L'EXAMEN DU MALADE ET LA FICHE D'OBSERVATION

L’EXAMEN DU MALADE ET LA FICHE D’OBSERVATION

INTRODUCTION

La prise en charge d’un patient se fait selon un protocole bien codifié. Elle débute par l’interrogatoire du malade suivi de l’examen clinique et des examens complémentaires. Les buts de cet interrogatoire et des examens sont :

De connaître le patient pour apprécier le degré de motivation et de coopération.
De déceler les signes d’une maladie contagieuse pour éviter d’être contaminé.
De découvrir les troubles bucco-dentaires qui feront l’objet d’une prise en charge.
De rechercher les symptômes buccaux de maladies générales qui doivent être traitées parallèlement à la lésion buccale.
De reconnaître les patients à risques, pour lesquels il faut envisager des précautions particulières.

C’est la synthèse de toutes ces données qui permettra de poser un diagnostic, à partir duquel on choisira la thérapeutique la plus adaptée.

I – L’INTERROGATOIRE

Irremplaçable, il est destiné à faire “connaître” le malade et sa maladie. Il est axé sur un certain nombre de points dont nous allons voir les plus importants.

1 – La présentation du malade

Il s’agit de l’état civil du patient (nom, prénoms, âge, lieu de naissance, adresse…). Ses antécédents personnels ou familiaux, médicaux ou chirurgicaux (maladies familiales congénitales ou acquises, traitements prolongés, interventions chirurgicales…).

2 – Le motif de la visite

Il s’agit, en fait, de savoir pourquoi le patient consulte et dans quel but précis.

a – Signe subjectif

Il peut évoquer un signe subjectif (par exemple la douleur); il faudra alors préciser :

Le siège
Les circonstances d’apparition (spontanées ou provoquées)
Le rythme (constant ou intermittent).

b – Signe objectif

Il peut aussi s’agir d’un signe objectif (c’est-à-dire visible), par exemple :

D’une altération de l’état général
De l’atteinte d’une fonction (mastication, déglutition, phonation…)
D’une tuméfaction
D’un problème dentaire (mobilités dentaires, problème esthétique…)
Dans certains cas, le malade ne consulte pas de lui-même sans être envoyé par un confrère

3 – L’histoire de la maladie

Il s’agit de reconstituer la maladie, avec notamment :

La date et les circonstances d’apparition
Le mode d’évolution (lent ou rapide, par poussées ou continu)
Les traitements éventuellement suivis et leurs effets.

4 – La fiche d’observation

Tous ces renseignements seront soigneusement enregistrés sur la fiche médicale qui constituera le “dossier du malade”.

II – L’EXAMEN CLINIQUE

Il doit être mené de façon méthodique. On commence par l’examen de la face et des maxillaires, avant d’aborder l’examen de la cavité buccale.

1 – L’examen maxillo-facial ou examen exo-buccal

a – L’inspection

L’inspection doit préciser :

La symétrie ou l’asymétrie du visage
Les rapports des trois étages de la face
Les modifications des méplats et des sillons
Les rapports inter labiaux (stomion = contact normal entre les deux lèvres, au repos)
La couleur et l’état des téguments (de la peau)
L’existence éventuelle de toute anomalie (fistule, cicatrice…)

b – La palpation

La palpation bimanuelle doit explorer toutes les zones de la face, à la recherche de zones douloureuses. La découverte d’une tuméfaction doit faire l’objet d’une attention particulière; il faudra alors :

Déterminer ses limites (nets ou flous)
Préciser sa consistance (dure, molle, ligneuse)
Rechercher des variations de volume
Un saignement
Une induration
Une douleur (spontanée ou à la palpation)
Apprécier ses rapports avec les plans profonds (osseux ou cutané)

La palpation des aires ganglionnaires cervicales doit rechercher d’éventuelles adénopathies (ganglions lymphatiques tuméfiés). Leur découverte doit être automatiquement complétée par des renseignements sur :

Leur siège
Leur nombre
Leur consistance
Leurs rapports avec les plans sous-jacents

Enfin, il ne faut pas oublier d’explorer la sensibilité tactile de la face et de noter toute altération (paralysie, hypo ou hyperesthésie, anesthésie).

c – Examen des lèvres

Les lèvres doivent être soigneusement examinées. La palpation bidigitale doit rechercher toute anomalie (kystes, indurations, double lèvre, fistules labiales…).

d – Examen de la cinétique mandibulaire

C’est l’examen des mouvements de la mandibule lors des fonctions (mastication, déglutition, phonation). L’ouverture buccale doit être appréciée (elle doit être de 2 doigts en moyenne, dans la région antérieure). Le jeu des condyles dans les cavités glénoïdes sera apprécié pendant le mouvement d’ouverture et de fermeture. Les éventuelles anomalies de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM) (craquements, ressauts, douleurs, blocages de la mandibule) doivent faire l’objet d’un examen attentif. Le mouvement d’ouverture et de fermeture doit être bien analysé ; il ne doit provoquer ni douleurs, ni ressaut, ni déviation.

2 – L’examen endo-buccal

Il doit toujours se faire :

Dans de bonnes conditions de visibilité et d’éclairage
Chez un patient confortablement installé
Avec un matériel simple, mais indispensable (miroir intra-buccal, sonde dentaire et précelles)

Cet examen ne se limite pas uniquement aux dents. C’est une recherche qui doit déterminer s’il existe une pathologie en relation avec les dents, leurs tissus de soutien et les organes voisins.

a – L’examen de la denture

On appréciera, avant toute chose, l’hygiène buccale. C’est un indice très important qui renseigne sur le degré de motivation du malade et donc sur sa coopération. On notera la formule dentaire (nombre de dents cariées, absentes et traitées). On examine ensuite l’occlusion (rapports dento-dentaires); toutes les anomalies (contacts anormaux, articulé inversé, béance…) seront soigneusement enregistrées. Il ne faut pas hésiter à prendre des clichés radiographiques rétroalvéolaires dès qu’il y a suspicion d’une pathologie sous-jacente.

b – L’examen de la muqueuse buccale

Il intéresse toute la cavité buccale (des lèvres à l’oropharynx).

La langue

La langue sera examinée sous toutes ses faces. L’examen visuel permet de noter sa taille et son aspect (fissures, fentes, absence de papilles…). En la tenant entre deux doigts, par le bout sur lequel on aura enroulé une compresse, on examine les bords, les faces et surtout la base qui peut être le siège de nombreuses maladies dont les tumeurs. La palpation bimanuelle permet d’apprécier la motilité linguale et de rechercher d’éventuelles anomalies. Un défaut d’élocution ne doit pas passer inaperçu parce qu’il peut traduire :

Une pathologie linguale (ankyloglosse)
Un défaut occlusal (béance antérieure)
Une division palatine
Des troubles vasculaires ou neurologiques
Une prothèse mal adaptée

Le plancher buccal

Il fera, lui aussi, l’objet d’un examen minutieux. Après avoir soulevé la langue, on palpe le plancher buccal qui doit être libre, sur toute son étendue. La palpation bidigitale (avec deux doigts, l’un à l’intérieur de la bouche et l’autre à l’extérieur) permet d’avoir une idée du volume des glandes salivaires sous-maxillaires et sublinguales. Il faut vérifier que l’écoulement de la salive par l’orifice du Wharton se fait librement et que cette salive est d’aspect normal, c’est-à-dire clair.

La voûte palatine

Elle sera examinée et palpée sur toute son étendue jusqu’au palais mobile. Par la palpation et les radiographies dentaires, on peut mettre en évidence des dents incluses, des dents surnuméraires, des kystes d’origine dentaire. La motilité du voile sera appréciée en faisant prononcer, au malade, certaines syllabes. L’examen des amygdales ne doit pas être négligé.

La face interne des joues et des lèvres

Elle fera, elle aussi, l’objet d’un examen attentif. En écartant les joues avec le miroir, on peut observer et inspecter le fond du vestibule à la recherche d’anomalies (traumatismes, fistules…). La pression des glandes parotides doit normalement faire sourdre de la salive limpide au niveau de l’orifice du Sténon.

c – L’examen du parodonte

Il portera sur l’état de la gencive et de l’os alvéolaire, essentiellement.

L’état gingival

Il sera apprécié en fonction de certains critères :

Présence ou absence de tartre
Saignements spontanés ou provoqués
Récessions ou hypertrophies gingivales
Type inflammatoire ou hyperplasique

L’os alvéolaire

Il fera l’objet d’une étude radiographique complète pour évaluer la perte osseuse et les possibilités de traitement.

Tous ces renseignements tirés de l’examen clinique doivent normalement conduire au diagnostic ; cependant, dans certains cas, d’autres investigations sont nécessaires pour établir définitivement le diagnostic.

III – LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Ce sont les examens radiologiques, biologiques et spéciaux.

1 – Les examens radiologiques

Bien qu’elle n’apporte pas une réponse définitive au problème, la radiographie est d’un intérêt capital pour établir certains diagnostics. On peut faire des radiographies sans préparation et d’autres après injection de substances radio-opaques ou radioactives.

a – Les clichés sans préparation

Ils ne nécessitent aucune préparation de la zone à radiographier.

Les clichés intra-oraux

Les clichés les plus utilisés en chirurgie dentaire sont les radiographies rétroalvéolaires. Elles permettent une étude très précise des dents et des structures osseuses péridentaires. Les clichés occlusaux renseignent sur l’état des tables osseuses. Bien pris, ils permettent de visualiser d’éventuels calculs radio-opaques du Wharton.

Les clichés extra-oraux

Ce sont les radiographies panoramiques ou orthopantomographies qui donnent une vue d’ensemble des structures des deux maxillaires. Il y a aussi toutes les radiographies de la face qui peuvent être faites dans les trois sens de l’espace (sagittal, transversal et horizontal).

b – Les clichés avec préparation

C’est-à-dire que ces clichés ne sont pris qu’après une préparation spéciale qui consiste à injecter dans la zone à examiner :

Une substance radio-opaque (sialographie, IRM)
Une substance radioactive (scintigraphie)

c – Les clichés spéciaux

Tels que l’échographie, l’imagerie par résonance magnétique (IRM), le scanner et denta-scanner. Les clichés doivent faire l’objet d’une analyse minutieuse qui portera sur :

L’aspect de l’image (claire, opaque ou mixte)
Ses dimensions
Ses rapports avec les éléments anatomiques voisins (sinus, base du crâne, dents)

L’examen radiographique permet, en plus, des renseignements qu’il fournit sur la lésion retrouvée à l’examen clinique de localiser, lorsqu’ils existent, des foyers buccaux infectieux latents ou tumoraux. Quand ils sont bien indiqués et correctement exécutés, ces examens radiographiques confirment, dans la plupart des cas, les présomptions de l’examen clinique.

2 – Les examens de laboratoire

Ils sont nombreux et variés. Le praticien doit savoir choisir ceux qui donneront les meilleurs renseignements sur la lésion.

a – Les examens biologiques

Les examens biologiques les plus demandés, dans notre spécialité, sont les examens sanguins. Ils explorent les différents temps de l’hémostase et renseignent sur la formule sanguine. Schématiquement, on peut demander :

Pour l’hémostase primaire

Le temps de saignement (TS)
Le taux de plaquettes sanguines (ou thrombocytes)

Pour l’hémostase secondaire

Le taux de prothrombine (TP)
Le temps de céphaline kaolin (TCK)

Pour la formule sanguine

La formule numération sanguine (FNS)
La vitesse de sédimentation (VS)

b – Les examens métaboliques

Les plus courants sont :

La glycémie (taux de glucose dans le sang)
L’urée (son taux renseigne sur le fonctionnement rénal)

c – Les examens bactériologiques

Ils sont réalisés à partir d’un prélèvement liquide (le plus souvent il s’agit de pus). Leur but est d’identifier le ou les germes en cause dans une infection et d’établir ensuite un antibiogramme qui guidera le choix de l’antibiotique à prescrire.

d – Les examens cytologiques (ou anatomopathologiques)

Ils consistent à étudier une pièce (biopsie) ou un frottis (ensemble de cellules fixées) prélevé au niveau de la lésion. Beaucoup de lésions buccales ont un aspect clinique identique et seule l’anatomopathologie peut en faire le diagnostic différentiel.

IV – LE DIAGNOSTIC

1 – Le diagnostic différentiel

L’aboutissement à un diagnostic de certitude (ou diagnostic positif) se fait progressivement; en éliminant au fur et à mesure les affections dont les signes cliniques et radiologiques ne correspondent pas à ceux retrouvés chez le malade.

2 – Le diagnostic positif

C’est le diagnostic de certitude qui sera retenu parmi tous les diagnostics probables. Le choix ne se fait pas au hasard, il résulte de la confrontation des données de l’interrogatoire, de l’examen clinique et des examens complémentaires.

V – LE PLAN DE TRAITEMENT

Le diagnostic étant connu, il ne reste plus qu’à traiter le malade; pour cela, il faudra choisir une méthode thérapeutique appropriée à la maladie. Le traitement sera fonction de la maladie, de l’âge du malade et de son état général (maladie générale). Il faudra toujours retenir la technique la plus indiquée, la plus efficace, la moins traumatisante et la plus sécurisante pour le malade. Le traitement doit être, avant tout, étiologique; il visera à supprimer la cause de la lésion.

CONCLUSION

La prise en charge d’un malade commence par la connaissance parfaite de sa maladie. Le diagnostic de la lésion est le résultat de diverses données recueillies lors de l’interrogatoire et des différents examens. Le diagnostic n’apparaît pas d’emblée, mais progressivement au fur et à mesure des résultats des différentes investigations. Le traitement doit avant tout supprimer la cause ayant engendré la maladie; seule condition pour une guérison définitive.