Lésion apicale péri radiculaire d’origine endodontique Thérapeutique

Lésion apicale péri radiculaire d’origine endodontique Thérapeutique

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Définition de la thérapeutique ostéocémentogène

Le traitement conservateur est une intervention qui permet la suppression définitive, chirurgicale et médicamenteuse, du foyer infectieux et nécrotique. Il vise :

• La cicatrisation du desmodonte et de l’os alvéolaire.
• La fermeture cémentaire de l’apex.

La cicatrisation du desmodonte permet à celui-ci de reprendre ses fonctions habituelles : la proprioception, la cémentogenèse et l’ostéogenèse. L’orifice apical finit par s’oblitérer complètement par du cément, et l’os résorbé se remanie, comblant la perte de substance.

Rappel anatomophysiologique de la région périapicale

Au niveau apical, plusieurs termes sont utilisés pour définir cette région :

Apex anatomique

C’est l’extrémité apicale, également appelée dôme apical ou vertex.

Foramen apical

C’est l’ouverture du canal au niveau apical.

Apex radiographique

C’est l’intersection, sur un cliché radiographique, d’un instrument introduit dans le canal avec la surface radiculaire.

Principes de la thérapeutique ostéocémentogène

Le traitement conservateur des gangrènes pulpaires, avec ou sans parodontite apicale, consiste à :

1. Éliminer les tissus gangrenés (nécrosés et infectés) et désinfecter toute la cavité pulpaire pour la stériliser.
2. Rendre impossible la vie et le développement des germes qui pourraient persister.
3. Rendre impossible le développement ultérieur de toute nouvelle flore microbienne dans cette cavité.

1. Suppression de la gangrène

La suppression des gangrènes doit être double : instrumentale (mécanique) et chimique.

Éléments à supprimer

• Microscopiques : les microbes.
• Chimiques : toxines, enzymes et produits de dégradation.
• Macroscopiques : matière organique représentée par les tissus morts, détruits en partie ou en totalité.

Ces éléments se trouvent dans le canal principal, les canaux secondaires et les canalicules.

Méthodes de suppression

• Instrumentale/mécanique : curetage, également appelé « parage canalaire ».
• Chimique : désinfection.

2. Rendre impossible la vie et le développement des germes persistants

Si le premier parage est bien exécuté, un second n’est généralement pas nécessaire. Cependant, l’action chimique peut être renouvelée si elle n’a pas été suffisamment efficace dans les espaces les plus reculés ou si l’activité chimique n’est pas optimale. Cela peut inclure :

• Une deuxième séance de désinfection.
• L’utilisation de procédés désinfectants capables d’atteindre les germes dans toute la cavité endodontique.

3. Rendre impossible le développement de toute nouvelle flore microbienne

Une nouvelle flore peut se développer si la désinfection n’a pas été correctement réalisée. Cette flore peut provenir :

Du côté apical

Un état bactériémique dans la circulation sanguine du desmodonte peut permettre une fixation anachorétique des germes dans le canal. Pour l’éviter, une fermeture cémentaire est souhaitable. L’obturation canalaire doit :

• Intéresser toute la longueur du canal.
• Être parfaitement hermétique et étanche.

Du côté coronaire

Un manque d’herméticité de l’obturation coronaire peut permettre à la flore microbienne buccale d’atteindre le périapex, maintenant un « microbisme latent » intolérable. L’obturation coronaire doit donc être hermétique, tout comme l’obturation canalaire.

Indications et contre-indications

Les lésions périapicales suivent les mêmes indications que les autres traitements endodontiques. En dehors de certaines contre-indications d’ordre général (risques pour le patient), elles n’ont aucune limitation. Toutes les lésions périapicales, sauf les grands kystes de la mandibule ou du maxillaire et certaines lésions parodontales au stade terminal, peuvent et doivent être traitées, avec un taux de succès supérieur à 90 %.

Les seuls facteurs pouvant conduire à une extraction sont l’ignorance ou la mauvaise volonté du praticien ou du patient. La chirurgie endodontique peut compenser certaines limites du traitement conventionnel.

Différentes thérapeutiques

5.1 Traitement des lésions périapicales chroniques

Le syndrome apical chronique regroupe toutes les lésions apicales découvertes par des examens radiologiques de routine, sans signes cliniques, allant de l’ostéite condensante réactionnelle à l’élargissement desmodontal ou au granulome constitué. Ces lésions correspondent à un canal infecté avec une région périapicale en état inflammatoire chronique. Un équilibre s’est créé entre l’irritant microbien et les défenses de l’organisme.

Attitude thérapeutique

• Éviter l’inoculation du périapex par une pénétration trop rapide des instruments, qui ne doivent pas dépasser la limite apicale.
• Maintenir l’équilibre bactérien intracanalaire pour éviter une flambée aiguë, grâce à une irrigation abondante et efficace du canal.

Stratégie opératoire

Le traitement suit les règles générales de la préparation canalaire, avec une attention particulière au scellement en masse du système canalaire. La thérapeutique comprend trois étapes principales : parage, désinfection et obturation du système canalaire.

Parage canalaire

Définition

Le parage canalaire est l’élimination chirurgicale, à l’aide d’instruments endodontiques, de tous les tissus mous nécrosés et infectés, jusqu’à la mise à nu complète de la surface dentinaire de la paroi canalaire, qui doit devenir dure et propre.

Objectifs

• Éliminer la couche microbienne importante sur les parois du canal, lieu privilégié des germes.
• Ouvrir et rendre béants les canalicules pour permettre la pénétration des antiseptiques dans la dentine et sa stérilisation.

Technique opératoire

• Le parage est une action mécanique réalisée sur toute la longueur du canal, de l’orifice caméral à l’orifice apical, par grattage des parois.
• Il suit les étapes de la préparation canalaire, avec une attention particulière à :
• Limite apicale : En cas de résorption pathologique des tissus apicaux (cément et dentine), la limite de préparation et d’obturation correspond à l’issue foraminale.
• Degré d’élargissement : Dans les dents infectées, la couche à éliminer (pré-dentine + quelques microns de dentine infectée) s’étend sur environ 0,3 mm. L’élargissement doit atteindre au moins 0,3 mm ou plus, soit 5 numéros d’instrument au-delà du premier instrument ayant atteint l’apex.

Désinfection canalaire

Définition

La désinfection canalaire repose sur deux principes :

• Prévention des risques infectieux iatrogènes.
• Traitement de l’infection canalaire proprement dite.

Objectifs

• Rendre impossible le développement de la flore endocanalaire pathogène.
• Éliminer la smear layer endodontique (couche de débris adhérant aux parois canalaires) en utilisant des solutions agissant sur les débris organiques et inorgan

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5.1 Traitement des lésions périapicales chroniques (suite)

Désinfection canalaire (suite)

Types de désinfection canalaire

Désinfection immédiate : l’irrigation
L’irrigation consiste à éliminer par lavage, à l’aide d’une solution d’irrigation, tous les débris organiques, minéraux et micro-organismes détachés et mis en suspension par l’instrumentation. Les agents d’irrigation couramment utilisés incluent :

• Hypochlorite de sodium
• Eau oxygénée
• Bioxyde de sodium
• Eau physiologique

Désinfection médiate
Une médication temporaire est indispensable pour assurer une désinfection complète du réseau canalaire, pour plusieurs raisons :

• Existence d’un réseau canalaire inaccessible à la préparation mécanique et chimique.
• Durée des traitements endodontiques souvent trop courte pour une action antimicrobienne maximale de l’hypochlorite de sodium.
• Présence de bactéries et de toxines dans les tubules dentinaires.

Les matériaux de désinfection les plus utilisés incluent :

• Hydroxyde de calcium (le plus courant).
• Certains antibiotiques et corticoïdes locaux.

Obturation canalaire

L’obturation canalaire est la dernière étape de la thérapeutique ostéocémentogène simple. Elle vise à maintenir le résultat thérapeutique obtenu par l’élimination des débris organiques et des micro-organismes contenus dans le canal.

Conditions pour une obturation réussie

Le canal doit répondre aux critères suivants :

• Absence de symptomatologie périapicale.
• Absence d’exsudation excessive provenant du canal.
• Absence de mauvaise odeur.
• Canal parfaitement sec.
• Cultures négatives.

Exigences de l’obturation

L’obturation doit réaliser un scellement hermétique et tridimensionnellement stable du système canalaire, par la mise en place d’une masse d’obturation dense.

• Dans le cas d’une parodontite apicale fistulisée, l’obturation doit être réalisée dans la même séance.
• Dans le cas d’une parodontite non fistulisée, une bonne désinfection préalable est nécessaire avant l’obturation.

5.2 Traitement du syndrome apical aigu

Le syndrome apical aigu regroupe les lésions apicales présentant des phénomènes inflammatoires ou infectieux au moment du traitement, comme la parodontite suppurée, l’abcès apical aigu et les abcès récurrents. Ces cas nécessitent une stratégie d’urgence, tout en respectant les mêmes conditions et impératifs que le traitement des lésions chroniques.

a) Parodontite apicale aiguë séreuse

Traitement :

• Ouvrir la dent.
• Réaliser la cavité d’accès.
• Effectuer un parage et une désinfection immédiate du ou des canaux radiculaires.
• Obturer le canal avec de l’hydroxyde de calcium.

Le patient sera revu quelques jours plus tard pour poursuivre la thérapeutique.

b) Parodontite apicale aiguë suppurée

Traitement d’urgence :
L’établissement d’un drainage est le geste prioritaire.

• Voie trans-canalaire : Généralement privilégiée.
• Trépanation osseuse : Utilisée uniquement si le dégagement du canal est impossible (chirurgie endodontique).

Mesures complémentaires :

• Une couverture antibiotique est rarement nécessaire ; des antalgiques et anti-inflammatoires suffisent généralement après drainage et mise en sous-occlusion de la dent.
• Lors de l’ouverture de la chambre pulpaire, caler la dent douloureuse dans son alvéole entre le pouce et l’index gauche.

Gestion post-drainage :

• Si le temps permet un débridement et une désinfection complète, refermer la dent une fois l’exsudat ou la suppuration taris.
• Si le temps est insuffisant ou si la suppuration persiste, laisser la dent ouverte pendant 24 heures maximum pour un drainage convenable.
• Actuellement, il est recommandé de réaliser une obturation canalaire avec de l’hydroxyde de calcium, de refermer provisoirement la dent, et de prescrire une couverture antibiotique avec un contrôle à 24 et 48 heures.

Traitement de routine :
Une fois le silence clinique rétabli, un traitement classique est effectué, incluant :

• Parage et désinfection canalaire.
• Obturation canalaire hermétique et tridimensionnelle.

c) Abcès apical aigu et abcès récurrent

Traitement d’urgence :

• Établir un drainage, comme pour la parodontite suppurée.
• Si une collection suppurée franche est présente, une incision systématique est nécessaire.
• La dent est laissée ouverte pendant 24 heures.
• Une couverture antibiotique est établie si l’importance du cas le justifie.

Poursuite du traitement :

• Toutes les dispositions sont prises pour terminer le traitement, y compris le scellement, avant la fin de l’antibiothérapie, qui peut être prolongée d’un ou deux jours.
• Si le canal n’est pas parfaitement sec malgré les manœuvres de préparation, remplir le ou les canaux d’hydroxyde de calcium pendant une semaine, renouvelable pour une semaine supplémentaire.
• Ensuite, réaliser l’obturation canalaire définitive.

Points particuliers

Flambée inflammatoire au cours du traitement d’une lésion chronique

Une flambée inflammatoire peut survenir en raison :

• D’une inoculation septique par dépassement instrumental.
• D’une insuffisance d’antisepsie, entraînant la prolifération d’une souche résistante.

Conduite à tenir :

• Éviter de laisser la dent ouverte.
• Effectuer un second parage canalaire en contrôlant la longueur de travail et en recherchant un éventuel canal supplémentaire.

Épisode infectieux au cours du traitement d’une lésion chronique

Conduite à tenir :

• Avoir recours à une antibiothérapie.
• Après un drainage de 24 heures, terminer le traitement ou le reporter à huit jours si l’hydroxyde de calcium est nécessaire.

Cet accident est rare.

Épisodes inflammatoires ou infectieux persistants

Causes possibles :

• Un canal oublié (par exemple, dans les incisives, canines, prémolaires mandibulaires/maxillaires, ou racine mésio-vestibulaire des premières molaires maxillaires).
• Un germe particulièrement virulent, comme les entérocoques, résistants aux antiseptiques classiques et à la plupart des antibiotiques, sauf le chloramphénicol.

Conduite exceptionnelle :

• Instillation d’une solution de gouttes auriculaires de chloramphénicol dans le canal si l’inflammation persiste après plusieurs tentatives classiques.

Création d’une fistule artificielle

Cette procédure est justifiée uniquement en cas de complications majeures après scellement du canal. Elle est pratiquée sous anesthésie, avec incision et réclinaison prudente de la muqueuse pour éviter une déchirure.

Endodontie chirurgicale

La chirurgie endodontique est une extension rationnelle de la thérapeutique endodontique, et non une technique radicale. Elle permet de conserver la dent dans des cas complexes, comme :

• Suprastructures prothétiques complexes et risquées à démonter.
• Facteurs iatrogènes (dilacérations, perforations radiculaires, fragments d’instruments fracturés empêchant l’accès au tiers apical).

Indications de la thérapeutique endochirurgicale

• Impossibilité d’endodontie : courbures radiculaires accentuées, système canalaire complexe.
• Fracture instrumentale.
• Obturation incomplète (59 % des échecs avec complications).
• Dépassement de matériaux d’obturation.
• Perforation radiculaire.
• Signes cliniques et radiologiques persistants.

Lésion apicale péri radiculaire d’origine endodontique Thérapeutique

Lésion apicale péri radiculaire d’origine endodontique Thérapeutique

Contre-indications de la thérapeutique endochirurgicale

Elles se divisent en trois groupes :

1. Générales : Toute pathologie générale posant un risque.
2. Locorégionales :

• Inaccessibilité au site opératoire.
• Limitation de l’ouverture buccale.
• Tonicité des muscles jugaux.

1. Locales :

• Rapport couronne/racine défavorable.
• Fracture radiculaire dans le tiers cervical ou moyen (indication d’extraction).

A. Endodontie chirurgicale de complément

1. Incisions de drainage – décompression de kyste

Complément immédiat d’un traitement endodontique pour des dents présentant des lésions volumineuses, symptomatiques ou non, refroidies par antibiothérapie.

• Une incision permet le drainage et l’évacuation des exsudats sous pression.
• Un drain peut être laissé en place pendant 2 à 3 jours, mais une incision élargie par des curettes suffit souvent.

2. Persistance de douleurs ou de lésions après un traitement endodontique

En cas d’échec persistant après un traitement ou un retraitement endodontique, avec ou sans antibiothérapie, la chirurgie devient indiquée si :

• Aucun signe de guérison n’est observé.
• Des signes d’aggravation apparaissent.

La chirurgie endodontique est alors un traitement complémentaire.

3. Persistance de lésions ou douleurs due à une anatomie complexe

Une anatomie canalaire complexe (canaux en C, courbures, calcifications, résorptions, canaux latéraux) peut rendre le traitement conventionnel insuffisant, entraînant des échecs endodontiques.

B. Endodontie chirurgicale d’emblée

C’est le traitement de choix lorsque toutes les options orthogrades sont impossibles.

1. Curetage apical et résection apicale

Curetage apical

Le curetage apical consiste à éliminer le tissu pathologique potentiel de la cavité osseuse. Il répond à deux objectifs :

• Éliminer la zone d’irritation et de contamination.
• Permettre à l’organisme de réagir.

Indications :

• Fistule persistante ou inflammation périradiculaire.
• Présence de matériau étranger dans la région périradiculaire avec symptômes.

Prémédication : Une couverture antibiotique est systématique.

Règles d’incision

Le type d’incision dépend :

• Du siège et de la nature de l’intervention.
• De l’état de la fibromuqueuse (épaisseur, kératinisation).
• De l’état du parodonte.
• Des possibilités de suture.

Technique de curetage

• Découverte de la zone pathologique, début du curetage avec la plus petite curette.
• Les échantillons de tissu sont collectés pour un examen histopathologique.
• Pour les lésions étendues, utiliser des curettes plus grandes.
• Nettoyer l’extrémité de la racine avec une curette chirurgicale ou parodontale (ex. : curettes de Gracey, excavateurs).
• Retirer l’excès de gutta-percha ou de pâte de scellement apical avec une sonde endodontique.
• Vérifier l’absence de canal ou racine supplémentaire.

Matériaux hémostatiques :

• Résorbables : Gelfoam, Surgicel, Avitene, Hemocollagène.

Sutures

• Après suture, une compresse humide est placée dans le vestibule, et le lambeau est comprimé pendant environ 10 minutes pour permettre la formation d’un caillot fin entre le lambeau et la corticale osseuse.
• Contrôles cliniques et radiographiques à 3, 6 et 12 mois, puis une fois par an.

2. Résection apicale

(Non détaillée dans le texte fourni, mais mentionnée comme une étape possible.)

3. Amputation corono-radiculaire et amputation radiculaire

(Non détaillée dans le texte fourni, mais mentionnée comme une option chirurgicale.)

Conclusion

Les parodontites apicales, séquelles d’une infection endodontique, sont des pathologies bien comprises. De nature inflammatoire, elles traduisent un combat dynamique entre les facteurs bactériens intracanalaires et les défenses périapicales. L’autoguérison est impossible, et la destruction des tissus périapicaux progresse tant que l’infection endodontique n’est pas contrôlée.

Le concept moderne du traitement des parodontites apicales repose sur la conservation de la dent après désinfection de son système endodontique. L’abord chirurgical n’est justifié que dans des cas spécifiques, où des particularités microbiennes ou structurelles rendent les traitements endodontiques conventionnels inefficaces.

Le pronostic des parodontites apicales est favorable, et la disparition des lésions est la règle grâce au potentiel de cicatrisation des tissus périapicaux après résolution de l’inflammation.

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Voici une sélection de livres:

• Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché
• Concepts cliniques en odontologie conservatrice
• L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
• Guide clinique d’odontologie
• Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
• La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique

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