Moyens d’ancrages corono-radiculaire / OCE

Moyens d’ancrages corono-radiculaire / OCE

Introduction

Lorsqu’un traitement endodontique apparaît comme inévitable, un recours secondaire à un ancrage radiculaire reste encore trop fréquent. Néanmoins, le chirurgien-dentiste se trouve couramment confronté à des situations présentant une perte de volume tissulaire importante, où l’utilisation d’un ancrage corono-radiculaire devient incontournable.

Comportement biologique et biomécanique de la dent dépulpée

Teneur en eau de la dentine

Une perte liquidienne d’environ 9 % concerne uniquement le contenu en eau libre, et non l’eau liée aux tissus.

Influence de la perte tissulaire

• La perte tissulaire est due au processus carieux, mais surtout à la dépulpation et au traitement endodontique, qui entraîne un véritable sacrifice tissulaire pour permettre l’accès à l’endodonte, la mise en forme et le nettoyage du système canalaire.
• La réalisation de cavités occlusales, mésio-occlusales et mésio-occluso-distales est respectivement à l’origine d’une perte de résistance mécanique de 20 %.
• Lorsque le délabrement correspond exclusivement à la réalisation de la cavité d’accès endodontique, la rigidité de la dent diminue seulement de 5 % par rapport à une dent saine.
• L’augmentation du risque de fracture est fonction de la perte tissulaire corono-radiculaire.

Perte de la proprioception

• La dépulpation engendre une perte de proprioception, responsable d’une majoration des forces de mastication.
• Le seuil de réaction d’une dent dépulpée face aux forces exercées est nettement plus élevé que celui d’une dent saine.
• Le réflexe d’évitement, qui vise à protéger la dent, est atténué, exposant la dent à de fortes contraintes.
• La pulpe possède des propriétés mécano-réceptrices très fines et joue un rôle essentiel dans la protection des structures dentaires.
• La fragilisation de la dent est liée à la perte des renforts architecturaux due au délabrement pathologique ou thérapeutique.

Influence des produits endodontiques

• Parmi les produits couramment utilisés, l’hypochlorite de sodium, dont l’action protéolytique est bien démontrée, entraîne une fragmentation du collagène dentinaire, responsable d’une diminution de certaines propriétés mécaniques de surface, telles que la microdureté.
• Des effets similaires ont été rapportés suite à l’application prolongée d’hydroxyde de calcium.
• Les agents chélateurs (EDTA) sont responsables d’un ramollissement de la dentine, résultant de l’interaction avec le calcium contenu dans l’hydroxyapatite dentinaire.

L’ancrage radiculaire

Les impératifs d’un ancrage corono-radiculaire

Impératifs parodontaux

L’intégration biologique des prothèses fixées doit respecter deux règles :

• Aucune limite prothétique ne doit être enfouie à plus de 1 mm dans le sulcus, quel que soit le type de parodonte.
• Respecter la notion d’espace biologique.

Impératifs biomécaniques

Problèmes de corrosion

• Le choix de l’ancrage, en ce qui concerne sa nature, est primordial. Il est impératif de respecter le principe du monométallisme dans le milieu buccal ou de choisir des matériaux inertes d’un point de vue électrochimique.

Les tenons préfabriqués

Selon la forme de la tête

• La tête du tenon doit être d’un volume suffisant pour émerger au niveau de la cavité coronaire, permettant une bonne rétention du matériau avec un encombrement minimal.
• Elle doit permettre au matériau de reconstitution de se répartir autour de la tête du tenon, voire de l’enrober complètement, pour assurer la cohésion de l’ensemble.
• Tête carrée : Présente une fente qui sert à la prise et au vissage.
• Tête en forme de faux moignon : Utilisée pour les dents monoradiculées.
• Tête plate.

Selon le mode de fixation

Ancrage vissé

• Les ancrages uniquement vissés, comme les « scow-post », sont à exclure pour deux raisons :
  1. Les contraintes exercées sur la racine lors du vissage sont considérables et souvent au-delà des limites élastiques de la dentine.
  2. L’herméticité est remise en cause en raison du hiatus entre les parois et le pas de vis.

Ancrage scellé

• Ce sont des tenons métalliques sans taraudage dentinaire, dits passifs.
• Une instrumentation rotative est utilisée pour ménager leur espace et celui du ciment.
• La rétention et la stabilité sont satisfaisantes.

Ancrage vissé-scellé

• Caractérisé par une diminution de la force de vissage.
• Le pas de vis est réalisé dans la dentine une première fois, le tenon est retiré, puis scellé.

Ancrage collé

• Principalement représenté par les tenons fibrés, liés par une matrice de résine.

Selon le type de matériau

Tenons en alliage non précieux

Tenon en nickel-chrome

• Généralement coulé, composé de nickel et de chrome.
• Caractérisé par une dureté et une rigidité élevées avec une légère malléabilité.
• Avantages : Adaptation grâce à sa légère malléabilité.
• Inconvénients :
  • Transmission excessive de contraintes à la dent.
  • Inesthétique.
  • Allergie rare mais possible due aux métaux non précieux.

Tenon en laiton-platine

• En forme de vis conique, composé de laiton (Cu + Zn, parois plomb ou Ni).
• Non stable électrochimiquement et présente une faible rigidité.
• Avantages : La couche d’or réduit le risque de corrosion.
• Inconvénients :
  • Difficilement usinable (ajout de plomb pour faciliter la mise en forme).
  • Peu rigide.
  • Corrodable.
  • Cytotoxique.
• Un nouveau type de tenon, le « Flexi Post », fileté à côtés parallèles avec une fente dans sa moitié apicale, a été conçu pour surmonter les contraintes des tenons auto-taraudants. Lorsque la tige est vissée, la fente se referme, absorbant une partie des contraintes potentielles.

Tenon en acier inoxydable

• De forme conique ou cylindro-conique, avec une tige filetée ou non.
• Présente une tête de rétention avec de multiples rainures longitudinales et circonférentielles.
• Peut être vissé ou à cimentation passive.
• Avantages :
  • Sa surface assure une micro-adhérence et s’oppose à la rotation.
  • Maximum de rétention grâce aux rainures de la tête.

Tenon en titane

• De forme conique ou cylindro-conique.
• Doté d’une tête de rétention, plate ou arrondie, avec une surface lisse, totalement ou partiellement filetée.
• Composé de titane, azote, carbone et aluminium.
• Couleur grise.
• Résistance à la traction : 550-860 MPa.

Tenons non métalliques

Tenons fibrés

• Constitués d’un agencement de fibres parallèles entre elles et à l’axe du tenon (unidirectionnelles), reliées par une matrice ou trame résineuse « époxy » qui diffère d’un tenon à l’autre.
• La teneur en fibres varie entre 35 et 65 %.
• La surface présente des microrugosités de 5 µm.

Tenons en fibres de carbone

• Proposés par Duret et coll. en 1990, composés de 64 % de fibres de carbone (diamètre de 74 µm) et 36 % d’une matrice organique « époxy » servant de liant.
• Avantages :
  • Pas de corrosion, électrochimiquement stable.
  • Sollicitation moindre des tissus parodontaux.
  • Dépose facile.
• Inconvénients :
  • Inesthétique, donne des teintes grises.
  • Coût élevé.
  • Peu utilisés en raison de leurs qualités optiques.

Tenons en fibres de quartz

• Pivot cylindrique à deux étages, fabriqué de multiples fibres de quartz allongées, parallèles entre elles et au grand axe, cimentées dans une résine époxy.
• Module d’élasticité semblable à celui de la dentine.
• Propriétés :
  • Excellente résistance à la fatigue et à la flexion.
  • Module d’élasticité très proche de celui de la dentine (18 à 50 GPa).
  • Radio-opaque.
  • Forme cylindrique assurant une rétention optimale et un remplissage du canal dans sa partie coronaire.
  • Absorbe et dissipe les contraintes coronaires.
  • Partie apicale biseautée pour une meilleure adaptation au profil conique de la racine, évitant l’effet de coin et les risques de fracture.

Tenons en céramique

• Fabriqués en poly-cristal-tétra-gonal de zirconium (zircone), offrant une grande résistance à la flexion et une apparence esthétique optimale.
• Diamètre allant de 1,3 à 1,7 mm.

Ancrages anatomiques

• La réalisation d’ancrages anatomiques permet de respecter les différences de diamètres mésio-distaux et vestibulo-linguaux dans les morphologies radiculaires.
• Dans le cadre des reconstitutions corono-radiculaires (RCR) directes, un tenon anatomique ne peut être réalisé que s’il est en fibre et collé dans le logement.
• Les tenons fibrés sont les seuls capables de se lier chimiquement aux colles grâce à la portion résineuse qui les compose.
• Avantages :
  • Exploite toute la surface rétentive du canal.
  • Moins mutilant pour le tissu radiculaire.
• Remarque : La rétention n’est pas assurée par la longueur de forage, mais par l’adaptation précise à la forme anatomique du canal, ce qui est particulièrement intéressant pour les racines courbes ou grêles.

Évolution des concepts de tenons radiculaires

Concept du tenon actif

• Dans ce concept, le canal de la dent est ajusté aux dimensions du tenon, nécessitant un alésage du canal à l’aide de forêts calibrés correspondant à la forme du tenon.
• Un tenon surdimensionné par rapport au canal est utilisé.
• Ces tenons actifs sont essentiellement des tenons à taraudage dentinaire (tenons métalliques).
• Leur rétention repose sur un ancrage macro-mécanique réalisé par le tenon sur la dentine, transmettant directement les contraintes à la partie apicale de la dent, ce qui augmente le risque de fracture.

Concept du tenon passif ou flottant

• Ces tenons n’affectent pas la dentine, car leur rétention repose sur des techniques adhésives modernes.
• Le tenon est choisi pour « flotter » dans un canal de section et de diamètre plus réduits que celui du canal, qui est ensuite partiellement rempli d’un composite à polymérisation duale.
• Les tenons fibrés, avec un module d’élasticité proche de celui de la dentine, répartissent les contraintes appliquées de manière homogène.

Apport de l’effet de sertissage ou effet ferrule

Définition

• L’effet ferrule correspond à la quantité de dentine coronaire résiduelle, après préparation, située au-dessus de la limite cervicale pré-prothétique.
• Décrit comme un collet de 360°, de 2 mm de hauteur de dentine résiduelle.

Rôle

• Forme un véritable bandeau jouant le rôle d’une ceinture de sécurité pour la RCR.
• Contribue à diminuer les contraintes fonctionnelles transmises à la racine en les absorbant.
• Il est crucial de préserver cette zone pendant la restauration.
• En l’absence de ferrule, une RCR coulée (inlay-core) est préférable.
• Une hauteur homogène de dentine augmente la surface de rétention entre la couronne et la structure, réduisant significativement le risque de fracture cervicale de la racine et augmentant la rétention.

Stratégies Thérapeutiques de la Dent Dépulpée

• La mise en place du choix thérapeutique de la dent dépulpée sera guidée principalement par sa perte de substance.
• Le recours à un ancrage n’intervient que pour des pertes tissulaires supérieures à 50 % du volume global coronaire.

Types de Restaurations

• Restaurations Partielles
• Adhésives
• Endocouronne
• Couronne Périphérique Totale

Pente de Substance

La perte de substance de la dent dépulpée est évaluée en fonction de son volume.

Impératifs d’une Reconstitution Coronoradiculaire (RCR)

Selon Bolla (1999), une RCR doit répondre aux impératifs suivants :

• Restaurer la morphologie coronaire invalide ou absente.
• Préserver un maximum de substance résiduelle.
• Protéger l’organe dentaire restauré en remplaçant les tissus manquants.
• Transmettre les contraintes de la même façon qu’une dent saine (mêmes forces, mêmes directions).
• Préserver le maintien de l’étanchéité apicale de façon permanente.
• Permettre la réintervention canalaire.

Caractéristiques du Tenon Radiculaire

• Bouchon apical : 4 à 5 mm de gutta-percha.
• Longueur intra-radiculaire : 2/3 de la racine intra-osseuse.
• Dentine circonférentielle : 1 mm.
• Distance entre la tête du tenon et le plan d’occlusion : Minimum 2 mm.

Reconstitution Coronoradiculaire Directe : Moyens et Techniques

Le tenon radiculaire est une extension de l’obturation coronaire dans un canal radiculaire traité, destinée à augmenter la rétention lorsque les parois résiduelles de la dent sont insuffisantes. Il est matérialisé par une tige métallique ou fibrée insérée dans un canal radiculaire traité et préparé.

Restaurations Coronoradiculaires Coulées (Inlay-Core)

Indications

• Restaurations de dents avec limites juxta- ou légèrement sous-gingivales.
• Incompatibilité avec un tenon préfabriqué.
• Dents de petits volumes avec conditions occlusales particulières (rotation, égression) ou soumises à des contraintes fonctionnelles importantes (dents antérieures).
• Correction du parallélisme des piliers dans le cadre des grandes reconstitutions prothétiques.

Matériau

• Exemple : Inlay-core en titane.

Empreinte de la Préparation

• Directe : Modelage en résine ou en cire en bouche.
• Indirecte : Empreinte traitée au laboratoire.
• L’empreinte est envoyée au laboratoire pour la réalisation de l’inlay-core.
• Utilisation de résine sur le tuteur et test normalisé lors de l’empreinte.

Restaurations Coronoradiculaires Collées (RCRC)

Les RCRC par tenons fibrés sont une alternative aux tenons métalliques coulés ou préfabriqués, grâce aux avantages de la dentisterie adhésive, biologiquement compatible et moins mutilante.

Indications (HAS, Octobre 2003)

• 2 ou 3 parois résiduelles persistantes.
• Épaisseur des parois ≥ 1 mm.
• Hauteur des parois résiduelles ≥ moitié de la hauteur coronaire prothétique.
• Limite cervicale en position supra-gingivale.

Contre-Indications

• Limites cervicales de la perte de substance à moins de 2 mm de la future limite cervicale de la superstructure prothétique.
• Résistance mécanique inadaptée aux contraintes de la superstructure.
• Impossibilité d’obtenir une étanchéité favorisant un collage de qualité (facteurs praticien ou environnementaux).
• Accessibilité clinique insuffisante pour une photopolymérisation efficace.
• Impossibilité d’isoler les fluides buccaux (absence de digue).
• Traitement endodontique non étanche ou présence de sous-obturation.

Protocole de Collage d’une RCRC avec Maître-Tenon

1. Mise en place du champ opératoire.
2. Nettoyage de la cavité d’accès endodontique par sablage.
3. Préparation du logement radiculaire :
   • Désobturation à l’aide de forets Largo.
   • Longueur radiculaire supérieure à la hauteur coronaire de la reconstitution.
   • Pour les racines courbes, la longueur du tenon ne doit pas dépasser l’amorce de la courbure pour éviter l’affaiblissement de la paroi, la concentration des contraintes ou le risque de perforation.
   • Raccourcissement du forage pour les racines grêles afin de minimiser leur fragilisation.
4. Nettoyage du logement radiculaire :
   • Élimination de tout matériau endodontique.
   • Utilisation d’instruments ultrasoniques lisses sous irrigation abondante.
   • Microsablage à l’oxyde d’alumine (27 μm) pour préparer les surfaces.
5. Choix du tenon :
   • Oublier la règle des 2/3 radiculaires.
   • Diamètre des tenons : 1 à 1,3 mm (sauf incisives/canines maxillaires : 1,5 mm ; incisives mandibulaires : 0,7 à 0,9 mm).
   • Calibration du tenon pour permettre l’écoulement du ciment de scellement ou de la résine de collage.
   • Longueur intra-radiculaire ≥ portion coronaire du tenon.
   • Étanchéité apicale assurée par un bouchon apical de 4 à 5 mm.
6. Préparation du tenon :
   • Essai du tenon fibré dans le logement canalaire.
   • Prédécoupe à la bonne longueur.
   • Dégraissage et désinfection à l’alcool (sauf si déjà silané industriellement), puis séchage.
7. Préparation de la dent :
   • Mordançage total coronaire et radiculaire (15 secondes pour la dentine, 20 secondes pour l’émail).
   • Rinçage abondant.
   • Séchage du logement canalaire avec des pointes de papier stériles.
8. Application de l’adhésif :
   • B MM par brossage dans le canal et au niveau coronaire avec une microbrush.
   • Système adhésif chémopolymérisable possible.
9. Insertion du tenon fibré et photopolymérisation (40 secondes).
10. Reconstitution du faux moignon.
11. Dépose de la matrice.
12. Préparation coronaire périphérique.
13. Finitions.
14. Application du composite de collage :
    • Injection canalaire puis coronaire avec un embout ultra-fin, suivi d’un embout fin.
    • Injection de la résine de reconstitution sur le tenon.

Anatomie Radiculaire et Choix de la Racine

Première Molaire Maxillaire

• Trois racines : Deux vestibulaires et une palatine.
• Racine palatine : Plus massive, souvent la plus longue, parfois grêle ou incurvée vers le vestibule (17 %). Canal large, ovalaire, grand diamètre mésio-distal.
• Racine mésio-vestibulaire : Contient un ou deux canaux aplatis dans le sens mésio-distal.
• Racine disto-vestibulaire : Peut s’incurver mésialement (31 %), section ronde, orientation distale variable.
• Racine apte pour le tenon : Racine palatine (plus large).

Deuxième Molaire Maxillaire

• Morphologie similaire à la première molaire maxillaire.
• Racine apte pour le tenon : Racine palatine.

Première Molaire Mandibulaire

• Racine distale : Plus massive, rectiligne avec orientation distale ou courbe dans la direction mésiale. Canal large dans le sens vestibulo-lingual, parfois avec un étranglement médian.
• Racine mésiale : Plus étroite dans le sens mésio-distal, souvent courbée distalement.
• Racine apte pour le tenon : Racine distale.

Deuxième Molaire Mandibulaire

• Deux racines, similaires à la première molaire mandibulaire (deux canaux mésiaux, un canal distal).
• Coalescence partielle ou totale des racines possible, formant une configuration canalaire en « C ».
• Racine apte pour le tenon : Racine distale.

Nouvelle Approche pour le Choix d’une Reconstitution Coronoradiculaire (Thèse 2013)

• Importance de l’anatomie radiculaire pour déterminer l’aptitude à recevoir un ancrage.
• Les racines rectilignes sont plus adaptées pour accueillir un tenon radiculaire.

Résumé et Conclusion

Résumé

• Les tenons longs assurent une meilleure répartition des contraintes, réduisant les contraintes de traction, compression et cisaillement.
• Les tenons de petit diamètre préservent la dentine, qui absorbe une partie des contraintes. Un diamètre trop large augmente les risques de fracture.

Conclusion

Le chirurgien-dentiste, face à des altérations structurales dentaires variées, doit établir un diagnostic étiologique et un plan de traitement adapté. La connaissance des formes d’altérations, de leurs étiologies, ainsi que de leurs aspects cliniques, radiographiques et histologiques, facilite cette tâche.

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