Limitation de l’ouverture buccale.
Dr Benharrats k
Plan :
Introduction
Trismus : LOB à caractère transitoire :
-Définitions
-Diagnostic étiologique
-Dgc différentiel
-Diagnostic positif
-Evolution
-Traitement
Constriction permanente des maxillaires :LOB à caractère définitif:
1/Constriction osseuses articulaire = Ankylose temporo-mandibulaire:
-Définition.
-Diagnostic étiologique.
-Formes anatomopathologique
-Diagnostic différentiel.
-Diagnostic positif.
-Traitement.
-Complications et séquelles.
2/Constriction osseuses extra-articulaire:
3/Constriction cutanée,muqueuse ou musculaire:
Conclusion.
Introduction :
Les limitations d’ouverture buccale (LOB) qui peuvent être qualifiées de transitoire (trismus) ou permanentes sont des symptômes d’appel qui amènent fréquemment les patients à consulter leur médecin-dentiste.
Une approche systématique comprenant l’interrogatoire du patient et un examen clinique minutieux doit être menée afin de déterminer la cause et de permettre ainsi la mise en œuvre des thérapeutiques appropriées.
I/ Trismus :
Définition :
Le trismus est un symptôme transitoire caractérisé par une impossibilité plus ou moins complète d’ouvrir la bouche. La constriction est aiguë ou subaiguë et de durée brève, classiquement inférieure à deux mois. Il est dû à un dysfonctionnement musculaire ou articulaire.
« Limitation d’ouverture passagère, récente et transitoire ».
Le trismus est ainsi qualifié selon l’amplitude d’ouverture :
Léger :de 35 à 20mm. Modéré de 10à20mm. Serré ≤ 10mm.
Diagnostique étiologique :
1/Causes locales :
1-1/Cause inflammatoire et infectieuse :
*Causes dentaires : Infection dentaire, parodontale ou péri coronaire. Cellulite péri maxillaire. Plus rarement une ostéite.
*Causes non dentaires :
-Muqueuses : stomatite, gingivite
-Salivaires : submandibulite, parotidite,…
-Articulaires : arthrite temporo mandibulaire.
– Infection spécifique : actinomycose cervicofaciale, tuberculose,…
*Origine ORL :
-Phlegmon péri amygdalien
– Adénophlegmon latéro-pharyngien.
1-2/ Causes traumatiques :
-Fracture de la mandibule ATM coroné BM/angle.
-Fracture de l’arcade zygomatique ou zygomato-malaire.
-Traumatisme des muscles masticateures : Contusion ou plaie Hématome.
*les complications infectieuses postopératoires ou celui des fractures de l’angle de la mandibule après extraction de dent de sagesse incluse.
*Anesthésie locorégionale à l’épine de spix.
1-3/ Causes tumorales :
-Tumeurs inflammatoires bénignes.
-Envahissement du muscle par une tumeur maligne.
1-4/ Pathologie des ATM :
-DAM.
-Affections rhumatologiques de type inflammatoire ou dégénératif.
2/ Causes générales :
2-1/ Causes infectieuses :
*Le tétanos : C’est une toxi-infection à Clostridium-tétani, c’est la première étiologie à envisager devant un trismus compte tenu de sa gravité (mortalité 20à50%). Le trismus précède en général (48 heures) une contracture généralisée.
*Paludisme : C’est une maladie infectieuse due à un parasite du genre Plasmodium transmis via la piqure d’un moustique, la LOB peut être un symptôme de la maladie ou une séquelle du traitement(quinine).
*Méningite aigue :
Trismus + Des signes généraux.
La ponction lombaire établit le diagnostic.
La rage : méningo-encéphalomyélite :
Convulsions + contractures généralisées, hypersialorrhée.
2-2/ Causes toxiques et médicamenteuses :
-Neuroleptiques : Haldol®, Majeptil®, Terfluzine®
-Antihistaminiques
-Intoxication a la Strychnine : Dose toxique = 20 mg chez l’adulte.
2-3/ Causes neurologiques :
– L’encéphalite vaccinal ou épidémique.
-Les lésions cérébrales de la région bulboprotubérantielle.
-Certaines formes de maladie de Parkinson.
2-4/ Trismus d’origine métabolique ou carentiel
*Hypoglycémie,
*Carence en vit B1.
Diagnostique différentiel :
*Construction permanente des maxillaires :
Etat fixé, acquis. Processus de consolidation anormale. Ne cède pas sous anesthésie générale.
*Luxation temporo-mandibulaire :
Bouche fermée, Latérodéviation, vacuité de la région condylienne luxée.
*Le pithiatisme : Stimuler le reflex nauséeux.
Diagnostic positif :
Circonstances de découverte.
Interrogatoire.
Examen clinique.
Examen général.
Examens para cliniques : un panoramique permet d’avoir une 1ere idée de l’état dentaire, articulaire et osseux.
-En 2eme intention sont réalisées :
Une TDM
Une fibroscopie par voie nasale.
Une IRM.
Traitement :
1/ symptomatique :
*Les infiltrations :
Anesthésie loco régionale du nerf temporo massétérin.
Anesthésie extra orale du nerf alvéolaire inférieur.
L’anesthésie générale confirme le diagnostic et permet le traitement.
*Traitement médical : -Myorelaxants.
-Injection de toxine botulique dans un muscle spasmé.
*La physiothérapie :
Fondée sur la rééducation maxillo-faciale et la mécanothérapie.
2/ Etiologique :
*Cause traumatique : Antalgique, ATB. Réduction + contention des foyers de fracture.
Et Trt fonctionnel.
*Cause infectieuse: ATB+traitement local .
*Causes générales:
La séro-prophylaxie antitétanique.
Des mesures de prévention en cas de morsure animale.
Evolution :
-La guérison est complète lorsque la cause est traitée. -En l’absence de traitement, il évolue vers la constriction permanente.
– Le pronostic reste favorable lorsque l’étiologie est locale, il sera réservé quand elle est générale.
II/ Constrictions permanentes des maxillaires (CPDM) :
Définitions :
Elles se définissent comme étant l’impossibilité partielle ou totale mais permanente de l’ouverture de la bouche. Elles sont la conséquence de l’entrave à l’abaissement mandibulaire, en raison d’une fusion osseuse (Ankylose temporo-mandibulaire ou Constriction osseuse extra articulaire), ou des tissus mous (Lésion cicatricielle musculaire ou cutanée).
Cette limitation est inférieure à 30 mm mesurée entre les incisives. Elle est dite complète quand l’ouverture est inférieure à 5 mm.
II-1/Ankylose temporo-mandibulaire (Constriction permanente articulaire):
Définition :
Elle correspond à la disparition des structures articulaires normales qui sont remplacées par un tissu osseux (fusion osseuse) ou par un tissu fibreux (fusion fibreuse) et qui entrainent la soudure de la mâchoire au crane.
Diagnostic étiologique :
*Les traumatismes :
-Fractures condyliennes.
-Blocage intermaxillaire prolongé.
-Obstétricaux lors des accouchements.
-Les fractures non diagnostiquées.
*Les infections :
-Générales : Septicémiques, les arthrites gonococcique, scarlatine, typhoïde
-Locales : Otite moyenne, mastoïdite, parotidite,,,,
*Maladies inflammatoires et dégénératives :
Polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante, polyarthrite chronique juvénile.
Formes anatomo-pathologiques :
-L’ankylose partielle : Une partie de l’articulation parait respectée.
-L’ankylose totale : L’articulation est remplacée par un bloc osseux dont l’épaisseur est considérable.
Diagnostic positif :
Clinique :
Chez l’adulte : La croissance achevée, il s’agit essentiellement de troubles fonctionnels.
Motif de consultation : la limitation de l’ouverture buccale
L’interrogatoire doit préciser : traumatisme ou d’infection. Date et mode d’installation.
Inspection : asymétries, déformations et cicatrices.
L’ouverture buccale limitée à moins de 35mm.
Palpation :
Forme unilatérale :
-Du côté ankylosé : Une masse osseuse indolore avec absence de mouvements.
-Du côté sain : Muscles masticateurs atrophiés, muqueuse et denture sont altérés.
+ déviation du point interincisif et du menton du coté atteint.
Forme bilatérale :
-Cale osseuse bilatérale prétragienne. -Examen endobuccal difficile.
Chez l’enfant :
Forme unilatérale :
-Asymétrie faciale
-Déviation du menton du côté de l’ankylose.
-Aplatissement de la joue du coté sain.
– le plan d’occlusion est dans son ensemble oblique, remontant vers le côté ankylosé.
-Branche montante courte.
Forme bilatérale :
-Atrophie de la mâchoire inférieure.
– Profil d’oiseau.
– Pas de latéro déviation.
– Hypogénésie. Occlusion de CLII
– Propulsion et diduction sont abolies.
– Denture altérée.
Imagerie :
Selon l’incidence (panoramique dentaire, TLR, TDM, IRM,,,):
-Bloc osseux. – Disparition de la ligne interarticulaire
-Insuffisance d’hauteur de la branche montante
-Encoche pré-angulaire et hypertrophie du coroné.
– Image d’ostéolyse (origine rhumatismale).
– L’existence d’un tissu fibreux intra ou péri articulaire.
Diagnostic différentiel :
*Trismus.
*Constriction permanente d’origine extra-articulaire.
*Maladie de JACOB.
*Constrictions liées à l’ossification des muscles masticateurs.
*L’arthrogrypose multiple congénitale.
* la luxation temporo mandibulaire.
Traitement :
*objectifs :
A l’âge adulte :
– Libérer les mouvements mandibulaires en évitant la récidive.
– Restaure la fonction masticatrice.
Pendant l’enfance :
– TRT des déformations qui associe la chirurgie et la rééducation fonctionnelle.
*Traitement prophylactique :
-Eviter les atteintes articulaires en cas d’accidents infectieux, généraux ou locaux.
-Rechercher les fractures condyliennes après tout traumatisme mandibulaire.
-Ne jamais immobiliser l’articulation chez l’enfant en cas de fracture condylienne.
*Traitement curatif :
Age d’intervention : Intervention précoce
Technique : chirurgicale.
Anesthésie : générale implique la nécessité d’une intubation trachéale.
Voie d’abord : pré-auriculaire en passant en avant ou sur le bord du tragus.
Suppression de l’ankylose : par résection du bloc osseux et/ou fibreux,
1/ Arthroplastie.
2/Condylectomie et la résection d’un bloc volumineux.
3/Création d’une nouvelle cavité articulaire pour éviter la récidive et préserver la
physiologie par: -Interposition. -Endoprothèse. – Greffes ostéo-cartilagineuses
Rééducation fonctionnelle :
Débute immédiatement après l’intervention articulaire.C’est une kinésithérapie contrôlé par le praticien.
Objectifs :
-Assouplir les éléments péri-articulaires.
-Maintenir l’amplitude des mouvements.
-Rétablir l’équilibre des forces musculaires.
Méthodes :
Appareillage préfabriqué. Méthode de DELAIRE et MERCIER
Blocage bouche ouverte.
Cale molaire.
TRT parodontal. TRT des caries et Correction de l’occlusion et des malpositions (ODF).
Pronostic :
– Ankylose fibreuse : bon
– Osseuse complète : sombre=>risque de récidive
Évolution et complications : en absence de traitement :
Complications locales :
-Hypogénésie du maxillaire.
-Denture particulièrement atteinte si la maladie est ancienne.
-Bouche et pharynx impossible à explorer.
Complications générales :
-Alimentation fortement gênée.
– Troubles digestifs.
– Phonation perturbée.
– La fonction ventilatoire peut être altéré.
– Troubles psychologiques.
II-2/ Constriction osseuse extra articulaire :
Etiologie :
Les lésions traumatiques :
-Fracture de l’apophyse zygomatique. -Fracture de malaire. – Fracture de l’apophyse coronoïde.
-Maladie de JACOB: Hypertrophie de l’apophyse coronoïde associée ou non a une hypertrophie du malaire.
Diagnostic :
Basé sur l’interrogatoire, l’examen clinique, la radiographie.
Traitement :
Repositionnement des éléments fracturés.
Maladie de JACOB: résection de la coronoïde.
II-3/ Constriction cutanée, musculaire ou muqueuse :
-Pas de lésion osseuse, l’ATM est saine.
– La limitation d’ouverture buccale peut être crée par une sclérose cicatricielle rétractile progressive.
-Les tissus normaux sont remplacés en partie par un tissu fibreux rétractile.
Plan de recouvrement cutané, muqueux, musculaires.
Blocs cicatriciels intéressant tous les plans.
Traitement :
1/Etiologique : Traitement des lésions infectieuses.
2/Restauration des plans cutané superficiel et/ou muqueux endo-buccal.
Limitation de l’ouverture buccale
Conclusion :
Le trismus demeure un symptôme assez révélateur de nombreuses pathologies, il convient avant tout d’en tenir compte et de rechercher l’étiologie, mais il s’agit également de prévenir son installation par une prise en charge précoce et adéquate.
La constriction permanente a pour origine principale l’ankylose temporo-mandibulaire qui peut être prévenue au cabinet dentaire grâce à une prise en charge précoce et adéquate des lésions infectieuses et traumatiques.
Limitation de l’ouverture buccale
Les caries profondes peuvent nécessiter une dévitalisation.
Les brossettes interdentaires nettoient efficacement entre les dents.
Les dents mal alignées peuvent causer des problèmes de mastication.
Les infections dentaires non traitées peuvent se propager à d’autres parties du corps.
Les gouttières de blanchiment sont utilisées pour des résultats progressifs.
Les dents fissurées peuvent être réparées avec des résines composites.
Une bonne hydratation aide à maintenir une bouche saine.