Moyens et conduite diagnostique en odontologie

Moyens et conduite diagnostique en odontologie

Introduction :

Le préalable à toute thérapeutique réside dans la consultation qui permet l’établissement d’un diagnostic et la planification du traitement. Le moyen pour y parvenir est l’observation clinique qui permet de consigner les symptômes (signes subjectifs) et les signes cliniques (signes objectifs).

Cette observation permet de recenser les problèmes du patient : carieux, parodontaux, fonctionnels, esthétiques, de déterminer les examens complémentaires nécessaires tels que les examens radiographiques.

1• LA CONSULTATION DENTAIRE GENERALE :

1•1- Le motif de la consultation :

Enregistrer le motif de la consultation exposé par le patient. Savoir écouter. Les patients qui consultent se classent en deux catégories :

• Les patients qui consultent en urgence. L’urgence est diagnostiquée, et en tenant compte du contexte médical (précautions, contre-indications) le traitement est réalisé dans la première séance. Un rendez-vous et une prescription éventuelle sont donnés pour achever le traitement, puis le patient redevient un patient de la seconde catégorie:
• Les patients qui consultent sans contrainte d’urgence pour un avis, un problème, qui demandent une évaluation de leur état buccodentaire et une remise en état global de leur bouche.
  • La demande initiale peut concerner :
• un dépistage et une prévention
• des soins spécialisés
• un avis spécialisé
• une douleur
• des problèmes fonctionnels
• une insatisfaction esthétique
• une dysmorphose et un problème de croissance
• une défaillance de traitement
• un tableau infectieux
• des lésions cutanéo-muqueuses
• une recherche de foyers infectieux avant une intervention chirurgicale.
• autres raisons
  • Notons que : 90% des patients qui souffrent de douleurs oro-faciales devraient être examinés pour rechercher une pathologie endodontique.
  • dans le traitement immédiat de l’urgence, même lorsque la dent causale est facilement identifiable, une démarche systématisée s’impose pour éviter les erreurs de diagnostic.

1.2-L’anamnèse médicale et dentaire :

L’entretien avec le patient vise à préciser son état général et les antécédents de pathologies et traitement dentaire.

Rechercher les pathologies graves dont la présence doit être absolument identifiée : maladies cardiaques, diabète, antécédents de cancers oropharingés, maladies hématologiques.

• Il s’agit d’un entretien et non d’un interrogatoire, témoignant de l’intérêt du

praticien pour l’état de santé de son patient, et permettant l’établissement d’une relation de confiance. laisser le patient s’exprimer avec ses mots, écouter, reformuler, observer les attitudes et le comportement du patient (confiant, détendu, inquiet, angoissé …)

1•3 Les examens cliniques et paracliniques :

•  Examen exobuccal de la face et du cou :

Œdème, lésion cutanée, adénopathie, asymétrie : leur présence signe souvent une infection endodontique

• Désordres fonctionnels : motilité mandibulaire, dysfonctions ATM/muscles, parafonctions, désordres des fonctions orales.

•  Examen endobuccal et schéma dentaire :

• maladies orofaciales non dentaires (glandes salivaires, vaisseaux, nerfs)
• examen des muqueuses et téguments (lèvres, joues, plancher, langue)
• hygiène buccale et hygiène de vie
• examen parodontal (lésions gingivales, parodontales, isolées, généralisées)

-altérations fonctionnelles des arcades.

• altération fonctionnelles de l’occlusion (ICM, guide antérieur)
• lésions carieuses et pulpopathies
• désordres esthétiques (face, arcades, dent, parodonte: signes et demandes)
• évaluation des traitements restaurateurs, endodontiques et prothétiques (défectueux ou nocifs).
  • Cette observation est complétée selon les cas par des moulages, un bilan radiologique (bilan intraoral, panoramique, scanner), tests endodontiques, enregistrement RC, bilan médical, enquête alimentaire, tests salivaires …

2• LA SEMIOLOGIE ENDODONTIQUE :

2•1 Les symptômes (signes subjectifs) : caractériser la douleur :

•  Nature de la douleur: est-elle provoquée, spontanée, rémanente ?

1.  ​Provoquée : La douleur est provoquée par un stimulus (chaud, froid) et cesse après la fin de la stimulation. La pulpe est considérée saine, le traitement restaurateur peut être réalisé.
2.  ​Spontanée : La douleur survient en l’absence de stimulation visible, en période diurne ou nocturne. La pulpe et/ou le desmodonte sont enflammés. Un traitement endodontique est

nécessaire (sauf problème d’origine parodontale stricte).

3. ​Rémanente :
   • Non rémanente : la douleur cesse immédiatement après avoir été provoquée : la pulpe est saine. Le traitement restaurateur peut être réalisé.
   • Rémanente: La douleur persiste et s’installe (rage de dent provoquée). La pulpe et/ou le desmodonte sont enflammés. Un traitement endodontique est nécessaire (sauf problème d’origine parodontale stricte).
   • Situation intermédiaire : la douleur persiste au-delà du stimulus (une dizaine desecondes) puis disparaît. C’est le signe d’un début d’inflammation pulpaire. Selon les cas on conservera la vitalité pulpaire (jeunes) ou on dépulpera.

• Préciser ses caractéristiques ?
  1. Son intensité: Intense, elle doit être prise en charge immédiatement. Faible à modérée, elle peut être tolérée, une prise en charge doit être envisagée sans délai. Réveille-t-elle le patient la nuit, est-elle calmée ou au contraire réfractaire aux antalgiques classiques (Aspirine, Paracetamol, Ibuprofène) ou plus forts (Di antalvic, efferalgan-codéine) ? Affecte-t-elle l’état général ?

2. Sa situation :

• Douleur localisée : situation précise: dent causale douloureuse.
• Douleur irradiée : le lieu d’origine est l’épicentre de la douleur avec tout autour un gradient où la douleur diminue: vers l’arcade antagoniste, vers l’oreille.

• Douleur diffuse : il n’y a pas de point douloureux maximal, la douleur concerne toute une région ± plus ou moins étendue, ce qui peut rendre difficile l’identification de la dent causale.

• Douleur référée ou synalgie : la douleur est ressentie à un point précis, non pas au niveau de la dent causale mais à distance : les douleurs référées dento-dentaires sont les plus fréquentes; Elles peuvent être aussi dento-muqueues et dento-cutanées.

Cette situation pose le problème de l’identification de la dent algogène. Le patient incrimine une autre dent: la dent dite algique, qui de plus est rarement indemne (carie, restaurations) bien que non responsable de la douleur.

La douleur référée peut être à point de départ dentaire vers une autre dent ou un autre territoire. A l’inverse une douleur d’une autre origine (sinusite, troubles oculaires, auriculaires, cardiaques) peut être ressentie au niveau d’une dent.

Douleur fantôme : c’est une autre explication de certaines douleurs référées : au cours de la vie du patient, la dent algique a pu subir une agression ayant entraînée une douleur, restée dans la mémoire du système nerveux central. La stimulation d’une autre dent peut réveiller cette douleur enfouie. On peut observer des douleurs fantômes suite à un traitement endodontique ou une extraction.

• Douleur projetée : il s’agit d’une douleur crée localement par l’irritation d’un nerf, et qui est perçue au niveau du territoire périphérique à l’extrémité du nerf irrité. Exemple : lésion du nerf alvéolaire inférieur causée par un traitement canalaire sur une 7 mandibulaire se projetant dans la région labio-mentonnière

3.  Sa durée : douleur vives très courtes de quelques secondes (fêlures), douleurs intermittentes sous forme de crises de 10-15 minutes avec période d’accalmie (type pulpite) ou installée et permanente (type abcès périapical aiguë).

4.  Antécédents et facteurs de déclenchement : les conditions d’apparition et d’évolution,

l’histoire des épisodes antérieurs est révélée par l’entretien. Le pronostic de conservation de la vitalité pulpaire est moins bon lorsqu’il y a déjà eu des périodes douloureuses dans le passé.

2•2 Le signes révélés par l’examen visuel : signes objectifs

• signes positifs pouvant évoquer une pathologie endodontique :

• Signes dentaires : Caries profondes, restaurations étendues, restaurations défectueuses, dyschromies dentaires, fêlures et fractures.
• Signes parodontaux : Inflammation parodontale, Abcès, Cellulites, Fistules.
• Signes fonctionnels : Interférences occlusales. Mobilités anormales. Gènes ou impotence fonctionnelle.
• Colorations dentaires ou dyschromies

Distinguer les colorations atteignant une seule dent ou un groupe de dents, et pour une même dent, les colorations uniformes et les colorations ponctuelles.

2•3 Moyens diagnostiques spécifiques : les différents tests

Les tests prennent place après l’interrogatoire et l’examen. Il existe plusieurs tests. Ils ne doivent pas être pratiqués, tous et pour chaque patient, mais de façon sélective, en fonction des signes et symptômes déjà recensés.

Les tests sont des épreuves thérapeutiques, qui visent à reproduire les symptômes décrits par le patient.

• Toutefois on évitera de faire souffrir inutilement un patient, en déclenchant une douleur Prévisible.

1.  Justifier l’utilisation du test.

2.  Réaliser le test.

3.  Interpréter le résultat du test.

4.  Corréler le résultat du test aux symptômes décrits par le patient, aux signes objectifs etaux examens complémentaires.

• On distingue trois principales catégories de tests

• Les tests de vitalité.
• Les tests d’identification.
• Les tests de complément.

2•3•1• Les tests de vitalité :

L’objectif est de déterminer si la pulpe est vivante, saine, inflammatoire, ou nécrosée en appliquant une stimulation sur la dent suspecte et en observant sa réponse.

•  les tests thermiques :
• Avec le froid

On utilise un gaz liquéfié, le dichlorodifluoromethane (D.D.M.), pulvérisé sur une boulette de coton tenue par des précelles, appliqué sur la zone cervicale vestibulaire de la dent préalablement asséchée et isolée (rouleaux de cotons dans le vestibule), en évitant de toucher la gencive, la muqueuse ou les dents voisines pour éviter de fausser la perception du patient. On commence par tester la dent témoin saine (dents controlatérales ou collatérales), jamais la dent suspecte en premier.

L’interprétation est dominée par le fait qu’une réponse négative ne veut rien dire.

L’absence de réponse ne signifie pas obligatoirement que la pulpe est nécrosée. La pulpe peut être vivante, mais isolée des variations thermiques par de la dentine sclérotique et réactionnelle, par une obturation, ou encore sénescente : on a un faux négatif.

Seuls les résultats positifs sont significatifs : la dent est vivante (les faux positifs sont rares si le test est correctement mis en œuvre).

Une réponse normale est une réponse positive : le patient ressent une sensation vive, identique à celle des dents témoins, et qui s’arrête immédiatement dès que le coton réfrigéré est retiré.

Si, comparée à celle des dents témoins, la sensation est une douleur avec seuil abaissé, qui se prolonge la pulpe est en état inflammatoire. Dans l’hyperhémie, la douleur provoquée ne se prolonge pas au-delà de 10 secondes environ.

En cas de pulpite irréversible, le froid peut réveiller la douleur mais peut aussi avoir un effet calmant.

• Avec le chaud :

On procède comme pour le test au froid, en comparant dent suspecte et dent saine, avec un bâtonnet de gutta-percha chauffé à la flamme (qui doit fumer, sans brûler) et porté directement sur la dent vaselinée (éviter que la gutta-percha colle à la dent).

L’interprétation est la même que pour le test au froid. Si la pulpe est inflammatoire, le chaud aura tendance à accentuer la congestion pulpaire, à exacerber la douleur et à déclencher une crise + violente. Si le test déclenche une crise, il faut être prêt à anesthésier la dent causale.

•  le tests électrique : pulp tester :

Ce test est basé sur l’utilisation d’un courant électrique, dont on peut augmenter

graduellement l’intensité jusqu’à obtenir une réponse. On applique l’électrode du pulp tester sur la dent isolée et séchée, dans une zone proche de la pulpe sur laquelle on dépose une goutte de dentifrice pour améliorer le contact émail/électrode, en commençant toujours par une dent témoin saine pour établir une donnée de référence.

L’interprétation est la même que pour les tests thermiques

•  le test de sensibilité au fraisage (test dit de cavité) ;

Il vise à déterminer si la dent est vivante, la dentine vitale étant sensible au fraisage (section des odontoblastes). Si la dent est nécrosée le fraisage n’entraîne aucune réponse, on peut arriver ainsi sans douleur jusqu’à la chambre pulpaire.

Le test est effectué sans anesthésie, avec une fraise boule 08 sur turbine. On peut réaliser ce test dans deux situations :

• Dent suspecte sans carie, ou dents couronnées, lorsqu’il persiste un doute sur la vitalité, C’est le test le plus fiable, mais à réaliser en dernière intention car contrairement à tous les autres c’est un test invasif.

•  le laser Flux-mètre Doppler :

Cette méthode n’a pas encore d’application clinique en cabinet dentaire, mais cela pourrait être un test d’avenir.

Plutôt que de déclencher et mesurer une réponse nerveuse, on va chercher à déterminer si la pulpe est vascularisée, en mesurant le débit circulatoire selon l’effet Doppler.

2•3•2• Les tests d’identification :

Dans les cas précédents on cherche à vérifier la vitalité pulpaire d’une dent suspecte. Dans cette situation, le patient présente des douleurs, mais il ne peut localiser la dent algogène, et il n’y a aucun indice qui permette de suspecter une dent plutôt qu’une autre. On pratiquera en premier le test de percussion, et si nécessaire le test par anesthésie.

-Test de percussion

C’est un test simple et utile qui permet de détecter une inflammation desmodontale, en stimulant les terminaisons proprioceptives et nociceptives péridentaires.

En utilisant un instrument tel que le manche du miroir, on tape très légèrement sur la dent par deux coups secs suivis d’un temps mort mis à profit par le patient pour donner ses impressions. Il doit dire si la dent est perçue comme différente des autres.

• On commence axialement puis transversalement sur les faces vestibulaires pour obtenir une confirmation.
• On exécute la manœuvre en commençant par l’incisive centrale jusqu’à la dernière molaire, quadrant par quadrant.
• Une confirmation par une réponse différente, parfois très subtile, d’une dent signe, une inflammation desmodontale.

En principe une percussion douloureuse est un signe quasi pathognomonique d’une inflammation périapicale aiguë. Il dénonce une inflammation bactérienne d’origine endodontique à l’origine de la parodontite apicale aiguë.

• Cependant l’inflammation desmodontale peut avoir d’autres origines:

• Inflammation non bactérienne : cas d’une dent présentant un contact prématuré avec une dent antagoniste
• Inflammation bactérienne d’origine parodontale : parodontites marginales, poches parodontales, mobilités.

Attention, le test à la percussion présente des pièges : des dents saines peuvent être sensibles, des dents nécrosées peuvent ne pas réagir.

• Dents maxillaires saines, sensibles à la percussion, chez un patient atteint de sinusite.
• Dents saines, sensibles à la percussion, chez un patient atteint de maladie parodontale
• Dents vivantes avec pulpite totale, réagissant à la percussion
• Dents avec fêlures et fractures, douloureuses à la percussion.

*Remarque de bon sens : ne jamais percuter une dent suspecte, ou déjà dénoncée par le patient comme sensible à la mastication « sensation de dent longue ».

•  Le test par anesthésie sélective locale ou loco-régionale :

C’est un test que l’on utilise en dernier recours, chez les patients présentant des douleurs diffuses ou référées, en présence de plusieurs dents suspectes.

On peut pratiquer des anesthésies para-apicales par infiltration, tronculaire (tubérositaire ou épine de spix), ou intraligamentaire.

L’anesthésie interrompt sélectivement la transmission douloureuse à partir de la dent, et aide à localiser l’origine d’une douleur faciale diffuse. Dans les douleurs référées, l’anesthésie de la dent algogène soulage, alors que l’anesthésie de la dent algique reste sans effet.

2•3•3• Les test de complément :

•  La palpation extra-orale et intra-orale :

*La palpation extra orale est menée pour rechercher la présence de ganglions douloureux, sous-mandibulaire et cervicaux, bilatéraux ou unilatéraux.

*La palpation intra-orale est menée dans le vestibule, avec la pulpe de l’index, promené le long des procès alvéolaires, à la recherche d’un point douloureux.

En endodontie, on palpe en appuyant sur les apex à la recherche d’une zone inflammatoire sensible ou douloureuse. Une palpation apicale très douloureuse signe la présence d’une collection suppurée (abcès périapical), alors qu’une palpation sensible renseigne plus sur un état inflammatoire.

Le diagnostic différentiel doit être fait avec un problème de fracture des maxillaires (ressaut) ou un problème musculaire (contracture)

La palpation permet le diagnostic des lésions périapicales.

• Choc en retour : en positionnant un doigt dans le vestibule en regard de l’apex, et en percutant latéralement la dent, on perçoit un choc en retour si l’os périapical a disparu.
• Signe du godet (signe de Crane) : dans une zone apicale tuméfiée avec lyse osseuse périapicale, si on appuie avec un manche de miroir, on laisse son empreinte dans la muqueuse.
•  Le test du cône de gutta-percha (orifice fistuleux) :

La présence d’un orifice fistuleux signe l’existence d’un foyer infectieux profond dont on ignore la localisation et l’origine. Chaque fois qu’une fistule est présente, il faut y introduire un cône de gutta-percha (accessoire, calibre fin) afin de suivre le trajet fistuleux jusqu’à sa source. Une radiographie prise ainsi permettra de localiser cette source : la dent causale et la

racine concernée ou une poche parodontale. L’anesthésie n’est pas nécessaire pour réaliser ce test.

•  Le sondage parodontal :

L’examen parodontal global permet d’évaluer la présence d’une maladie parodontale, et les signes associés : poches parodontales, mobilités. Lorsqu’une dent est plus particulièrement suspectée, le sondage sulculaire sur toute sa périphérie (sonde parodontale graduée) est indispensable avant de décider d’un traitement endodontique pour différencier l’atteinte d’origine parodontale (perte d’attache) ou endodontique (attache préservée). Le fait que la sonde « plonge » le long de la racine indique la présence d’une fistule d’origine apicale

émergeant au niveau du sulcus, ou d’une poche parodontale. Là encore une radiographie prise avec des cônes de gutta-percha introduits dans le sulcus sur les différentes faces de la dent permet de déterminer si la lésion est d’origine endodontique, parodontale, ou mixte endoparodontale.

•  Le test de morsure (test dit du mordu) :

Son but est de diagnostiquer l’existence d’une fêlure, soit en reproduisant la douleur décrite par le patient survenant lors de la mastication, soit en recherchant une douleur localisée à une dent suspectée de fêlure. La douleur due à une fêlure est typique : douleur localisée, aiguë,

brève, ressentie à l’ouverture de la bouche dès que la pression est relâchée. On réalise le test en faisant mordre le patient sur un objet compressible (digue roulée, coton tige), dent par dent, pour chaque dent, cuspide par cuspide

•  Le Test de transillumination :

Il permet également de révéler la présence d’une fêlure. Il consiste à transilluminer une dent à l’aide d’une fibre optique à partir d’une face (V. ou L.). Sur la dent intacte, la lumière

chemine d’une face à l’autre, la dent est entièrement éclairée. Si la dent est fêlée, la lumière est arrêtée par le hiatus entre les fragments : une face est éclairée, la face opposée reste sombre.

Moyens et conduite diagnostique en odontologie

  La prévention des caries commence par une bonne hygiène bucco-dentaire et des visites régulières chez le dentiste. Maîtriser les techniques de restauration dentaire est essentiel pour redonner fonction et esthétique aux patients. L’anatomie dentaire est la base de toute intervention, de l’extraction à la pose d’implants. Les avancées en imagerie, comme la radiographie 3D, facilitent un diagnostic précis et un traitement optimal. La gestion de la douleur et de l’anxiété des patients est une compétence clé pour tout praticien. Les étudiants en dentisterie doivent s’entraîner à reconnaître les pathologies orales dès les premiers stades. Collaborer avec des prothésistes dentaires garantit des solutions sur mesure pour chaque cas clinique.  

Moyens et conduite diagnostique en odontologie