les urgenes en odontologie conservatrice et endodontie

                                             les urgenes en odontologie conservatrice et endodontie

Généralités

Selon Achermann, l’urgence en odontologie conservatrice et endodontie se définit comme la survenue d’un problème diagnostic et thérapeutique dont l’examen ne peut être différé et qui nécessite une décision immédiate.

Les causes engendrant un état d’urgence sont variées. Selon des statistiques établies par Mitchell, les inflammations et infections pulpaires et péri-apicales prédominent en raison des phénomènes douloureux qu’elles génèrent. Cependant, un désordre inesthétique peut également amener certains patients à consulter en urgence.

La Consultation en Urgence

La consultation doit être sérieuse et comporter un entretien avec le patient afin de bien appréhender les signes qui l’ont conduit à consulter en urgence.

Un examen clinique minutieux, complété par des clichés radiographiques de bonne qualité, doit permettre de poser un diagnostic précis avant d’entreprendre un traitement ou de délivrer une prescription. De même, l’état de santé général du patient doit être sérieusement évalué avant tout acte.

Les Urgences en Odontologie Conservatrice et Endodontie

Urgences Endodontiques

Pulpite Réversible

Définition : La pulpite réversible, ou hyperhémie pulpaire, est un stade d’inflammation légère de la pulpe, associant une augmentation transitoire du flux sanguin et une sensibilisation nerveuse périphérique due aux molécules pro-inflammatoires.

Circonstances : La pulpite réversible s’observe à chaque fois que la pulpe est soumise à une agression, laquelle peut être de nature très variable :

• Bactéries : C’est le cas le plus fréquent.
• Dénudation radiculaire.
• Agressions physiques et/ou chimiques, notamment les douleurs post-opératoires après un traitement conservateur.

Signes d’appel : Douleur aiguë déclenchée par :

• Le froid ;
• Les gestes quotidiens (par exemple, le brossage des dents) ;
• Le sucre.

Signes cliniques :

• Douleurs aiguës, passagères et provoquées (notamment par le froid), jamais spontanées.
• Test électrique et au froid positif, la sensibilité cesse après l’application du stimulus.

Premier geste :

• Pulpite réversible post-opératoire :
• Rassurer le patient.
• Les douleurs disparaissent dans les 48 heures.
• S’il s’agit d’une dent mono-radiculaire, la totalité du parenchyme pulpaire doit être éliminée, et le canal irrigué à l’aide d’hypochlorite de sodium.
• Si temporisation nécessaire, mise en place d’un eugénate étanche.

Prise en charge : Traitement conservateur définitif, si temporisation lors de la première séance.

Pronostic : Très favorable dans la grande majorité des cas si le traitement conservateur définitif est correctement mené.

Pulpite Irréversible

Définition : La pulpite irréversible est une inflammation sévère de la pulpe qui ne régresse pas malgré la suppression de la cause initiale de la douleur. Si l’agression dépasse le potentiel réparateur de la pulpe, une pulpite irréversible s’installe. Elle constitue la principale cause des consultations en urgence.

Circonstances : Les agressions pulpaires responsables de l’inflammation irréversible sont nombreuses :

• Agressions physiques (chaleur des rotatifs, traumatismes ou microtraumatismes) ou chimiques (composés de certaines restaurations).
• Dénudation radiculaire, abrasions.
• Bactéries par progression de la carie.
• La pulpite irréversible est le plus souvent la conséquence d’une lésion carieuse.

Signes d’appel : Le patient se présente fatigué, irritable, asthénique.

Signes cliniques : La douleur est spontanée, aiguë, pulsatile, lancinante, parfois irradiante. Elle est difficilement localisable, fortement désagréable et dépressive. Cette douleur est exacerbée par le chaud et souvent atténuée par le froid. Elle est difficilement calmée par les médicaments, y compris les anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Premier geste : L’objectif en urgence est de réduire la pression intra-pulpaire et d’éliminer les irritants. Le diagnostic repose sur :

• L’anamnèse (apparition de la douleur, soulagement éventuel avec le froid).
• L’évaluation clinique (tests de vitalité pulpaire fortement positifs).
• L’examen radiographique, qui montre souvent la cause (atteinte carieuse).

Le traitement est réalisé le plus rapidement possible sous anesthésie locale après confirmation du diagnostic. Il consiste en :

• Mise en place d’un champ opératoire.
• En l’absence de douleur ligamentaire, le traitement endodontique peut être conduit dans la séance.
• Pour une dent mono-radiculaire, élimination totale du parenchyme pulpaire et irrigation du canal à l’hypochlorite de sodium.
• Pour une dent pluri-radiculaire, une pulpotomie (éviction de la pulpe camérale) suffit pour réduire la surpression pulpaire.
• Pour les patients à risque d’endocardite infectieuse, le traitement endodontique doit être réalisé en une seule séance, sinon la dent devra être extraite.
• Pose d’une restauration étanche à la fin de la séance.

Prise en charge secondaire :

• Traitement endodontique complet si non réalisé lors de la séance d’urgence.
• En fonction de l’atteinte tissulaire, un traitement conservateur ou prothétique adapté sera proposé.

Pronostic :

• Bon si la thérapeutique adaptée est instaurée.
• En l’absence de traitement, la pulpe se nécrose, entraînant une infection des tissus péri-apicaux.

Que dire au patient :

• Une ordonnance de paracétamol (1 g toutes les 6 heures pendant 24 heures) suffit généralement.
• Suivi du traitement.
• Conseils d’hygiène buccale.

Parodontite Apicale Aiguë

Définition : La parodontite apicale aiguë (PAA) est une inflammation du parodonte profond dont les causes sont très diverses. Dans de nombreux cas, la PAA correspond au passage d’agents bactériens dans le périapex à partir du système canalaire.

Circonstances : Les causes les plus fréquentes de PAA incluent :

• Traumatisme occlusal.
• Pulpite aiguë irréversible (la majorité des pulpites aiguës s’accompagne de signes de PAA).
• Passage d’une parodontite apicale chronique en phase aiguë (pulpe nécrosée).
• Procédure endodontique (en inter-séance ou après traitement).
• Atteinte parodontale profonde.

Signes d’appel : Sensation subjective d’avoir une dent « longue ».

Signes cliniques :

• Douleurs parfois intenses, la dent est très douloureuse à la percussion, empêchant la mastication, voire la simple fermeture buccale.
• Un léger épaississement ligamentaire peut être visible à la radiographie.

Premier geste :

• Selon l’origine et le type de PAA :
• Si la pulpe est vivante : pulpectomie complète et rigoureuse sous irrigation abondante pour éliminer les filets pulpaires responsables.
• Si la pulpe est nécrosée : mise en forme canalaire sous irrigation abondante de tous les canaux.
• Refermer la cavité d’accès avec une obturation étanche et résistante.
• Mettre impérativement la dent en sous-occlusion.

Prise en charge : Traitement endodontique définitif avec obturation coronaire étanche.

Pronostic : Bon si l’étiologie est uniquement endodontique.

Abcès Apical Aigu

Définition : L’abcès apical aigu (AAA) est une parodontite apicale suppurée, avec formation de pus qui s’accumule dans le périapex, entraînant une surpression responsable de douleurs intenses.

Circonstances : L’AAA fait suite à une parodontite apicale non prise en charge.

Signes d’appel : Identiques à ceux de la parodontite apicale aiguë.

Signes cliniques :

• Douleur intense : la dent est particulièrement sensible à la percussion et à la mastication.
• La palpation au niveau de la lésion apicale est douloureuse.
• Présence possible d’un abcès gingival, souvent associée à une diminution de l’intensité douloureuse.
• Signes généraux d’infection (fièvre, malaise).

Signes radiologiques : Lyse osseuse apicale, signe d’une lésion périapicale.

Premier geste : L’objectif est d’obtenir un drainage du pus. Si la dent est conservable :

• Si le système canalaire est accessible et perméable :
• Drainage du pus par voie intra-canalaire.
• Instrumentation et désinfection (le pus peut remonter dans le canal, soulageant directement le patient).
• Laisser la dent ouverte 48 heures.
• Si le réseau canalaire n’est pas accessible, drainage par trépanation de la corticale osseuse.
• En cas d’abcès gingival associé :
• Si le drainage est obtenu par voie intra-canalaire, aucun drainage gingival supplémentaire n’est nécessaire.
• Si l’abcès au canal est compromis et que l’abcès est fluctuant, incision franche avec une lame de bistouri jusqu’au contact osseux.
• L’incision peut être décidée en complément du parage canalaire si la dent n’est pas laissée ouverte.
• Chez le sujet présumé sain, si le drainage est obtenu (voie canalaire ou externe) et en l’absence de signes généraux, une antibiothérapie n’est pas recommandée.
• Dans tous les autres cas : prescription d’amoxicilline (2 g/jour pendant 7 jours).

Prise en charge secondaire : Si la dent est conservée, traitement endodontique définitif avec obturation coronaire étanche.

Pronostic : Bon si l’étiologie est uniquement endodontique.

Syndrome du Septum

Définition : Le syndrome du septum est une forme d’ostéite alvéolaire touchant le septum inter-dentaire. Il se caractérise par une douleur violente, souvent au cours des repas ou lors de la mastication, résultant de la compression mécanique et du développement bactérien entraînant une inflammation.

Circonstances : Les douleurs associées s’observent au cours de la mastication, mais peuvent être continues.

Terrain : Conséquence d’une perte d’un point de contact fonctionnel entre deux dents, souvent due à une lésion carieuse, une obturation débordante ou une prothèse défectueuse.

Signes d’appel : Douleur vive et lancinante au cours des repas.

Signes cliniques :

• La papille dentaire apparaît tuméfiée.
• La pression sur la papille reproduit la douleur et signe le diagnostic.

Premier geste :

• Éviction des débris alimentaires et corps étrangers dans l’espace inter-dentaire.
• Antisepsie de la zone agressée.
• Reconstitution d’un point de contact fonctionnel (traitement conservateur ou prothétique).

Pronostic :

• Si le traitement est rapide, les pertes tissulaires sont minimes.
• Certains cas peuvent entraîner des nécroses osseuses nécessitant un traitement chirurgical.

Urgences de Confort et Urgences Esthétiques

Définition : Les urgences de confort n’ont pas de définition précise. Elles ne revêtent pas un caractère de soin immédiat pour pour le praticien, mais peuvent sembler essentielles pour le patient.

Perte d’un Amalgame

• Généralement sur une dent postérieure.
• En urgence : mise en place d’un produit d’obturation temporaire (oxyde de zinc/eugénol, IRM ou pansement type Cavit) après nettoyage sous irrigation.
• L’amalgame peut être refait dans la séance si le temps le permet.

Perte ou Fracture d’un Composite

• Composite postérieur : Même attitude que pour l’amalgame.
• Composite antérieur :
• Refaire le composite si la gêne est esthétique.
• Meuler en attente d’une réfection définitive si la gêne est fonctionnelle (blessure, etc.).

Restauration en Sur-occlusion

• Le patient décrit une dent qui « touche en premier ».
• Meulage avec test au papier articulé, suivi d’un nouveau polissage.

Dyschromie

• Devient une urgence si le patient exige une solution rapide.
• Solutions :
• Éclaircissement.
• Reconstitution esthétique.

Conclusion

L’urgence en odontologie conservatrice et endodontie occupe une place importante dans la pratique quotidienne. L’objectif essentiel du traitement d’urgence est :

• Maîtriser le processus pathologique en cours.
• Soulager immédiatement le patient.
• Initier un processus de cicatrisation favorisant les thérapeutiques habituelles.

Un diagnostic précis et une connaissance des conduites à tenir permettent au praticien de réaliser des gestes appropriés, rendant l’acte thérapeutique sûr, efficace et rapide.

Voici une sélection de livres:

• Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché
• Concepts cliniques en odontologie conservatrice
• L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
• Guide clinique d’odontologie
• Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
• La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique

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