L’imagerie en orthodontie, ODF

L’imagerie en orthodontie, ODF

Introduction

En orthopédie dento-faciale, le praticien dispose d’un large éventail de techniques d’imagerie médicale pour l’aider dans ses différentes phases de diagnostic ou de suivi thérapeutique. Les clichés rétro-alvéolaires, panoramiques ou la téléradiographie sont des techniques bidimensionnelles que l’on pourra compléter, si nécessaire, par des techniques volumiques ou sectionnelles (scanner à rayon X, tomographie volumique ou faisceau conique, également appelée cone beam).

Historique

La première utilisation dentaire intra-orale de la découverte des rayons X par Röntgen en 1895 est présentée en 1896 par Walkof. Cependant, il faudra attendre 1922 pour que Pacini propose de l’appliquer chez les patients sous forme de radiographie latérale du crâne et qu’Atkinson propose de transposer des analyses radiographiques simultanées du profil cutané et osseux chez des patients.

La première ébauche du céphalostat est due à Todd, qui l’utilisa pour standardiser les clichés sur des crânes secs. Son élève, Broadbent, améliora et transposa cette technique chez les patients, codifiant son utilisation dans sa publication de 1931. L’apport du céphalostat a fait basculer cette imagerie encore empirique vers une technique permettant de standardiser la prise de clichés et de superposer des céphalogrammes. Cela a ouvert la voie à une meilleure compréhension des phénomènes de croissance, des décalages squelettiques, ainsi que de l’établissement d’indicateurs et d’objectifs de traitement.

Techniques radiologiques utiles en orthodontie

Les clichés intra-oraux

Clichés rétro-alvéolaires

L’orthodontiste est appelé à réaliser ces clichés simples, peu irradiants et très informatifs. Dans une indication orthodontique, ils sont utiles pour :

• Apprécier les rapports entre les germes des dents permanentes et les racines, en particulier des molaires temporaires.
• Mesurer le rapport couronne/racine.
• Évaluer l’épaisseur d’émail avant une réduction amélaire proximale.
• Surveiller les éventuelles résorptions.

La radiographie numérisée offre plusieurs avantages : l’instantanéité du résultat, la diminution du volume d’archives, et la relation automatique entre un dossier informatisé et les clichés du patient. L’évolution de la technologie permet actuellement de bénéficier de capteurs de type CCD (avec ou sans fil) ou de plaques photosensibles à mémoire (ERLM). Ces dernières possèdent l’avantage d’être plus souples, peu épaisses, et de tailles similaires à celles des films conventionnels.

Conventionnel ou numérique ?

La question de la résolution et du nombre de paires de lignes, débattue lors de l’apparition de la radiographie numérique, est désormais tranchée. Si la finesse du grain d’une émulsion photographique argentique permet d’obtenir des détails très fins, la dynamique de l’image numérique permet surtout un post-traitement avec une série de filtres dédiés aux tissus que l’on souhaite rehausser (filtres endodontiques, parodontaux, améliaires pour les caries précoces). Des aides au diagnostic peuvent également être ajoutées, comme la mise en surveillance des zones de déminéralisation, l’évaluation de la perte d’os au niveau parodontal, ou encore les classiques loupes et mesures de longueurs.

Prise de clichés

Les clichés rétro-alvéolaires sont réalisés avec un angulateur qui permet d’obtenir une orthogonalité du rayon incident avec le film ou le capteur, ce dernier étant parallèle au grand axe de la dent radiographiée. Cette technique, dite des plans parallèles, diminue le risque de déformation des structures et permet une mesure fidèle à la réalité anatomique.

Image : Utilisation d’un angulateur avec un anneau de visée pour la prise de cliché rétro-alvéolaire.

Image : Clichés rétro-alvéolaires – Secteur incisivo-canin supérieur.

Critères de qualité

On recherchera :

• Une bonne visibilité de l’ensemble du secteur visé (pas de zones « blanches » dues à un problème de centrage du tube nécessitant une deuxième exposition).
• L’absence de déformation (agrandissement ou raccourcissement de l’image des racines) due à une erreur de non-orthogonalité du capteur et du tube dans le sens vertical.
• L’absence de superposition des faces proximales due à une angulation dans le sens antéro-postérieur (une superposition de ce type annule tout bénéfice des clichés rétrocoronaires pour l’identification des déminéralisations proximales).
• Un contraste franc entre zones radio-opaques très minéralisées et zones radio-claires de la pulpe ou des tissus mous. On évitera une image grisée, sans contrastes, ne permettant pas le diagnostic de lésions carieuses. Ceci est moins fréquent en radiographie numérique qu’en argentique, qui reste soumis aux aléas de la chimie des bains de développement (ancienneté des produits, température des bains, temps de révélation).

Clichés occlusaux

Faciles à réaliser, même chez le jeune enfant, ces clichés renseignent sur les anomalies de forme ou de position des dents du secteur antérieur. Ils permettent une première approche de la localisation de dents incluses ou surnuméraires, ainsi que de leur rapport avec les dents adjacentes. Un film classique dit n°4 ou un film n°2 type rétro-alvéolaire, positionné pour sa plus grande longueur de la ligne bicommissurale, donne une image suffisante.

Prise de clichés

On veillera à positionner la tête du patient en position assise, permettant de placer le plan du film parallèle au sol. Le tube radiographique, visant la pointe du nez, présente une inclinaison de +55° à +60° par rapport aux deux plans précédents.

Image : Positionnement du tube radiologique pour un cliché occlusal maxillaire.

Image : Positionnement du tube radiologique pour un cliché occlusal mandibulaire.

Critères de qualité

Pour utiliser au maximum la surface du film, il est préférable de placer les bords incisifs au plus près du bord du film. On évitera les déformations extrêmes des racines et des germes des dents permanentes en respectant les angulations mentionnées.

Image : Cliché occlusal maxillaire.

Le panoramique dentaire

Le plus fréquemment prescrit en orthodontie, le panoramique dentaire permet une évaluation des différentes phases de la dentition, le décompte des germes des dents permanentes, et la détection d’éventuelles anomalies de nombre, de forme, et de structure des dents. Aide précieuse au diagnostic et à l’évaluation des thérapeutiques entreprises, il demeure un élément médico-légal clé du dossier orthodontique.

Image : Cliché panoramique.

Critères de qualité

Le parc de machines argentiques est en nette diminution par rapport aux panoramiques numériques par capteur CCD ou ERLM, ce qui réduit les risques de dégradation de l’image lors des différentes phases de manipulation et de développement du film. Comme pour les clichés rétro-alvéolaires, le post-traitement numérique permet d’améliorer la finesse de l’image et de rehausser à loisir le contraste ou la luminosité.

Le positionnement du patient dans l’appareil de panoramique est une étape cruciale. On veillera à éviter la flexion ou l’extension de la tête, qui génèrent des superpositions avec la projection du palais osseux, masquant alors les apex du bloc incisivo-canin ou créant une déformation des zones radiculaires.

Image : Déformation due au mauvais positionnement du patient dans le statif de l’appareil radiographique.

Les téléradiographies de profil et de face

Ce cliché est emblématique de l’examen orthodontique et constitue la base de nombreuses méthodes d’analyses céphalométriques des structures osseuses, dentaires, mais également des tissus mous et de l’esthétique du profil. Riche en renseignements sur les anomalies squelettiques et alvéolaires, elle permet également une approche des filières aériennes et des voies aérifères dans les cas d’apnée du sommeil.

Image : Téléradiographie de profil.

Critères de qualité

Toutes les structures 3D de la face et du crâne sont superposées en une seule image 2D. La construction des tracés céphalométriques est alors un exercice de recherche de points de référence nécessairement déplacés. Il est donc indispensable de disposer d’une installation à 1,5 m ou 4 m, parfaitement centrée entre le rayon principal et l’alignement des olives intra-auriculaires. On évitera ainsi les décalages permanents entre le côté droit et le côté gauche du crâne.

Le patient est placé pour obtenir un plan de Francfort cutané (bord supérieur des deux conduits auditifs externes et rebord sous-orbitaire) parallèle au sol. Lors d’une téléradiographie de face, dont les indications sont restreintes aux anomalies d’asymétrie faciale, le céphalostat est orienté de sorte que le patient fasse face au capteur, la ligne joignant les deux olives auriculaires étant perpendiculaire au rayon incident qui passe par le plan sagittal médian.

Image : Téléradiographie de face.

Le scanner à rayons X

Cet examen, très irradiant, reste réservé à l’exploration de situations complexes. Il permet l’analyse des inclusions dentaires complexes ou multiples, la recherche d’un foyer d’ankylose ou de résorption dentaire, ou une atteinte dégénérative ou congénitale des structures osseuses de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM).

Image : Image scanner pré-opératoire d’une patiente présentant une hypercondylie gauche.

Les coupes scanner, d’une extrême précision, servent de données brutes pour réaliser, sur une console informatique secondaire, des reconstructions dans d’autres plans de l’espace. L’analyse céphalométrique tridimensionnelle par examen scanner de l’ensemble du crâne reste limitée à ces indications propres.

Image : Coupe transversale de référence.

Image : Coupes panoramiques jointives.

Image : Coupes coronales.

Critères de qualité

Cet examen est effectué avec un filtre de haute résolution permettant de mettre en évidence des détails fins et de forte densité. Ainsi, l’émail, la dentine, et l’os alvéolaire doivent être parfaitement individualisés sur les images. La technique de tomodensitométrie offre une excellente résolution en densité. Sur les logiciels de visualisation fournis, il est possible de faire varier les contrastes visuels pour une meilleure différenciation des tissus.

La tomographie volumique à faisceau conique (CBCT)

Technique d’imagerie la plus récente, la tomographie volumique à faisceau conique (cone beam ou CBCT) ouvre de nombreuses perspectives en imagerie orthodontique. Les premières règles d’utilisation de cette technique découlent directement du principe général de radioprotection dit ALARA (As Low As Reasonably Achievable, soit « aussi bas qu’il est raisonnablement possible »). Celui qui souhaite avoir recours à cette imagerie doit pouvoir justifier son choix au regard du ratio bénéfice/risque, qu’il doit individuellement évaluer pour chaque patient.

Image : CBCT – Reconstruction panoramique et sagittale.

Image : CBCT – Panoramique dentaire et reconstruction tridimensionnelle.

La tomographie volumique à faisceau conique utilise le principe général de la tomographie, c’est-à-dire le mouvement synchronisé du tube radiogène et du récepteur de rayons X autour de l’objet étudié. Ainsi, le système procède à l’acquisition de plusieurs incidences radiographiques autour d’un axe de rotation vertical. Le logiciel informatique, prenant en compte la divergence géométrique du faisceau de rayons X (faisceau conique), analyse chaque incidence afin de localiser les différents coefficients d’absorption dans l’espace. Ces derniers sont organisés selon une matrice tridimensionnelle.

Les outils informatiques habituels permettent de modifier les contrastes, d’agrandir les images, d’effectuer des mesures directement sur celles-ci, et donc de réaliser des mesures céphalométriques en 3D. En imagerie orthodontique, la tomographie à faisceau conique à champ variable et à faible dose d’irradiation est susceptible de se substituer aux techniques de radiographie occlusale et, plus largement, de remplacer des acquisitions scanner lorsqu’une résolution en densité n’est pas recherchée (analyse des tissus mous). La considération dosimétrique est d’autant plus importante que cette imagerie s’adresse souvent aux enfants ou adolescents, dont la sensibilité tissulaire aux rayons ionisants est jusqu’à trois fois supérieure à celle d’un adulte.

Critères de qualité

L’examen doit permettre de différencier les tissus dentaires (émail, dentine) et l’os alvéolaire. Le patient doit être parfaitement immobilisé afin de limiter les artéfacts de mouvement, et tous les éléments métalliques (boucles, appareils amovibles, etc.) doivent être ôtés pour supprimer au maximum les artéfacts métalliques.

L’imagerie à résonance magnétique (IRM)

L’IRM est une imagerie numérique en coupes, non irradiante, dont l’intérêt principal en imagerie dentaire est l’étude du ménisque de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM).

Protocole raisonné en orthodontie

La réduction des risques liés à l’utilisation des rayons ionisants est une préoccupation constante des praticiens, mais aussi des législateurs, qui ont transposé cette règle éthique dans le code de la santé publique. En orthodontie, il y a peu de recommandations en matière de prescription des examens radiologiques. Le praticien suit un protocole raisonné qui permet de poser les indications des différentes investigations radiologiques en fonction du cas.

Niveau 1 : Évaluation clinique

Niveau 2 : Bilan conventionnel

• Panoramique dentaire
• Clichés endo-buccaux (rétro-alvéolaires, occlusaux)
• Téléradiographie

Niveau 3 : Imagerie sectionnelle

• Cone Beam (CBCT)
• DentaScan
• IRM en cas d’atteinte discale

Conclusion

L’évolution des techniques d’imagerie amène progressivement un redéploiement tridimensionnel des structures crâniennes avec des analyses qui, jusqu’à présent, nécessitaient une imagerie par scanner de l’ensemble de la face. Avec les techniques d’acquisition de tomographie volumique à faisceau conique (CBCT), ces analyses peuvent être réalisées à un moindre coût d’irradiation. Cependant, loin de systématiser de telles acquisitions, qui seront réservées aux situations cliniques plus complexes, l’imagerie bidimensionnelle a encore de beaux jours devant elle.

L’orthodontiste reste seul responsable de ses investigations radiologiques, qui viennent après un examen clinique poussé pour une prescription ciblée.

L’imagerie en orthodontie, ODF

  La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.  

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