Lésion apicale péri radiculaire d’origine endodontique Thérapeutique
- DEFINITION DE LA THERAPEUTIQUE OSTEOCEMENTOGENE
Le traitement conservateur intervention qui permet la suppression définitive, chirurgicale et médicamenteuse, du foyer infectieux et nécrotique
la cicatrisation du desmodonte et de l’os alvéolaire ainsi que la fermeture cémentaire de l’apex
La cicatrisation du desmodonte permettera à celui-ci de reprendre ses fonctions habituelles : la proprioception, la cémentogenèse et l ‘ostéogenèse.
L ‘ orifice apical finira par s ‘ oblitérer complètement par du cément et l ‘ os résorbé se remanie comblant la perte de substance
2- Rappel anatomophysiologique de la région périapicales
Au niveau apical on retrouve plusieurs termes pour définir cette région parmi ceci-ci:
L’apex anatomique: ce qu’on appel le dôme apical ou le vertex en terme plus simple c’est l’extrémité apicale.
Sur cet apex anatomique on trouve le foramen apical qui est l’ouverture du canal au niveau apical
L’apex radiographique: c’est l’apex anatomique sur un cliché radiographique, autrement expliquer c’est l’intersection d’un instrument introduit dans le canal avec la surface radiculaire sur une radiographie
Lésion apicale péri radiculaire d’origine endodontique Thérapeutique
Lésion apicale péri radiculaire d’origine endodontique Thérapeutique
- Principes de la thérapeutique ostéocementogène :
Le traitement conservateur des gangrènes pulpaires avec ou sans parodontite apicale consiste à :
Eliminer les tissus gangrenés (nécrosés et infectés) et à désinfecter toute la cavité pulpaire pour la stériliser. Rendre impossible la vie et le développement des germes qui pourraient persister. Rendre impossible le développement ultérieur de toute nouvelle flore microbienne dans cette cavité.
1. Supprimer la gangrène:
Il faut supprimer :
Des éléments microscopiques : les microbes.
Des corps chimiques : toxines, enzymes et produits de dégradation.
Des éléments macroscopiques : c ‘ est la matière organique représentée par les tissus morts détruits en partie ou en totalité.
Ces éléments siègent dans le canal principal, canal secondaire et dans les canalicules.
La suppression des gangrènes doit être double :
-Instrumentale, mécanique, c’est le curetage, « le parage canalaire »
– Chimique, c’est « la désinfection »
2) Rendre impossible la vie et le développement des germes qui pourraient persister :
S ‘il est bien exécuté la 1ère fois, un 2ème parage n’est pas nécessaire ; mais l ‘ action chimique peut être renouvelée si l ‘on pense qu’ ‘ elle n ‘ a pas bien porté dans les espaces les plus reculés, ou si l’activité chimique ne semble pas la plus totale :
d ‘où la possibilité d ‘ une 2ème séance de désinfection.
d’où, mieux encore, le nécessité d’utiliser des procédés désinfectants qui atteignent les germes partout, à l’intérieur de la cavité endoodntique.
3) Rendre impossible le développement de toute nouvelle flore :
Cette nouvelle flore se développe dans le cas où la désinfection n ‘ a pas été bien faite. Cette flore peut provenir d ‘ une extrémité ou de l ‘ autre de la cavité pulpaire.
Du coté apical : tout état bactérièmique dans la circulation sanguine du desmodonte peut autoriser une fixation anachorétique des germes dans le canal ; pour l ‘ éviter, une fermeture cémentaire est souhaitable.
L ‘ obturation canalaire doit intéresser toute la longueur du canal et doit être parfaitement hermétique et étanche
Du coté coronaire :
Par le manque d’herméticité de l’obturation coronaire, la flore microbienne buccale peut atteindre le périapex et maintenir un « microbisme latent » qui n’est pas tolérable aujourd’hui.
Donc il faut que l’obturation coronaire soit hermétique du même que l’obturation canalaire.
4- Indications et contre-indications
Les lésions périapicales obéissent aux mêmes indications que celles des autres traitements endodontiques : c’est-à-dire qu’en dehors de quelques contre-indications d’ordre général faisant courir un risque certain au patient, elles ne connaissent aucune limitation. Toutes les lésions périapicales en dehors des grands kystes de la mandibule ou du maxillaire, et de certaines lésions parodontales au stade terminal, peuvent et doivent être traitées avec un pourcentage de résultats favorables qui dépasse les 90%.
En présence d’une lésion périapicale, les seuls facteurs qui peuvent conduire à l’extraction, sont l’ignorance et la mauvaise volonté du praticien ou du patient. Il est bien entendu que la chirurgie endodontique compense certaines impossibilités du traitement conventionnel
5-DIFFERENTES THERAPEUTIQUES :
5.1 TRAITEMENT DES LESIONS PERIAPICALES CHRONIQUES
Le syndrome apical chronique correspond à toutes les lésions apicales découvertes par des examens radiologiques de routine et ne présentant aucun signe clinique c’est-à-dire depuis l’ostéite condensante réactionnelle et les lésions apicales allant du simple élargissement desmodontal jusqu’au granulome constitué.
On se trouve dans ce cas devant un canal infecté avec une région périapicale en état inflammatoire chronique. S’il n’existe pas de manifestations aiguës, c’est parce qu’un certain équilibre s’est créé entre l’irritant microbien issu du canal et les défenses de l’organisme. La seule attitude acceptable est donc :
De ne pas inoculer le périapex par une pénétration trop rapide des instruments, qui ne devront en aucun cas dépasser la limite apicale,
De ne pas modifier l’équilibre bactérien intracanalaire, en favorisant la croissance préférentielle de certaines souches qui entraîneraient une flambée aiguë : une irrigation abondante et efficace du canal est la seule solution à ce problème
Stratégie opératoire
Sauf pour les limites apicales, le traitement du canal obéit aux règles générales de la préparation canalaire, avec quelques nuances qu’il est bon de se rappeler et sachant que le scellement en masse de la totalité du système canalaire prend ici encore plus d’importance.
La thérapeutique vise à réaliser : un parage, une désinfection et une obturation du système canalaire
- PARAGE CANALAIRE
a) Définition ; C‘est l‘élimination chirurgicale, à l‘aide d‘instruments endodontiques , de tous les tissus mous nécrosés et infectés jusqu‘à la mise à nu complète de la surface dentinaire de la paroi canalaire , qui doit devenir dure et propre
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b) Objectifs du parage ; Les objectifs principaux du parage canalaire sont les suivants :
• D ‘ abord éliminer la couche microbienne très importante de germes situés sur les parois du canal, leur lieu favorisé de séjour.
• Ouvrir et rendre béants les canalicules de façon que les antiseptiques puissent pénétrer dans la dentine et la stériliser
c) Technique opératoire ; Le parage se fait à l’aide d’un instrument, c’est donc une action mécanique, il se fera sur toute la longueur du canal de son orifice caméral à son orifice apical et correspond au grattage des parois du canal.
Le parage se fera tout au fur et à mesure de la pénétration initiale, puis de la préparation canalaire; tous les principes et étapes de la préparation canalaire sont à suivre, cependant :
La Limite apicale ; Dans la plupart des cas, la résorption pathologique des tissus du tiers apical du canal, cément et dentine, entraîne la destruction de la jonction cémento-dentinaire la limite apicale de préparation et d’obturation canalaire correspondra donc à l’issu foraminale
Degré d’élargissement et l’élimination de la charge bactérienne ; Dents infectées la couche qui doit être éliminé (pré-dentine + qqs Microns de dentine infectée) s’étend sur 30/100mm environ.
Il est donc évident que dans ce cas l’élargissement devra être poussé jusqu’à, trente centièmes ou plus, soit 5 numéros ou plus que le premier instrument qui a pénétré jusqu’à l’apex.
B DESINFECTION CANALAIRE
a) Définition ; La notion de désinfection canalaire repose sur deux idées :
-Prévention des risques infectieux iatrogènes
-Traitement de l’infection canalaire proprement dite
DESINFECTION CANALAIRE ;
Objectifs ; Rendre impossible le développement de la flore endocanalaire pathogène
Elimination de la smear layer endodontique qui adhère fortement aux parois canalaires , il est nécessaire d’utiliser des solutions agissant sur les débris organiques et inorganiques
Compléter le rôle du parage canalaire par l’évacuation des débris à l’extérieur du canal.
- TYPES DE DESINFECTION CANALAIRE
Désinfection immédiate : « l’irrigation » ; C’est l’action d’éliminer par lavage à l’aide d’une solution d’irrigation tous les débris organiques, minéraux et micro-organismes détachés et mis en suspension par l’instrumentation
Parmi la gamme étendue des Agents d’irrigation disponibles ou recommandés on a : l’hypochlorite de sodium, eau oxygénée, bioxyde de sodium, eau physiologique…
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Désinfection médiate : Une médication temporaire est indispensable pour parvenir à la désinfection la plus complète possible du réseau canalaire et ceci pour plusieurs raisons :
-L’existence d’un réseau canalaire inaccessible à la préparation mécanique et chimique
-La durée des traitements endodontiques, souvent trop courte pour que l’action antimicrobienne de l’hypochlorite de sodium soit maximale
-La présence de bactéries et surtout de toxines dans les tubules dentinaires.
Les matériaux de désinfection les plus utilisé est l’hydroxyde de calcium ; peuvent aussi etre utilisés certains antibiotiques et corticoïdes locaux.
C OBTURATION CANALAIRE ; C’est la dernière étape de la thérapeutique ostéocémentogène simple.
Toute obturation canalaire est destinée à maintenir le résultat thérapeutique obtenu par l’élimination des débris organiques et micro organismes contenus dans le canal.
Quel que soit le matériau ou la méthode qu’on veut utiliser, le canal doit répondre à certains critères pour qu’on puisse le considérer apte à recevoir une obturation
Les avis autorisés considèrent que les conditions suivantes doivent être remplies, à savoir :
Absence de symptomatologie péri apicale
Pas d’exsudation excessive venant du canal
Absence de mauvaise odeur
Canal parfaitement sec
Cultures négatives
Et pour ce faire, l’obturation doit réaliser un véritable scellement, hermétique du système canalaire, par la mise en place d’une masse d’obturation dense et trimentionnellement stable
Dans le cas d’une parodontite apicale fistulisée, il faudra obturer dans la même séance.
Dans le cas d’une parodontite non fistulisée, il faudra assurer une bonne désinfection, pour pouvoir obturer par la suite.
5.2 TRAITEMENT du syndrome apical aigu ; Par syndrome apical aigu, on entend toutes les lésions apicales présentant des phénomènes inflammatoires ou infectieux au moment du traitement, c’est-à-dire la parodontite suppurée, l’abcès apical aigu et les abcès récurrents. On leur appliquera donc une stratégie d’urgence, étant bien entendu que le reste du traitement subit les mêmes conditions et les mêmes impératifs que le traitement des lésions chroniques.
a) Parodontite apicale aiguë séreuse :
Le traitement consiste à :
ouvrir la dent,
réaliser la cavité d ‘ accès
un parage et désinfection immédiate du ou de canaux radiculaires,
une obturation canalaire à l ‘ hydroxyde de calcium.
Le patient sera vu quelques jours après pour continuer le reste de la thérapeutique.
b) Parodontite apicale aiguë suppurée :
Le traitement d ‘ urgence : L’établissement d’un drainage est le seul geste important quant au traitement d’urgence.
Il sera établi le plus souvent par voie trans-canalaire et c ‘ est seulement dans les cas où il est impossible de dégager le canal que l ‘ on aura recours à une trépanation osseuse, au niveau de l ‘ apex de la dent (chirurgie endodontique).
La couverture antibiotique est exceptionnellement nécessaire et, le plus souvent, antalgiques et anti – inflammatoires suffiront à assurer le confort du patient, après drainage et mise en sous –occlusion de la dent.
Hormis cette précaution d’ordre général, il est bon, qu’au moment de l’ouverture de la chambre pulpaire, de caler la dent douloureuse dans son alvéole entre le pouce et l’index gauche,
Après ouverture de la chambre pulpaire et drainage du canal une question se pose :
Faut – il ou non laisser la dent ouverte ?
Si on dispose du temps nécessaire pour débrider et désinfecter parfaitement le canal, il faut refermer la dent lorsque l ‘ exsudat inflammatoire ou la suppuration sont taris.
Si on ne dispose pas du temps nécessaire pour assurer un parage efficace, ou si la suppuration persiste, il faut laisser la dent ouverte 24 h au plus ; ce temps est suffisant pour un drainage convenable.
Actuellement on préconise de faire une obturation canalaire avec l ‘ hydroxyde de calcium et refermer la dent provisoirement, avec couverture antibiotique et contrôle après 24 h et 48h.
Après avoir rétabli le silence clinique, un traitement de routine est pratiqué, c ‘ est le traitement des P.A.C
Il consiste en un parage et désinfection canalaire suivi par une obturation canalaire hermétique et tridimensionnelle.
c) Abcès apical aigu et abcès
récurrent : Le traitement d ‘ urgence : s ‘ effectue comme précédemment par l ‘ établissement d ‘ un drainage, à une différence c ‘ est que l ‘ incision de la collection suppurée doit être systématique si elle est franche.
La dent sera laissée ouverte pendant 24 h,
Si L ‘ importance du cas le demande, on établira une couverture antibiotique.
Dans ce cas, toutes les dispositions seront prises pour terminer le traitement, y compris le scellement, avant la fin de l ‘ antibiothérapie qui pourra être prolongée de 1 jours ou 2.
Après avoir obtenu le silence clinique, on effectue un traitement de routine.
Si malgré toutes les manœuvres de préparation, on n ‘ arrive pas à obtenir un canal parfaitement sec, on remplira le ou les canaux d ‘ hydroxyde de calcium pendant 1 semaine, que l ‘ on pourra renouveler pour une autre semaine.
Ensuite on effectue l ‘ obturation canalaire définitive.
- Points particuliers ; Quelques situations atypiques peuvent se rencontrer au cours du traitement des lésions périapicales et un certain nombre de questions peuvent se poser en dehors des schémas classiques de traitement
Flambée inflammatoire au cours du traitement d’une lésion chronique
Elle se produira le plus souvent à cause d’une inoculation septique de la lésion, par dépassement instrumental ou à cause d’une insuffisance d’antisepsie, entraînant la prolifération préférentielle d’une souche résistante. On est alors ramené au cas de la parodontite apicale aiguë, mais on s’abstiendra de laisser ouvert. Un second parage canalaire sera généralement suffisant en contrôlant les paramètres de la préparation (longueur de travail) et en recherchant un éventuel canal supplémentaire.
Episode infectieux au cours du traitement d’une lésion chronique ; On aura recours à l’antibiothérapie et, le canal étant déjà préparé, on pourra après un drainage de 24 heures, terminer ce traitement ou le reconduire à huit jours si l’hydroxyde de calcium est nécessaire. Cet accident est fort heureusement rare.
Episodes inflammatoires ou infectieux ne cédant pas à des traitements répétés :
Il faut dans ce cas rechercher la cause, et ce sera le plus souvent un canal oublié : incisives, canines, prémolaires mandibulaires, prémolaires maxillaires, racine mésio-vestibulaire des premières molaires maxillaires. Il peut également s’agir d’un germe particulièrement virulent. Les entérocoques ne cèdent à aucun des antiseptiques utilisés en art dentaire et aucun antibiotique à l’exception du Chloramphénicol. Dans ce cas, extrêmement rare, on pourra à titre exceptionnel, pratiquer dans le canal l’instillation d’une solution de gouttes auriculaires de chloramphénicol, si l’inflammation ne cède pas à plusieurs tentatives successives par les moyens classiques
Création d’une fistule artificielle ; Elle ne se justifie qu’en cas de complications majeures après scellement du canal. Elle sera pratiquée sous anesthésie avec prudence et après avoir incisé et récliné la muqueuse pour éviter de la déchirer.
La conservation de l’organe dentaire n’est dans ces cas possibles que grâce à la chirurgie endodontique qui permet de compléter le geste orthograde
Elle permet également de gérer des situations rendues complexes par différents facteurs, tels que des suprastructures prothétiques complexes et risquées à démonter, ou encore des facteurs d’origine iatrogénique, tels que des dilacérations, des perforations radiculaires ou la présence de fragments d’instruments fracturés dans les canaux et empêchant l’accès à leur tiers apical.
L‘endodontie chirurgicale est réellement la dernière chance de pouvoir conserver la dent sur l ‘ arcade.
La chirurgie endodontique doit être considérée comme une extension rationnelle de la thérapeutique endodontique et non comme une technique radicale
Indications de la thérapeutique endochirurgicale ;
Impossibilité d’endodontie
– courbures radiculaires accentuée
– système canalaire complexe
Fracture instrumentale
Obturation incomplète (59 % des échecs avec complications)
Dépassement de matériaux d’obturation
Perforation radiculaire
Signes cliniques et radiologiques persistants
Lésion apicale péri radiculaire d’origine endodontique Thérapeutique
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Contre – indications de la thérapeutique endochirurgicale:
Elles peuvent être classer en 3 groupes :
C.I. générales ; toute pathologie d’ordre générale
C.I. locorégionale ; l’innaccéssibilté au site opératoire
La limitation de l’ouverture buccale
La tonicité des muscles jugaux
Locales ; le rapport couronne / racine doit être pris en compte
fracture radiculaire (trait de fracture situé dans le 1/3 cervical ou moyen), c’est également l’extraction qui est indiquée.
A/ Endodontie chirurgicale de complément
1 – Incisions de drainage – décompression de kyste ; C’est le complément immédiat d’un traitement endodontique sur des dents qui présentent des volumineuses lésions, asymptomatiques ou symptomatiques, refroidies par antibiothérapie
Une incision est réalisée pour permettre le drainage et l’évacuation des exsudats sous pression ; Un drain peut être laissé en place pendant 2 à 3 jours mais, dans la grande majorité des cas, l’incision élargie par le passage de curettes dans la lésion suffit.
2 – Persistance de douleurs ou de lésions après un traitement endodontique convenablement conduit ; Dans le cas d’un échec persistant après traitement ou retraitement endodontique associé ou non à une antibiothérapie complémentaire, la chirurgie peut devenir indiquée si aucun signe de guérison, voire si l’apparition de signes d’aggravation de la maladie, confirme l’échec du traitement précédent. Dans ce cas, la chirurgie endodontique est bien un traitement complémentaire
3 – Persistance de lésions ou de douleurs après un traitement ; L’anatomie canalaire complexe peut rendre le traitement conventionnel insuffisant C’est le cas, par exemple, de certains canaux des prémolaires mandibulaires en C ou de zones inaccessibles à l’instrumentation et aux solutions d’irrigation telles que les canaux très courbés, les calcifications, les résorptions, certains canaux latéraux, etc. Toutes ces zones non désinfectées peuvent être à l’origine d’échecs endodontiques
Lésion apicale péri radiculaire d’origine endodontique Thérapeutique
B / Endodontie chirurgicale d’emblée ; C’est le traitement de choix lorsque toutes les options de traitements par voie orthograde sont impossibles.
1- Curetage apical et résection apicale :
2- résection apicale
3- Amputation corono-radiculaire et amputation radiculaire
1- Curetage apical et résection apicale :
Curetage apical : correspond à l‘ élimination d ‘un tissu pathologique potentiel de la cavité osseuse et il obéit à 2 intentions :
Eliminer la zone d ‘irritation et de contamination à laquelle l‘organisme réagit.
. Le curetage périapical est indiqué dans les situations cliniques suivantes, où le traitement d ‘ endodontie orthograde (ou conventionnelle) en place est jugé satisfaisant :
Fistule persistante ou inflammation périradiculaire
Matériau étranger présent dans la région pérairadiculaire et présente des symptômes
Une prémédication antibiotique de couverture est de règle
Les règles d’incision à respecter sont :
Le type d’incision est choisi en fonction :
Du siège et de la nature de l’intervention
De l’état de la fibromuqueuse (épaisseur, kératinisation)
De l’état du parodonte
Des possibilités de suture
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Curetage de la lésion :
Une fois la zone pathologique découverte, on commence le curetage des tissus enflammés avec la plus petite curette. Le flacon à biopsie doit être maintenu ouvert pour recevoir les échantillons de tissu destinés à l’examen histopathologique, Si la lésion est très étendue, on utilise les curettes les plus grandes. Une fois les gros morceaux de tissu réséqués, on nettoie l’extrémité de la racine avec une curette chirurgicale ou une curette parodontale (Les curettes de Gracey et les excavateurs de dentisterie, de forme et de taille différentes permettent d’accéder à des endroits difficiles), on retire tout excès de gutta-percha et/ou de pate de scellement apical avec une sonde d’endodontie. On contrôle s’il n’existe pas un canal ou une racine supplémentaire.
Différents matériaux hémostatiques résorbables ou non ont été proposés : Gelfoam, Surgicel, Avitene, Hemocollagène
Sutures :
Immédiatement après suture, une compresse humide doit être glissée dans le vestibule et le lambeau comprimé pendant une dizaine de minutes, afin de permettre la formation d ‘un caillot le plus fin possible entre la face interne du lambeau et la corticale osseuse.
Le patient est revu à 3, 6 et 12 mois pour contrôle clinique et radiographique.
Les contrôles seront ensuite limités à une fois par an.
CONCLUSION ; Les parodontites apicales séquelle de l’infection endodontique sont des pathologies désormais bien comprises.
De nature inflammatoire, elles traduisent le combat dynamique qui oppose les facteurs bactériens intra canalaires et les facteurs de défense péri apicaux.
L’auto guérison est impossible et la destruction des tissus péri apicaux progresse tant que l’infection endodontique n’est pas jugulée.
Le concept moderne du traitement des PA réside dans la conservation de la dent après désinfection de son système endodontique.
L’abord chirurgical ne se justifie que dans les cas restreints qui du fait de spécificités microbiennes et/ou structurelles sont « réfractaires » aux traitements endodontiques conventionnels de première ou deuxième intention.
Le pronostic des parodontites apicales est bon et la disparition des lésions est la règle compte tenu du potentiel de cicatrisation des tissus péri apicaux après résolution de l’inflammation.