Manifestations buccodentaires des hémopathies malignes

Manifestations buccodentaires des hémopathies malignes

-Les leucémies sont des cancers affectant les cellules du sang et de la moelle osseuse

-Elles se distinguent principalement en leucémie lymphoïde aiguë ou chronique et en leucémie myéloïde aiguë ou chronique.

Si certains facteurs prédisposent à ces maladies, elles surviennent la plupart du temps sans facteurs de risque connus

-Les leucémies sont considérées comme des pathologies rares mais pas exceptionnelles.

Il existe donc pour le chirurgien-dentiste une réelle probabilité d’être confronté à ces maladies au cours de sa

carrière.

Il est notamment susceptible d’être impliqué dans le diagnostic précoce de ces pathologies.

-Les leucémies peuvent se manifester précocement au niveau oral. Ces manifestations sont occasionnées par

la prolifération des cellules cancéreuses (blastes) et l’insuffisance médullaire. En menant une consultation orale minutieuse ainsi qu’un interrogatoire médical rigoureux, le praticien doit savoir reconnaitre ces manifestations et demander un hémogramme à la moindre suspicion de leucémie.

II/Manifestations Classiques : la leucémie se manifeste souvent précocement au niveau de la bouche : environ 80% des patients leucémiques ont des manifestations orales

La gencive constitue une zone fortement soumise aux signes cliniques des leucémies par sa richesse lymphatique et sanguine.

Les manifestations gingivales étant souvent les premières à apparaitre, elles peuvent permettre la découverte

précoce (et parfois fortuite) d’une leucémie.

II/1-Hypertrophie gingivale : L’hypertrophie gingivale est une augmentation plus ou moins importante du volume de la gencive et représente l’une des nombreuses pathologies parodontales.

Cette augmentation est le plus souvent généralisée mais elle peut aussi être localisée.

Elle se caractérise, la plupart du temps, par une gencive ferme, pâle, pas ou peu douloureuse, de couleur proche de la normale avec une tendance aux saignements.

Elle est surtout très fréquente dans les leucémies myéloïdes ou elle représente 5% des présentations initiales de la maladie (Wu et coll., 2002), et tout particulièrement dans les formes FAB LAM5 et LAM4.

Les leucémies lymphoïdes sont moins souvent accompagnées d’une hypertrophie gingivale.

II/2-Erythème : Au niveau gingival, l’érythème est la première manifestation de l’inflammation et résulte de l’augmentation du flux sanguin et de la vasodilatation. Elle se manifeste par une légère sensibilité gingivale.

II/3-Pâleur gingivale : Une pâleur gingivale est évocatrice d’une anémie, qui est un signe clinique très courant lors d’une leucémie aigüe. Plus l’anémie est sévère, plus la gencive est pâle. L’anémie pouvant être très sévère lors d’une leucémie, on peut parfois observer des gencives très pâles. La pâleur est souvent très marquée dans les phénomènes malins aigus comme les leucémies aiguës lymphoblastiques.

II/4-Gingivite ulcéro-nécrotique : La gingivite ulcéro-nécrotique (GUN) est une gingivite aiguë caractérisée par des douleurs vives, un saignement gingival. Elle survient chez le patient immunodéprimé.

II/5-Les ulcérations : Une ulcération est une perte de substance intéressant l’épithélium et le chorion, aux limites irrégulières, cicatrisant lentement et pouvant laisser une cicatrice. Les lésions ulcéro-nécrotiques sont très fréquentes chez les patients leucémiques. Ces ulcérations sont expliquées par la neutropénie (PNN<1500/mm3) observée chez ces patients.

II/6-Gingivorragies spontanées : accompagnées souvent de pétéchies, et elles sont liées a une thrombopénie souvent sévère, et se manifestent par un suintement de sang de la gencive marginale.

Les gingivorragies précèdent souvent de plusieurs semaines les autres signes cliniques, menant parfois le patient à une consultation dentaire plutôt qu’à une consultation générale, c’est donc un symptôme à ne jamais négliger.

II/7- Pétéchies : Les pétéchies sont de petites lésions rouges n’excédant pas 3 mm de diamètre, qui ne

s’effacent pas à la pression et qui surviennent spontanément en cas de thrombopénie sévère (souvent taux de plaquettes< 20000/mm3).

II/8-Les lésions bulleuses : L’apparition de bulles est fréquente lors des leucémies avec des lésions polymorphes

Cette lésion primitive est visible et palpable, de grande taille (5 mm à plusieurs centimètres), contenant du sang qui s’écoule après rupture. Dans la cavité buccale, les bulles se rompent le plus souvent rapidement laissant alors place à une érosion post-bulleuse, une fois le toit détaché, c’est un signe de gravite d’une thrombopénie très sévère.

III/Les autres Manifestations :

III/1-Sarcome granulocytaire : Le sarcome granulocytaire, appelé aussi tumeur extra médullaire myéloïde, est une tumeur solide rare composée de cellules immatures de lignée granulocytaire apparaissant dans les sites extra médullaires.

L’analyse histologique du prélèvement de cette tumeur endo buccale confirme ce diagnostic par la mise en évidence des cellules leucémiques appartenant à la lignée granulocytaire.

Les sarcomes myéloïdes apparaissent chez plusieurs types de patients :

-Un patient déjà traité pour leucémie aiguë myéloïde dans un contexte de rechute

-Un patient non diagnostiqué pour leucémie aigue et qui sera dans ce cas une tumeur myéloïde isolée.

III/2-Odontalgies : Les douleurs dentaires uniquement imputables à une leucémie sont un signe d’alerte rare, il s’agit de douleurs intenses à modérées, souvent similaires à une pulpite, sans causes locales apparentes.

III/3-Glossites :

Plus rarement que la gencive, la langue est parfois impliquée dans les manifestations des leucémies sous la forme d’une glossite ulcérative. La langue est alors enflammée et présente un gonflement. Il s’agit, comme dans le cas des hyperplasies gingivales, de l’infiltration de l’épithélium lingual par des cellules blastiques.

III/4-Mobilités dentaires : Un des principaux signes cliniques du lymphome de Burkitt est la présence de

mobilités dentaires, impliquant souvent plusieurs dents. Ces mobilités peuvent s’accompagner de déplacements dentaires et d’extrusions. Ce phénomène peut être expliqué par la destruction de l’os

alvéolaire, la perte précoce de la lamina dura puis l’élargissement du ligament alvéolo dentaire. Le patient

présente souvent des difficultés à mastiquer.

III/5-Manifestations neurologiques : anesthésies et paresthésies

-Une paresthésie est un trouble de la sensibilité de tous les organes innervés par le nerf.

-Une anesthésie est une perte totale de la sensibilité d’un organe innervé par le nerf.

Une anesthésie ou une paresthésie du nerf alvéolaire inférieur ou du nerf maxillaire est souvent retrouvée dans les lymphomes de Burkitt avec gonflement jugal ou présence d’une masse. Une paresthésie labiale due à une compression du nerf alvéolaire inférieur peut être la manifestation précoce d’un lymphome non hodgkinien.

III/6-Infections fongiques, virales ou bactériennes : Du fait du déficit immunitaires des patients atteints d’hémopathies malignes, des infections virales comme l’herpès, fongiques comme la candidose ou opportunistes par des bactéries GRAM – peuvent se développer. Les manifestations orales peuvent-être le reflet d’infections disséminées dans l’organisme entier.

III/7-Trismus : Les hémopathies malignes peuvent se manifester par des trismus qui est une contraction involontaire et durable des muscles masticateurs qui diminue ou empêche l’ouverture buccale. Celui-ci peut s’expliquer par l’infiltration des cellules leucémiques dans la partie profonde des muscles masticateurs.

IV/ Complications liées au traitement antimitotique (Exp : ITK)

Les inhibiteurs de la tyrosine kinase (Imatinib, Dasatinib, Nilotinib, Ponatinib) sont des molécules de choix dans la thérapie ciblée contre la LMC. Ils sont dirigés contre la protéine BCR-ABL responsable de la transformation leucémique.

La cavité orale est habituellement épargnée par les effets secondaires engendrés par ces molécules et les mucites liées à ce traitement sont extrêmement rares.

Il existe toutefois des associations entre la prise d’imatinib et l’apparition de réactions lichénoïdes ou de

colorations bénignes

IV/1- Réaction lichénoïde : Le développement de lichen est rare mais pas exceptionnel avec l’imatinib

Les lésions apparaissent le plus souvent après plusieurs mois de traitement, isolées sur la muqueuse orale ou associées avec des lésions cutanées.

La présentation clinique est variable avec des zones ulcérées ou des lésions réticulées blanches plus caractéristiques.

Elles sont localisées le plus souvent sur la face dorsale de la langue, les lèvres et la muqueuse jugale peuvent être touchées.

IV/2-Les hypo et hyperpigmentations L’imatinib est connue pour provoquer des modifications pigmentaires

de la peau et des phanères, à caractère d’hypopigmentation, mais la muqueuse orale est rarement touchée.

Toutefois les lésions peuvent se présenter sous forme d’hyperpigmentations localisées presque toujours au palais. Les mécanismes responsables de ces colorations ne sont pas encore bien compris.

Ces lésions sont bénignes et n’occasionnent qu’un problème d’ordre esthétique.

V/ Rôle de chirurgien-dentiste face à ces manifestations :

-Gingivorragies : La mise en place d’une hygiène bucco-dentaire efficace est essentielle pour diminuer les

causes locales d’inflammation.

Une brossa à dent à poils très souples doit être privilégiée pour ne pas traumatiser davantage les tissus.

En cas de gingivorragies importante, la prescription d’un bain de bouche à base de Chlorhexidine peut remplacer temporairement le brossage et des anti-fibrinolytiques (Exacyl, Capramol) peuvent être appliqués à l’aide d’une compresse.

-Hypertrophie gingivale : une hygiène bucco-dentaire adaptée afin de ne pas favoriser le développement

d’une inflammation sur le tissu hypertrophique ou hyperplasique.

La cause étant liée à l’hémopathie, le traitement de celle-ci améliore l’ état parodontal sans avoir recours à une ablation gingivale.

Les traitements parodontaux (détartrage, surfaçage) ne seront proposés qu’après l’obtention d’une bonne

hygiène bucco-dentaire et si les conditions hématologiques le permettent.

-Gingivite ulcéro-nécrotique : Le chirurgien-dentiste doit associer à un détartrage sus-gingival sous anesthésie locale la mise en place d’une antibiothérapie au métronidazole dans un premier temps. Il est essentiel de revoir le patient rapidement une fois la phase algique terminée pour procéder à un détartrage supra et sous- gingival permettant d’éliminer efficacement les bactéries.

-Ulcérations : le chirurgien-dentiste peut mettre en place une antibiothérapie s’il existe un risque de surinfection. De même, une crème anesthésiante à base de lidocaïne ainsi qu’un gel buccal à base de

Chlorhexidine peuvent être prescris pour diminuer la douleur et maintenir une hygiène appropriée. En cas de douleurs importantes, des corticoïdes locaux peuvent être prescris en bain de bouche.

-Sarcome myéloïde : Le role du stomatologue est de réaliser une biopsie afin de déterminer la nature de

l’infiltration tumorale puis un traitement antinéoplasique sera mis en place par l’hématologue.

-Trismus : Le chirurgien-dentiste doit réaliser un traitement étiologique grâce à des décontractants musculaires et à de la kinésithérapie.

-Infections bactériennes, fongiques et virales : Des antibiotiques, des antifongiques et des antiviraux seront prescrits pour prévenir ou guérir les différentes infections.

-La gestion des principales complications des traitements anti-leucémiques : (tableaux récapitulatifs)

VI/Conclusion : Le diagnostic précoce des hémopathies malignes est essentiel pour le chirurgien-dentiste afin d’améliorer le pronostic et le taux de guérison des patients, et cela par un interrogatoire minutieux , un examen clinique exo buccal et endo buccal soigneux et des examens complémentaires appropriés pour pouvoir orienter le diagnostic d’une hémopathie maligne et faire gagner une chance de prise en charge adaptée et rapide au patient.

Manifestations buccodentaires des hémopathies malignes

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

Manifestations buccodentaires des hémopathies malignes