L’observation clinique en prothèse fixée

L’observation clinique en prothèse fixée

L’observation clinique est un acte essentiel de toute tentative thérapeutique. Un interrogatoire permet de recueillir l’ensemble des renseignements d’ordre général et le motif de consultation. Il est complété par l’inspection, la palpation et par tous les examens complémentaires : radiographies, moulages d’étude et de diagnostic occlusal.

En prothèse fixée, l’examen clinique doit s’orienter vers les éléments déterminants de la conception prothétique :

• L’organe dentaire,
• Les tissus de soutien,
• L’occlusion,
• L’esthétique.

---

1. Interrogatoire :

1.1. Identité du patient :

Relevé des données administratives à consigner dans le dossier médical du patient (papier et/ou informatique).

• Nom
• Prénom
• Date de naissance
• Numéro de téléphone
• Adresse mail
• Adresse
• Profession.

1.2. Bilan médical :

Un questionnaire médical standard imprimé est rempli par le patient. Le questionnaire est daté et signé par le patient. Il est régulièrement mis à jour. En cas de pathologie importante, ce questionnaire peut être validé par le médecin traitant du patient.
Il est important de noter les pathologies, les allergies ou les traitements pouvant avoir des répercussions sur les soins dentaires.

1.3. Motif de consultation :

L’interrogatoire se poursuit avec le recueil des demandes et des attentes du patient, et apporte des indications sur son degré de motivation. Au cours de la conversation, il est possible que le praticien reconnaisse une éventuelle anomalie de phonation. Les demandes peuvent être esthétiques, fonctionnelles, voire très souvent les deux, et sont généralement initiées par une douleur, le remplacement d’une ou de plusieurs dents manquantes, une perte d’obturation, une fracture de céramique, une fracture dentaire, une dyschromie, une prothèse amovible instable, des difficultés masticatoires ou encore un descellement.

1.4. Historique dentaire :

La discussion continue sur l’anamnèse dentaire du patient. Elle renseigne sur sa motivation pour les soins et la priorité donnée aux réhabilitations prothétiques. Pour plus de précisions, il suffit de simplement questionner le patient sur la date du dernier rendez-vous chez le chirurgien-dentiste et sur le motif de consultation.

---

2. Examen initial :

Il s’agit d’établir un « état des lieux » qui doit être méthodique, précis et systématisé. Il comprend des examens exo et endobuccaux.

2.1. Examen exobuccal :

2.1.1. Examen du visage :

Le praticien effectue une analyse faciale du patient de face et de profil. L’analyse faciale permet d’identifier toute asymétrie ou disharmonie du visage.

• De face :
  L’évaluation des lignes horizontales de référence (horizon, ligne bipupillaire, ligne bicommissurale) et ligne médiane horizontale (référence de la symétrie) du visage.

• De profil :
  Le profil peut être défini comme plat, convexe ou concave. Le praticien doit déterminer la typologie squelettique : il doit reconnaître les décalages des bases osseuses et les rapports intermaxillaires. Il devra noter les éventuels décalages au niveau de la symétrie du visage et les rapports labiaux.

2.1.2. Analyse dento-labiale :

L’évaluation des rapports entre les lèvres et les dents au cours des différentes phases de l’élocution et du sourire, visibilité des dents au repos, position des bords libres des incisives, ligne du sourire, largeur du sourire, corridor buccal, ligne interincisive par rapport à la ligne médiane, plan d’occlusion par rapport à la ligne commissurale.

2.1.3. Évaluation cranio-faciale :

• Palpation des muscles masticateurs,
• Palpation et auscultation des ATM (articulation temporo-mandibulaire),
• Ouverture buccale : amplitude en mm, direction, douleur éventuelle.

2.1.4. Évaluation de la dimension verticale :

Une altération de la DVO peut se traduire par une diminution de hauteur de l’étage inférieur de la face et l’apparition d’une perlèche commissurale provoquées par des abrasions et destructions coronaires, des déplacements dentaires compensatoires, une absence de calage postérieur.

2.2. Examen endobuccal :

2.2.1. Examen dentaire :

• Forme de l’arcade,
• Intégrité de l’arcade :
  • Édentements : encastrés ou à bout libre ?
  • Étendue de l’édentement : faible (1 dent), moyenne (2 dents), grande (3 dents ou plus),
• Forme des dents,
• Pathologies de l’organe dentaire : carie, fracture, fêlure, érosion, abrasion, délabrement coronaire,
• Malpositions : extrusions, versions, rotation,
• Soins conservateurs (composites, amalgames) / qualité des soins,
• Traitements endodontiques / qualité des traitements endodontiques,
• Présence d’ancienne prothèse / qualité des prothèses.

2.2.2. Parodonte :

• Examen complet parodontal,
• Présence de plaque/tartre,
• Présence de gingivorragies,
• Profondeur du sulcus (sondage à l’aide d’une sonde parodontale graduée, charting),
• Présence de poches parodontales,
• Présence de gencive kératinisée,
• Mobilités dentaires.

2.2.3. Muqueuses périphériques :

• Lèvres, joues, langue, plancher de la langue, palais et voile du palais.
• Inspection minutieuse afin de repérer morsures, aphtes ou des manifestations pathologiques.

2.2.4. Examen de l’occlusion :

L’examen de l’occlusion se fait en statique et en dynamique :

• Examen de l’occlusion statique :
  Ces observations sont faites dans le plan frontal et sagittal.
  • Dans le plan frontal : la position des milieux interincisifs maxillaire et mandibulaire est une première approche d’étude occlusale. La supracursion ou overbite se définit comme le recouvrement vertical des bords incisifs maxillaires sur les bords incisifs mandibulaires. Nous observons ensuite les rapports d’occlusion transversaux. Une intervention par traitement orthodontique peut simplifier une prise en charge prothétique, notamment en cas d’articulé inversé.
  • Dans le plan sagittal : le surplomb antérieur ou overjet se définit comme la distance entre les faces vestibulaires des incisives mandibulaires et les versants internes des bords libres des incisives maxillaires.
    Les courbes fonctionnelles sont évaluées : dans le plan frontal, la courbe de Wilson et la courbe de Spee est décrite dans le plan. Une perturbation de ces courbes est à objectiver dès le premier rendez-vous. Les désordres occlusaux importants sont à corriger dans leur intégralité pour la pérennité des prothèses d’usage et le confort du patient.
• Examen de l’occlusion dynamique :
  Le guidage antérieur, du contact palatin à l’affrontement des bords libres incisifs, protège les dents postérieures en assurant leur désocclusion. Le praticien examine le mouvement mandibulaire en propulsion, observe s’il est pris en charge par les dents naturelles et/ou prothétiques et s’il existe d’éventuelles interférences occlusales.
  Les informations des diductions droite et gauche renseignent sur l’existence de fonctions groupe ou canine. Le praticien dépiste les guidages des côtés travaillant et non travaillant.

---

3. Examens complémentaires :

3.1. Examens radiographiques :

L’examen radiologique est indispensable, il permet d’explorer les structures anatomiques, de confirmer ou d’affirmer le bilan clinique.
Ces documents sont utiles et constituent une preuve en cas d’accident ou de contestation.

• Panoramique dentaire (orthopantomogramme) : vue d’ensemble de la totalité de la mandibule, l’ensemble de la denture, les sinus, les articulations temporo-mandibulaires.
• Téléradiographie de profil : dimension verticale, position des bases osseuses (maxillaire, mandibule), volume osseux (symphyse).
• Radiographie rétro-alvéolaire (bilan long cône) : précis, caries, niveau osseux, lésions infectieuses, forme des racines.
• Cone Beam (tomographie volumique numérisée à faisceau conique).

3.2. Bilan photographique :

Une série de photographies extra et intra-orales.

3.3. Modèles d’études :

Réalisation d’empreintes alginates maxillaire et mandibulaire. Traitement des empreintes pour réaliser les moulages (plâtre).
L’analyse occlusale des modèles d’étude montés sur un articulateur est une étape clé dans la démarche diagnostique et prothétique. Elle donne une approche beaucoup plus précise de la situation occlusale, aide le clinicien dans sa réflexion à la préparation du projet prothétique, sans intervention clinique sur le patient.

3.4. Le wax-up et le montage directeur :

Réalisé au laboratoire, le montage en cire ou wax-up va permettre au clinicien de reconstruire la morphologie occlusale, d’évaluer l’étendue des restaurations à réaliser, de sélectionner les piliers en cas de restaurations fixées plurales, d’aider à la préparation de prothèses fixées provisoires.

---

4. Synthèse des données et établissement des propositions thérapeutiques :

4.1. Diagnostic et pronostic :

La synthèse des renseignements recueillis permet, après réflexion, d’établir le diagnostic et le pronostic.
Le pronostic est favorable quand la situation occlusale n’est ou que peu perturbée, en l’absence de foyers infectieux, quand les rapports couronnes/racines cliniques sont favorables, en cas de faible délabrement coronaire, quand les dents ne sont pas ou que faiblement mobiles ou quand elles n’ont subi ni version, ni égression, ni déplacement important. La prise de décision est alors simple.

Dans le cas contraire, le pronostic est plus réservé et la prise de décision est parfois même complexe et peut être différée selon l’évolution de certaines conditions.

4.2. Choix et proposition thérapeutique :

Proposition thérapeutique en fonction du pronostic et des possibilités financières.
Décision thérapeutique.
Plan de traitement.

4.3. Établissement du devis :

Ce document est impérativement rédigé avant l’exécution de tout acte dans la cavité buccale. Cette information écrite et délivrée gratuitement au patient comprend :

• Le numéro de la dent et la localisation,
• La désignation de l’acte,
• Les matériaux utilisés et les normes,
• Prix de vente de dispositif médical,
• Le montant de présentation de soin,
• Le montant des honoraires,
• Date et signature du patient et du médecin dentiste.
  Un délai de réflexion de deux semaines, à compter de l’acceptation du devis, est une garantie de respect de l’autonomie du patient.

4.4. Le consentement éclairé :

Le patient doit être informé des différentes séquences de traitement, de leur importance, de leurs conséquences et des risques. Il doit avoir compris toutes les solutions de traitements et surtout les conséquences en cas de non-traitement. Nous devrons obtenir un consentement éclairé de notre patient après un temps de réflexion.

---

Conclusion :

En prothèse fixée, il convient de tenir compte du support dentaire, l’environnement parodontal et occlusal, dans un cadre esthétique et fonctionnel. La diversité des matériaux et des technologies dont nous disposons actuellement nous permet de répondre aux situations des plus simples aux plus complexes.

L’observation clinique en prothèse fixée

  Les dents de sagesse peuvent comprimer les nerfs si elles ne sont pas extraites.
Les couronnes dentaires en zircone sont à la fois solides et esthétiques.
Les gencives qui reculent exposent les racines et augmentent la sensibilité dentaire.
Les gencives qui reculent exposent les racines et augmentent la sensibilité dentaire.
Les aligneurs transparents sont une solution pratique pour redresser les dents discrètement.
Les obturations en composite s’adaptent à la couleur naturelle des dents.
Les brossettes interdentaires préviennent les inflammations des gencives.
Une alimentation équilibrée réduit le risque de caries et de maladies gingivales.
 

L’observation clinique en prothèse fixée