L’Étude Diagnostique des Anomalies du Sens Sagittal

L’Étude Diagnostique des Anomalies du Sens Sagittal

Introduction

Les malocclusions de classe III sont des anomalies relativement fréquentes et rarement isolées. On a longtemps décrit la classe III comme étant, dans la majeure partie des cas, à responsabilité mandibulaire, d’où l’appellation courante de prognathie mandibulaire. Cette tendance a changé depuis, l’anomalie la plus répandue à l’heure actuelle étant celle de la classe III par rétrognathie maxillaire.

Il est à noter que la classe III regroupe plusieurs formes cliniques, d’étiologies diverses, ayant incontestablement une cause héréditaire à laquelle s’ajoutent les fonctions qui jouent un rôle déterminant. Ainsi, tenant compte de la multiplicité et de la variété de ces aspects, nous verrons à travers notre étude l’importance du diagnostic.

Définition des Malocclusions de Classe III

Les malocclusions de classe III correspondent à un ensemble hétérogène dont les caractéristiques communes sont une mésioclusion plus ou moins accentuée des premières molaires inférieures, un profil concave et, en général, une occlusion inversée du secteur incisif. Les dysmorphoses squelettiques associées affectent soit la mandibule, soit le maxillaire, ou les deux à la fois. À ces anomalies morphologiques peuvent s’ajouter des anomalies cinétiques, proglissement ou, plus rarement, la latérodéviation.

Classification de Ballard

BALLARD a proposé une classification des bases osseuses qui complète la classification d’Angle. Elle intéresse les relations des bases osseuses dans le sens sagittal qui ne coïncident pas nécessairement avec les relations occlusales.

Les Formes Cliniques de la Classe III

De nombreux auteurs ont insisté sur la pluralité des formes cliniques des dysmorphies de classe III (IZARD, DELAIRE, MAC NAMARA) et de nombreuses classifications ont été proposées, comme celles de BASSIGNY, DELAIRE, RICKETTS.

Selon BASSIGNY, cette classe III squelettique présente trois formes cliniques :

1. Classe III par prognathie mandibulaire
2. Classe III par brachygnathie maxillaire
3. Classe III mixte (par association des deux formes précédentes).

La Classe III Squelettique

La Prognathie Mandibulaire

On a longtemps pensé à tort que la prognathie mandibulaire constituait la majorité des dysmorphoses de la classe III. En réalité, elle n’incarne qu’environ 25 % des cas de classe III selon les auteurs. C’est une anomalie évolutive ayant tendance à s’aggraver au cours de la croissance.

Selon IZARD, le terme prognathie mandibulaire signifie que la mandibule est trop en avant. La mandibule peut subir un trouble du développement par excès, soit en longueur (prognathie vraie), soit dans sa totalité (prognathie hypertrophique).

Selon BASSIGNY, il existe deux formes de la prognathie mandibulaire vraie :

• Associée à un excès de croissance verticale
• Associée à un excès de croissance horizontale

La Prognathie Mandibulaire Vraie avec Excès de Croissance Verticale (Face Longue)

C’est la forme la plus fréquente et la plus caractéristique des prognathies mandibulaires.

Signes Faciaux

• Retentissement esthétique très important :
• Concavité du profil
• Face longue
• Prochéilie inférieure et progénie
• La mandibule paraît très longue et l’angle goniaque très obtus.

Signes Occlusaux

Statiques (en ICM) :

• Rapports molaires et canines de classe III prononcés ; ou un plan de Chapman à marche mésiale en denture temporaire
• Occlusion inversée antérieure avec un surplomb négatif important, avec ou sans contact incisif ; il peut exister un bout-à-bout incisif dans ce cas, il y a une compensation alvéolaire des arcades.
• Diastèmes entre canines et premières prémolaires, canines et incisives latérales dans certains cas.

Cinétiques :

• La relation centrée coïncide avec l’ICM.

Signes Fonctionnels

• Langue basse en posture habituelle.
• Respiration buccale.
• Déglutition de type primaire, arcades non serrées.
• Trouble de la mastication : le mouvement d’incision est impossible.
• Élocution avec mobilité glosso-mandibulaire anormale.

Remarque

La prognathie inférieure avec une face longue peut être associée ou non, soit à une béance antérieure, soit à une supraclusie incisive.

Signes Téléradiographiques

• La branche montante est courte et étroite
• Condyle grêle orienté vers l’arrière.
• Le corps mandibulaire est long
• Angle goniaque très ouvert
• Axe Y et FMA augmentés
• AC diminué, AF augmenté, ANB diminué, SNA normal, SNB augmenté
• A’B’ négatif.

La Prognathie Mandibulaire Vraie avec Excès de Croissance Horizontale

C’est une hypercroissance mandibulaire avec une mandibule d’aspect massif, allongement des condyles, et une typologie hypodivergente ou brachyfaciale.

Signes Faciaux

• Face courte
• Profil concave
• Angle goniaque très fermé
• Prochéilie inférieure et progénie

Signes Occlusaux

Identiques à ceux de la prognathie inférieure face longue mais avec une supraclusion incisive toujours associée.

Signes Téléradiographiques

• SNB très augmenté.
• Axe Y diminué (typologie hypodivergente de SCHUDY)
• Branche montante longue.
• Hauteur verticale postérieure mandibulaire diminuée.
• Angle goniaque fermé.
• Symphyse marquée.

Signes Fonctionnels

• Position linguale moyenne.
• Respiration et déglutition normales.

Diagnostic Différentiel de la Prognathie Mandibulaire

Certaines dysmorphoses présentent une ressemblance avec la prognathie mandibulaire. Un examen minutieux de l’occlusion au repos et du chemin de fermeture permet de poser le diagnostic différentiel. Il se fait avec :

1. La classe III fonctionnelle ou proglissement mandibulaire (manœuvre de DENEVREZE)
2. La classe III par brachygnathie maxillaire (DDM sup, SNA diminué, I/F diminué, longueur de base maxillaire diminuée)
3. La classe III à responsabilité bimaxillaire (ANB diminué)
4. La classe I avec une proalvéolie inférieure (i/m augmenté)
5. La classe I avec une rétroalvéolie supérieure (I/F diminué)
6. La classe I avec une rétroalvéolie supérieure et une proalvéolie inférieure (I/F diminué, i/m augmenté)
7. Progénie ou macrogénie (l’hyperdéveloppement de la saillie mentonnière, souvent héréditaire, peut faire croire à une classe III en raison de la concavité du profil qu’elle offre).

La Brachygnathie Maxillaire

Comme l’a démontré DELAIRE au travers de son étude multicentrique, la brachygnathie maxillaire constitue environ 65 % des dysmorphoses de classe III. Cette dysmorphose peut être observée dès la denture temporaire ou en début de la denture mixte (4-8 ans). C’est une anomalie basale due à une insuffisance de développement qui peut intéresser tout ou seulement la région antérieure du maxillaire, ce qui donne la brachymaxillie (maxillaire court) avec décalage distal de l’arcade supérieure par rapport à l’inférieure.

Signes Faciaux

• Retentissement esthétique important.
• Diminution de l’étage moyen.
• Partie moyenne du visage plate.
• Les sillons naso-géniens sont creusés avec présence de pli de jonction entre les ailes narinaires et les joues, c’est le signe quasi pathognomonique d’un hypodéveloppement maxillaire, avec absence de relief des pommettes.
• La lèvre supérieure est fine, rétrochéilie supérieure.
• La lèvre inférieure est épaisse et éversée.
• Nez petit avec orifice narinaire apparent, signe d’hypofonctionnement ventilatoire.
• La position la plus privilégiée pour mettre en évidence l’hypodéveloppement maxillaire est la « Vue d’avion » ou « Bird’s eye » : l’enfant est assis sur le fauteuil, le praticien est derrière lui, le creux paranasal et la lèvre supérieure fine sont en arrière de la lèvre inférieure, elle-même en arrière du menton, seule la zone inférieure du visage a des reliefs.
• Profil droit ou concave.
• Angle naso-labial ouvert, avec une courbure sous-narinaire allongée et l’ensellure nasale très marquée.

Signes Occlusaux

• DDM supérieure.
• Occlusion antérieure inversée.
• Classe III canine et molaire.
• Présence ou pas de béance ou de supraclusie incisive.

Signes Fonctionnels

• La langue est basse, se situe en arrière des incisives mandibulaires au repos.
• La respiration est souvent buccale.
• La déglutition est généralement atypique.
• La mastication est perturbée.

Signes Téléradiographiques

• SNA diminué.
• SNB normal, ANB diminué, AC diminué.
• La distance AoBo est négative.
• I/F diminué.
• Dans cette forme, la longueur de base maxillaire (distance entre ENA-ENP) est diminuée sur TLR et sur moulage.

Variantes selon BASSIGNY

BASSIGNY a distingué deux variantes :

1. Brachygnathie maxillaire avec proglissement mandibulaire.
2. Brachygnathie maxillaire sans proglissement mandibulaire associé.

Brachygnathie Maxillaire avec Proglissement Mandibulaire

• Rétroalvéolie supérieure avec encombrement incisif au maxillaire.
• Canines ectopiques (inclusions fréquentes).
• Classe III molaire en ICM et classe I en RC.
• Articulé antérieur inversé avec supraclusion incisive ou non.
• La longueur de base maxillaire est fortement diminuée.
• En RC, l’angle facial est sub-normal.
• La mandibule est de forme normale dans le sens antéro-postérieur.
• Facettes d’abrasion sur les faces vestibulaires des incisives inférieures.
• Un proglissement mandibulaire est associé.

Brachygnathie Maxillaire sans Proglissement Mandibulaire (Rétrognathie Maxillaire Vraie)

• Une hypoplasie maxillaire, constitue une forme plus grave avec un retentissement esthétique important.
• Classe III molaire en RC et en ICM.
• Occlusion antérieure inversée avec présence de diastèmes entre incisives latérales et canines inférieures.
• L’ensemble du maxillaire paraît en retrait par rapport au profil.
• L’ensellure nasale est profonde ; les orbites et les pommettes paraissent reculées ; la longueur du nez est réduite.
• Associée à une endognathie maxillaire avec linguocclusion bilatérale.
• Brachygnathie maxillaire sans proglissement + une latérognathie.

Diagnostic Différentiel

Il se pose avec :

• La classe III à responsabilité mandibulaire.
• La classe III mixte.
• La classe III fonctionnelle.
• La classe I avec une rétroalvéolie supérieure.
• La classe I avec une proalvéolie inférieure.
• La classe I avec une rétroalvéolie supérieure et une proalvéolie inférieure.
• La classe III par rétrognathie maxillaire (brachygnathie maxillaire correspond à une rétrognathie maxillaire mais pas le contraire).

La Forme Mixte

Elles associent une brachygnathie maxillaire avec parfois une endognathie maxillaire et une prognathie inférieure. Ce sont les cas les plus graves et difficiles à corriger. Le patient est généralement un adolescent en denture définitive qui n’a pas été dépisté ou traité à temps, lorsque la dysmorphose initiale était la brachymaxillie seule. Le proglissement et/ou la latérodéviation mandibulaire qui était associée à la brachymaxillie en denture temporaire ou mixte, a provoqué un excès de croissance mandibulaire. L’anomalie cinétique s’est transformée en prognathie mandibulaire acquise.

Cas Limite Classe III

Ce sont des cas où le tableau clinique des dysmorphoses de classe III est très peu marqué, d’autant plus lorsque le patient est en denture temporaire ou mixte. L’analyse céphalométrique ne dévoile pas une anomalie flagrante des bases osseuses. Elle fait ressortir en revanche l’importance des compensations dent-alvéolaires maxillaires et/ou mandibulaires qui masquent le décalage squelettique sous-jacent. Le rapport incisif peut sembler normal, sans occlusion inversée ni bout-à-bout, mais souvent on observe une insuffisance de recouvrement. Le rapport incisif doit être évalué par rapport à la position des incisives latérales maxillaires. C’est en dynamique et non en statique que les signes cliniques de ces cas de classe III « limites » sont plus édifiants. Leur pronostic est excellent à condition que ces classes III limites soient prises en charge précocement.

Classe III Fonctionnelle

Ou fausse classe III avec proglissement mandibulaire, elle est appelée également pseudoprognathie mandibulaire, antéposition mandibulaire ou antémandibulie. C’est une anomalie fonctionnelle sans trouble squelettique, mais en rapport avec la cinétique mandibulaire caractérisée par une position antérieure de la mandibule qui est en occlusion terminale. Les proglissements mandibulaires peuvent s’anatomiser et constituer une cause fréquente des classes squelettiques et donc le point de départ d’une prognathie mandibulaire, d’où l’intérêt d’une interception et d’un traitement précoce afin d’empêcher cette anatomisation.

Signes Faciaux

• Profil concave.
• Le menton et la lèvre inférieure sont déportés vers l’avant.
• En position de repos (arcade non en occlusion), on note une diminution des signes exobuccaux, uniquement dans le cas d’un proglissement mandibulaire.

Signes Occlusaux

En ICM :

• Articulé inverse antérieur.
• Classe III molaire et canine.
• Partie inférieure de la face accuse un proglissement mandibulaire avec un chemin de fermeture qui est dévié vers l’avant.

En RC :

• Les deux arcades retrouvent des rapports sagittaux et transversaux normaux ou presque bout-à-bout incisif.
• Au repos, il n’y a aucun signe d’anomalie.
• L’étude des moulages montre l’absence de compensation alvéolaire.
• Il est important de procéder à l’unique geste qui permet de poser le diagnostic différentiel, la manœuvre de DeNévrezé.
• Le patient présente des relations molaires normales, dites de classe I.
• Les incisives sont en bout-à-bout.
• Cette relation montre l’inocclusion latérale et l’inconfort du sujet ; il recherche alors par le proglissement une occlusion plus « assise ».

Classe III Fonctionnelle :

• Aucune modification des rapports dentaires (classe III molaire).
• Le pronostic est plus aggravé et une origine héréditaire est à suspecter (prognathie mandibulaire vraie).

Signes Téléradiographiques

• (ANB, SNA, SNB) normaux.
• Une mandibule de taille normale.
• Condyles de forme et de position normale.

Diagnostic Différentiel

Il se pose avec :

• Classe III par prognathie mandibulaire.
• Classe III par brachygnathie maxillaire.
• Classe III à responsabilité bimaxillaire.
• Classe I avec une rétroalvéolie supérieure.
• Classe I avec une proalvéolie inférieure.

La Classe III Alvéolaire

Parfois, les rapports entre les bases squelettiques sont normaux, c’est-à-dire que le maxillaire et la mandibule ont une forme et une position normale. Cependant, la présence d’une proalvéolie inférieure ou d’une rétroalvéolie supérieure peut s’accompagner des rapports occlusaux de classe III d’Angle parce que généralement il y a un proglissement mandibulaire qui est la conséquence de ces anomalies alvéolaires.

La Rétroalvéolie Supérieure

C’est une anomalie alvéolaire du sens antéro-postérieur, localisée aux incisives supérieures et caractérisée par leur linguo-version. Elle peut être associée à une brachygnathie maxillaire.

Signes Faciaux

• Rétrochéilie supérieure, profil généralement concave, les dents antérieures supérieures sont inapparentes.

Signes Occlusaux

• Encombrement incisif supérieur.
• Occlusion inversée au niveau antérieur.
• Classe I canine et molaire et classe III en présence de proglissement.

Signes Téléradiographiques

• Angle de convexité diminué.
• Axe incisif supérieur linguo-versé, I/F diminué, I/i augmenté.
• SNA, SNB, ANB sont normaux.
• Lèvre supérieure en retrait par rapport à la ligne E de Ricketts de plus de 1 mm.

Diagnostic Différentiel

• Classe I squelettique avec une proalvéolie inférieure.
• Classe I squelettique avec une proalvéolie inférieure et une rétroalvéolie supérieure.
• Classe III par brachygnathie maxillaire.
• Classe III par prognathie mandibulaire.
• Classe III mixte.
• Proglissement mandibulaire.

La Proalvéolie Inférieure

Anomalie alvéolaire du sens sagittal localisée au niveau des incisives inférieures et caractérisée par leur inclinaison vestibulaire exagérée.

Signes Faciaux

• Prochéilie inférieure.
• Profil droit ou concave.
• La face peut être courte, moyenne ou longue.

Signes Occlusaux

• Diastèmes inter-incisifs.
• Occlusion inversée ou bout-à-bout incisif et classe I molaire.
• En présence de proglissement, rapport de classe III molaire en ICM.

Signes Téléradiographiques

• Angle facial normal.
• i/m augmenté, I/i diminué.
• SNA, SNB et ANB normaux.
• La lèvre inférieure en avant de la ligne E de Ricketts.

Diagnostic Différentiel

• Classe I squelettique avec une rétroalvéolie supérieure.
• Classe I squelettique avec une proalvéolie inférieure et une rétroalvéolie supérieure.
• Classe III par prognathie mandibulaire.
• Classe III par brachygnathie maxillaire.
• Classe III mixte.
• Proglissement mandibulaire.

Le Pronostic de la Classe III

Selon la Forme Clinique

• Le pronostic est bon dans les cas de proglissement mandibulaire d’origine fonctionnelle et sans déformation basale. Il suffit de rétablir la butée incisive par suppression des causes. Il faut surtout surveiller les patients présentant une hyperlaxité ligamentaire de l’ATM.
• Il est bon dans les formes alvéolaires qui ne présentent pas de béance verticale antérieure.
• Il est moins favorable dans les anomalies basales, où il est fonction de la quantité du décalage. Il est plus favorable dans les formes horizontales que dans les formes verticales.
• Le pronostic est défavorable dans les formes d’hypodéveloppements maxillaires et toutes les formes d’origine héréditaire.

Selon le Mode de Croissance

• Il est plus favorable dans les cas de tendance de croissance horizontale que verticale.

Conclusion

L’orthodontiste doit collecter des faits selon une méthode précise, car selon RICKETTS, « l’observation qui n’est pas guidée par des idées est aveugle ». Donc, il va apprendre à voir et éduquer son regard, c’est-à-dire développer l’œil observateur. Une fois la collecte des informations faite, vient la phase d’interprétation et d’analyse des données, aboutissant ainsi à un bon diagnostic, aussi complet que possible, permettant l’établissement d’un schéma thérapeutique approprié.

L’Étude Diagnostique des Anomalies du Sens Sagittal

  La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.  

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