Moyens et Conduite Diagnostique en Odontologie conservatrice/Endodontie
PLAN
- Définitions
- Diagnostic
- Diagnostic différentiel
- Le diagnostic étiologique
- Objectifs
- Différents types d’examens
- L’examen complet
- L’examen de rappel
- L’examen d’urgence
- L’examen de control
- Différents temps de l’examen clinique
- L’accueil du malade
- L’anamnèse(interrogatoire)
- L’état civil
- Le motif de la consultation
- L’histoire de la maladie
- L’anamnèse médical
- Examen exo buccal
- Examen intermédiaire
- Examen endobuccal
- Examen de la dent causale
- Établissement du diagnostic
- Plan de traitement
- Pronostic
- Moyens et méthodes d’investigation clinique pour l’approche diagnostique en oc/E
- Les Méthodes diagnostiques traditionnelles
- L’examen visuel
- Le sondage
- Elastiques séparateurs
- Colorants révélateurs des caries
- L’examen radiographique
- Les Méthodes diagnostiques actuelles
- Radiographie numérique
- Les Aides optiques
- La Transillumination
- Transillumination par fibre optique simple ou :FOTI
- La trans-illumination par fibre optique avec imagerie numérique ou DIFOTI :
- Les systèmes à fluorescence
- Le DIAGNOdent
- La fluorescence laser quantitative ou QLF (Quantitative Light induced Fluorescence)
- Caméras LED intra orales à fluorescence
- Méthodes électriques
- Air abrasion
- Les Ultrasons
- Les Méthodes diagnostiques traditionnelles
Moyens et Conduite Diagnostique en Odontologie conservatrice/Endodontie
Introduction
En odontologie conservatrice, comme dans toutes autres disciplines médicales, il est toujours nécessaire de faire précéder le traitement par l’établissement d’un diagnostic juste et précis basé sur l’intégration des données subjectives et objectives recueillies, permettant une prise en charge globale du malade
1. Définitions
1.1. Diagnostic : est l’art et la science qui ont pour objet d’identifier toute déviation par rapport à la normalité, à partir des données de l’interrogatoire et de l’examen.
L’identification d’une anomalie permet de planifier et de donner un traitement adapté.
•C’est l’étape qui permet l’identification d’une maladie par ses symptômes
1.2. Diagnostic différentiel : est un procédé au cours duquel on élimine les affections présentant une similitude partielle dans leurs tableaux cliniques avec celles que recherche à identifier le praticien
1.3. Le diagnostic étiologique
Une maladie peut être causée par un agent iatrogène, bactérien ou faire suite à une autre maladie existante non ou mal traitée. Il s’agit alors, de trouver la cause de la pathologie selon les données cliniques recueillies
2. Objectifs
- Thérapeutique,
- Dépistage et prévention,
- Recherche clinique
- Archivage et information.
3-Différents types d’examens
Selon les circonstances, le medecin dentiste peut pratiquer quatre types d’examen
3.1. L’examen complet
Comprend l’anamnèse, un examen clinique détaillé, les radiographies requises, les examens de laboratoire, les tests indiqués, les diagnostics précis, un plan de traitement complet et un pronostic.
3.2. L’examen de rappel
Examen partiel ou de routine, qui comprend un interrogatoire médical et une brève anamnèse, un examen endobuccal, les radiographies jugées nécessaires, un diagnostic précis, un traitement approprié et un pronostic.
3.3. L’examen d’urgence
C’est d’abord un examen bref et rapide, qui consiste principalement en une évaluation des problèmes dont se plaint le patient. Cette évaluation est orientée par la nature aigue et souvent douloureuse du problème, et elle est combinée à une brève revue de l’état de santé du malade et des répercussions possibles de cet état sur le traitement éventuel.
3.4. L’examen de control
Consiste à rechercher des modifications apparues depuis le dernier bilan
4. Différents temps de l’examen clinique
Cet examen est recommandé pour tout nouveau patient
4.1. L’accueil du malade
Le premier contact entre le praticien et le malade a une importance primordiale dans les rapports que l’un et l’autre auront toute au long du traitement.
4.2. L’anamnèse(interrogatoire)
L’interrogatoire est un temps important du bilan clinique, l’anamnèse permet d’établir un premier contact avec le patient, d’accumuler les informations sur les signes subjectifs, d’orienter l’examen clinique et de poser le diagnostic.
4.2.1. L’état civil
-Nom. -Prénom.
-Age : pour identifier le type de la dentition (temporaires, mixtes, dents permanentes matures ou immatures)
-Sexe : pathologies liées au sexe
-Lieu de naissance : taux de fluor.
-Profession : aide au diagnostic (maladies professionnelles)
-Adresse : le milieu social et son mode de vie, pour la conduite thérapeutique.
-N=° de téléphone : pour le suivi de la thérapeutique.
4.2.2. Le motif de la consultation
Il s’agit soit de :
-La douleur
-Une gêne fonctionnelle
-Un désordre esthétique
-Une désobturation
-Une remise en état de la cavité buccale.
-Une visite périodique if de la consultation.
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4.2.3. L’histoire de la maladie
Le patient raconte l’histoire de sa maladie avec ses propres mots, le praticien devra écouter et ne pas orienter les réponses des malades, on note :
- La localisation des symptômes
- Le début et le déroulement des symptômes
- Déroulement clinique :
- Circonstances d’apparition : début et fin de chaque épisode douloureux (spontané, provoqué, soudain ou progressif)
- Périodicité des symptômes
- Durée : doit être évaluée approximativement en termes de seconde, minutes et heures ou de plus long intervalle de temps.
- Fréquence : en précisant si les symptômes persistent sans rémission depuis le début, ou leur apparition est intermittente.
- Intensité et sévérité des symptômes perçus : différentes méthodes pour apprécier le degré d’intensité de la douleur :
- Indice de la douleur : on demande au patient d’évaluer le degré de sa douleur sur une échelle de 0= confort total, à 10= douleur sévère ou intolérable.
- Classe de la douleur : on demande au patient de classer sa douleur dans une des 3 catégories suivante : légère, modérée ou sévère.
4.2.4. L’anamnèse médical
C’est l’ensemble des renseignements concernant l’état de santé générale du malade fournis par le malade ou par son entourage.
- Les antécédents généraux
- Il faut savoir si le patient présente un état général satisfaisant.
- Les conditions physiques du patient et l’histoire de son passé médical, peuvent avoir des implications susceptibles de modifier le cours habituel du traitement.
- Les antécédents locaux : on demande au patient s’il a déjà subi un traitement dentaire type soin, extraction et on note s’il y a eu une complication à ce traitement Ex : hémorragie, malaise, ….
- Les antécédents médicamenteux : il est important de connaitre la médication en cours du malade afin d’éviter toute interaction médicamenteuse pouvant être à l’origine de phénomènes allergiques.
4.3. Examen exo buccal : comprend deux étapes
- Inspection : c’est la première étape de l’examen clinique, elle est l’observation visuelle et vigilante du patient dans les moindres détails. C’est l’art de voir et d’observer, plutôt que de simplement regarder.
Les éléments son
•La symétrie faciale
•Aspect et coloration des téguments
- Palpation : se déroule en trois étapes
•Palpation des muscles
•Palpation des chaînes ganglionnaires
•Palpation des ATM
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4.4. Examen intermédiaire
- Amplitude d’ouverture (40 mm) : sa limitation révélera un processus pathologique musculaire, articulaire ou dentaire.
•Elle peut être temporaire : trismus dû à des contractions de défense d’étiologie inflammatoire.
– Le plus souvent de cause dentaire : infection apicale, parodontale, péricoronaire qui disparait avec la suppression de la lésion causale.
•Comme elle peut être permanente : de cause osseuse, ankylose temporo-mandibulaire, ou anomalies osseuses
- Chemin de fermeture : on cherche si la fermeture buccale se fait en 1 seul ou 2 temps
- Examen de l’occlusion :
- Examen statique
•La ligne inter incisive : dans le cas idéal les lignes médianes entre les 2 incisives sup et inf coïncident. S’il n’y a pas de coïncidence on parle de latéro-déviation gauche ou droite.
•Over jet : recouvrement des incisives inf par les incisives sup dans le sens horizontal.
•Over bite : dans le sens vertical, sa valeur moyenne est de 2mm.
•Classe d’Angle : canine ; molaire
•Courbes de compensation : Courbe de Spee (exagéré, inversé ou perturbée); Courbe de Wilson
- Examen dynamique
•Position d’intercuspidation maximale : c’est la position dans laquelle il y a le maximum de contact entre les dents des deux arcades.
•Propulsion : antérieurement cas idéal contact 2/4, postérieurement désocclusion des deux côtés.
•Latéralité / diduction : coté travaillant 3 possibilités : fonction canine, fonction de groupe, ou antérolatérale= canine +latérale.
4.5. Examen endobuccal
- Hygiène bucco-dentaire.
- Examen des tissus mous : état des gencive, état des muqueuses, le planché buccal, la Langue, le palais, le vestibule
- Examen des tissus durs
-L’indice CAO
-Les fractures, Les fêlures
– Les anomalies de forme, de position, et de nombre.
– Les dents abrasées, dents mobiles ,état des restaurations
4.6. Examen de la dent causale
- Signes subjectifs
– On note les caractères des symptômes
-la douleur provoquée ou spontanée
– Facteurs déclenchant.
– l’intensité
– La localisation.
– la durée
– si elle est calmée par la prise des antalgiques ou non
- Signes objectifs : on décèle les signes physiques ou symptômes objectifs, qui sont des changements fonctionnels ou structuraux
- Signes De visu
– la localisation.
– l’état de délabrement, la perte de substance
-Coloration de la dent
– La profondeur
– Contenu et nature des tissus affectés
- Signes in situ : comprend des épreuves cliniques qui sont :
- Test de sensibilité dentinaire
- Le test de pression : ce test nous renseigne sur la profondeur de la cavité de carie et sa proximité du plafond pulpaire. Il est réalisé en appliquant délicatement au fond de la cavité, avec une certaine pression, une boulette de coton tenue avec la précelle.
- Test à la percussion
•Percussion verticale : renseigne sur l’état de santé du parodonte
•Percussion horizontale : altération desmodontale, ébranlement pulpaire.
- Test de la mobilité dentaire
Les tests de sensibilité pulpaire
- Les tests thermiques
- Test au froid
Le chlorure d’éthyle : C’est un liquide volatil que l’on vaporise sur une boulette de coton, tenue par des précelles ou montée sur une tige, jusqu’à formation de givre. Après en avoir éliminé l’excédent de chlorure d’éthylène, on l’applique sur le collet de la dent.
Interprétation clinique des résultats
– Pulpe normale : sensation de gêne ou de douleur, légère à modérée, mais momentanée.
-Inflammation pulpaire aigué réversible : douleur franche avec rémission lors de la disparition du stimulus.
-Inflammation pulpaire aigué irréversible : douleur vive qui persiste après la disparition du stimulus.
-Inflammation chronique ou dégénérescence pulpaire : sensation de gêne ou douleur très légère, mais la réponse est surtout tardive.
– Nécrose ou gangrène pulpaire : absence de réponse.
Moyens et Conduite Diagnostique en Odontologie conservatrice/Endodontie
- Test au chaud utilise la gutta percha thermo plastifiée
- Le test pulpaire électrique
Ce test est basé sur la réaction du tissu pulpaire à une excitation provoquée par un courant électrique, dont l’intensité est entre 0- 200 µA, au-delà de ça, ce sont les tissus environnants qui réagissent.
- Le test du fraisage dentinaire
Il consiste à fraiser délicatement et à haute vitesse, pour vérifier les vibrations, à travers la surface occlusale et jusque dans la dentine.
Les examens complémentaires
La plupart du temps l’examen clinique aura permis une orientation diagnostique ; mais, parfois, devant plusieurs hypothèses, certains examens complémentaires doivent être demandés
•Ces examens complémentaires sont les suivants :
–les examens radiographiques pratiqués au cabinet dentaire ou chez le spécialiste ;
–l’échographie, dans le cas de certaines collections ou tumeurs molles ;
–l’examen tomodensitométrique (scanner) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) dans certains cas où les mensurations anatomiques doivent être précises, en particulier dans leurs rapports avec certains éléments voisins (nerfs, cavités…) ;
–les examens de laboratoire courants (hémogramme, vitesse de sédimentation, exploration de la coagulation, examens sérologiques, liquide de ponction, pus…) ;
–la ponction exploratrice, le prélèvement salivaire ;
–la biopsie.
4.7. Établissement du diagnostic :
•La collecte des faits lors de l’anamnèse et les différentes étapes de l’examen clinique permette en principe une identification aisée de la pathologie en cause et de poser un diagnostic positif.
•Mais avant, il convient de faire un diagnostic différentiel avant de poser un diagnostic positif
•Diagnostic différentiel
•Diagnostic positif
4.8. Plan de traitement :
•une fois le diagnostic énoncé le praticien pose l’indication thérapeutique, divisée en 4 phases :
–traitement général : si le patient présente une maladie d’ordre générale
–traitement initial : motivation du patient à l’hygiène bucco-dentaire ; méthodes de brossage
–Traitement global : orientation vers les autres services si nécessaire
–Traitement spécifique : une thérapeutique de la dent suivant le diagnostic posé.
4.9. Pronostic
•Destiner à évaluer les possibilités de guérison.
•Plusieurs paramètres peuvent contribuer à cette évaluation notamment :
-Motivation du patient.
-Stade d’atteinte de l’organe dentaire.
-Précocité de consultation.
5. Moyens et méthodes d’investigation clinique pour l’approche diagnostique en oc/E
5.1. Les Méthodes diagnostiques traditionnelles
5.1.1. L’examen visuel : nécessite
– Bon éclairage
– Surfaces dentaires sans plaque
– Surfaces dentaires sèches
- Les critères utilisés sont les modifications de teinte, de translucidité ou de structure de l’émail, de la dentine ou du cément.
Les critères utilisés pour évaluer les lésions au cours de l’inspection clinique sont décrits par Ekstrand et al 1998.
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•La difficulté d’accès pour certains sites surtout au niveau proximal où l’examen direct de cette face s’avère difficile par une simple inspection.
•La difficulté d’avoir un bon éclairage au niveau des zones postérieures.
5.1. 2. Le sondage
– Il nécessite le recours à des sondes exploratrices (sondes 6,9,17 et 23).
– La résistance de l’émail au sondage est en rapport avec le degré de déminéralisation.
– Le sondage de la surface occlusale peut produire des défauts irréversibles.
- Ce mode de sondage intempestif est iatrogène dans le cadre de la dentisterie préventive, et il est désormais évité pour la détection des lésions initiales, mais la technique reste cependant utile pour la détection de la perméabilité dentinaire au niveau des lésions cavitaires évoluées
5.1.3. Elastiques séparateurs
– Lésions carieuses des faces proximales
– L’écartement temporaire obtenu avec ces élastiques permet un examen direct des surfaces dentaires proximales
5.1.4. Colorants révélateurs des caries
– La fluorescence du colorant varie avec le degré de la perte minérale occasionnée par la carie
– Pénétration réduite du colorant dans la lésion initiale
5.1.5. L’examen radiographique
– Indispensable, très informatif. La radiographie est un examen complémentaire de l’examen visuel.
– Les études montrent que la radiographie révèle en moyenne 2 fois plus de lésions proximales atteignant la dentine que le simple examen visuel.
A la lecture de l’image, il faut :
•Rechercher une éventuelle solution de continuité de l’image de la ligne de contour amélaire.
•Rechercher la présence d’une zone radio-claire au niveau de la jonction amélo-dentinaire.
•Observer au niveau de la chambre pulpaire une éventuelle image de réaction, signe possible de défense pulpo-dentinaire à une agression.
- L’étude de Hintze et coll (1998) a permis d’établir une échelle d’évaluation des lésions proximales selon la profondeur estimée à la radiographie rétro-coronaire. Cette échelle se compose de cinq scores :
•Score 0 : Absence d’image radioclaire (tissus sains).
•Score 1 : Radioclarté touchant la moitié externe de l’émail.
•Score 2 : Radioclarté s’étendant à la moitié interne de l’émail.
•Score 3 : Radioclarté atteignant le tiers externe de la dentine.
•Score 4 : Radioclarté s’étendant aux deux tiers internes de la dentine.
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5.2. Les Méthodes diagnostiques actuelles
5.2.1. Radiographie numérique
La radiographie numérique permet une meilleure visualisation des lésions carieuses par augmentation des contrastes, la mise en évidence des atteintes superficielles de l’émail ainsi qu’une évaluation quantitative des densités par radiométrie.
Cette nouvelle méthode permet :
• Une Réduction de la dose des radiations ionisantes et gain de temps.
• Une meilleure visualisation des lésions carieuses par augmentation des contrastes.
• Fonction ZOOM
• Facilité d’archivage
Mais :
•Cette technique utilise des capteurs qui peuvent constituer une gêne pour le patient, ainsi que le coût des systèmes qu’est élevé.
5.2.2. Les Aides optiques
Elles améliorent le diagnostic et la performance de l’examen visuel classique.
Ces aides optiques peuvent être des équipements portatifs de type loupes avec un grossissement de x2,5 à x8 ou des équipements plus lourds comme les microscopes opératoires avec un grossissement jusqu’à 60
L’utilisation d’une loupe, qui réduit le champ de vision, nécessite un éclairage optimisé. Les loupes peuvent être équipées de systèmes d’éclairage frontaux.
5.2.3. La Transillumination
5.2.3.1. Transillumination par fibre optique simple ou :FOTI
– Cette technique de détection des lésions carieuses repose sur le fait que la perte de minéral est accompagnée d’une dispersion de la lumière, cette lumière est créée par un halogène et transportée par une fibre-optique par trans-illumination ou bien encore par la projection d’une lampe au tungstène sur la dent.
– Les lésions sont diagnostiquées par l’apparition de taches ou d’ombres.
5.2.3.2. La trans-illumination par fibre optique avec imagerie numérique ou DIFOTI :
– Le DIFOTI émet, comme le FOTI une lumière blanche à travers la dent, qui est captée par la caméra CCD et envoyée à l’ordinateur.
– Les images de la dent acquises par la caméra sont envoyées à l’ordinateur qui va analyser celles-ci grâce à un algorithme spécifique.
5.2.4. Les systèmes à fluorescence
5.2.4.1. Le DIAGNOdent
– Appareil qui mesure quantitativement la perte minérale à l’aide d’une émission laser qui mesure en retour la fluorescence des dérivés bactériens inclus dans la dentine infectée.
– Émet une longueur d’onde de 655nm ;
– Donne une valeur de 0 à 99 indiquant le degré de déminéralisation de la surface inspectée.
Avantages
•une méthode atraumatique /examen classique.
•fait preuve d’une grande fiabilité et reproductibilité des mesures effectuées.
•permet de différencier les lésions à traiter de celles à surveiller.
•une sensibilité supérieure à la radiographie dans le dépistage de caries débutantes, (radiations).
Inconvénients
•Valeurs données parfois douteuses (plaque dentaire,).
•Ne fonctionne pas à travers les restaurations.
• Il ne peut pas évaluer la qualité du curetage de la carie au cours d’une préparation.
•Coût élevé
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- Le DIAGNOdentpen
= Celui-ci se base sur le même principe de fonctionnement, mais diffère du DIAGNOdent® par sa maniabilité supérieure, il ne possède pas de fil.
5.2.4.2. La fluorescence laser quantitative ou QLF (Quantitative Light induced Fluorescence)
– Ce système consiste à illuminer la dent avec une lumière bleue et via un filtre, l’image retour est analysée en valeur de fluorescence. Un logiciel renseigne sur la surface, la profondeur et le volume de la lésion.
– L’émail sain présente une fluorescence jaune alors que les zones déminéralisées paraissent sombres.
5.2.4.3. Caméras LED intra orales à fluorescence
Elle se compose d’une caméra endo buccale reliée à un ordinateur par une prise USB.
- Caméras LED, Fluo LED Sopro-Life
-Deux types de LED : 1er à lumière blanche et 2ème à lumière bleue (450 nm).
-Les tissus sains apparaissent dans le vert (bleu pour les zones avec forte épaisseur d’émail) et les tissus cariés dans le rouge clair à très sombre.
-La caméra fonctionne en trois modes : Lumière du jour, Diagnostic et Traitement
- La caméra Vista Proof.
-Le principe repose sur l’analyse de la fluorescence bactérienne et dentaire quand on applique une lumière spécifique (bleue-violette, longueur d’onde 405 nm).
-Ce dispositif a été récemment amélioré : VistaCam iX® Proof
5.2.5. Méthodes électriques
– Les dents possèdent une faible conductivité électrique liée à la présence de l’émail.
– Lorsque le volume amélaire est diminué (hypo ou déminéralisation) ceci s’accompagne par une augmentation de la conductivité électrique (Huysmans et coll., 1998).
– Ainsi, le principe de cette technique serait basé sur la détection de l’augmentation de la conductivité électrique
– Cette augmentation de la conductivité est due à la présence de microcavités de déminéralisation obturées par la salive qui joue le rôle d’électrolyte permettant la transmission du courant électrique.
– Le site mesuré doit être nettoyé et séché, Un gel conducteur est déposé sur le sillon à mesurer. Puis les mesures électriques sont faites en appliquant la sonde sur le gel.
– Les dispositifs actuellement utilisés en cabinet dentaire sont le CariScan pro®
5.2.6. Air abrasion
– Cette technique a été introduite pour le diagnostic des lésions carieuses débutantes pour les puits et fissures.
– L’air abrasion humide peut être utilisé avantageusement à des fins diagnostiques : sous le jet d’oxyde d’alumine (animé par de l’énergie cinétique), seuls les prismes d’émail déminéralisé s’effondrent.
5.2.7. Les Ultrasons
-Cette technique a été introduite pour le diagnostic des lésions carieuses débutantes pour les puits et fissures.
-Tout tissu possède une impédance acoustique qui caractérise son modèle sonore interne. Ainsi, tout changement de ce modèle sonore peut être corrélé à un changement pathologique de ce tissu.
Ce procédé est basé sur un faisceau d’ondes ultrasonores à haute fréquence dirigées vers la dent. Elles seront collectées lorsqu’elles seront réfléchies.
La présence ou non d’une lésion carieuse dépendra de la dispersion des ondes. (Courbe de référence).
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Les caries non traitées peuvent atteindre le nerf de la dent.
Les facettes en porcelaine redonnent un sourire éclatant.
Les dents mal alignées peuvent causer des maux de tête.
Les soins dentaires préventifs évitent des traitements coûteux.
Les dents de lait servent de guide pour les dents définitives.
Les bains de bouche fluorés renforcent l’émail des dents.
Une consultation annuelle permet de surveiller la santé bucco-dentaire.