L’insensibilisation en odontologie conservatrice
1-Introduction :
Le contrôle de la douleur reste le seul moyen de confort opératoire pour le succès de nos intervention endodontique, chirurgicale…….
Pour cela il reste nécessaire d’avoir en connaissance le mode d’action, les propriétés, les indications des anesthésique ainsi que l’utilisation d’un matériel adéquat pour gagner la confiance de nos patient.
2-Rappels :
Une certaine connaissance de l’anatomie du nerf périphérique et de sa physiologie semble nécessaire pour comprendre le mécanisme d’action des anesthésiques locaux.
Le nerf trijumeau:
- 5ème paire des nerfs crâniens: C’est le plus gros et le seul à avoir un trajet entièrement intracrânien.
C’est un nerf sensitivomoteur. Il donne naissance à 3 nerfs:
Nerf ophtalmique V1 (n. ophtalmique de Willis) : Ce nerf, n’étant pas concerné par les anesthésies locales et loco-régionales en odontostomatologie.
- Il assure une innervation sensitive (front, pyramide nasale, dos du nez, paupière supérieure, muqueuse nasale partiellement, sinus frontaux).
Nerf maxillaire supérieur :
Innervation sensitive pure: paupière inférieure, partie supérieure de la joue, nez, lèvre supérieure, dents maxillaires et gencive adjacente, muqueuse nasale et palatine, sinus maxillaire.
Branches collatérales:
-Nerf naso-palatin, nerf grand palatin et nerf petit palatin.
-Nerfs alvéolaires supéro-postérieur, supéro-moyen et supéro-antérieur: émergent par les foramens alvéolaires pour former le plexus alvéolaire supérieur d’où partent les rameaux dentaires pour l’innervation sensitive des dents maxillaires.
Nerf alvéolaire supéro-postérieur :
Assure l’innervation de la muqueuse sinusienne et molaires maxillaires sauf la racine mésio- vestibulaire de la première molaire maxillaire.
Nerf alvéolaire supéro-moyen :
Il est plus superficiel et chemine dans l’épaisseur de la paroi latérale du sinus maxillaire. Il assure ll’innervation de la racine mésio-vestibulaire de la première molaire maxillaire et les prémolaires maxillaires.
Nerf alvéolaire supèro-antérieur : assure l’innervation des incisives et canines maxillaires.
Nerf mandibulaire (n. maxillaire inférieur) : innervation mixte: sensitive: région temporale, joue, menton, muqueuse orale, gencive inférieure, lèvre inférieure, deux tiers antérieurs de la langue, dents mandibulaires.
Branches terminales:
- Dans la région inter-ptérygoïdienne, il donne:
- ➢nerf lingual se sépare du nerf mandibulaire pour cheminer dans l’épaisseur de la muqueuse ou le long des dents mandibulaires pour l’innervation sensitive des dents postérieures.
- ➢nerf alvéolaire inférieur s’engage dans le foramen mandibulaire pour cheminer dans le canal mandibulaire dans lequel il distribue ses rameaux sensitifs pour les dents mandibulaires et donne:
- nerf incisif qui chemine dans le canal incisif, il a un trajet intra-osseux et innerve les dents antérieures.
- nerf mentonnier qui émerge par le foramen mentonnier en regard des prémolaires mandibulaires, il a un trajet extra-osseux et innerve le menton et la lèvre inférieure homolatérale.
- ➢nerf mylo-hyoïdien
- Insensibilisation Par anesthésie :
– la transmission nerveuse:
L’électrophysiologie de la cellule nerveuse.
La caractéristique fondamentale de la cellule nerveuse est son excitabilité.
A l’état de repos: il existe une différence de potentiel de membrane, entre l’intérieur de la cellule, riche en ion K+ et chargé (-) et l’extérieur de la cellule riche en NA+ et chargée (+).
Après excitation: un changement dans la perméabilité de la membrane aboutit à une inversion du gradient ionique donc de la polarité: c’est la dépolarisation.
Le passage des ions sodium au travers de la membrane nerveuse se fait par l’intermédiaire de canaux ou pores transmembranaires.
Quant au mode et au site d’action des anesthésiques locaux, ceux-ci agissent en diminuant la vitesse de dépolarisation initiale et ne modifient pas le potentiel de repos.
- Définitions :
–L’anesthésie locale : c’est la perte de sensibilité d’une région limitée obtenue par contact immédiat des fibres nerveuses interrompant ainsi la fonction nerveuse de façon spécifique et transitoire.
- L’anesthésie régionale : est une anesthésie locale appliquée directement à un tronc nerveux, intéressant une région : d’après BENETT elle entraîne l’abolition des sensations douloureuses dans un territoire spécifique sans perte de conscience avec suppression de toutes les autres sensations et disparition de la motricité.
- L’anesthésie générale : peut se définir comme un état d’inconscience réversible provoqué par des drogues (anesthésiques) avec disparition de la perception douloureuse dans tout l’organisme.
-L’anesthésique : sont des drogues (substance) destinées à bloquer d’une façon sélective et réversible la conduction nerveuse, c à d sensitive, sensorielle, sympathique et parasympathique et motrice. Ils permettent de supprimer la sensibilité douloureuse sans altération de la conscience
- Les anesthésiques locaux :
- Propriétés des anesthésiques locaux :
L’anesthésique local idéal devrait posséder les propriétés suivantes :
-Avoir une action réversible; le nerf retrouve intégralement toutes ses fonctions sans altération de la fibre ni de la cellule nerveuse.
-N’entraîner ni irritation tissulaire, ni réaction secondaire locale. – Posséder une faible toxicité systémique.
- Son effet anesthésique doit se manifester rapidement et durer suffisamment longtemps pour être intéressant
- Sa puissance doit être suffisante pour procurer une anesthésie complète sans obliger à recourir à des concentrations élevées pouvant être dangereuses.
- Sa diffusion doit être suffisante pour permettre son utilisation efficace comme anesthésique de contact
- Il ne doit entraîner presque aucune réaction allergique.
- Il doit être stable en solution, mais il doit être facilement métabolisé dans l’organisme
- Les molécules anesthésiques :
Les molécules anesthésiques sont toutes des bases faibles qui possèdent 3 parties :
- un pôle lipophile (extrémité aromatique).
- un pôle hydrophile (extrémité aminée).
- une chaîne intermédiaire porteuse d’une liaison ester ou d’une liaison amide.
- Mécanisme d’action d’Anesthésie locale :
L’anesthésie locale inhibe de façon réversible et temporaire l’excitabilité des fibres nerveuses sensitives pour supprimer temporairement la douleur. Suite à sa diffusion passive à travers la membrane du neurone, l’anesthésique se fixe aux récepteurs internes des canaux sodiques voltage dépendants. Ces-deniers s’ouvrent lors d’un stimulus douloureux provoquant un potentiel d’action pour l’entrée des ions sodium et la propagation de l’influx nerveux. Les échanges ioniques sont ainsi bloqués pour empêcher la dépolarisation de la membrane et donc la transmission de l’influx nerveux responsable de la douleur.
- Principaux Anesthésiques Locaux :
– Anesthésie Locale à fonction amide :
Lidocaine (Xylocaine) :
-Possède un Pka de 7.8 (proche du milieu intrinsèque) lui donnant une puissance anesthésique et une longue durée d’action.
–Modes application:
Par pulvérisation ou par temponnement à 5%. Peut être appliquée en gel à 2% Par infiltration de 0.5 à 2% avec adrénaline ou sans adrénaline
La mépivacaïne (Scandicaïne, Carbocaïne):
A noter que le fœtus métabolise mal la mépivacaïne, a évité chez la femme enceinte.
L’articaïne (Alphacaïne) :
Elle passe moins la barrière placentaire et est donc moins toxique pour le fœtus. Elle est plus puissante que la lidocaïne et d’une durée d’action légèrement plus longue. C’est l’Anesthésie Locale de choix chez la femme enceinte.
- Constituants des cartouches Anesthésie Locale :
-Molécule d’anesthésique local: amino-amide/amino-esters :
-Vasoconstricteur : adrénaline, noradrénaline…
-Agents conservateurs: par exemple : Le parabens, L’acide éthylène-diamine-tétra-cétique (EDTA), Les sulfites
-Solution de remplissage
Vasoconstricteur:
Deux molécules vasoconstrictrices peuvent être associées aux solutions d’anesthésique local, (adrénaline) et la (noradrénaline) L’adrénaline devrait être l’unique substance utilisée. En effet, sa tolérance, son efficacité et sa sécurité d’emploi sont parfaitement établies dans les indications odontologiques.
Effets des vasoconstricteurs:
-Diminue le taux d’absorption systémique des molécules d’anesthésique local
-Réduit leur concentration plasmatique et donc leur toxicité générale. De la même façon, cela augmente le temps de contact entre les molécules d’anesthésique et le tissu nerveux et donc la durée et la profondeur de l’anesthésie.
-Enfin, les vasoconstricteurs diminuent également le risque et l’importance du saignement.
Le dosage:
Il est exprimé sous forme de ratio (1/100000,1/200000) qui correspond à la Quantité du vasoconstricteur en µg pour un ml de solution anesthésique.
Pathologies contre indiquant les vasoconstricteurs associés à l’Anesthésie Locale :
- Le phéochromocytome (tumeur très riche en adrenaline et noradrenaline)
- Os irradié : au-delà de [40 GY]
- Patient arythmique : risque cardiaque.
- Diabète et HTA non équilibré
- Matériels et techniques d’Anesthésie.
Matériels:
1- Les seringues:
* Les seringues à cartouches: les plus utilisées. On les trouve sous diverses présentations : La seringue à cartouche classique:
En acier chromé ou en inox, elles sont robustes et facilement stérilisables. Elles se composent de deux parties (un corps et un piston)
La seringue auto-aspirante:
Ce type de seringues a un avantage indéniable sur les autres systèmes munis d’ergots ou de queue de cochon pour aspiration.
Les seringues spécifiques: pour des techniques d’analgésies complémentaires. On trouve diverses seringues en fonction du site de pénétration de l’aiguille.
-Seringues pour intra-ligamentaires : deux présentations sont proposées (les formes pistolet et stylo).
Systèmes pour injection intra-diploïque : ces systèmes sont constitués d’une part par des seringues spécifiques et d’autre part par des systèmes mixtes constitués par un instrument de perforation de la corticale osseuse, ces systèmes sont souvent proposés comme moyens alternatifs à l’analgésie régionale mandibulaire.
LES AIGUILLES:
Para apicale ; diamètre 40/100 longueur de 16 mm
Tronculaire ; diamètre 50/100 longueur de 35 mm Intra ligamentaire ; diamètre 30/100 longueur 8 mm
- Les techniques d’Anesthésie Locale :
- L’anesthésie de contact: ou de surface :
Il s’agit d’une anesthésie locale du revêtement épithélial (muqueux ou cutané), superficielle, limitée et de courte durée.
Indications: La préparation à l’anesthésie par injection, La mise en place des crampons, des
matrices, des bagues de cuivre. L’abolition du réflexe nauséeux (radiographie rétro alvéolaire).
A- L’anesthésie par réfrigération:
Elle est utilisée par l’évaporation rapide d’un liquide très volatil:
*Le frijelt (dichlorotétrafluoroéthane:): il peut être utilisé au contact de la muqueuse buccale.
B-Anesthésie par badigeonnage:
Le produit anesthésique se présente sous forme d’une solution gélatineuse ou de gel Technique:
- On assèche la zone opératoire préalablement,
- on badigeonne à l’aide d’une boulette de coton imbibée de substance anesthésique sur la muqueuse
L’effet anesthésique n’apparaît qu’au-delà d’une minute (Xylocaïne à 5%)
Utilisation:
Pour préparer le site pour l’anesthésie par infiltration (surtout au niveau de la fibromuqueuse palatine)
- Pour prévenir les réflexes nauséeux
- Détartrage
- c- L’anesthésie par pulvérisation: Elle est utilisée au moyen d’un pulvérisateur permettant de projeter en fines gouttelettes la solution anesthésique sur la muqueuse.
- Par infiltration:
A- L’anesthésie para-apicale:
*But: Cette technique consiste à déposer le produit anesthésique le plus près possible de l’apex d’une dent. Elle insensibilise la dent et les éléments de soutien (os, ligament alvèolo-dentaire et muqueuse environnante).
* Avantages:
-exécution facile.
-Pénétration et injection ne réclament pas une forte pression, sauf pour les injections palatines.
-Efficace, mais limitée.
*Inconvénients:
-Douloureuse du coté palatin; et comporte des risques d’escarre et de nécrose. Indications :
-En Odontologie Conservatrice c’est la technique de choix pour l’extirpation pulpaire.
-Elle est utilisée pour toutes les dents à l’exception des molaires mandibulaires (qui nécessitent une anesthésie tronculaire).
-On l’utilise aussi pour la chirurgie endodontique.
La technique :
*Injection du coté vestibulaire:
-L’aiguille oblique à biseau tournée vers l’os, le point d’infiltration se situe au fond du vestibule en regard de l’apex,
– Dans la muqueuse lâche, injecter tout d’abord quelques gouttes, Poursuivre l’injection jusqu’au contact osseux et injecter la plus grande quantité de la solution anesthésique (2/3 de la carpule).
5-Anesthésie loco régionale :
-L’ anesthésie du nerf alvéolaire inférieur :
But : l’anesthésie du nerf alvéolaire inférieur, branche du nerf maxillaire inférieur Indications : l’extirpation pulpaire des molaires inférieures.
Technique :
L’opérateur se place devant le patient, la pulpe de l’index palpe la saille de bord antérieur de la branche mandibulaire et, en dedans et en arrière de celui-ci, la crête temporale.
- dans un premier temps : l’aiguille pénètre de 8 à 10 mm au-dessus du niveau du plan molaires mandibulaires. On butte rapidement sur le triangle rétro-molaire.
- dans un deuxième temps : on déplace le corps de la seringue vers la canine opposée afin de passer la crête temporale.
- dans un troisième temps : on enfonce l’aiguille de 2 à 3 cm, en longeant la face mésiale de la branche et en gardant le contact osseux. On aspire, puis on injecte lentement
- Les anesthésies complémentaires:
L’anesthésie intra-septale :
Elle ne doit être utilisée qu’en cas d’impossibilité de réaliser une anesthésie régionale, en particulier chez un patient hémophile. Elle procure une anesthésie rapide mais de courte durée, 15 à 20 minutes, et son action est très certainement néfaste sur le septum.
La technique: Elle consiste en une injection au milieu de la papille du coté vestibulaire, l’aiguille inclinée à 45° par rapport à l’axe de la dent.
Inconvénients :
Durée d’efficacité courte 20min.
Risque de nécrose osseuse en cas d’injection intracorticale
L’anesthésie intra-ligamentaire:
Cette technique nécessite une seringue spéciale, des aiguilles fine. Il est indispensable de nettoyer et de désinfecter préalablement le collet de la dent. La pénétration est faite verticalement dans le sulcus le long des racines, et y doit rencontrer une résistance. Injecter. L’anesthésie dure 30 mn.
Les inconvénients:
Risque important de créer une bactériémie dans le ligament parodontal
Suites postopératoires souvent douloureuses, liées à l’inflammation desmodontale inhérente à l’injection
* Les avantages:
Possibilité de n’anesthésier qu’une seule dent, rapidité d’action, durée convenable pour le traitement endodontique et plus grand confort pour les patients.
L’anesthésie intrapulpaire :
*But :
De déposer le produit anesthésique directement dans le parenchyme pulpaire donc effet immédiat.
*Indications :
Elle est indiquée comme un dernier recours, lorsque les autres procédés auront échoués.
Elle est de réalisation facile, efficacité immédiate exécutable; néanmoins elle est très douloureuse et ne peut être pratiquée que si une corne pulpaire est visible.
L’anesthésie dipoloique :
Cette technique est souvent proposée comme moyen alternatif à l’analgésie régionale mandibulaire, elle nécessite une seringue spécifique, elle propose de réaliser l’injection intra- dipoloique à travers un pertuis réalisé avec un foret.
Avantage :
Inconvénients :
Fait appel à un dispositif médical spécifique Forte prévalence de nécrose osseuse
- Anesthésie générale:
En Odontologie Conservatrice, l’anesthésie générale demeure une méthode d’exception, elle permet d’exécuter plusieurs soins en une seule séance.
*Les indications: elle est réservée aux :
-Enfants et patient non coopérant. Chirurgie lourde .Grands handicapés.
Les contre-indications :
Malades atteints de cardiopathies majeurs, d’infection pulmonaire.
- Insensibilisation Par escarrification :
Formes cliniques d’utilisation :
Devant le succès de l’anhydride arsénieux, tous les acides ou sels contenant de l’arsenic ont été utilisés, actuellement deux seulement sont employés l’anhydride arsénieux As203 et le biarsénure de cobalt CoAs2.
Mode d’action:
L’anhydride arsénieux :
Localement : des escarres irréversibles résultant du contact de ce produit
En profondeur : 3 sortes de perturbations auront lieu :
-Altération des cellules pulpaires → asphyxie tissulaire
-Altération vasculaire provoquant une inflammation → dégénérescence
-Altération des structures nerveuses par destruction des axones et dégénérescence +/- localisée des gaines de myéline ou asphyxie tissulaire. La nécrose et ses conséquences s’effectuent après 72h
Indication :
Lorsqu’il y a une contre-indication de l’anesthésie
Contre-indication: Nécrose totale
Sur les molaires de lait a racines résorbées Sur les dents dont l’apex n’est pas édifie
Délabrement dentaire risque de fusée arsenicale Dent antérieure (risque de coloration disgracieuse)
- Conclusion:
Les solutions anesthésiques actuelles sont d’une grande efficacité et procurent à faible dose une analgésie de qualité, à condition toutefois qu’elles soient déposées à côté du tissu nerveux, en particulier lorsque celui-ci est de gros calibre. Néanmoins, ce mode d’anesthésie peut
occasionner des accidents locaux ou généraux qu’il faut bien connaître pour les prévenir et les traiter.
L’insensibilisation en odontologie conservatrice
Une occlusion équilibrée est cruciale pour la santé bucco-dentaire à long terme.
Le contrôle de la plaque dentaire reste la clé de la prévention des parodontopathies.
L’utilisation correcte de la digue en caoutchouc améliore la qualité des soins endodontiques.
Une anamnèse détaillée permet d’éviter de nombreuses complications en chirurgie orale.
Les matériaux dentaires évoluent rapidement, nécessitant une veille technologique constante.
La gestion du stress pré-opératoire fait partie intégrante de la relation patient-praticien.
L’analyse céphalométrique reste un outil fondamental en orthodontie diagnostique.
L’insensibilisation en odontologie conservatrice
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.