Malaises et pertes de connaissance.
Malaises et Pertes de Connaissance
Introduction
Les malaises et pertes de connaissance sont des motifs fréquents de consultation médicale, représentant environ 10 % des visites aux urgences ou en cabinet médical. Ces épisodes, qu’il s’agisse de syncopes ou de lipothymies, peuvent avoir des causes variées, allant de bénignes à potentiellement graves. Leur prise en charge nécessite une évaluation rigoureuse basée sur l’interrogatoire, l’examen clinique et, si nécessaire, des examens complémentaires. À travers l’analyse d’un cas clinique et une exploration approfondie des étiologies, des diagnostics et des prises en charge, ce document vise à fournir une compréhension complète de ces phénomènes.
Cas Clinique
Présentation de la patiente
Une femme de 42 ans, atteinte d’un diabète de type 1 insulinodépendant depuis quatre ans, suit un traitement par insuline retard (20 unités matin et soir). Son seul antécédent notable est une pneumonie traitée il y a un an. Lors d’une consultation pour des soins dentaires, elle présente un malaise caractérisé par :
- Vertiges
- Sueurs profuses
- Flou visuel
- Dyspnée
- Hypotension artérielle
- Bradycardie
Le malaise se résout spontanément en deux minutes, mais une douleur thoracique et une grande faiblesse persistent.
Questions cliniques
- Hypothèses diagnostiques : Quelles sont les causes possibles de ce malaise ?
- Prise en charge initiale : Quelles mesures immédiates doivent être prises ?
Définitions et Concepts Clés
Qu’est-ce qu’un malaise ?
Un malaise est une sensation soudaine de mal-être, pouvant inclure des symptômes variés comme des vertiges, une faiblesse générale, des troubles visuels ou une sensation d’évanouissement. Il peut être isolé ou précéder une perte de connaissance.
La syncope
Une syncope est une perte de connaissance brève, brutale et complète, due à une réduction transitoire du débit sanguin cérébral. Elle se caractérise par :
- État de mort apparente : absence de pouls, apnée, pâleur, absence de bruits cardiaques.
- Durée : Quelques secondes à 1-2 minutes.
- Résolution spontanée : Récupération complète sans séquelles immédiates.
- Risques associés : Une chute peut entraîner des traumatismes.
La lipothymie
La lipothymie est un malaise sans perte de connaissance complète. Elle se manifeste par :
- Sensation d’évanouissement imminente.
- Perte d’équilibre, impression de vide.
- Symptômes associés : bouffées de chaleur, troubles visuels, oppression respiratoire, grande faiblesse, angoisse brutale.
- Causes fréquentes : Choc émotionnel, douleur intense, atmosphère confinée, peur.
La lipothymie peut être un symptôme présyncopal, c’est-à-dire précéder une syncope, ou rester un événement isolé.
Différences entre syncope et lipothymie
| Critère | Syncope | Lipothymie |
|---|---|---|
| Perte de connaissance | Complète, brutale | Absente ou partielle |
| Durée | Quelques secondes à 1-2 minutes | Variable, souvent plus longue |
| Symptômes | Pâleur, apnée, absence de pouls | Vertiges, sueurs, flou visuel, faiblesse |
| Résolution | Spontanée, rapide | Progressive, symptômes persistants possibles |
| Origine cardiaque | Possible | Rare |
Hypothèses Diagnostiques pour le Cas Clinique
Hypothèses principales
- Hypoglycémie : Étant donné le diabète insulinodépendant de la patiente, une hypoglycémie est une cause probable. Les symptômes (vertiges, sueurs, flou visuel, faiblesse) sont typiques d’une baisse de glycémie, surtout en contexte de stress (soins dentaires).
- Syncope vasovagale : La bradycardie et l’hypotension suggèrent une activation du système vagal, fréquente lors de douleurs ou d’émotions intenses (contexte dentaire).
- Origine cardiaque : La douleur thoracique persistante et la dyspnée évoquent une possible cause cardiaque, comme une arythmie ou une ischémie myocardique, bien que moins probable chez une patiente jeune sans antécédents cardiovasculaires.
- Hypotension orthostatique : Une dysfonction du système nerveux autonome pourrait être en cause, bien que le contexte (position assise lors des soins dentaires) rende cette hypothèse moins probable.
- Embolie pulmonaire : La dyspnée et la douleur thoracique persistante pourraient suggérer une embolie pulmonaire, surtout avec l’antécédent de pneumonie (risque de thrombose).
- Cause psychosomatique : Une crise d’angoisse liée au stress des soins dentaires pourrait expliquer certains symptômes, mais la bradycardie et l’hypotension sont moins typiques.
Analyse des symptômes
- Vertiges, sueurs, flou visuel : Compatibles avec une hypoglycémie ou une syncope vasovagale.
- Dyspnée, douleur thoracique : Évoquent une cause cardiaque ou pulmonaire.
- Bradycardie, hypotension : Typiques d’une syncope vasovagale ou d’une hypoglycémie sévère.
- Grande faiblesse persistante : Peut indiquer une cause métabolique (hypoglycémie) ou une récupération incomplète après un événement vasculaire.
Prise en Charge Initiale
Mesures immédiates
- Position de sécurité : Allonger la patiente avec les jambes surélevées pour favoriser le retour veineux, sauf en cas de suspicion d’embolie pulmonaire (position semi-assise).
- Mesure de la glycémie : Vérifier immédiatement la glycémie capillaire pour confirmer ou infirmer une hypoglycémie. Si la glycémie est < 3,5 mmol/L, administrer 15-20 g de glucides rapides (jus de fruit, sucre, ou glucagon IM si perte de conscience prolongée).
- Oxygénation : Administrer de l’oxygène à 2-4 L/min si la dyspnée persiste ou si la saturation en oxygène est < 94 %.
- Monitorage : Mesurer la pression artérielle, la fréquence cardiaque et réaliser un électrocardiogramme (ECG) pour détecter une arythmie ou une ischémie.
- Interrogatoire rapide : Rechercher des déclencheurs (douleur, stress, déshydratation) et des antécédents récents (fièvre, traumatisme, prise de nouveaux médicaments).
- Gestion de la douleur thoracique : Si la douleur persiste, envisager une hospitalisation pour bilan cardiaque (troponines, échocardiographie).
Examens complémentaires initiaux
- ECG : Recherche de troubles du rythme, ischémie, ou bloc auriculo-ventriculaire.
- Glycémie capillaire : Confirmation de l’hypoglycémie.
- Bilan sanguin : Ionogramme, fonction rénale, marqueurs cardiaques (troponines), D-dimères (si suspicion d’embolie pulmonaire).
- Oxymétrie de pouls : Évaluation de la saturation en oxygène.
Étiologies des Syncopes et Lipothymies
Syncopes d’origine cardiaque
Syncope d’Adams-Stokes
- Définition : Perte de connaissance due à un bloc auriculo-ventriculaire paroxystique, entraînant une asystolie temporaire.
- Symptômes : État de mort apparente, pâleur, absence de pouls.
- Prise en charge : ECG d’urgence, hospitalisation, pose éventuelle d’un pacemaker.
Syncope à l’effort
- Causes : Cardiomyopathie hypertrophique, sténose aortique, arythmies.
- Signes d’alerte : Survenue pendant ou juste après un effort physique, douleur thoracique.
- Prise en charge : Échocardiographie, test d’effort, IRM cardiaque.
Troubles du rythme
- Types : Tachycardie ventriculaire, fibrillation auriculaire, bradycardie.
- Diagnostic : ECG, Holter ECG, électrophysiologie.
Syncopes d’origine vasculaire
Syncope vasovagale
- Mécanisme : Réflexe vagal entraînant une bradycardie et une vasodilatation.
- Circonstances : Douleur, émotion forte, station debout prolongée, atmosphère confinée.
- Caractéristiques : Perte de connaissance brève, récupération rapide, symptômes prodromiques (sueurs, nausées).
- Prise en charge : Mesures préventives (éviter les déclencheurs, hydratation), éducation du patient.
Hypotension orthostatique
- Mécanisme : Chute de la pression artérielle (>20 mmHg systolique ou >10 mmHg diastolique) lors du passage en position debout, liée à un dysfonctionnement du système nerveux autonome.
- Causes : Déshydratation, médicaments (diurétiques, antihypertenseurs), neuropathie diabétique.
- Prise en charge : Test de Schellong (mesure de la pression en position couchée et debout), ajustement médicamenteux, contention élastique.
Syncopes d’origine anoxique
Embolie pulmonaire
- Symptômes : Dyspnée aiguë, douleur thoracique, tachycardie, hypotension.
- Diagnostic : D-dimères, angio-TDM pulmonaire.
- Prise en charge : Anticoagulation, oxygénothérapie, thrombolyse en cas d’instabilité hémodynamique.
Autres causes
Métaboliques
- Hypoglycémie : Fréquente chez les diabétiques sous insuline. Symptômes : sueurs, tremblements, confusion. Traitement : glucides rapides ou glucagon.
- Hypoxie : Liée à une insuffisance respiratoire ou une anémie sévère.
Toxiques
- Substances : Alcool, drogues, intoxication au monoxyde de carbone.
- Prise en charge : Identification et élimination de la toxine, antidote si disponible.
Psychosomatiques
- Profil : Sujets jeunes, contexte de stress ou d’anxiété.
- Symptômes : Perte de connaissance apparente sans signes objectifs de syncope.
- Prise en charge : Rassurance, prise en charge psychologique.
Approche Pratique
Trois scénarios cliniques
- Syncope vagale classique :
- Caractéristiques : Déclencheurs clairs (douleur, chaleur), récupération rapide.
- Conduite : Pas d’examens complémentaires, conseils préventifs (hydratation, éviter les positions debout prolongées).
- Éducation : Informer le patient sur la bénignité de l’épisode.
- Suspicion de cause non vagale :
- Signes : Absence de prodromes, symptômes persistants, antécédents cardiovasculaires.
- Conduite : ECG, échocardiographie, hospitalisation pour bilan complet.
- Risque : Mort subite si cause cardiaque méconnue.
- Patient à risque cardiovasculaire :
- Facteurs de risque : Âge > 60 ans, hypertension, diabète, tabagisme.
- Conduite : Bilan cardiaque approfondi (test d’effort, Holter, coronarographie si nécessaire).
- Urgence : Hospitalisation immédiate pour prévenir un événement grave.
Algorithme diagnostique
| Étape | Action |
|---|---|
| Interrogatoire | Identifier les circonstances, prodromes, antécédents, traitements. |
| Examen clinique | Mesurer tension artérielle, pouls, saturation, auscultation cardiaque. |
| ECG | Rechercher arythmies, ischémie, blocs. |
| Glycémie | Exclure une hypoglycémie. |
| Examens complémentaires | Troponines, D-dimères, échocardiographie selon suspicion. |
| Orientation | Hospitalisation si symptômes persistants ou cause grave suspectée. |
Conclusion
Les malaises et pertes de connaissance, qu’il s’agisse de syncopes ou de lipothymies, nécessitent une approche structurée pour en identifier la cause et éviter des complications graves. Dans le cas de la patiente de 42 ans, une hypoglycémie ou une syncope vasovagale sont les hypothèses les plus probables, mais la douleur thoracique et la dyspnée imposent d’exclure une cause cardiaque ou pulmonaire. La prise en charge initiale repose sur des mesures simples (position, glycémie, oxygène) et un bilan ciblé (ECG, troponines). Une évaluation rigoureuse, combinant interrogatoire, examen clinique et examens complémentaires, permet de poser un diagnostic précis et d’orienter le patient vers une prise en charge adaptée, qu’elle soit rassurante pour une cause bénigne ou urgente pour une pathologie grave.
Voici une sélection de livres:
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- Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
- Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
- Endodontie, prothese et parodontologie
- La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
- Parodontologie Relié – 1 novembre 2005
Malaises et pertes de connaissance.
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.