Manifestation à distance des foyers infectieux Bucco-Dentaires.

Manifestation à distance des foyers infectieux bucco-dentaires

Introduction

L’infection focale représente l’ensemble des manifestations qui apparaissent dans l’organisme à distance d’un foyer bucco-dentaire suspect, supposé responsable. À côté de ces cas d’infection, il existe des accidents aseptiques (inflammatoires d’origine neurovégétative, allergique et réflexe). C’est pourquoi le terme « infection focale » a été remplacé par « manifestations à distance des infections ou irritations d’origine bucco-dentaire ».

La prise en charge de certaines pathologies nécessite une collaboration inter-service entre médecins et odontostomatologistes. Parfois, des patients sont orientés par d’autres spécialités médicales pour rechercher une éventuelle étiologie bucco-dentaire dans le cadre de pathologies secondaires telles que l’endocardite infectieuse, les néphropathies ou la pelade.

Problématique

Existe-t-il réellement un lien entre les pathologies à distance et les foyers bucco-dentaires ?

Le médecin-dentiste peut recevoir des patients adressés par ses confrères pour une recherche étiologique locale des manifestations cliniques générales.

Comment peut-on confirmer qu’une infection à distance est d’origine dentaire ?

Objectifs

• Connaître les manifestations à distance des foyers infectieux bucco-dentaires.
• Mettre en évidence le lien de causalité entre ces manifestations cliniques et la porte d’entrée bucco-dentaire (lien de cause à effet).

Définitions

Infection focale d’origine dentaire

L’infection focale d’origine bucco-dentaire signifie qu’un foyer infectieux oral peut être à l’origine de lésions à distance. Ce concept demeure controversé, car il est difficile de prouver de façon absolue l’origine buccale des germes responsables d’une infection extrabuccale.

Bactériémie

C’est un état physiologique caractérisé par le passage transitoire de germes dans le sang circulant, dépourvu de manifestations cliniques.

Septicémie

C’est une infection générale grave de l’organisme, se traduisant par des décharges importantes de germes pathogènes dans le sang, caractérisée cliniquement par une altération de l’état général, une fièvre élevée, des frissons et une hémoculture positive. Elle est le plus souvent d’origine bactérienne, mais peut aussi être provoquée par des virus, des champignons ou des parasites.

Accidents septiques

Une lésion pathologique locale, appelée foyer primaire, peut provoquer, par le même micro-organisme, un foyer secondaire à distance, ce qui évoque la notion de métastase microbienne.

Accidents aseptiques

Une lésion bucco-dentaire primaire peut déclencher des manifestations à distance dont l’expression engendre des troubles de type inflammatoire ou purement réflexe.

Notion du terrain

La qualité du terrain, qu’il soit génétique ou acquis, est primordiale, car certains patients sont plus vulnérables aux infections, leurs barrières de défense étant affaiblies (alcoolisme, toxicomanie, dénutrition, diabète, radiothérapie, chimiothérapie anticancéreuse, corticothérapie au long cours, prothèses orthopédiques, etc.).

Foyers bucco-dentaires responsables

Foyers muqueux

On peut citer :

• Péricoronarite accompagnant l’éruption des dents de sagesse inférieures ;
• Gingivites et gingivo-stomatites ;
• Ulcérations, aphtes, fistules ;
• Plaies muqueuses suite à des traumatismes ;
• Incisions et déchirures au cours des actes de chirurgie buccale.

Foyers dentaires et péri-dentaires

• Foyers aigus : pulpite, polype pulpaire, gangrène pulpaire, desmodontite.
• Dents obturées : même si elles sont correctement traitées, il est illusoire de les considérer comme stériles.
• Parodontopathies à évolution chronique, à flore microbienne riche, très polymorphe et donc très septique.
• Épines irritatives : obturations débordantes, syndrome du septum, prothèse inadaptée, troubles d’occlusion, etc.

Mécanismes pathogéniques

Théorie infectieuse

Plusieurs voies sont possibles :

Voie sanguine ou bactériémie

• Bactériémie physiologique : spontanée, survenant durant la mastication, le brossage ou la déglutition. À l’état normal, elle n’entraîne aucune manifestation pathologique, mais les germes peuvent se fixer sur certains organes.
• Bactériémie provoquée : survient après des actes bucco-dentaires, même minimes.

Libération de toxines ou toxémie

Les bactéries présentes dans les foyers infectieux libèrent des toxines qui provoquent des troubles à distance.

Pyophagie

La déglutition de pus entraîne le passage des germes dans la circulation générale, avec fixation de l’infection sur certains organes cibles.

Inhalation

L’inhalation de pus, possible durant le sommeil ou une anesthésie générale, peut provoquer des foyers pulmonaires.

Contiguïté

L’extension se fait de proche en proche à travers les voies anatomiques naturelles (ex. : cellulite buccale atteignant la région orbitaire, infection odontogène provoquant des médiastinites, parfois létales).

Théorie immuno-allergique

Cette théorie, qui a le plus de partisans, met en avant l’importance des mécanismes allergiques dans les manifestations à distance d’origine bucco-dentaire.

Théorie réflexe neurovégétative

Cette théorie est la plus controversée, car elle est difficile à prouver.

Manifestations cliniques à distance

Septicémie

La septicémie désigne une affection potentiellement mortelle correspondant à l’infection du sang, le plus souvent par une bactérie, parfois un virus ou, plus rarement, un champignon. Elle dépend de :

• La virulence microbienne des foyers bucco-dentaires ;
• La résistance de l’individu.

Environ 40 % des septicémies sont dues à des bacilles Gram négatifs, et 5 % des septicémies à bacilles Gram positifs développent un choc septique grave.

• Septicémies aiguës : rares en pratique odontostomatologique.
• Septicémies chroniques : observées dans le cas de foyers infectieux chroniques évoluant à bas bruit (granulomes apicaux).

Thrombophlébites cranio-faciales

Il s’agit de la formation d’un caillot (thrombus) dans le réseau veineux profond (thrombose veineuse) suite à un processus infectieux, pouvant concerner :

• Thrombophlébite de la veine faciale ;
• Thrombophlébite de la veine ophtalmique ;
• Thrombophlébite du sinus caverneux ;
• Thrombophlébite du sinus longitudinal supérieur.

Manifestations cardiovasculaires

Endocardite infectieuse d’Osler

L’endocardite infectieuse est la maladie cardiaque la plus fréquemment causée par une métastase bactérienne d’origine buccale. Dans 90 % des cas, elle affecte les valves du cœur gauche (mitrale et aortique). Dans 25 à 40 % des cas, la porte d’entrée est bucco-dentaire (selon l’Union Française pour la Santé Bucco-Dentaire). Les streptocoques représentent plus de 50 % des cas.

L’endocardite infectieuse peut être :

• Aiguë ;
• Subaiguë.

Personnes à risque :

• Âgées de plus de 60 ans ;
• Antécédents cardiaques (ex. : prothèse valvulaire) ;
• Hommes (risque deux fois supérieur à celui des femmes) ;
• Système immunitaire affaibli (maladie, traitement immunosuppresseur) ;
• Diabétiques ;
• Alcoolisme chronique ou toxicomanie ;
• Maladies auto-immunes (ex. : lupus).

Prévention : Les recommandations européennes et américaines de 2015 limitent l’antibioprophylaxie aux patients à haut risque d’endocardite infectieuse. Depuis 2016, l’antibioprophylaxie n’est plus systématique.

Athérosclérose

Il existe des indices d’une association potentielle entre athérosclérose et parodontite, soulignant la nécessité de traiter les maladies parodontales.

Manifestations respiratoires

L’infection se fait soit par voie sanguine (bactériémie) soit par inhalation. Un tiers des abcès pulmonaires sont causés par des micro-organismes d’origine buccale (infections parodontales, abcès chroniques, péricoronarite). Une hygiène bucco-dentaire quotidienne réduit le risque de pneumonie d’environ 50 %.

Manifestations gastro-intestinales

Helicobacter pylori (H.P.), agent étiologique des gastrites chroniques, entérites et colites, peut être isolé dans la salive et la plaque dentaire. Des études montrent que les H.P. de l’estomac sont identiques à ceux de la salive, suggérant que la cavité buccale pourrait être une source d’infection gastro-intestinale.

Manifestations ostéo-articulaires

Le rhumatisme inflammatoire subaigu de l’adulte, succédant à une infection ORL, peut également être dû à une infection dentaire. Le rôle des infections dentaires dans les polyarthrites évolutives et la spondylarthrite est plus discuté, mais l’éradication des foyers infectieux sous couverture antibiotique est recommandée pour les rhumatismes inflammatoires inexpliqués.

Manifestations rénales

Bien qu’il soit difficile d’affirmer l’origine dentaire d’une glomérulopathie (celles d’origine angineuse étant plus fréquentes), le rôle aggravant des foyers dentaires est certain.

Greffe et transplantation

La prévention est essentielle : remise en état de la cavité buccale avant toute greffe ou transplantation d’organe et antibioprophylaxie chez les patients transplantés ou greffés.

Manifestations neurologiques

Algie

C’est le signe le plus courant, localisé à la dent en cas de dentinite ou irradiant en cas de pulpite (phénomène de synalgie : dento-dentaire, dento-cutané ou dento-muqueux). Les irradiations peuvent affecter l’œil, l’oreille ou l’articulation temporo-mandibulaire (ATM).

Hyperesthésie nerveuse

Douleur à la pression du trijumeau au niveau des branches terminales, correspondant aux points de Valleix :

• Trous mentonniers : branche terminale du nerf dentaire inférieur ;
• Trou sous-orbitaire : branche terminale du maxillaire supérieur.

Manifestations oculaires

En raison des rapports anatomiques de voisinage, une lésion dentaire peut provoquer une atteinte oculaire par contiguïté ou diffusion.

Atteinte infectieuse

• Œdème et abcès palpébraux inférieurs ;
• Ostéopériostite aiguë au niveau du rebord orbitaire ;
• Voies lacrymales : dacryocystite, péricystite.

Atteinte inflammatoire

• Uvéite, conjonctivite, vascularite, névrite optique.

Atteinte réflexe

• Névralgie ophtalmique : infra-orbitaire, rétro-orbitaire ou affectant le segment antérieur du globe oculaire.

Manifestations cutanées et de la vie pilaire

Troubles cutanés

« Toute excitation du trijumeau d’origine dentaire a sa répercussion constante au cuir chevelu et à la face » (Rousseau-Decelle et Raison). Une excitation violente entraîne des phénomènes sensitifs, thermiques, vasomoteurs ou sécrétoires. Une excitation faible peut provoquer acné, eczéma ou pelade.

Érythrose :

• Chez l’enfant : « feux de dents » lors de l’éruption des dents lactéales ;
• Chez l’adulte : observée lors des pulpites.

Troubles de la vie pilaire

• Ralentissement de la vie pilaire ;
• Dépilation diffuse ;
• Pelade.

Naissances prématurées de faible poids

L’association entre infection bucco-dentaire et naissances prématurées de nouveau-nés hypotrophes n’est pas établie, mais des études sont en cours. Il est recommandé de surveiller l’état dentaire et parodontal des femmes enceintes et d’intervenir, de préférence entre le 3e et le 6e mois.

Démarche diagnostique et conduite à tenir

En présence d’une manifestation à distance potentiellement d’origine bucco-dentaire, le spécialiste doit identifier les foyers infectieux et irritatifs, puis établir un lien de cause à effet entre les lésions stomatologiques et les manifestations secondaires.

Traitement préventif

Repose sur la lutte contre la septicité buccale, essentielle dans l’évolution des caries et des alvéolyses. La prophylaxie des accidents focaux nécessite une hygiène bucco-dentaire rigoureuse.

Traitement curatif

Dépend de :

• Nature de l’affection : si l’affection (ex. : endocardite d’Osler) met le pronostic vital en jeu, l’élimination des foyers suspects est impérative. Si l’affection secondaire ne compromet pas le pronostic vital, le traitement peut être moins radical.
• Situation anatomique et atteinte pathologique de la dent : le traitement peut être conservateur ou radical.

Traitement conservateur

• Traitement précoce des caries au stade de dentinite ;
• Traitement des pulpopathies.

Traitement non conservateur

Les traitements conservateurs n’offrent pas une sécurité totale. En raison de la gravité de certaines pathologies secondaires, la suppression des foyers infectieux bucco-dentaires est parfois indispensable, sous certaines précautions.

Conclusion

L’importance des foyers infectieux bucco-dentaires dans certaines affections générales est démontrée. Un examen clinique odonto-stomatologique approfondi est recommandé pour la prévention et le traitement de certaines affections secondaires, telles que l’endocardite infectieuse d’Osler. Même si le foyer bucco-dentaire n’est pas déterminant, il est souvent aggravant, ce qui souligne l’importance d’une hygiène bucco-dentaire rigoureuse.

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Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

Manifestation à distance des foyers infectieux Bucco-Dentaires.