L’insensibilisation dentaire en OCE

L’insensibilisation dentaire en OCE

Insensibilisation dentaire par anesthésie

Définitions

Anesthésie

Le mot anesthésie dérive d’un mot grec signifiant « absence de la faculté de sentir ». Il existe trois types d’anesthésie :

• Anesthésie locale : Perte de sensibilité d’une région limitée, obtenue par contact ou injection d’une solution anesthésique agissant directement sur les terminaisons nerveuses.
• Anesthésie régionale : Anesthésie appliquée directement à un tronc nerveux, intéressant une région spécifique.
• Anesthésie générale : État comparable au sommeil, produit par l’injection de médicaments par voie intraveineuse et/ou par la respiration de vapeurs anesthésiques à l’aide d’un dispositif approprié.

Anesthésiques

Les anesthésiques sont des substances destinées à bloquer de façon sélective et réversible la conduction nerveuse.

Mode d’action des anesthésiques locaux

Théorie du déplacement de calcium

L’anesthésie locale résulte du déplacement du calcium de sites membranaires contrôlant la perméabilité au sodium. Des études montrent que les variations de concentration de calcium n’affectent pas l’activité anesthésique locale.

Théorie de surface chargée ou théorie de répulsion

Les agents anesthésiques locaux se lient à la membrane nerveuse, modifiant le potentiel électrique de surface. Ce potentiel devient plus positif, réduisant l’excitabilité des nerfs en augmentant le seuil d’excitabilité. Le potentiel de repos de la membrane reste inchangé, sans hyperpolarisation.

Théorie d’expansion membranaire

Les molécules d’anesthésiques locaux diffusent dans les régions hydrophobes de la membrane excitable, entraînant une expansion des régions critiques de la membrane nerveuse, empêchant l’augmentation de la perméabilité aux ions sodium.

Théorie du récepteur spécifique

Théorie actuellement la plus favorisée, elle postule que les agents anesthésiques locaux se lient à des récepteurs spécifiques sur les canaux sodiques de la membrane nerveuse, réduisant ou éliminant la perméabilité aux ions sodium, interrompant ainsi la conduction nerveuse.

Classification des anesthésiques locaux

Sur la base de leur présence dans la nature

1. Naturels : Exemple, cocaïne.
2. Composés synthétiques :

• Composés azotés :
  • Dérivés de l’acide para-aminobenzoïque (PABA) :
  • Librement soluble : Procaine.
  • Peu soluble : Benzocaïne.
  • Dérivés d’acétanilide : Lidocaïne (xylocaïne).
  • Dérivés de quinolone : Cinchocaïne (nupercaïne).
  • Dérivés de l’acridine : Bucricaine.
• Composés non azotés : Alcool benzylique, propanediol.

1. Divers médicaments à action anesthésique locale : Huile de clou de girofle, phénol, chlorpromazine, certains antihistaminiques comme la diphenhydramine.

Sur la base de la structure chimique

1. Esters :

• Esters d’acide benzoïque : Cocaïne, benzocaïne.
• Esters de l’acide para-aminobenzoïque : Procaine.

1. Amides : Articaïne, bupivacaïne, lidocaïne, mépivacaïne, prilocaïne.

Sur la base de la durée d’action

• Courte durée d’action : Articaïne, lidocaïne, mépivacaïne, prilocaïne.
• Longue durée d’action : Bupivacaïne, étidocaïne, bucricaine.

Les anesthésiques locaux

Propriétés d’un anesthésique idéal

Un anesthésique local idéal devrait posséder les propriétés suivantes :

1. Action réversible.
2. Absence d’irritation tissulaire ou de réaction secondaire locale.
3. Faible toxicité systémique.
4. Effet anesthésique rapide et de durée suffisante.
5. Puissance suffisante pour une anesthésie complète sans concentrations élevées dangereuses.
6. Diffusion suffisante pour une utilisation efficace comme anesthésique de contact.
7. Quasi-absence de réactions allergiques.
8. Stabilité en solution, mais métabolisation facile dans l’organisme.
9. Stérilité ou possibilité de stérilisation par la chaleur sans détérioration.

Aucun anesthésique local disponible actuellement ne satisfait pleinement ces critères, notamment en termes de durée d’action.

Structure chimique

Caractéristiques structurelles communes :

• Un groupe hydrophile (groupement amine secondaire ou tertiaire).
• Un groupe lipophile (cycle aromatique).
• Une chaîne intermédiaire séparant ces deux pôles.

La nature de la liaison entre le cycle aromatique et la chaîne intermédiaire définit deux types :

• Anesthésiques locaux à fonction ester.
• Anesthésiques locaux à fonction amide.

Principaux anesthésiques locaux

Cocaïne

Anesthésique	Propriétés
Cocaïne	Premier anesthésique local découvert au Pérou à partir des feuilles d’Erythroxylon coca. Absorbée très rapidement par les voies aériennes respiratoires.

Anesthésiques locaux à fonction ester

Anesthésique	Propriétés
Procaïne	Vasodilatatrice, courte durée d’action, absorption rapide. Souvent associée à un vasoconstricteur. Peut provoquer des réactions allergiques (cutanées, bronchospasmes, choc anaphylactique).
Chloroprocaine	Dérivé halogéné de la procaïne, hydrolysée plus rapidement, moins toxique que la procaïne.
Tétracaine	Longue durée d’action, plus puissante que la procaïne, propriétés allergisantes.

Anesthésiques locaux à fonction amide

Anesthésique	Propriétés
Lidocaïne	Puissance anesthésique moyenne, souvent associée à un vasoconstricteur pour augmenter sa puissance et sa durée d’action.
Prilocaïne	Durée d’action plus longue que la lidocaïne, métabolisme rapide, faible toxicité.
Étidocaïne	Plus liposoluble et puissante que la lidocaïne, délai d’action court, effet cardiotoxique plus important.
Mépivacaïne	Durée d’action légèrement supérieure à la lidocaïne, contre-indiquée chez la femme enceinte.
Articaïne	Moins toxique pour les femmes enceintes (faible passage placentaire), moins liposoluble, élimination rapide, plus puissante que la lidocaïne, durée d’action légèrement plus longue.
Bupivacaïne	Liposolubilité 10 fois supérieure à la lidocaïne, plus puissante, durée d’action plus longue.
EMLA	Mélange de prilocaïne et lidocaïne, utilisé localement chez les enfants.

Dérivés d’acridine et de quinolone

Anesthésique	Propriétés
Centbucridine	Concentration de 0,5 %, puissance 5 à 8 fois supérieure à la lidocaïne, début d’action rapide, durée d’action plus longue, activité vasopressive inhérente, toxicité moindre pour le SNC et le système cardiovasculaire. Utilisable chez les patients allergiques à la lidocaïne.

Les vasoconstricteurs

Définition

Les vasoconstricteurs appartiennent à la famille des catécholamines, également appelées amines sympathomimétiques. En dentisterie, ils sont tous synthétiques, bien que l’adrénaline et la noradrénaline soient naturellement présentes dans l’organisme.

Avantages

1. Réduction de la toxicité en retardant l’absorption de l’anesthésique local.
2. Prolongation de la durée d’action de l’anesthésique local.
3. Réduction du volume de solution anesthésique nécessaire.
4. Augmentation de l’efficacité de la solution anesthésique locale.

Types de vasoconstricteurs

• Adrénaline (épinéphrine) :
• Vasoconstricteur le plus puissant et efficace en dentisterie.
• Concentration utilisée : 1/100 000 (0,01 mg/ml).
• Influence sur le système cardiovasculaire.
• Risque majeur : injection intravasculaire (nécessité d’aspirer pendant l’injection).
• Noradrénaline (norépinéphrine) :
• Principale amine, représente environ 15 % des amines de la médullosurrénale.
• Précautions similaires à l’adrénaline.
• Dose totale maximale recommandée : 0,34 mg.
• Félypressine :
• Vasoconstricteur non sympathomimétique, analogue synthétique de la vasopressine (hormone antidiurétique).
• Stimule directement le muscle lisse vasculaire.
• Aucun effet direct sur le myocarde.
• Contre-indiquée chez la femme enceinte en raison de ses effets antidiurétiques et ocytociques.

Contre-indications des vasoconstricteurs

1. Phéochromocytome : Tumeur riche en adrénaline et noradrénaline, contre-indication absolue.
2. Os irradié : Éviter les vasoconstricteurs pour les soins sur un os irradié au-delà de 40 Gy.
3. Patients arythmiques : Éviter les injections intra-osseuses d’anesthésique avec adrénaline.
4. Infarctus aigu du myocarde : Récent (moins de 6 mois).
5. Angine de poitrine aiguë.
6. Hypertension artérielle non contrôlée : Pression systolique > 200 mmHg, diastolique > 110 mmHg.
7. Accident vasculaire cérébral récent : Moins de 6 mois.

Matériels

Seringues d’anesthésie

1. Seringues sans aspiration :

• En acier chromé ou inox, robustes et stérilisables.
• Composées d’un corps et d’un piston.

1. Seringues avec aspiration :

• Manuelle : Un ergot s’enfonce dans le diaphragme de la cartouche pour permettre l’aspiration.
• Auto-aspirante : Le sang pénètre dans la seringue par la pression artérielle veineuse si l’aiguille est dans un vaisseau.

1. Seringues pour anesthésie intra-ligamentaire :

• Présentées sous forme de « pistolet » ou « stylo ».

1. Jet injector sans aiguille :

• Propulsion sous haute pression de liquides ou médicaments à travers la peau ou les muqueuses intactes.

1. Systèmes d’injection contrôlés électroniquement :

• Pièce à main légère, stérile, à usage unique, reliée à une unité centrale contrôlant le débit via une pédale.

1. Seringues à usage unique :

• Livrées stériles, compatibles avec différentes aiguilles et solutions anesthésiques.

Aiguilles

• À usage unique, en acier inoxydable, siliconées.
• Composées de :
• Une tige métallique creuse avec biseau, de diamètre et longueur variables.
• Un joint métallique ou plastique attachant l’aiguille à la seringue.

Cartouches

• Contenu :
• Agent anesthésique ou mélange d’agents.
• Vasoconstricteur (concentration variable).
• Eau distillée pour atteindre le volume souhaité.
• Volume standardisé : 1,8 ml.

Techniques d’anesthésie buccale

Anesthésie locale de contact

Définition

L’anesthésie par contact s’obtient par application d’une substance anesthésique sur une muqueuse, assurant une insensibilité relative et de courte durée.

Indications

• Avant une infiltration pour éviter une piqûre douloureuse.
• Avant incision et drainage d’un abcès.
• Avant enlèvement de sutures.

Présentation

• Spray : Lidocaïne vaporisée ou réfrigération par gaz de chlorure de méthyle.
• Pommade : Application de lidocaïne sur la zone à anesthésier.
• Jet injection : Expulsion d’une petite quantité d’anesthésique dans la sous-muqueuse sans aiguille.

Anesthésie par infiltration

Anesthésie péri-apicale

Définition : Déposer le produit anesthésique au contact des tables osseuses internes et externes, au niveau de la région apicale.

Technique :

• Côté vestibulaire :
• Aiguille oblique, biseau vers l’os, point d’infiltration au fond du vestibule en regard de l’apex dans la muqueuse lâche.
• Injecter quelques gouttes, puis poursuivre jusqu’au contact osseux et injecter 2/3 de la cartouche.
• Côté lingual ou palatin : Injecter le 1/3 restant de la cartouche.
• Pour les dents monoradiculées, anesthésie uniquement vestibulaire.

Anesthésie régionale au maxillaire

1. Anesthésie du nerf dentaire antérieur et supérieur (trou sous-orbitaire) :

• Technique endobuccale (approche prémolaire) :
  • Plan occlusal maxillaire à 45°.
  • Opérateur à droite pour le côté droit.
  • Préparation antiseptique des tissus.
  • Pouce écartant la lèvre, index repérant l’orifice sous-orbitaire.
  • Aiguille longue insérée au fond du vestibule en regard de la première prémolaire, quelques gouttes injectées, puis pénétration parallèle à l’axe de la prémolaire jusqu’à 4-5 mm.
• Technique endobuccale (approche incisive centrale) :
  • Aiguille insérée au fond du vestibule en regard de la canine, orientée vers l’incisive centrale, divisant la face vestibulaire en deux parties similaires.
  • Pénétration similaire à l’approche prémolaire.
• Technique exobuccale :
  • Peau désinfectée et anesthésiée par infiltration.
  • Aiguille insérée en dedans et en bas du trou sous-orbitaire à 45°.

1. Anesthésie de la canine haute :

• Infiltration du nerf alvéolaire supéro-antérieur au niveau du processus frontal du maxillaire.
• Seringue parallèle au rempart alvéolaire à hauteur de la première prémolaire, aiguille pénétrant 1,5 cm à partir du fond du vestibule.
• Technique indolore, durée d’analgésie importante.

1. Anesthésie du nerf dentaire postérieur et supérieur (rétro-tubérositaire) :

• Patient allongé, bouche entrouverte.
• Aiguille pénétrant au fond du vestibule au niveau de la racine distale de la 2ème molaire, enfoncée obliquement en haut, en arrière et en dedans avec contact osseux.
• Injection d’une cartouche tout au long du trajet.

1. Anesthésie du nerf naso-palatin :

• Approche labiale :
  • Injection dans les tissus interseptaux labiaux entre les incisives centrales maxillaires (papille gingivale).
  • Aiguille à angle droit par rapport à la corticale vestibulaire, jusqu’à résistance.
• Approche palatine :
  • Aiguille enfoncée au niveau de la papille rétro-incisive, dirigée en haut et en arrière.
  • Injection d’une demi-cartouche.

1. Anesthésie du nerf grand palatin :

• Injection dans la dépression palatine, en regard de l’espace entre la 2ème molaire et la dent de sagesse.

1. Anesthésie du tronc du nerf dentaire maxillaire :

• Indications :
  • Chirurgie extensive nécessitant l’anesthésie de toute la distribution du nerf maxillaire.
  • Blocage de toutes les subdivisions avec une seule insertion.
  • Infection, traumatisme.
  • Fins diagnostiques ou thérapeutiques (tics, névralgies).
• Technique :
  • Nettoyage antiseptique.
  • Repérage du milieu de l’arcade zygomatique et de la dépression inférieure.
  • Repérage du processus coronoïde par mouvements d’ouverture/fermeture.
  • Aiguille marquée à 4,5 cm, insérée dans la papule de la peau, orientée vers l’avant et légèrement en haut.

Anesthésie régionale à la mandibule

1. Technique à l’épine de Spix :

• Patient en décubitus dorsal, bouche grande ouverte pour tendre le ligament ptérygo-mandibulaire.
• Pouce gauche palpant le rebord antérieur de la branche montante, repérant l’échancrure coronoïde.
• Étapes :
  • Aiguille pénétrant 8 à 10 mm au-dessus du plan occlusal des molaires mandibulaires, butant sur le triangle rétro-molaire.
  • Corps de la seringue déplacé vers la canine opposée pour passer la crête temporale.
  • Aiguille enfoncée de 15 mm, longeant la face médiale de la branche avec contact osseux, aspiration, puis injection lente.

1. Technique de Gow-Gates :

• Anesthésie simultanée des nerfs dentaire inférieur, buccal et lingual.
• Étapes :
  • Bouche grande ouverte.
  • Pouce palpant l’encoche coronoïde, glissant jusqu’à la crête oblique interne, remontant de 10 mm.
  • Pouce parallèle à une ligne imaginaire du coin de la bouche au tragus.
  • Aiguille insérée jusqu’au contact osseux à la hauteur du milieu de l’ongle.
  • Corps de la seringue reposant sur les prémolaires controlatérales, parallèle à la ligne imaginaire.
  • Aspiration, puis injection de la cartouche.

1. Anesthésie du nerf buccal :

• Infiltration au-dessus du vestibule près de la 3ème molaire.

1. Anesthésie du nerf mentonnier :

• Utilisée pour la chirurgie des lèvres inférieures et du menton.
• Aiguille dirigée en bas et en dehors, enfoncée de 2 mm, injection de 0,5 à 1 ml.

Anesthésies complémentaires

1. Anesthésie intra-diploïque (intra-osseuse ou intra-corticale) :

• But : Déposer l’anesthésique au contact direct des dents pour un effet rapide, puissant et moins dangereux.
• Avantages :
  • Indolore.
  • Effet immédiat.
  • Peu ou pas d’impact sur les tissus mous environnants.
• Inconvénients :
  • Courte durée d’action.
  • Difficulté d’exécution.
  • Accès malaisé aux molaires mandibulaires.
  • Risque de lésion des racines avec les forets.
• Indications : Toutes interventions buccales, même en cas de contre-indications aux autres anesthésies (ex. : hémophilie sévère).
• Technique :
  • Anesthésie gingivale si nécessaire.
  • Perforation de la corticale avec un foret sur contre-angle.
  • Retrait du foret, maintien du tube creux avec des précelles.
  • Insertion de l’aiguille dans le tube creux et injection.

1. Anesthésie intra-septale :

• Similaire à l’intra-diploïque, mais le point d’insertion est dans le septum interdentaire.

1. Anesthésie intra-pulpaire :

• But : Déposer l’anesthésique directement dans le parenchyme pulpaire pour un effet immédiat.
• Indications : Dernier recours en endodontie lorsque les autres techniques échouent.
• Technique :
  • Si le plafond pulpaire est préservé, percer un pertuis avec une fraise boule près de la pulpe.
  • Sertir l’aiguille dans le pertuis, injecter sous forte pression 0,2 à 0,4 ml.
  • L’injection sous pression est cruciale ; un reflux indique un échec.

1. Anesthésie intra-ligamentaire :

• Définition : Injecter la solution dans l’espace desmodontal pour anesthésier l’alvéole et la pulpe dentaire.
• Indications :
  • Première intention : Soins conservateurs sur une dent maxillaire à racines divergentes, extraction d’une dent isolée, patients sous anticoagulants.
  • Deuxième intention : Complément d’une infiltration régionale si la durée est insuffisante.
• Technique :
  • Seringue spéciale, aiguilles courtes et robustes.
  • Pénétration verticale dans le sulcus le long des racines, avec résistance dans l’espace desmodontal.
  • Injection de 0,2 ml par pression, durée d’anesthésie de 30 minutes, efficacité dans 85 % des cas.
• Contre-indications :
  • Formelles : Parodontopathies.
  • Relatives : Dents lactéales, soins longs sur une dent ou plusieurs molaires, patients à haut risque infectieux.

Insensibilisation dentaire par escarrification

C’est une technique utilisant un agent mortifiant (arsenic) au contact de la pulpe, provoquant une hémorragie tissulaire et une nécrose. Cette méthode est abandonnée en raison des risques de fusée arsenicale vers les tissus osseux avoisinants et d’ostéite arsenicale.

Voici une sélection de livres:

• Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché
• Concepts cliniques en odontologie conservatrice
• L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
• Guide clinique d’odontologie
• Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
• La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique

L’insensibilisation dentaire en OCE