MOBILITE DENTAIRE

Introduction

La mobilité dentaire est un des signes cliniques principaux des parodontites et constitue un motif de consultation fréquent, souvent perçu comme un signe d’alarme. Le retrait parodontal dû à une parodontite est la cause la plus fréquente de mobilité dentaire persistante. La contention, traitement symptomatique de la destruction parodontale, a longtemps été l’étape principale de la thérapeutique.

Actuellement, l’étiologie bactérienne des parodontites étant établie, plusieurs questions se posent : la contention des dents mobiles est-elle encore justifiée ? Modifie-t-elle la progression des parodontopathies ? Permet-elle de maintenir la santé parodontale après traitement de l’inflammation ? La mobilité dentaire compromet-elle la cicatrisation après un traitement parodontal ?

L’étude de la littérature des vingt dernières années aide à comprendre les effets de la mobilité sur le devenir du parodonte et guide la conduite à tenir face à une mobilité accrue.

La Mobilité Dentaire : Étiologies et Classifications

Définition

La mobilité dentaire est généralement définie comme une augmentation de l’amplitude du déplacement de la couronne dentaire sous l’effet d’une force définie. Elle reflète la capacité des dents à changer de position, provoquant des modifications fonctionnelles. Ce phénomène résulte de la diminution de la hauteur du tissu de soutien et/ou de l’augmentation de la largeur de l’espace desmodontal.

Les Différents Types de Mobilité Dentaire

La Mobilité Physiologique

En l’absence de sollicitation, les dents présentent une mobilité physiologique spontanée, dont l’amplitude est fonction du pouls parodontal, synchrone des forces de systole et diastole. Selon Korber (1971), cette mobilité est évaluée à 0,4 mm ± 0,05 mm.

En présence de sollicitations fonctionnelles, la mobilité se déroule en deux phases :

Mobilité initiale :
- Déplacement rapide de la dent dans son alvéole.
- Distorsion visco-élastique et changement du volume du desmodonte.
- Nouvelle distribution des fluides desmodontaux.
Mobilité secondaire :
- Déformation élastique de l’os alvéolaire. Dès que la force cesse, les dents reprennent leur position initiale en deux étapes :
  - Recul élastique immédiat.
  - Mouvement de rétablissement pulsatile, synchrone du rythme cardiaque.

La mobilité peut être axiale ou transversale :

Mobilité transversale : Résulte des mouvements de version de la dent. Lorsqu’une force est appliquée au bord incisif, la résistance alvéolaire et desmodontale définit un centre de rotation (hypomochlion), créant des zones de pression et de tension opposées.
Mobilité axiale : Bien que difficile à mettre en évidence, elle existe même en santé. En position de repos (arcades séparées), les dents sont légèrement régressées par la pression sanguine desmodontale. En occlusion, les fibres desmodontales sont étirées par le déplacement apical de la dent.

La mobilité physiologique dépend de plusieurs facteurs :

Rôle amortisseur du ligament alvéolo-dentaire.
Espace compressible entre la racine et l’os alvéolaire.
Élasticité des procès alvéolaires.
Nombre de racines (mono- ou pluriradiculées).
Moment de la journée (matin ou journée).
Facteurs généraux : grossesse, menstruation.

La Mobilité Dentaire Pathologique

La mobilité dépassant l’amplitude physiologique est qualifiée d’anormale ou pathologique. Elle peut être :

Réversible
Irréversible

Mobilité Réversible

D’origine inflammatoire :
- Résulte d’une inflammation des tissus parodontaux (superficiels ou profonds), d’une inflammation pulpaire (septique ou non), ou parfois d’une sinusite affectant les dents.
- Le traitement de l’inflammation suffit à rétablir des conditions physiologiques.
D’origine occlusale :
- Observée dans les cas de migrations dentaires post-extraction, surcharges ou traumas occlusaux (prématurités, interférences).
- Un traitement orthodontique peut restaurer la stabilité.
- Le trauma occlusal entraîne une déminéralisation osseuse réversible si les forces traumatiques sont éliminées avant que la capacité d’adaptation du parodonte ne soit dépassée.
D’origine iatrogène :
- Prothétique : Mauvaise réalisation prothétique (effet scholiodontique de crochet, éléments fixés en extension mal répartis, appuis dento-muqueux insuffisants).
- Orthodontique : Augmentation transitoire de la mobilité pendant ou après un traitement orthodontique, endodontique ou chirurgie parodontale.

Mobilité Irréversible

Elle est associée aux parodontites, caractérisées par :

Migration apicale de l’attache épithéliale.
Ostéolyse.
Élargissement de l’espace desmodontal.
Diminution de la hauteur alvéolaire.

Le retrait parodontal dû à une parodontite est la cause la plus fréquente de mobilité dentaire persistante.

Évaluation de la Mobilité

Les dents présentent une direction préférentielle de mobilité vestibulo-linguale. Roy a défini trois plans de mobilité dentaire pour une arcade.

La mobilité peut être évaluée :

Par des dispositifs automatiques :
- Micro-élastomètre de Heinroth (1928).
- Périodontomètre de Mulhman (1950).
Manuellement par des indices :
- Indice ARPA :
  - Degré 1 : Mobilité perceptible aux doigts, non visible à l’œil nu.
  - Degré 2 : Mobilité perceptible aux doigts et visible à l’œil nu (< 1 mm en vestibulo-lingual).
  - Degré 3 : Mobilité visible à l’œil nu (> 1 mm en vestibulo-lingual).
  - Degré 4 : Mobilité axiale.

La Mobilité Dentaire : Stratégies Thérapeutiques

Définition

En parodontie, la contention est un « procédé thérapeutique symptomatique qui permet d’immobiliser les organes dentaires à titre temporaire en attente d’une consolidation ou à titre définitif lorsque la mobilité est devenue irréversible » (Barrelle).

Objectifs

La contention vise à :

Réunir des dents mobiles entre elles ou à des dents moins mobiles pour répartir les forces occlusales, réduisant la sollicitation des dents à support parodontal réduit.
Prévenir l’aggravation des lésions parodontales.
Permettre aux dents mobiles d’assumer leur fonction.
Protéger les dents des traumatismes en les stabilisant en position occlusale adéquate.
Prévenir les migrations pathologiques.
Stabiliser les dents durant les thérapeutiques pour favoriser la régénération tissulaire.
Soulager les douleurs liées à la mobilité.
Répondre à l’inquiétude psychologique du patient.

Indications et Contre-Indications

Indications

Cliniques :
- Dépendent du type de parodontite :
  - Parodontite chronique : Alvéolyse horizontale généralisée ou irrégulière oblique localisée.
  - Parodontites à début précoce : PPR, PJ, PPP.
- Mobilité élevée d’une ou plusieurs dents avec parodonte sévèrement affecté.
- Augmentation de la mobilité malgré la disparition des signes inflammatoires.
Fonctionnelles :
- Recherche d’une fonction occlusale individuelle.
- Stabilisation en cas de gêne fonctionnelle (mastication, déglutition, phonation).
Radiologiques :
- Alvéolyse horizontale généralisée : Atteignant la moitié de la hauteur radiculaire, avec un coefficient de résistance des racines inférieur au coefficient de travail de la couronne clinique.
- Alvéolyse verticale localisée : Atteignant plus de la moitié de la hauteur radiculaire.
Autres :
- Contrôle de plaque inefficace par crainte de traumatisme.
- Prévention des migrations post-orthodontiques.
- Post-hémisection ou amputation radiculaire : Pose immédiate d’une couronne temporaire pour éviter la migration des racines.
- Risque d’avulsion ou de luxation accidentelle (ex. : mastication).

Contre-Indications

Absolues :
- Absence d’hygiène.
- Prédisposition à la carie.
- Mauvaise qualité de l’émail.
- Profil psychologique altéré.
- Malpositions dentaires.
- Présence de diastèmes.
Relatives :
- Facteurs esthétiques.
- Volume pulpaire (contention intra-coronaire).
- Coût de certains types de contention.

Principes de la Contention

Principes Mécaniques

Principe de Roy :
- Les dents ont une mobilité préférentielle vestibulo-linguale, définissant trois plans de mobilité par arcade.
- Une contention est plus efficace si elle réunit, par un moyen indéformable, des dents contiguës appartenant à deux plans de mobilité différents.
- Plus le nombre de dents intégrées est grand, plus la contention est efficace.
Principe de résistance des piliers postérieurs :
- Les piliers postérieurs doivent présenter peu ou pas d’atteinte parodontale pour être inclus dans la contention.
- Dans une contention rigide, la liaison entre les deux dernières dents doit être renforcée pour éviter une fracture à l’embrasure.
- La rétention de l’appareillage doit être maximale sur les dents les plus mobiles.
Principe de résistance des ancrages postérieurs :
- Les moyens d’ancrage au niveau des piliers postérieurs doivent être peu traumatisants et résistants.

Intégration dans l’Occlusion Physiologique

Le volume des appareillages doit s’intégrer dans l’occlusion physiologique pour éviter :
- Dysfonction cranio-mandibulaire.
- Aggravation des mobilités.
- Fracture de la contention.
La contention doit être située près du bord libre ou de la face occlusale.

Principes Biologiques

Nécessité d’un parodonte sain :
- Une contention définitive ne peut être réalisée qu’après assainissement parodontal.
- Une contention provisoire peut être mise en place en urgence ou en per-opératoire.
Respect du parodonte :
- Respect des embrasures vestibulaires et linguales pour libérer la papille interdentaire.
- Respect des limites cervicales, évitant les zones de contre-dépouilles.
- Favoriser l’hygiène, sans compression de la gencive.
Confort du patient :
- Les sur-contours ne doivent pas irriter les tissus, ni perturber l’élocution ou la posture mandibulaire.
- La contention doit être la moins inesthétique possible.

Justification de la Contention

La contention est reconnue pour sa valeur dans le traitement des maladies parodontales. Par son action mécanique, elle :

Immobilise les dents, ralentissant l’évolution des lésions.
Favorise la réparation tissulaire lorsqu’associée à d’autres thérapeutiques parodontales.
Rend certaines thérapeutiques parodontales possibles.

Moments de la Contention

Un examen clinique et paraclinique minutieux est requis pour évaluer :

Qualité et quantité des tissus de soutien.
Rapport couronne/racine (clinique et radiologique).
Degré de mobilité.
Qualité des points de contact.
Rapports occlusaux.

La contention peut être entreprise :

Avant le traitement parodontal (urgence) :
- Soulager les douleurs liées à la mobilité.
- Faciliter l’assainissement parodontal.
Au cours du traitement parodontal :
- Faciliter le détartrage initial.
- Simplifier la chirurgie.
- Permettre l’équilibration occlusale.
En fin de traitement :
- Stabiliser les dents après chirurgie pour préserver la cicatrisation.
- Mettre le patient en observation.
Après traitement :
- Solidarise les dents pour une longue durée.

Appareillages et Techniques

Classification

Les systèmes de contention sont divisés en :

Temporaires.
Ambivalentes.
Permanentes.

Contention Temporaire

La contention temporaire vise à éliminer temporairement :

Douleur.
Gêne fonctionnelle.
Désagrément lors du détartrage ou de la chirurgie sur dents mobiles.

Systèmes Fixes

Ligatures

Ligature au fil de soie floche :
- Indications : Urgence totale, faciliter le détartrage sur dents mobiles.
- Avantages :
  - Rapide à réaliser.
  - Quasi invisible.
- Inconvénients :
  - Fragile, durée limitée.
  - Fermentation désagréable due à l’imprégnation de salive.
- Technique :
  - Utiliser un fil de 30 cm.
  - Double tour au collet de la première dent, stabilisé par un double nœud.
  - Entourer les dents suivantes au-dessus du cingulum avec un double nœud proximal.
  - Terminer sur la dernière dent comme la première.
Ligatures métalliques :
- Matériel : Fil souple nickel-chrome (0,3 mm).
- Techniques :
  - Ligature en point de machine à coudre :
    - Indications : Dents peu mobiles (force importante pour bloquer le fil).
    - Avantages :
      - Facile à réaliser.
      - Bonne tenue.
    - Inconvénient :
      - Non réparable, cassure impose une réfection complète.
    - Technique :
      - Double tour autour de la prémolaire.
      - Conserver deux brins libres de longueurs inégales.
      - Le brin court est plaqué contre la face linguale.
      - Le brin long bloque le fil lingual dans l’espace interdentaire, jusqu’à la prémolaire opposée où les brins sont torsadés.

Ligature en huit :
- Indication : Immobilisation de moins d’une semaine.
- Avantages :
  - Facile et rapide.
- Inconvénients :
  - Peu fiable, glisse, se desserre.
- Technique :
  - Analogue à la ligature de soie floche, mais avec croisement des brins (alternance vestibulaire/lingual) sans nœud interdentaire.

Ligature en échelle :
- Avantages :
  - Solide, longue durée.
  - Réglable, modifiable.
  - Permet un positionnement précis.
- Inconvénients :
  - Torons irritants, hygiène interdentaire difficile.
- Technique :
  - Fil métallique de 0,2 à 0,3 mm.
  - Fixer les montants légèrement serrés.
  - Glisser et torsader des fils de 0 cm dans les espaces interdentaires pour réunir les montants.
  - Serrer les barreaux progressivement, torons rabattus vers le bord.

Remarque : Pour améliorer l’esthétique, recouvrir la ligature métallique de résine acrylique autopolymérisable de la couleur des dents, appliquée au pinceau et polie après durcissement.

Collage

Indications :
- Améliorer le confort temporaire.
- Urgence avant détartrage ou chirurgie.
Types :
1. Collage extra-coronaire :
  - Barre de résine composite collée sur les faces vestibulaires pour une séance.

Collage dento-dentaire :
- Technique :
  - Nettoyage des surfaces aux ultrasons.
  - Préparation de l’émail à l’acide orthophosphorique.
  - Dépose de composite liquide autour du point de contact.
- Avantages :
  - Rapide, quasi invisible.

Attaches orthodontiques :
- Collage d’attaches reliées par un fil métallique rond.
- Avantage : Simple et rapide.
- Inconvénient : Inesthétique.

Attelles

Définition : Appareils à appui dentaire, muqueux ou mixte, fixes ou amovibles, externes ou internes, pour stabiliser les dents mobiles dans des rapports occlusaux favorables.
Types :
1. Arc coulé ligaturé :
  - Arc maintenu sur les faces linguales par ligatures interdentaires.
2. Bagues d’orthodontie :
  - Recommandées pour molaires et prémolaires (morphologie inadaptée aux ligatures).
  - Inconvénients :
    - Difficiles à réaliser.
    - Hygiène compromise.

Systèmes Amovibles

Avantages :
- Simples, retardent les mutilations dentaires et les contentions coûteuses.
Inconvénients :
- Port intermittent (retiré pour repas ou expression orale).
- Traumatisme à l’insertion/désinsertion, pouvant aggraver la mobilité.
- Rigidité moindre.
- Risque de négligence par le patient.
Types :
1. Plaque de Hawley :
  - Utilisée en orthodontie pour corriger la vestibuloversion incisive.
  - Inactive, elle sert de contention temporaire.
  - Structure : Arc vestibulaire en acier fixé à une plaque palatine ou un bandeau lingual en résine.
  - Limite les mouvements vestibulo-linguaux des incisives.
2. Gouttière occlusale :
  - Appareillage amovible interposé entre les arcades pour corriger dysfonctions occlusales ou mandibulaires.
  - Avantage : Respecte le parodonte marginal.
  - Inconvénient : Encombrant.

Plan de morsure :
- Plaque palatine avec recouvrement muqueux et crochets cavaliers.
- Corrige malocclusions et sert de contention temporaire.
Plaque de Sved :
- Plaque de surélévation avec recouvrement incisivo-canin.
- Avantage : Peu visible.
- Inconvénient : Risque d’agression des blocs postérieurs.

Contention Ambivalente

Utilisée lorsque l’indication de contention définitive est établie, mais dans un plan de traitement complexe, en attente de réévaluation finale. Durée : quelques mois à plusieurs années.

Types

Indications : Secteur incisivo-canin supérieur.
Avantages :
- Grande résistance (2 plans : horizontal et vertical).
- Relie les dents une à une, limitant l’étendue.
Inconvénient : Difficile à réaliser au secteur antérieur inférieur (volume pulpaire).
Attelle de Ceria-Cerosi :

Technique :
- Gorge occlusale, linguale ou palatine.
- Lavage à l’eau oxygénée, assèchement.
- Remplissage de la gorge avec composite, intégrant un renfort (fil métallique torsadé ou fibres de polyéthylène).
- Finition et polissage.
Avantages :
- Bonne stabilité.
- Esthétique satisfaisante.
- Peu coûteux.
Inconvénient : Risque de caries si préparation inadéquate.

Technique :
- Tranchée curviligne linguale (fraise cône renversée).
- Présentation d’un fil torsadé (2 brins d’acier mou 0,25 mm).
- Scellement avec composite, placement du fil maintenu par fouloirs ou vis dans les boucles.
- Remplissage complet, coupe du fil après durcissement.
Indications :
- Secteur incisivo-canin mandibulaire.
- Prémolaires/molaires avec obturations en amalgame.
- Dents en malposition (fil torsadé adaptable).
Avantages :
- Facile, préparation minime.
- Bonne stabilisation, esthétique satisfaisante.
- Économique, longue durée.
Inconvénients :
- Risque de descellement.
- Risque de caries par infiltration (surveillance requise).

Contention Permanente

Contentions Permanentes Amovibles

Attelle d’Elbrecht :
- Description : Châssis métallique avec ailettes de stabilisation insérées dans des cavités proximo-occlusales.
- Avantages :
  - Pas de préparation dentaire.
  - Exécution rapide.
  - Retrait possible pour raisons sociales.
- Inconvénients :
  - Immobilisation insuffisante (vestibulo-lingual et axial).
  - Inesthétique.
  - Traumatisme à l’insertion/désinsertion.

Contentions Permanentes Fixes

Les plus efficaces grâce aux techniques modernes.

Attelles métalliques coulées et collées :
- Technique :
  - Préparation conservant l’émail pour maximiser la rétention, limiter le descellement, faciliter le positionnement.
  - Préparation inclut :
    - Élimination d’une couche d’émail.
    - Rainures verticales proximales (zone cachée).
    - Rainue horizontale ou puits vertical au cingulum.
    - Épaulement cervical supraginigival.
    - Éviter les 2 mm incisifs pour préserver la transparence.
  - Prise d’empreinte, confection au laboratoire, collage avec adhésifs amélo-dentinaires.
  - Remarque : Ajout de tenons dentinaires vissés si rétention insuffisante.

Avantages :
- Rapide, économique en tissu dentinaire.
- Compatible avec attachements pour prothèse adjointe.
- Possible avant fin du traitement parodontal.
Inconvénients :
- Esthétique et biocompatibilité limitées par le métal.
- Adhésifs hydrolysables, durée de vie limitée.

Bridges collés :
- Définition : Prothèse fixe avec structure métallique collée sur la face palatine, ancrée par résine composite à l’émail mordancé.
- Indications :
  - Remplacement d’une (rarement deux) dent(s).
  - Contention parodontale.
  - Rapport occlusal favorable.
  - Maintien d’espace orthodontique.
  - Piliers bien positionnés.
- Contre-indications :
  - Plusieurs dents absentes.
  - Diastèmes, supraclusion.
  - Émail de mauvaise qualité, dents courtes.
  - Piliers mal positionnés, parafonctions.
- Avantages :
  - Respect du parodonte et des points de contact.
  - Bonne esthétique, économie tissulaire.
- Inconvénients :
  - Limité à une ou deux dents.
  - Nécessite des dents bien positionnées.
  - Risque de décollement.
  - Prise d’empreinte difficile sur dents mobiles.

Inlay de Barelle :
- Description : Dents réunies deux par deux par un inlay double solidarisant les faces proximales, avec tenon dentinaire pour rétention.
- Avantages :
  - Extension progressive de la contention.
  - Réduction des problèmes de parallélisme.
  - Réparation d’un élément sans réfection totale.
  - Esthétique satisfaisante.

Contention par coiffes permanentes :
- Description : Pont de restaurations coronaires métalliques ou céramo-métalliques pour dents délabrées ou édentation.
- Réalisé après traitement parodontal, précédé d’une prothèse provisoire.
- Avantage : Solution définitive fiable.

Critères de Choix

Le choix entre systèmes fixes ou amovibles, externes ou internes, dépend de :

Hygiène :
- L’appareillage ne doit pas entraver le brossage.
- Contention inadaptée pour patients non motivés.
Moment d’application :
- Post-chirurgie avec mobilité accrue : contention fixe externe (ex. : ligature).
Morphologie des dents :
- Ligatures adaptées au secteur antérieur, mais contre-indiquées pour prémolaires/molaires (préférer amovibles ou fixes externes).
Esthétique :
- Amovibles moins esthétiques, mais retirables temporairement.
- Fixes externes plus esthétiques.
Effet traumatisant :
- Amovibles moins rigides, mais traumatisants à l’insertion/désinsertion.
Type de patient :
- Éviter amovibles chez patients négligents.
- Ligatures métalliques déconseillées en cas de parafonctions.
- Exigence esthétique et moyens financiers variables.
- Préparation dentaire conditionnée par le profil du patient.

Conclusion

Face à une mobilité dentaire accrue, la contention systématique ne doit pas être une réponse automatique pour réduire un signe clinique, car elle n’influence pas directement la progression de la perte d’attache. L’étude de la littérature guide le diagnostic et le plan de traitement :

Rechercher les causes :
- Évaluer la santé du parodonte.
- Analyser le rapport couronne/racine.
- Étudier les forces appliquées (fonctionnelles, parafonctionnelles, iatrogènes).
Évaluer les risques :
- Risque immédiat de luxation.
- Contention immédiate si nécessaire.
Éliminer les causes :
- Traiter l’inflammation gingivale.
- Supprimer les traumatismes :
  - Équilibration occlusale.
  - Adaptation des prothèses.
  - Élimination des parafonctions/forces exogènes.
Réévaluer :
- Degré de mobilité, risques (luxation, gêne fonctionnelle, entrave hygiène, migration).
Choisir la contention adaptée :
- Contention ambivalente ou permanente selon indications.
- Type le plus adapté au patient.

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