L’EXAMEN CLINIQUE EN ODF

L’EXAMEN CLINIQUE EN ODF

1. Introduction

En Orthopédie Dento-faciale, l’examen clinique est une étape primordiale dans la prise en charge de nos patients. Il s’agit de la collecte d’un certain nombre d’informations sur le patient et sa pathologie et qui seront répertoriés sur une fiche clinique de suivi. L’objectif est d’établir un diagnostic positif, étiologique et différentiel qui permet la mise en place d’un plan de traitement adapté. Classiquement, il comprend quatre phases :

• Une phase d’information, de détermination du but de la consultation, et d’anamnèse destinée à définir les motivations du patient et de son entourage et à connaître ses antécédents médicaux et dentaires ;
• Un examen exobuccal de face et de profil ;
• Un examen endobuccal statique et dynamique ;
• Un examen des fonctions.

2. Interrogatoire et Anamnèse
   1. Objectifs

L’interrogatoire recherche essentiellement les pathologies générales associées, particulièrement celles qui peuvent influer sur le développement des dysmorphoses. Il permet aussi de connaître :

• Les renseignements généraux du patient (sexe, âge, adresse)
• Les motivations du patient qui sont le plus souvent d’ordre esthétique, mais peuvent aussi être d’ordre fonctionnel ou prothétique.
• Le taux de croissance, le degré de maturation et son profil psychologique.
• Les antécédents médicaux personnels et familiaux
• Les tics tels que succion des doigts, onychophagie ou autres.

2. Déroulement

L’interrogatoire se fait principalement en discutant avec le patient. Mais il est possible qu’une partie des informations nécessaires soient recueillies en amont par l’assistante dentaire ou sous forme d’un questionnaire rempli par le patient ou ses parents dans la salle d’attente.

Il est important d’observer le patient afin de comprendre ce qui est dit verbalement mais aussi corporellement. En effet, le langage corporel a son importance afin d’apprécier sa dynamique faciale et son comportement général.

3. Examen clinique exobuccal
   1. Examen exobuccal de face

Cet examen est le premier élément du diagnostic morphologique symptomatique. Il est complété par des photographies qui permettent de tracer des plans et d’effectuer des mesures. Elles doivent être réalisées avec une orientation du patient selon le plan de Francfort horizontal et le plan sagittal médian vertical.

On étudie la symétrie du visage, son développement transversal et vertical. La forme générale du visage (carrée, ronde ou allongée) peut nous donner déjà une idée de l’équilibre entre les développements transversal et vertical.

Symétrie et développement transversal: effectuée au repos et en occlusion, ce qui permet de diagnostiquer les anomalies cinétiques de la mandibule de type latérodéviation. On observe:

• La forme de la ligne joignant les points médians du visage.
• 
• La situation du menton par rapport au PSM, ainsi que sa forme et son volume.
• La symétrie ou non des deux hémi-faces.
• Le parallélisme des lignes horizontales: toute convergence de ces lignes traduit une asymétrie

Développement vertical : Après la 1^ère impression donnée par la forme générale du visage, l’exploration de la dimension verticale étudie :

• L’égalité des étages : frontal, nasal et buccal.
• Les plis faciaux : effacés ou accentués.
• L’occlusion labiale : obtenue normalement sans effort, L’inocclusion labiale au repos accompagne le plus souvent une ventilation buccale.

2. Examen exobuccal de profil

Il revêt une importance particulière lors de l’étude orthodontique. En effet, c’est de profil que se révèlent les traits marquants du visage, et la majorité des déformations dentofaciales s’exprime dans le sens sagittal. L’examen des photographies prises dans les mêmes conditions vient préciser éventuellement cette étude. L’examen de profil permet d’étudier le développement sagittal et l’équilibre vertical de la face.

Développement sagittal : on analyse l’équilibre du profil, les positions relatives du maxillaire et de la mandibule ainsi que la position des lèvres. on s’intéresse donc à :

• La profondeur faciale et au type de profil : le type peut être évalué selon plusieurs méthodes ( Ricketts, Steiner, Izard, Simon, Merrifield);
• La position relative du maxillaire et de la mandibule ;
• L’angle naso*labial (100 à 110° /filles et de 90 à 95° / garçons);
• La position du menton et la distance cervico-mentonnière;
• La forme du profil sous-naso-mentonnier et le modelé labial.

Développement vertical : L’observation de profil permet d’étudier :

• Les hauteurs faciales antérieures totale, inférieure et supérieure ;
• Le développement de la face postérieure
• L’égalité des étages ;
• L’aspect des plis faciaux ;
• L’inclinaison et la forme du bord mandibulaire.

3. Examen du sourire

L’examen clinique exobuccal est complété par un examen du sourire de face et de profil qui permet de replacer la denture dans le contexte facial. Cette analyse est essentielle dans la détermination des divers objectifs de positionnement incisif.

Lors du sourire, les incisives maxillaires sont découvertes jusqu’au liseré gingival bordant les collets dentaires, le bord libre des incisives mandibulaires est visible.

Un sourire laissant apparaître plus de 2 à 3 mm de gencive est dit « gingival » et peut être dû à une supra alvéolie incisive maxillaire et/ou à une lèvre supérieure courte.

4. Examen des ATM :

La palpation pré auriculaire, lors de mouvements d’ouverture-fermeture et de latéralité, peut révéler des craquements, des claquements, des trajets anormaux du condyle, des déviations du menton à l’ouverture et/ou à la fermeture de la mandibule. L’amplitude des différents mouvements d’ouverture, de propulsion et de latéralité est évaluée.

L’interrogatoire du patient peut mettre en évidence d’éventuelles douleurs provoquées lors de ces mouvements.

4. Examen clinique endobuccal
   1. La cavité buccale

Dès l’ouverture de la cavité buccale, le praticien a une première impression concernant l’hygiène du patient, son état carieux et parodontal et l’apparente sévérité de la malocclusion. Cette première approche renseigne sur la motivation du patient et de ses parents pour sa santé buccodentaire. Elle permet aussi de dépister certaines lésions buccales.

Ces différents éléments peuvent influer sur les choix thérapeutiques orthodontiques.

2. Bases osseuses et arcades dentaires

• La forme de la voûte palatine, sa hauteur, sa largeur et le développement vertical et transversal des procès alvéolaires;
• La forme de l’arc mandibulaire, sa largeur, sa profondeur et ses relations avec la langue;
• La forme des arcades dentaires : qui peuvent être carrées, en V, en U ou pincées au niveau des prémolaires (en lyre);
• L’orientation des procès alvéolaires : qui matérialise souvent la présence de compensations alvéolaires;
  • Apprécier les courbes de compensations : courbe de Spee et de Wilson.

3. Relations occlusales

1. Dans le sens sagittal :

Elles correspondent aux classes occlusales d’Angle( I, II ou III) et traduisent les différents décalages sagittaux des arcades dentaires entre elles, en denture mixte il

s’agit plutôt du « plan terminal ».

Lorsque les relations sont normales d’un côté et en classe II (ou classe III) de l’autre, on parle de classe II (ou III) subdivision.

L’évaluation du surplomb, normal (2 mm environ), augmenté, diminué ou inversé, complète cette étude.

2. Dans le sens vertical :

Au niveau des secteurs latéraux : on recherche les béances uni ou bilatérales. On évalue aussi l’espace libre physiologique au niveau molaire en position de repos.

Au niveau du secteur incisivo-canin : le recouvrement est mesuré. Il est normalement de 2 à 2,5 mm, son augmentation signe une supraclusion et sa diminution une infraclusion.

En cas de béance : son amplitude verticale ainsi que son étendue (limitée aux incisives ou étendue au-delà des canines) doivent être analysées.

3. Dans le sens transversal :

Au niveau des secteurs latéraux, l’arcade maxillaire circonscrit normalement l’arcade mandibulaire.

Au niveau des incisives, la concordance des milieux interincisifs entre eux et avec leur base respective est étudiée. En cas de discordance, le ou les milieux responsables doivent être identifiés et le décalage est mesuré.

4. Examen dynamique de l’occlusion :
   • La concordance entre la position d’intercuspidie et la relation centrée est vérifiée.
   • Le chemin de fermeture – qui se fait depuis la position du repos à l’ICM – est observé.
   • Les contacts prématurés déflecteurs sont notés.
   • Des mouvements de propulsion et de diduction sont effectués, pour observer les guides antérieur et latéral, ainsi que la présence d’éventuelles interférences propulsives ou déductives.

4. Inclinaisons des procès alvéolaires

Les inclinaisons anormales des dents et des procès alvéolaires doivent être recherchées. Elles reflètent la compensation alvéolaire au décalage des bases squelettiques sous l’effet de l’environnement musculaire et de la fonction ou, au contraire, dans certains cas, l’influence d’anomalies fonctionnelles sur le développement des arcades.

5. Dents et parodonte

L’objectif de cet examen est de dépister les anomalies dentaires et les malpositions mais aussi d’évaluer l’état dentaire et parodontal du patient;

• L’établissement de la formule dentaire permet d’estimer l’âge dentaire et sa concordance avec l’âge civil;
• Le manque ou l’excès de place sont évalués à chaque arcade;
• Les malpositions dentaires sont notées;
• L’hygiène dentaire est contrôlée afin, si nécessaire, de mettre en place une motivation à l’hygiène avant tout traitement;
• La présence de caries ou d’obturations, les dents extraites sont recherchées.
• L’examen parodontal peut mettre en évidence d’éventuelles atteintes du parodonte (gingivites, parodontite, récessions): le parodonte doit être assaini avant tout déplacement orthodontique.
• Freins et brides : On regarde leur épaisseur, leur hauteur d’insertion et leur répercussion sur les arcades dentaires et le parodonte marginal.

6. Examen de la langue

L’influence de la langue sur le développement des arcades dentaires dépend de plusieurs facteurs associés : son volume, sa position au repos, sa mobilité, son tonus et son comportement fonctionnel.

Au repos, la langue s’étale contre la voûte palatine, sa pointe au niveau de la papille rètro incisive ou au niveau de la gencive des incisives mandibulaires.

Les dysfonctions linguales jouent un rôle important dans l’étiopathogénie de nombreuses anomalies dento-alvéolaires.

7. Examen du pharynx et des amygdales

La liberté du carrefour respiratoire détermine les capacités de respiration nasale et de déglutition physiologique. La mise en évidence d’une malocclusion (endognathie, infraclusion antérieure.), ou d’un faciès typique du respirateur buccal doit faire rechercher une augmentation de volume des amygdales.

A l’aide d’un miroir ou d’une abaisse longue, faire prononcer la lettre « A » et noter la taille et l’aspect des amygdales et tester les réflexes nauséeux.

5. Examen des fonctions
   1. La ventilation

La ventilation normale est nasale de jour et de nuit. La ventilation buccale ou même mixte perturbe le développement cranio-facial et général de l’enfant. Son dépistage est basé sur l’interrogatoire et l’examen clinique.

L’interrogatoire recherche : des antécédents rhinopharyngés et leur éventuelle prise en charge (traitements médicamenteux, amygdalectomie ou adénoïdectomie) ; l’existence d’allergies ; de ronflements ou des troubles du sommeil. Le ventilateur buccal a souvent un aspect caractéristique

« faciès adénoïdien » en relation avec la fatigue due au manque de sommeil et aux conséquences morphologiques de sa dysfonction.

Le diagnostique peut être confirmé par l’un des tests suivants:

• Le test du miroir de Glatzel : Lors de l’expiration, un miroir préalablement refroidi placé sous les narines se charge normalement de buée.
• L’épreuve de Rosenthal : L’enfant doit effectuer 15 ventilations bouche fermée. S’il ouvre la bouche avant la fin de l’exercice ou que son pouls s’accélère, l’enfant est un ventilateur buccal vrai.
• Le test de Gudin explore le réflexe narinaire : Le patient ayant la bouche fermée, le praticien pince ses narines pendant deux secondes avant de les relâcher. Si le réflexe narinaire est présent, les narines doivent battre et s’ouvrir.

2. La déglutition

La déglutition normale s’effectue arcades serrées, lèvres jointes, pointe de la langue appuyée sur la papille rétro-incisive et sans contraction des muscles péri buccaux. On demande au patient d’avaler une gorgé d’eau et on note une éventuelle contraction exagérée des muscles labiaux et de la houppe du menton, en écartant légèrement les lèvres on vérifie s’il y a interposition linguale.

Cette observation est menée sur plusieurs déglutitions entrecoupées de période de repos.

3. La phonation

L’exploration de la phonation vient compléter la recherche d’une interposition ou d’une pulsion linguale. Elle est basée sur la prononciation de mots courts comportant des phonèmes impliquant la langue comme : « Dînette », « tartine », « lait » qui permettent d’étudier la prononciation correcte des dentales et des palatales (D, T, L, N), « saucisson », « chien », « chat » qui correspondent respectivement aux sifflantes et aux chuintantes susceptibles de s’accompagner d’une interposition latérale de la langue.

Le comportement des lèvres est lui aussi étudié lors de la prononciation de certains phonèmes : « mamama », « ve ».

4. La mastication

Pour favoriser une croissance harmonieuse et symétrique, la mastication doit être unilatérale, alternée avec des déplacements latéraux suffisants. L’exploration de cette fonction repose sur :

• L’interrogatoire à la recherche du côté préférentiel de mastication;
• L’observation de la mastication d’un chewing-gum par exemple.
• La valeur des angles fonctionnels masticateurs de Planas (AFMP) : ils mesurent l’inclinaison par rapport au plan d’occlusion du trajet du point interincisif mandibulaire lors de mouvements de latéralité à droite et à gauche.

5. Les parafonctions

Ce sont des déviations ou des exagérations des praxies normales qui ne correspondent pas à des fonctions de nutrition ou de relation. Il existe de nombreuses parafonctions chez l’enfant : succion digitale, d’une tétine, des joues, mordillement d’objet ou de la lèvre inférieure, mais aussi bruxisme et onychophagie.

Ces parafonctions ont, en effet, une influence déformante sur le cadre dento-alvéolaire. Elles doivent donc être recherchées et si possible éliminées. Cette suppression cependant doit être prudente et prendre en compte le développement psycho-affectif de l’enfant.

6. Conclusion

L’examen clinique constitue la première étape de l’étude et de la prise en charge du patient en orthopédie dentofaciale.

Il représente une étape principale de la démarche diagnostique, mais il doit être compléter par une série d’examens complémentaires afin d’affiner notre diagnostique et mieux cibler notre thérapeutique.

7. Bibliographie

1. Philippe J. La beauté, la normalité et la moyenne. Rev Orthop Dento Faciale. 1 sept 2004;38(3):333‑43.
2. Patti A. Les traitements orthodontiques précoces. Paris: QUINTESSENCE International; 2003.
3. Masson E. Examen clinique de la face en orthopédie dentofaciale [Internet]. EM-Consulte. [cité 21 oct 2021]. Disponible sur: https://www.em-consulte.com/article/237519/examen- clinique-de-la-face-en-orthopedie-dentofaci
4. Boileau M-J Canal, Pierre. Orthodontie de l’enfant et du jeune adulte Tome 1: principes et moyens thérapeutiques. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2011.
5. Bassigny F. Manuel d’orthopedie dento-faciale. MASSON. paris: MASSON; 1983.

L’EXAMEN CLINIQUE EN ODF

  La prévention des caries commence par une bonne hygiène bucco-dentaire et des visites régulières chez le dentiste. Maîtriser les techniques de restauration dentaire est essentiel pour redonner fonction et esthétique aux patients. L’anatomie dentaire est la base de toute intervention, de l’extraction à la pose d’implants. Les avancées en imagerie, comme la radiographie 3D, facilitent un diagnostic précis et un traitement optimal. La gestion de la douleur et de l’anxiété des patients est une compétence clé pour tout praticien. Les étudiants en dentisterie doivent s’entraîner à reconnaître les pathologies orales dès les premiers stades. Collaborer avec des prothésistes dentaires garantit des solutions sur mesure pour chaque cas clinique.  

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