MALADIES GENERALES ET ODONTOLOGIE CONSERVATRICE ENDODONTIE

Introduction :

Le praticien en odontologie est confronté quotidiennement à des patients aux différents types de pathologies générales.
Tout acte, quelle qu’en soit sa nature, doit être adapté au terrain physiologique (grossesse), physiopathologique (allergie) et « thérapeutique » (interactions médicamenteuses) du patient.
La connaissance du terrain permet effectivement au praticien de prendre les précautions qui s’imposent afin de préserver l’intégrité organique et/ou fonctionnelle de son patient.
Une prise en compte inadéquate de tels antécédents peut aboutir dans certains cas à des accidents potentiellement mortels.
Le praticien doit donc prendre en considération l’état général, les ATCD médicaux et chirurgicaux ainsi que les traitements en cours ;
Envisager les relations entre l’état générale et les pathologies pulpaires et péri apicales, savoir que celles-ci peuvent entrainer des complications inflammatoires et infectieuses « locales, régionales ou à distance » « théorie de l’infection focale ».
Sur le plan endodontique la prise de décision tient compte de l’acte lui-même mais aussi de l’avenir fonctionnel et stratégique de la dent.
Nous n’allons pas faire la liste exhaustive de toutes les pathologies mais de celles rencontrés le plus souvent par le médecin dentiste.
- Notion de Bactériémie :

La bactériémie se définit comme la présence de bactéries dans le sang. La flore buccale est extrêmement variée : plus de 700 espèces.
Cette flore n’est pas uniforme, elle diffère selon les zones bucco-dentaires et s’organise en biofilms.

Ces bactéries peuvent donc, à l’occasion d’un acte dentaire mais aussi pendant des actes quotidiens (mastication, brossage dentaire, passage de fil dentaire), passer dans la circulation sanguine.

Afin de quantifier ces bactériémies, il convient d’en noter la durée, la fréquence et l’intensité.

Les traitements endodontiques génèrent une bactériémie faible, notamment par rapport aux avulsions et aux soins parodontaux
En revanche, les activités courantes (brossage, mastication) ont une probabilité plus élevée de la déclencher.
Ces actes dits à risque ne sont pas susceptibles d’entraîner des problèmes sur la population générale. En revanche, ils peuvent créer ou majorer un problème sur un patient dit à risque.

… « VOIR COURS INFECTIONS FOCALES »

I – Odontologie conservatrice Endodontie et cardiopathies :

Les cardiopathies peuvent exposer à trois risques : Le risque infectieux, hémorragique, et syncopal.

Le risque hémorragique :

Les anticoagulants sont prescrits à titre préventif et curatif chez les patients à risque de thrombose artérielle ou veineuse.

Surveillance biologique de la thérapeutique anticoagulante :

Afin de standardiser les résultats, l’OMS recommande l’utilisation de l’INR (International Normalised Ratio).

Ce dernier doit être :

Recent, veille de la prise en charge; Doit répondre aux zones thérapeutiques.

Il faut éviter la tronculaire à l’épine de spix.
Certaines associations médicamenteuse avec les anticoagulants sont à proscrire : Comme les Barbituriques qui diminuent l’effet anticoagulant et Les anti- inflammatoires ainsi que les acides salicylés qui potentialisent leur effet.
Ce qu`il faut retenir: consensus:
“ La poursuite du traitement aux AVK ou celle des AAP ne contre-indique pas la pratique de soins dentaires conservateurs, de soins parodontaux chirurgicaux ou non

.chirurgicaux, la chirurgie buccale ou implantaire, lorsque les mesures d`hémostase locale sont judicieusement appliquées”.

Le risque syncopal :

Afin d’éviter ce type de malaise il faut :

Bien installer le patient,
Instaurer une bonne relation patient-praticien,
Réduire l’anxiété, et évaluer le degré d’angoisse du malade,
Report éventuel si les conditions ne sont pas réunies,
Prémédication au besoin :
- Visée antalgique : Paracétamol® 500mg,
- Visée sédative et tranquillisante : Valium® 2mg,
- Visée anxiolytique ; Hydroxyzine =Atarax® 25mg.
Limiter les facteurs favorisants les malaises :
- Jeun / Chaleur : aération/ Col et ceinture serrés/ Changement brutal de position.
Contre-indications des vasoconstricteurs:
- Angine instable : hausse du débit cardiaque
- Infarctus récent du myocarde: instabilité électrique (3-6mois);
- Pontages aorto-coronariens: ischémies, arythmies ventriculaires… (3 mois)
- Arythmies réfractaires: tachycardies, fibrillations ventriculaires, risque élevé de mort subite
- Hypertension artérielle mal contrôlée: tension systolique augmentée
- Insuffisance cardiaque mal contrôlée: risque élevé d`arythmies ventriculaires

Risque infectieux « Endocardite infectieuse » :

A ce jour ; les répercussions cardiaques des procédures endodontiques ne sont toujours pas scientifiquement démontrées et de nouvelles recherches cliniques restent nécessaires pour confirmer ou infirmer cette hypothèse.

Diagnostic de l’endocardite infectieuse :

Peut-être suspectée cliniquement dans les situations suivantes :

Apparition d’un nouveau souffle cardiaque ;
Evènement embolique de cause inconnu ;
Bactériémie de cause inconnue ;
Fièvre, notamment en présence d’un matériel prothétique intracardiaque « valve, pacemaker, défibrillateur »
Antécédents d’endocardite.
Antécédents de maladies valvulaire ou cardiaque congénitale.

Bactériémie et endocardite :

Il a été observé que la bactériémie spontanées étaient certes faibles et limitées dans le temps mais pluriquotidiennes et donc très fréquentes ; cela met l’accent sur l’importance du maintien d’une hygiène orale et d’un suivi régulier.

Même si des divergences subsistent, toutes ces recommandations se rejoignent sur trois points :

L’antibioprophylaxie doit être limitée au patients à haut risque d’endocardite ;
Une bonne hygiène bucco-dentaire et un suivi régulier sont des éléments déterminants dans la prévention de l’E.I ;
La large prescription antibioprophylactique n’est plus d’actualité.

Principes des nouvelles recommandations : Distinguer les patients à risque et les procédures à risque.

Les patients à risque :
- Porteur de valve prothétique ou de matériel prothétique de réparation valvulaire.
- Antécédents d’endocardite infectieuse.
- Porteurs d’une cardiopathie congénitale cyanogène :
  - Non opérée ou dérivation chirurgicale pulmonaire systémique.
  - Opéré, mais présentant un shunt résiduel.
  - Opéré avec mise en place d’un matériel prothétique, sans fuite résiduelle dans les 06 « six » mois.
  - Opéré avec mise en place d’un matériel prothétique par voie chirurgicale ou transcutanée avec shunt résiduel.

ACTES ODONTOLOGIQUES NON À RISQUES ;
- Actes de prévention « application de fluor ; scellement de sillons »
- Coiffages dentinaires sans risque de blessure gingivale.
- Ablation post opératoire de suture.
- Prises de radiographie dentaires.
ACTES ODONTOLOGIQUES À RISQUES :
- Anesthésie tronculaire
- Traitements endodontiques, pose de digue ; traitement des dents à pulpe vivante ».
ACTES ODONTOLOGIQUES à haut risque
- Actes chirurgicaux « résection apicale ; amputation radiculaire »
- Anesthésie intra ligamentaire.
- Traitement endodontiques « à pulpe non vivante ; reprise de traitement».

ANTIBIOPROPHYLAXIE DE L’E.I.	Adulte	Enfant	Prise unique per Os
Amoxicilline	2 g	50 mg/KG	30 à 60 min avant l’acte.
Allergie aux B-lactamines:ClindamycineCéphalexineAzithromycineOu clarithromycine	600 mg2 g 500m g	20 mg/kg50 mg/ kg15 mg/kg
Groupe A : cardiopathies à haut risque		Groupe B : cardiopathies à risque moins élevé

Prothèses valvulairesCardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et dérivations chirurgicales.Antécédents d’endocardite infectieuse		Valvulopathies : IA . IM . RA .PVM avec IM et/ou épaississement valvulaire .Bicuspidie aortique.Cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf CIA.Cardiomyopathie hypertrophique obstructive.

Si l’antibioprophylaxie n’a pas été instaurée en amont, l’antibiotique peut être administré dans l’heure qui suit la procédure.

Il est recommandé :
- De pratiquer les soins bucco-dentaires en un minimum de séances.
- De les espacer d’au moins 10 jours.
- De choisir la pristinamycine ou la clindamycine lors de la réalisation de la deuxième Antibioprophylaxie.
- Les patients ayant reçu une antibiothérapie dans les jours précédents les soins dentaires doivent recevoir de préférence la pristinamycine ou la clindamycine lors de l’antibioprophylaxie.

Avant tout acte le praticien doit ;

L’hypertension artérielle :

Définition :

L’ HTA se définit par une Pression Artérielle Systolique (PAS) supérieure ou = à 140 mmHg et/ou une Pression Artérielle Diastolique (PAD) supérieure ou = à 90 mmHg.

Classification :

	PAS PAD
Normale	120-129	et/ou	80-84
Normale haute	130-139	et/ou	85-89
HTA grade I	140-159	et/ou	90-99
HTA grade II	160-179	et/ou	100-109
HTA grade III	Sup ou = à 180	et/ou	sup ou = 110

L’objectif de la prise en charge vise à obtenir une PAS<140 mmHg et une PAD< 90 mmHg.

Les patients souffrants d’HTA peuvent être sous Diurétiques ; Bétabloquants ; Inhibiteurs calciques ; Antagonistes de l’angiotensine II ; inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion (IEC). Et ce en Monothérapie ou en association de plusieurs antihypertenseurs.
Les répercussions buccales sont dues non pas à la maladie mais aux différents traitements « xérostomie, hyperplasie gingivale, réactions lichenoides … ».

Précautions générales :

Pour tous les patients :

Prévenir une hypotension artérielle orthostatique en fin de soins en relevant le patient lentement.
Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses.
Pour les patients ayant une HTA de grade I, II, III :
Mesurer la pression artérielle du patient avant les soins.
Prémédication sédative et/ou MEOPA en fonction du niveau de stress du patient.
Limiter la dose totale de VC.
En cas d’acte chirurgical : prévoir du matériel d’hémostase.

Si durant les soins le patient fait un malaise et présente des céphalées, vertiges, troubles visuels, des acouphènes ou une confusion le contrôle des chiffres tensionnels s’impose ainsi qu’un avis cardiologue rapide.

Précautions vis-à-vis de l’anesthésie :

Chez les patients hypertendus ayant une HTA de grade I, II ou III :

Limiter la dose de vasoconstricteurs à 4 cartouches adrénalinées à 1/200 000. Au-delà, utiliser des cartouches d’anesthésie sans vasoconstricteurs.

Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie :

Les AINS sont déconseillés chez les patients traités par diurétiques lorsqu’ils sont âgés et /ou déshydratés (risque d’insuffisance rénale aigue).
Lors de la prescription d’AINS ou de corticoïdes il faut recommander une surveillance accrue de la pression artérielle « possibilité d’effet antihypertenseur ».
Prendre en compte les autres possibles pathologies et/ou médicaments.

Actes contre-indiqués au cabinet dentaire :

L’HTA ne contre-indique aucun acte, mais il faut se référer aux précautions générales et aux situations cliniques pour adapter la prise en charge.

Patient porteurs de prothèse articulaire et OC. Endodontie :

Il s’agit essentiellement des patients porteurs de prothèse totale de la hanche et du genou.

L’infection d’une arthroplastie constitue une complication dévastatrice, notamment en termes de fonctionnalité, dont les évolutions les plus dramatiques sont l’amputation du membre concerné et dans des cas extrêmes, le décès du patient.
La prévention de ce risque doit se faire en réalisant le dépistage et le traitement des foyers infectieux buccodentaires.

Deux situations existent :

) Avant la pose de la prothèse :

L’ensemble des soins nécessaires à la remise en état de la cavité buccale doivent être réalisés.

Dans la mesure où, dans la plupart des cas, la pose d’une prothèse n’est pas une chirurgie urgente, il est préférable de réaliser les soins dans les meilleurs délais pour avoir un recul de cicatrisation.

Les dents dépulpées à canaux parfaitement traités depuis plus d’un an et ne présentant aucune lésion périapicale, ne sont pas considérées comme foyer infectieux.
la chirurgie péri-apicale doit être réalisée au moins 3 mois avant la pose de la prothèse articulaire. La dent sera conservée s’il existe après ce délai une ébauche de calcification, sinon elle doit être extraite ;
les amputations radiculaires, les transplantations, la réimplantation, la chirurgie parodontale sont contre-indiquées en raison des incertitudes pronostique ;
la pose d’implants est également contre-indiquée, car l’apparition d’une péri- implantite est imprévisible.
Par contre, un implant posé depuis plus d’un an, parfaitement intégré, avec une sertissure gingivale normale peut être conservé.
Les fractures radiculaires nécessiteront l’extraction.

Sont considérés comme patient à risque « candidats à une chirurgie orthtoplastique »les patients porteurs d’une des affections suivantes :

Diabète de type 1 et 2 ; Hémophilie ; Dénutrition ; Cancer en évolution ; Insuffisance rénale, hépatique, en fonction du bilan biologique Immunodépression constitutionnelle

acquise ou d’origine thérapeutique ; SIDA en trithérapie ; Prise de médicaments au long cours (corticothérapie, AINS, chimiothérapie…) ; Polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux.

Les règles suivantes peuvent s’appliquer aux dents dépulpées :

Dents dépulpées à canaux parfaitement traités : à conserver.
Dents dépulpées à canaux non totalement traités : extraction même en l’absence de lésions périapicales.
Reprise des traitements radiculaires : contre-indiquée.
Les traitements endodontiques seront également réalisés, si possible, trois mois avant l’intervention articulaire. Ils se dérouleront sous champ opératoire étanche (digue), en une séance, sur des canaux parfaitement accessibles (principalement les monoradiculées), sous couverture antibiotique.

Après la pose de la prothèse :

Selon l’AFSSAPS : « Les données issues de la littérature scientifique ne permettent plus de retenir les patients porteurs d’une prothèse articulaire dans un groupe susceptible de développer une infection au niveau de la prothèse lorsqu’un geste buccodentaire est réalisé ». Par conséquent, tout traitement endodontique initial ou retraitement endodontique pourra être réalisé sans antibioprophylaxie chez les patients porteurs de prothèse orthopédique.

Cependant certains auteurs parlent d’une période de risque qui se situerait dans les deux années qui suive la chirurgie articulaire.

Diabète et Odontologie Conservatrice Endodontie :

Généralités :

Le diabète est la première cause de cécité avant 65 ans mais aussi d’amputation non traumatique, il est aussi l’une des principales cause de dialyse et une source importante de complications cardiovasculaires.

Il existe deux types de diabète :

Type I « appelé aussi insulino-dépendant » qui touche le sujet jeune.
Type II touche le sujet de plus de 50 ans souvent en surpoids.

Nous parlons de diabète lorsque la glycémie à jeun est Supérieure à 1,26 g/l lors de deux dosages consécutifs, ou lorsque la glycémie est supérieur à 2g/l quel que soit le moment de la journée.
Le suivi d’un patient diabétique se fait en mesurant l’hémoglobine glyquée « HBA1c » réalisée tous les 3à 4 mois.
- Jusqu’à 6,5% le control est optimal.
- Inférieur à 7% est acceptable.
- Supérieur à 8% est mauvais et il faut revoir le traitement.

Implications orales :

Souvent sont observées les complications suivantes :

Xérostomie et augmentation de la fréquence ainsi que de la sévérité des lésions carieuses ;
Infections et augmentation de risque de candidoses ;
Retards de cicatrisation ;
Gingivites et parodontites.

Implications endodontique :

Les patients diabétiques présentent une augmentation de la prévalence des parodontites apicales par rapport aux patients non diabétiques « Britto et all 2003 »
Les flambées infectieuses « flare up » après traitement endodontique sont plus fréquentes « Fouad 2003 ».

Conduite à tenir chez les patients diabétiques :

Il est important de prendre contact avec le diabétologue afin de connaitre :

Précisément le statut du patient « équilibrés ou non »
Les éventuelles complications de la maladie « cardiaques, ophtalmologiques, nerveuses, … ».
Le patient équilibré est considéré comme un sujet sain.
Le patient non équilibré chez lequel un traitement endodontique d’urgence doit être envisagé deux cas de figure sont possible :
- S’il s’agit d’un traitement initial sur une dent pulpée, le traitement peut être envisagé.
- S’il s’agit d’un traitement initial ou d’un retraitement sur dent infectée présentant une lésion péri apicale l’antibioprophylaxie fondée sur le protocole de l’E.I peut s’avérer nécessaire si le risque de bactériémie est élevé « forte septicité buccale, longueur de la durée des soins ».
- On privilégiera les traitements en une séance pour ne pas multiplier l’antibioprophylaxie.

O.C.E et VIH :
Généralités :

Le virus d’immunodéficience humaine « VIH » est un rétrovirus responsable du syndrome d’immunodéficience acquise « SIDA ».

Est transmis par plusieurs fluides corporels « sang, sécrétions vaginale, sperme et lait maternel ».

Près d’un tiers des patients infectés par le VIH le sont aussi pour l’hépatite C.

Répercussions orales et endodontiques :

La séropositivité ne prédispose pas à la maladie c’est l’hyposialie consécutive à la prise de certains médicaments psychotropes favorise la formation de lésions carieuses cervicales.

Conduite à tenir :

Le contact avec le médecin traitant est important afin de préciser :

Le taux de lymphocytes CD4+ « < 200 /mm3 = risque infectieux majeur =

antibioprophylaxie ».

La charge virale.
Numération des plaquettes.
Numération des polynucléaires neutrophiles « < 800 /mm3 = risque infectieux majeur = antibioprophylaxie ».
La nature du traitement médicamenteux en cours.
En cas d’hémostase perturbée et/ou fonction immunitaire perturbée la chirurgie endodontique est contre indiquée.

Immunodéficience médicamenteuse :

Le chirurgien-dentiste peut être amené à prendre en charge un patient immuno déprimé « sous immunosuppresseurs » dans trois situations :

Le patient a subit une allogreffe d’organe ou de cellules souches hématopoïétique ;
A besoin d’un traitement de fond pour une maladie auto-immune ;
A besoin d’un traitement de fond pour une maladie inflammatoire chronique.

Les complications odontostomatologique : liées à un traitement immunosuppresseurs ou immunodépresseurs sont dominées par :

Des infections fongiques ou virales ;
Leucoplasies chevelu ;
Lésions cancéreuses ;
Gingivites et ulcérations.

Lorsqu’il y a allogreffe d’organe le patient doit être placé sous antibioprophylaxie pour tout acte endodontique ;
En dehors des allogreffes, le traitement initial est le retraitement n’imposent pas de précautions particulières ;
En cas de chirurgie endodontique et surtout si le patient est sous glucocorticoïdes une prescription antibiotique s’impose.
Attention particulière pour les greffés rénaux en ce qui concerne les médicaments prescrits en odontostomatologie « interaction médicamenteuse et néphrotoxicité ».
Le principe de précaution prévaut.

VII -) Endodontie et Bisphophonates :

Les Bisphosphonates sont des médicaments prescrits depuis de nombreuses années dans les pathologies liées au remodelage osseux. Leur action se fait principalement en inhibant l’action des ostéoclastes.
Ces molécules sont utilisées dans le traitement des hypercalcémies (processus métastatiques, cancer) et dans le traitement de l’ostéoporose.
Depuis 2002, des publications font état de complications de type ostéonécrose des mâchoires survenant notamment après un geste chirurgical chez des patients traités par Bisphosphonates principalement par voie parentérale.
Le risque étant beaucoup plus important pour les thérapeutiques antitumorales.
Il importe donc de connaître les stratégies thérapeutiques actuelles utilisant les biphosphonates afin de faire le bilan préventif et si nécessaire la prise en charge médicale bucco-dentaire de l’ostéonécrose.
L’objectif de la prévention est d’éviter toute plaie osseuse pouvant entraîner une ostéonécrose.
Ainsi, il est possible et souhaitable d’envisager des traitements endodontiques afin d’éviter des avulsions ; en revanche, la chirurgie endodontique est à éviter, compte tenu du risque encouru localement.

VIII- ) Endodontie et radiothérapie :

La radiothérapie constitue, avec la chimiothérapie et la chirurgie, une des modalités de traitements des cancers des voies aérodigestives supérieures.
L’exposition de la cavité buccale et des glandes salivaires à de fortes doses d’irradiations peut entraîner des effets secondaires néfastes :

xérostomie
mucosites
susceptibilité aux maladies parodontales
polycaries évolutives
infections d’origine fongique et bactérienne
fibrose des muscles masticateurs
ostéoradionécrose
- L’objectif, sur le plan endodontique, est d’éliminer ou de diminuer le risque infectieux pouvant entraîner une ostéoradionécrose.
- Le taux d’ostéoradionécrose varie entre 1 et 9 % et dépend notamment de la dose : (< 6% si 40 Gy 14 % entre 40 et 60 Gy ; ≥ 20% si > 60 Gy).

Le chirurgien-dentiste a un rôle important dans la prévention des complications liées aux radiothérapies, ceci avant irradiation et doit connaître également la conduite à tenir, après radiothérapie, en cas de soins bucco-dentaires dans le champ d’irradiation

IX- ) MÉDICATION ET ENDODONTIE :

Qui dit pathologie générale chez un patient dit aussi existence de prescriptions médicamenteuses et donc impact réciproque sur la pratique endodontique.

Accident pharmacologique ou iatrogénèse médicamenteuse :

Le chirurgien-dentiste peut être amené à intervenir chez des patients qui sont aussi des malades et chez qui la prescription médicamenteuse peut interférer avec, ou être perturbée par, le traitement médical en cours.
Même s’il reste rare, en endodontie, d’observer de graves accidents médicaux, le

principe de précaution prévaut.

La priorité repose sur un interrogatoire médical rigoureux afin de connaître les pathologies du patient, ses médications en rapport avec ses dernières, mais également ses automédications, de façon à éviter d’éventuels surdosages, réactions allergiques ou interactions médicamenteuses.
La première démarche consiste à prendre contact avec le médecin référent ou

spécialiste afin de se faire préciser chacun de ces éléments.

X) Anesthésie et équilibre pharmacologique :

Avant toute anesthésie, il convient de préparer psychiquement le patient pour diminuer l’anxiété et le stress et ainsi diminuer la libération de catécholamines endogènes.
L’injection d’une solution d’anesthésique avec ou sans vasoconstricteur (VC) doit être

effectuée avec une solution réchauffée à 20 °C. L’infiltration doit toujours être lente (1 ml/min) et fractionnée afin de surveiller les signes éventuels d’un effet délétère de l’injection, en évitant les zones inflammatoires et infectées.

L’adrénaline est le chef de file des vasoconstricteurs pour l’anesthésie locale.
Une cartouche de 1,8 ml dosée à 1/200000e correspond à un apport de 9 μg de VC.
Sans être négligeable, cette quantité reste très faible comparée aux décharges endogènes nettement supérieures provoquées par un stress ou une douleur chez un patient mal anesthésié (2 à 30 fois supérieures selon les auteurs et jusqu’à 280 μg/mn chez un adulte sain).
Les contre-indications formelles de vaso-constricteurs sont :
- le phéochromocytome,
- chez les patients asthmatiques cortico-dépendants ou sous Bisphosphonates.
Dans un secteur irradié au-delà de 30 grays, l’anesthésie locorégionale sera privilégiée, mais si une injection parapicale est nécessaire, il paraît souhaitable d’éviter l’utilisation de VC.
De même, l’injection intra-osseuse d’un anesthésique local adrénaliné doit être évitée

chez les patients arythmiques,

tout comme l’injection locorégionale chez les patients porteurs d’une pathologie de l’hémostase et les patients sous anticoagulants anti-vitamine K, car elle expose à un risque d’hématome.
Il conviendra cependant de réduire la quantité totale d’anesthésie avec VC en cas :
d’atteinte hépatique sévère, de diabète de type I ou II déséquilibré avec passage brutal de l’hypo- à l’hyperglycémie,
chez la personne âgée, et en fonction de l’état métabolique du sujet.

XI -) Risques liés aux prescriptions odontologiques :

Tout chirurgien-dentiste est amené à délivrer une prescription médicamenteuse, en fonction de la situation clinique, soit pour éradiquer ou prévenir la douleur, soit pour combattre une infection, en complément de l’acte technique.
Les antalgiques : Selon les recommandations de l’HAS de 2005, il faut traiter sans

attendre la survenue de la douleur, couvrir la totalité du nycthémère et prescrire à intervalles réguliers.

L’évaluation de l’intensité douloureuse est un préalable indispensable car elle permet

d’adapter la prescription antalgique en se référant aux paliers de l’OMS.

Palier I (douleurs faibles – EVA 1 à 3) : Le paracétamol est couramment prescrit comme antalgique en pathologie bucco-dentaire, car il est bien toléré à dose thérapeutique et présente peu de contre-indications.

Les AINS sont plus efficaces que le paracétamol sur la douleur postopératoire, mais la prescription doit être la plus courte possible (72h) et tenir compte de leur précaution d’emploi.

Palier II (douleurs modérées – EVA 4 à 7) :

– monothérapie : les antalgiques centraux faibles sont représentés par la codéine et le chlorhydrate de tramadol.

Ce dernier ne présente pas l’effet dépresseur respiratoire de la codéine.

– analgésie multimodale : les médicaments du palier II peuvent être associés à ceux du palier I afin d’en cumuler les effets.

Les antibiotiques peuvent être prescrits de façon prophylactique ou à des fins curatives.
- Leur utilisation comporte des risques individuels et collectifs tels que les résistances.
- Il convient de prescrire de manière parcimonieuse et rationnelle et, par conséquent, dans les situations cliniques pour lesquelles l’étiologie bactérienne est fortement suspectée et l’efficacité des antibiotiques démontrée ou fortement présumée.
- Les produits les plus utilisés sont l’amoxicilline et les macrolides (ou apparentés macrolides) en cas d’allergie aux bétalactamines et chez l’insuffisant rénal (car l’élimination est biliaire et fécale).
- Dans les infections où les germes anaérobies sont connus comme prépondérants, une association de l’un de ces produits avec le métronidazole peut être envisagée.
- L’antibiothérapie curative a pour objectif de traiter une infection bucco-dentaire. Elle se fera dans la mesure du possible toujours en complément du traitement local adéquat.
- Cette antibiothérapie ne doit se substituer et donc différer que de quelques jours le traitement étiologique non médicamenteux.
- Chez l’insuffisant rénal, la prescription s’orientera vers un macrolide (+/- métronidazole).
- Pour les patients greffés, il convient d’être prudent quant aux interactions médicamenteuses entre traitements immunosuppresseurs et traitements odontologiques.

Femme enceinte:
- La grossesse est classiquement divisée en trois périodes:
- Premier trimestre : période la plus critique en terme de sensibilité du fœtus; elle correspond à l’embryogenèse et à l’organogénèse.
- Deuxième trimestre: maturation des organes.
- Troisième trimestre: fin de la maturation des organes.
- Attention au syndrome cave dès la 24éme semaine. En décubitus dorsal.
- Compression de la veine cave inférieure par l’utérus; réduction du retour veineux.
- Privilégier l’Articaine « traverse moins la barrière placentaire ».
- Pour la radio prévoir un tablier plombé « médico-légale ».

RECAPITULATIF :

De façon plus précise, l’AFSSAPS* a établie en 2012 les « recommandations de bonne pratique dans la prescription des antibiotiques en pratique

À titre de comparaison ce tableau comporte également les recommandations pour 3 types de patients : – la population générale comprenant le groupe B des patients à risque, soit le plus grand nombre de patients,

les patients immunodéprimés (origine congénitale ou acquise), à risque d’infection locale et de son extension éventuelle après évaluation avec les médecins concernés,
les patients à haut risque d’EI (Groupe A). « Voir tableau ».

CONCLUSION :

Les relations entre les pathologies générales et l’endodontie sont parfois complexes, à double sens.

Il est donc impératif de suivre l’évolution des recommandations.

L’exemple le plus marquant étant celui de la gestion du risque d’endocardite infectieuse et la nécessité de prescrire une antibioprophylaxie.

Il ne faut pas perdre de vue que l’objectif est une meilleure prise en charge des patients sur les plans individuels et collectifs.

Annexe