L’occlusion en prothèse conjointe

L’occlusion en prothèse conjointe

Le respect du principe «centrage, calage, guidage» définit simplement mais précisément des rapports occlusaux induisant une stabilité mandibulaire facilitée (calage) et des fonctions globalement symétriques (centrage) et non verrouillée (guidage).

2. Définitions :
   1. Occlusion :

C’est l’affrontement des arcades dentaires à l’état statique et au cours de la mise en fonction de l’appareil manducateur .

2. Adaptation :

On pourrait dire que l’adaptation est un ensemble de mécanismes compensatoires qui permettent d’assumer les fonctions alors que les conditions anatomiques ne sont plus idéales. Les désordres qui sont compensés peuvent à un moment ou à un autre déboucher sur une symptomatologie.

la thérapeutique mise en place visera toujours à ramener le patient dans des conditions occlusales optimales, en harmonie avec les composants articulaires et musculaires afin de solliciter le moins possible les mécanismes de l’adaptation

3. L’occlusion fonctionnelle :

• centrage avec, le plus souvent, une antéposition très légère par rapport à la relation centrée, sans déflexion transversale mandibulaire (décentrage).

Des contacts occlusaux en relation centrée, dits prématurés, sont symétriques, plutôt sur les prémolaires ;

• calage : la mandibule est stabilisée par l’affrontement de quatre ou cinq couples pluricuspidés antagonistes, bien répartis ; la stabilisation est sagittale (occlusion une dent/deux dents) et transversale (contact en opposition) (FIG. 2 à 4) ;
• guidage symétrique sans interférence postérieure, sans verrouillage antérieur.

Figures 1 a et b Le rapport de classe I dentaire est gage de calage, à condition que le rapport soit de type une dent/deux dents (a), et non pas une dent/une dent (b).

Figure 2 La stabilité dans le plan frontal est liée à la présence de contacts en opposition sur un versant vestibulaire et sur un versant lingual

Figures 3 a et b La stabilité dans le plan frontal implique l’emboîtement de la grosse cuspide maxillaire (mésio-linguale de la première molaire maxillaire) dans la grande fosse (centrale de la première molaire mandibulaire) (a), ce qui est impossible si l’axe de la molaire maxillaire est vertical (b).

Figure 4

La stabilité occlusale implique une double opposition : une opposition transversale (versant vestibulaire contre lingual) et une opposition sagittale (versant mésial contre distal)

4. La malocclusion fonctionnelle :

Cette relation occlusale adaptative correspond en fait à une malocclusion établie le plus souvent progressivement, bien compensée, qui restera globalement stable dans le temps, avec de faibles anomalies de structures (usures, migrations, récessions) mais dont l’équilibre peut être fragile. La décision d’un traitement occlusal étendu doit-être justifiée par des arguments solides.

5. La malocclusion pathogène :

C’est une occlusion naturelle ou iatrogène, présentant des anomalies dépassant le potentiel d’adaptation du sujet (sans réduction de ses fonctions) et pouvant contribuer, déclencher ou entretenir des troubles structurels ou dysfonctionnels (pathofonction). On note des atteintes structurelles (dents, ATM, os), des troubles neuromusculaires récidivants. La frontière entre malocclusion fonctionnelle et malocclusion pathogène reste individuelle.

En effet, le critère essentiel de la décision d’intervention occlusale immédiate n’est pas de savoir si la malocclusion est un peu ou moyennement pathogène, mais de savoir si elle peut être corrigée avec des moyens simples, efficaces et stables.

2. Choix de l’occlusion de référence statique en prothèse conjointe :

Avant toute réhabilitation prothétique, le clinicien est confronté au choix de cette position de référence avec deux possibilités : OIM ou relation centrée. On choisit :

*L’occlusion du patient : cette occlusion “dictée par les dents” (fig. 1) est l’occlusion d’intercuspidie maximale si elle est fonctionnelle, et le traitement prothétique devra alors la conserver (si la reconstitution fixe ne touche pas les dents de calage)

Cette position doit être privilégiée en pratique clinique quotidienne : facile à matérialiser et à enregistrer si elle possède les caractéristiques d’une position de référence physiologique

• la RC : Si l’OIM est non fonctionnelle et non conservable, une autre position physiologique “dictée par les articulations” sera alors la relation centrée, Le traitement prothétique devra alors créer une nouvelle OIM, fonctionnelle dans cette position mandibulaire.

L’OIM dicte la position mandibulaire par un maximum de contact stabilisant et harmonieusement répartis dans une position proche de la relation centrée sagitalement et sans différentiel transversal.

• la DV :la dimension verticale d’occlusion est assurée par le calage des arcades en occlusion statique obtenue essentiellement par des contacts postérieurs

1. Si, après contrôle, la DVO se révèle satisfaisante, tout doit être mis en oeuvre pour la conserver lors de la réhabilitation. La conservation et le rétablissement de cette DVO passent par une phase de réalisation de prothèses transitoires. Puis, lors de l’enregistrement du rapport intermaxillaire (OIM ou ORC), la conservation de la DVO est assurée selon le type d’édentement :
   • soit par l’existence de contacts dentaires suffisants en OIM ;
   • soit en l’absence de contacts dentaires suffisants, par la conservation d’une ou de plusieurs prothèses transitoires qui jouent le rôle de butée, associées à l’utilisation d’une table

d’enregistrement occlusale en cire au niveau des préparations

2. En présence d’une DVO perturbée :

(abrasions occlusales généralisées excessives, effondrements ou perte du calage postérieur…), on hésite entre l’intégration d’une prothèse dans le schéma occlusal existant et la reconstruction globale de la denture abrasée.

Si l’on ne peut réaliser une réhabilitation de l’ensemble de la denture abrasée et si seulement quelques prothèses sont envisagées, elles devront alors s’intégrer dans le schéma occlusal du patient, et une surveillance de l’évolution de l’usure sera instaurée.

Dans les cas extrêmes et/ou nécessitant de nombreuses restaurations, le rétablissement global des morphologies occlusales doit être envisagé. Ce rétablissement passe par une augmentation de la DVO qui, pour être bien tolérée, doit laisser un espace libre d’inocclusion au repos suffisant, une

absence de contact dentaire durant la phonation et ne pas perturber la fonction masticatrice. Après une période de temporisation active de 3 mois (période jalonnée de tests), la prothèse d’usage peut alors être réalisée à cette nouvelle DVO.

3. Enregistrement statique de l’occlusion en prothèse conjointe :
4. Matériaux d’enregistrement : critères :

-Enregistrement fidèle de la position de référence : position qui peut être difficile à maintenir sur une longue durée

-stabilisé sur les appuis, ( des plaquettes préfabriquées qui supporteront le matériau).

-Ne doit opposer aucune contrainte à la fermeture ( réflexes physiologiques )

-Ainsi il ne doit pas être perçu par le patient

-conservation des détails des déformations après l’enregistrement, (comportement visco-plastique et une faible viscosité).

– Au laboratoire : précision, dreproductibilité et résistance. ( stabilité dimensionnelle, précision de surface et rigidité . D’autre part, une bonne résistance au fluage.

Les matériaux répondant à ces critères de façon plus ou moins rigoureuse peuvent être les cires, les pâtes d’enregistrement à prise chimique type eugénate, les résines, ou les silicones réticulant par addition

Les cires :

-Si Le coefficient de dilatation thermique élevé (stabilité dimensionnelle importante et une rigidité), mais fragilité avec risque fracture pendant le montage en articulateur.

Un coefficient de dilatation thermique faible (faibles en stabilité dimensionnelle et rigidité), mais moins cassantes et plus agréables à travailler en raison de leur plasticité

-L’utilisation des cires est complexe (chauffer de l’eau afin que la cire soit malléable)

-Le temps de travail est important, le temps de prise en bouche cependant peut être plus ou moins contrôlé

– Viscosité élevée

les cires utilisées seules sont souvent à proscrire. Par contre, elles constituent d’excellentes bases de support pour d’autres cires renforcées en particules métalliques de type Aluwax® ou pour des

ciments à base d’oxyde de zinc eugénol qui leurs apporteront les qualités qui leur manquent.

Les pates à oxyde de zinc oeugénol :

• Utilisées le plus souvent sur une base de cire dure de type Moyco® afin de corriger les déformations de la cire.
• Les propriétés visco-élastiques : bonnes

-Précision : correcte ( hydrophile).

-Stabilité dimensionnelle : exceptionnelle ( inférieures à 0,1 % )

• La résistance au fluage est suffisante,

-Comportement fragile

-Le temps de travail est suffisant pour l’opérateur, et le temps de prise en bouche est relativement rapide (de une à trois minutes).

-Les enregistrements de l’occlusion réalisés à l’aide de plaques en cire dure rebasées avec des ZOE ont montré leur efficacité .

Les matériaux thermoplastiques :

comme les Stents® de chez Kerr :

• L’utilisation de ce matériau se rapproche des cires ( réchauffer afin de le rendre plastique).

Les résines acryliques :

Auto-polymérisantes : résine Duralay® :

-Précision

-Rigidité : bonne

-Simples d’utilisation

• Faible Stabilité dimensionnelle

-Fragilité

• Temps de prise long

Les silicones :

• une viscosité très faible (le patient ne ressent quasiment rien à la fermeture ce qui évite les mouvements parasites).

-Le temps de prise en bouche est très rapide (de 30 secondes à 1 minute pour la plupart des silicones)

• La stabilité dimensionnelle (moins de 0,2 %)

-La précision est très bonne à 2μm près en général et selon les fabricants.

-La rigidité est accrue (peu fragile ce qui permet un montage sur articulateur plus aisé)

• Le temps de travail varie autour de 30 à 45 secondes ce qui est suffisant pour l’opérateur.

2. Techniques d’enregistrement :
   1. l’eregistrement sectoriel : permettent d’enregistrer exclusivement l’OIM

🡪Mordu occlusal

Il s’agit d’un enregistrement simultané avec un matériau élastique des rapports statiques des préparations avec l’anatomie occlusale des dents antagonistes. Pour être valable, il doit présenter des perforations nettes (contacts francs) ou des amincissements (pseudo-contacts

).Une empreinte sectorielle permet d’obtenir un moulage d’hémiarcade dans le cas de restauration d’une à deux dents encastrées. Le mordu occlusal, positionné sur ce

moulage d’hémi-arcade, est moulé et permet d’obtenir l’hémi-arcade antagoniste.

🡪Clef vestibulaire : ne permet que le repositionnement

🡪Les prises d’empreintes en occlusion à l’aide de porte-empreintes sectoriels type Triple Tray® : à bannir

🡪 FGP : (functionnal generated path) :

Il s’agit de l’enregistrement de la cinématique des trajectoires cuspidiennes antagonistes aux préparations avec des empreintes sectorielles, et l’utilisation d’un occluseur particulier à trois branches

2. L’enregistrement global : Ces techniques consistent en un repositionnement manuel sans interposition de matériau ou avec un matériau d’enregistrement de l’occlusion.

🡪 Repositionnement manuel sans interposition de matériau :

Il nécessite deux moulages avec un nombre suffisant et une répartition favorable de dents intactes permettant de repositionner de façon fiable, grâce aux contacts dentaires, les moulages sur le

simulateur. Seule l’OIM peut être enregistrée par cette technique.

🡪Repositionnement avec un matériau d’enregistrement de l’occlusion : (cire, résine, matériau élastique, maquette d’occlusion, rebasée ou non par un matériau fluide) permet d’enregistrer soit l’OIM, soit la relation centrée.

• Dans le cadre de l’enregistrement en OIM, on peut utiliser :
• un matériau disposé exclusivement sur la ou les préparations (table d’enregistrement occlusal, cire, résine) pour enregistrer un contact occlusal avec les dents antagonistes, les autres dents non préparées établissant des contacts occlusaux.

• un matériau disposé à la fois sur les dents préparées et non préparées :

Dans ce cas, il doit présenter, au niveau des contacts dentaires, des perforations nettes ou des amincissements, sans déformations ;

• une maquette d’occlusion, qui doit présenter des bourrelets légèrement en contact avec les dents antagonistes et permettant également d’établir des contacts dentaires sur les dents antagonistes intactes lors de l’enregistrement

• Dans le cadre de l’enregistrement en relation centrée (RC),
• une plaque de cire aménagée qui ne doit jamais présenter de perforations

• une maquette d’occlusion qui doit présenter des bourrelets légèrement surélevés afin d’éviter tout contact dentaire sur les dents résiduelles intactes lors de l’enregistrement.

4. Choix du concept occlusal dynamique : guidage antérieur :

-En protrusion:

*Glissement des 6 dents / 8 dents

*Contact antérieur étendu

*Désocclusion postérieure

-En latérotrusion : fonction canine « concept gnathologiste »dont les caractéristiques :

*Ce concept est Indiqué chaque fois que le support parodontal de la canine est résistant;

• La latéralité est exclusivement prise en charge par la canine.
• Sans contact non travaillant

-En latérotrusion : fonction groupe :

• Ce concept est indiqué lorsque : le recouvrement incisif est faible, support canin affaibli et le contexte parodontal exige une bonne répartition des forces occlusales

*fonction groupe du coté travaillant,: Les dents mandibulaires glissent latéralement sur les pans mésio- internes des cuspides vestibulaires maxillaires des PM , 1ére M, et en plus, de la surface palatine de la canine.

Parfois un glissement travaillant même des incisives. Absence de contact côté non travaillant

5. Enregistrement occlusal dynamique en prothèse conjointe :

🡪Enregistrement du guidage antérieur :

Sur la table incisive, au sein d’un matériau d’enregistrement (résine chargée) en simulant les mouvements par l’intermédiaire des glissements des modèles l’un par rapport à l’autre.

🡪Reproduction :

La reproduction, puis la simulation fiable des mouvements mandibulaires nécessite l’utilisation d’un articulateur et ne peut être réalisée sur un simple occluseur.

Les articulateurs autorisent la mobilisation des moulages, en guidant les déplacements à l’intérieur d’une enveloppe de mouvements (propulsion, diduction).

6. Conclusion :

L’enregistrement de l’occlusion dépend : de la technique, des matériaux, mais aussi de l’empreinte et des manipulations laboratoires.

L’occlusion en prothèse conjointe

Voici une sélection de livres en français sur les prothèses dentaires:

• Prothèse Amovible Partielle : Clinique et Laboratoire
  Collège National des Enseignants en Prothèses Odontologiques (CNEPO), Michel Ruquet, Bruno Tavernier
• Traitements Prothétiques et Implantaires de l’Édenté Total 2.0
• Conception et Réalisation des Châssis en Prothèse Amovible Partielle
• Prothèses supra-implantaires: Données et conceptions actuelles
• Prothèse complète: Clinique et laboratoire Broché – Illustré, 12 octobre 2017
• Prothèse fixée, 2e Ed.: Approche clinique Relié – Illustré, 4 janvier 2024

L’occlusion en prothèse conjointe