Les urgences en parodontologie / Parodontologie

Les urgences en parodontologie / Parodontologie

Introduction

Le traitement d’urgence des problèmes parodontaux est un aspect crucial de la pratique dentaire. Une attention immédiate doit être accordée aux patients présentant une hémorragie sévère, des douleurs aiguës, des lésions traumatiques ou un inconfort buccal sérieux. Des mesures pour soulager la douleur doivent être instaurées dès que possible. Cependant, aucun traitement ne peut être entrepris sans une anamnèse médicale et dentaire complète et un diagnostic posé.

Abcès parodontal

Définition

L’abcès parodontal est une accumulation localisée de pus située dans la paroi gingivale d’une poche parodontale, associée à une destruction tissulaire. Il survient sur une période limitée et présente des symptômes cliniques facilement détectables.

Facteurs de risque

Facteurs de risque locaux parodontaux

• Exacerbation aiguë d’une parodontite non traitée.
• Traitement parodontal (détartrage, surfaçage incomplet).
• Parodontites réfractaires.
• Pendant la maintenance.
• Dans la zone de furcation des molaires.

Facteurs de risque locaux non parodontaux

• Inclusion d’objets étrangers dans le parodonte (abcès d’hygiène orale).
• Perforation du mur dentaire par un instrument endodontique.
• Infection d’un kyste latéral.
• Facteurs locaux affectant la morphologie de la racine (déchirure cimentaire cervicale, résorption radiculaire externe, dent invaginée ou fêlée).

Facteurs généraux

• Diabète.

Pathogénie

• Les bactéries pénètrent à la faveur d’une solution de continuité traumatique de la surface épithéliale.
• L’établissement d’un foyer d’infection bactérienne et la formation d’un abcès dépendent des mécanismes de défense.
• Obstruction de l’ostium gingival d’une poche profonde et tortueuse.
• Traumatisme au cours d’un détartrage faisant pénétrer des bactéries dans la paroi de la poche.
• Diabète incontrôlé.
• Perforation latérale pendant le traitement canalaire.

Classification des abcès parodontaux

Selon Herrera et al. (2000), trois principaux critères de classification sont utilisés :

Localisation

1. Abcès gingival :
   • Tuméfaction localisée douloureuse affectant uniquement la gencive marginale et interdentaire.
   • Principal facteur étiologique : inclusion d’objets étrangers.
   • Peut être présent sur un parodonte préalablement sain.
2. Abcès parodontal :
   • Symptômes similaires mais affectant les structures parodontales plus profondes, notamment les zones de furcation des molaires.

Nombre

1. Abcès simples :
   • Liés à des facteurs locaux contribuant à la fermeture du drainage d’une poche parodontale.
2. Abcès multiples :
   • Associés à des diabétiques, des patients médicalement déficients, ou non traités parodontalement après un traitement antibiotique systémique.
   • Résorptions radiculaires externes multiples.

Évolution

1. Abcès aigu :
   • Douleur.
   • Sensibilité à la palpation.
   • Suppuration à la pression.
2. Abcès chronique :
   • Symptomatologie très peu présente.
   • Présence d’une fistule.
   • Un abcès aigu peut devenir chronique, et un abcès chronique peut connaître une exacerbation aiguë.

Diagnostic

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel se fait avec :

• Abcès péri-apical.
• Kyste péri-apical latéral.
• Fracture verticale radiculaire.
• Abcès endo-parodontal.
• Infection postopératoire.

Il repose sur :

• Vitalité pulpaire.
• Présence de lésions carieuses le long de poches parodontales.
• Localisation de l’abcès.
• Examen radiographique soigneux.

Anamnèse

L’anamnèse permet de mettre en évidence :

• Facteurs associés au développement de l’abcès.
• Antécédents dentaires (traitements parodontaux récents, traitements endodontiques).
• État général du patient.
• Circonstances d’apparition.
• Existence éventuelle de récidives.

Diagnostic positif

Symptômes :

• Légère gêne à une douleur sévère.
• Sensibilité au niveau de la gencive à la palpation.
• Gonflement.
• Mobilité dentaire.
• Halitose.
• Suppuration spontanée ou à la pression.

Examen clinique :

• Inflammation localisée associée à une tuméfaction.
• Gencive rouge et œdémateuse, avec une surface lisse et brillante.
• Pression digitale sur la tuméfaction pouvant révéler la présence de pus.
• Drainage naturel possible par une fistule visible au niveau de la gencive.
• Mobilité dentaire augmentée.
• Tests de vitalité pulpaires positifs.
• Signes généraux : fièvre, adénopathies.

Examen radiographique :

• Apparence normale du parodonte ou perte osseuse, élargissement de l’espace desmodontal, voire perte osseuse importante.
• Selon Michel (1997) :
  • Importance de l’alvéolyse.
  • Rapports de l’abcès avec les dents voisines.
  • Présomption d’atteinte endodontique.

Examens complémentaires :

• Examen microscopique à contraste de phase pour détecter les spirochètes.

Évaluation des résultats :

• Selon Fedi et al. (2000), une fois le facteur irritant extrait et le drainage établi, les tissus reviennent à la normale sans traitement supplémentaire.

Traitement

Abcès gingival

Prise en charge de la lésion aiguë :

• Anesthésie.
• Extraction du corps étranger par un débridement soigneux.
• Drainage à travers le sulcus par un détartrage/surfaçage en douceur avec des curettes de Gracey.
• Irrigation à l’eau saline chaude ou solution antiseptique à base de chlorhexidine.
• Prescription : Solution de chlorhexidine ou saline chaude en bain de bouche 3 fois par jour.
• Consultation une semaine plus tard.

Abcès parodontal

Prise en charge des symptômes aigus :

• Anesthésie locale.
• Drainage : premier acte d’urgence.
• Curetage prudent.
• Irrigation avec une solution antiseptique à base de chlorhexidine.
• Motivation à l’hygiène buccodentaire.
• Détartrage localisé.
• Contention temporaire.

Prescription :

• Antibiotiques : Spiramycine associée au métronidazole (Rodogyl pendant 10 jours).
• Antalgiques : Doliprane.
• Antiseptique : Chlorhexidine en bain de bouche biquotidien.
• Brosse à dents chirurgicale.

Traitement ultérieur :

• Une semaine plus tard, traitement définitif par élimination de la poche résiduelle (surfaçage ou chirurgie à lambeau).

Complications

• Pertes dentaires.
• Envahissement d’autres parties du corps par l’infection.

Syndrome de septum

Définition

Douleurs provoquées et spontanées localisées, accompagnées d’un effondrement des tissus interproximaux.

Étiologie

• Impactions entre deux dents voisines.
• Points de contact défectueux ou absents.
• Présence de tartre.
• Tassements alimentaires.
• Restaurations débordantes.

Manifestations cliniques

• Douleur (faible à intense), pulsatile, provoquée (chaud, froid) ou spontanée.
• Dent plus ou moins sensible à la percussion.
• Papille enflammée, œdémateuse.
• Signe pathognomonique : douleur à la palpation bidigitale de la papille interdentaire.
• Sensation de mauvais goût.

Diagnostic

• Une boulette de coton introduite dans l’espace interdentaire peut ressortir avec une odeur nauséabonde et des débris alimentaires, causant la compression des tissus et l’inflammation.
• Examen radiographique :
  • Peut ne rien révéler de pathologique.
  • Parfois, résorption osseuse plus ou moins profonde et élargissement desmodontal.

Diagnostic différentiel :

• Pulpites.

Traitement

Traitement d’urgence

• Élimination douce des impactions sous anesthésie locale.
• Curetage de la région interdentaire.
• Irrigation immédiate avec un antiseptique local (eau oxygénée 10 volumes, chlorhexidine).
• Mèches de coton imbibées d’eugénol placées dans l’espace interdentaire, retirées 6 heures après.
• Prescription d’antibiotiques et d’analgésiques en cas de signes généraux.
• En cas de fusée arsenicale, éliminer le produit arsenical et vérifier l’absence de séquestre osseux.

Traitement étiologique

• Reconstitution ou restauration d’un point de contact correct.
• Rectification d’une obturation débordante.
• Soin d’une carie proximale.
• Détartrage soigneux de la zone.
• Motivation du patient à l’hygiène buccodentaire pour éviter la récidive.
• En cas de fusée arsenicale, après soins immédiats, effectuer une chirurgie parodontale localisée pour retrouver une anatomie favorable osseuse et gingivale.

Traumatisme occlusal (T.O)

Définition

Lésion parodontale provoquée par une contrainte produite directement ou indirectement par les dents de la mâchoire opposée (OMS, 1978). Il s’agit d’une lésion aseptique d’origine dysfonctionnelle entraînant :

• Pertes de substance tissulaire.
• Modifications morphologiques de certains organes.
• Réactions inflammatoires aseptiques.
• Phénomènes douloureux divers.
• Troubles fonctionnels.

Le traumatisme occlusal peut intéresser un ou plusieurs organes dentaires.

Lésion

• Importance.
• Localisation.
• Forme.
• Intensité.
• Fréquence.
• Direction des forces occlusales nocives.

Différentes phases du traumatisme occlusal

1. Lésion : Phase initiale.
2. Réparation : Si les forces diminuent ou si la dent s’éloigne, élimination des tissus endommagés et néoformation des tissus parodontaux.
3. Adaptation : Réorganisation tissulaire pour amortir l’impact des forces occlusales nocives lorsqu’elles deviennent chroniques.

Signes cliniques

Signes subjectifs

• Douleurs.

Signes objectifs

• Facettes d’usure.
• Fractures, fêlures dentaires.
• Hyperhémie pulpaire.
• Migrations dentaires.
• Modifications gingivales : récessions, feston de Mc Call, fissure de Stillman.
• Spasmes musculaires.
• Altération de la cinétique mandibulaire.
• Altérations des articulations temporo-mandibulaires (ATM).

Signes radiologiques

• Altération de la lamina dura.
• Élargissement de l’espace desmodontal.
• Destruction verticale des septa osseux.
• Hypercémentose.
• Fractures radiculaires.
• Résorptions radiculaires.
• Lésions infra-osseuses.
• Raréfaction ou condensation osseuse.

Traitement d’urgence

• Contention d’urgence des dents mobiles.
• Meulage sélectif.
• Prescription d’anti-inflammatoires.
• Plan de surélévation, gouttière occlusale.
• Diminution du stress.

Un traitement étiologique peut ensuite être instauré.

Épulis

Définition

L’épulis est une pseudo-tumeur bénigne localisée au niveau de la gencive, caractérisée par une hyperplasie gingivale circonscrite d’origine inflammatoire.

Étiologie

• Mauvaise hygiène buccodentaire associée à une épine irritante d’origine dentaire ou prothétique.
• Troubles hormonaux (grossesse).

Signes cliniques

• Masse rougeâtre, tuméfiée, indolore.
• Saignement au contact.
• Avec ou sans pédicule.
• Siège de prédilection : bloc incisivo-canin inférieur.

Signes radiologiques

• Avec ou sans atteinte du parodonte profond.
• Si le parodonte profond est atteint :
  • Élargissement desmodontal.
  • Alvéolyse si insertion osseuse.

Classification

Épulis inflammatoire

• Réaction à une irritation modérée, composée de tissu de granulation.
• Très fréquente chez les femmes (ratio 2/1).
• Âge : 11 à 40 ans.
• Masse non douloureuse, rouge sombre.
• Surface lisse ou lobulée, recouverte d’une membrane blanc-jaunâtre.
• Lésion molle, à tendance hémorragique spontanée ou après irritation.
• Augmentation rapide du volume (0,5 à 1,0 cm).
• Histologie : hyperplasie conjonctivo-vasculaire avec abondance d’infiltrat lympho-plasmocytaire.

Épulis gravidique (de grossesse)

• Apparaît après le 3e mois de grossesse.
• Mêmes signes cliniques et histologiques que l’épulis inflammatoire.
• Régression spontanée possible après l’accouchement.

Épulis granulomateuse

• Aussi appelée épulis post-extractionnelle.
• Apparaît dans une alvéole déshabitée.
• Étiologie : présence de corps étrangers (séquestre osseux, résidus divers).

Épulis à cellules géantes

• Couleur : rouge vif ou rouge brun.
• Forme ronde ou en sablier.
• Observée souvent au niveau de la gencive mandibulaire, dans sa portion antérieure.
• Tendance hémorragique.
• Ratio 2 femmes/1 homme.
• Histologie : masse tumorale bordée par un épithélium pavimenteux stratifié d’épaisseur irrégulière, centre constitué d’un tissu conjonctif lâche à forte densité cellulaire (cellules géantes avec plus de 30 noyaux et nombreuses mitochondries).

Épulis fibreuse

• Muqueuse superficielle pâle rosée ou rose blanchâtre.
• Consistance assez ferme.
• Histologie : pseudo-fibrome constitué de tissu de granulation avec abondance d’éléments fibreux collagéniques.

Épulis congénitale (du nouveau-né)

• Survient chez les nouveau-nés, exclusivement sur les rebords alvéolaires des maxillaires.
• 10 fois plus fréquente chez les garçons que chez les filles.
• Asymptomatique, unique, pédiculée, de coloration normale à rouge, de quelques millimètres à quelques centimètres de diamètre.

Traitement

• Mise en état de la cavité buccale et élimination de tous les irritants locaux.
• Exérèse chirurgicale complète.
• Envoi du tissu prélevé pour examen anatomo-pathologique après mise dans le liquide de Bouin.

Mobilité dentaire

Signes cliniques

• Douleurs au contact et à la pression dues à la destruction osseuse pouvant atteindre l’apex.
• Présence d’un écoulement purulent s’évacuant par la poche ou la fistule.
• La radiographie confirme l’examen clinique.

Traitement d’urgence

• Contention dentaire pour soulager le patient en immobilisant les dents douloureuses à la pression.
• Extraction si nécessaire.

Lésions parodontales en phase d’activité aiguë

• Le sondage indique une perte d’attache importante des tissus, associée à un effondrement osseux interproximal et/ou circonférentiel.
• Diagnostic : poussée évolutive aiguë dans une poche profonde localisée.

Autres cas

Pulpite à rétro

• Inflammation pulpaire débutant subitement à l’apex d’une dent d’origine traumatique (accidentelle, fonctionnelle ou iatrogène) par un processus de congestion et d’infection au cours des parodontites.
• Traitement : Traitement endodontique de la dent.

Péricoronarite aiguë

• Traitement similaire à celui de la gingivite ulcéro-nécrotique.
• Élimination du biofilm, prescription de bains chauds, antibiotiques et analgésiques.
• Antibiothérapie en fonction de l’état général.
• Mesures d’hygiène strictes.
• Radiographie rétroalvéolaire pouvant suggérer une image de kyste marginal postérieur.
• Recouvrement muqueux distal de la couronne de la dent 38.

Gingivorragie

• Informer et rassurer le patient.

Les urgences en parodontologie / Parodontologie

  La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.  

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