Les urgences en odontologie conservatrice

Les urgences en odontologie conservatrice

Introduction

Les urgences en odontologie conservatrice

Les urgences en odontologie conservatrice se caractérisent par des situations nécessitant une intervention rapide, bien que sans risque vital immédiat. Elles peuvent entraîner des séquelles à long terme si elles ne sont pas prises en charge adéquatement.

Caractéristiques des urgences

• Absence de risque vital : Les urgences dentaires ne menacent pas directement la vie du patient.
• Séquelles potentielles : Une mauvaise gestion peut entraîner des complications à long terme, comme des pertes dentaires ou des infections chroniques.

Définition ou absence de définition

Qu’est-ce qu’une urgence ?

Le terme « urgence » dérive du latin urgere (« presser »). Selon Dubois (2005), urgens signifie littéralement « en toute hâte ». D’après le Larousse Médical (2003), est urgent « ce qui ne souffre pas de retard ». Dans le contexte médical, le Robert (2007) définit une urgence comme « l’ensemble des interventions médicales et chirurgicales devant être pratiquées sans délai » ou des cas nécessitant des soins rapides.

Absence de définition précise

En odontologie, l’absence de définition universelle rend l’évaluation du caractère urgent subjective. Il revient au chirurgien-dentiste d’apprécier l’urgence selon des critères cliniques et contextuels.

Types de situations urgentes

1. Urgences perçues par le patient : Douleur intense ou traumatisme incitant à consulter immédiatement.
2. Urgences survenant pendant un soin : Malaise, perte de connaissance, choc allergique, hémorragie, etc. Ces cas relèvent d’une urgence médicale.

Variabilité de la perception

La notion d’urgence varie d’un patient à l’autre, rendant son évaluation complexe pour le praticien.

Objectifs du traitement de l’urgence

Principes directeurs

L’objectif principal est de soulager le patient rapidement. Trois mots-clés guident la prise en charge :

• Temps : Agir rapidement pour minimiser les complications.
• Diagnostic : Identifier précisément la cause de l’urgence.
• Traitement efficace : Appliquer une thérapeutique adaptée pour résoudre le problème.

L’urgence et la déontologie

Peut-on refuser une urgence ?

L’urgence est une notion subjective, difficile à définir, et certaines situations présentées comme urgentes par les patients ne le sont pas réellement. Cependant, l’urgence est la seule situation où le praticien n’a pas le droit de refuser de prodiguer des soins, conformément au code de déontologie.

Obligation déontologique

• Service de garde : Participer au service de garde est une obligation pour tout chirurgien-dentiste.
• Automatisation des gestes : Les interventions en urgence doivent être maîtrisées pour être réalisées efficacement dans des conditions stressantes, où toute hésitation peut avoir des conséquences graves.

Urgences endodontiques

L’urgence en endodontie

Les urgences endodontiques sont souvent liées à des douleurs aiguës d’origine pulpaire ou périapicale, nécessitant une intervention rapide pour soulager le patient.

Spécificité de la douleur en endodontie

La douleur endodontique est généralement intense, parfois diffuse, et peut être déclenchée par des stimuli thermiques, mécaniques ou spontanés. Elle reflète une inflammation ou une infection de la pulpe ou des tissus périapicaux.

Établir le diagnostic

Étapes du diagnostic

1. Historique dentaire : Recueillir les antécédents dentaires et les circonstances de la douleur.
2. Examen clinique : Inspection, palpation, tests de vitalité, et radiographies.
3. Collecte des informations : Identifier la dent causale et la nature de la pathologie (pulpaire ou périapicale).

Anamnèse

• Interroger le patient sur :
  • Le début, la progression et le type de douleur (aiguë, sourde, spontanée, provoquée).
  • Les facteurs déclenchants (chaud, froid, mastication, stress).
  • La localisation, la persistance, et la reproductibilité de la douleur.
  • Les facteurs aggravants (posture, douleur nocturne).

Examen clinique

• Extra-oral : Rechercher un gonflement, une asymétrie, une rougeur, une fistule, ou un trismus.
• Intra-oral :
  • Observer les tissus mous, le fond du vestibule, et palper en regard des apex.
  • Vérifier la présence de caries, de fractures, ou de lésions des tissus de soutien.
• Tests spécifiques : Tests thermiques, percussion, palpation, et radiographies (rétroalvéolaire ou panoramique).

Examen radiographique

• Fournit des informations sur :
  • Le stade de développement radiculaire.
  • La présence de fractures radiculaires.
  • L’atteinte des structures parodontales.

Pathologies pouvant conduire à une consultation en urgence

Pathologies d’origine pulpaire

Inflammation pulpaire réversible (hyperhémie pulpaire)

• Causes :
  • Agressions physico-chimiques (fraisage, dénudation radiculaire).
  • Toxines bactériennes.
• Symptômes :
  • Douleur aiguë, passagère, provoquée par le froid, disparaissant à l’arrêt du stimulus.
  • Absence de douleur spontanée.
  • Stimulation des fibres A-delta.
• Radiographie : Présence de lésions carieuses.
• Traitement :
  • Conservateur (sans dépulpation).
  • Étiologique : Éliminer la cause (carie, agression).
  • Rassurer le patient.

Inflammation pulpaire irréversible (pulpite aiguë)

• Physiopathologie :
  • Inflammation sévère avec augmentation de la pression intrapulpaire, entraînant un étranglement foraminal du paquet vasculo-nerveux.
  • Activité des fibres C.
• Symptômes :
  • Douleur spontanée, aiguë, pulsatile, lancinante, parfois irradiante (œil, oreilles, cou).
  • Exacerbée par le chaud, atténuée par le froid.
  • Non soulagée par les anti-inflammatoires non stéroïdiens.
  • Diffuse, difficile à localiser.
• Radiographie : Espace desmodontal régulier.
• Traitement :
  • Anesthésie : Utilisation d’un anesthésique local, parfois difficile à obtenir.
  • Monoradiculée :
    • Élimination complète du parenchyme pulpaire.
    • Irrigation du canal.
  • Pluriradiculée :
    • Pulpotomie suffisante.
    • Compression avec boulette de coton imbibée d’hypochlorite de sodium (2 min).
    • Si hémorragie contrôlée, pansement non compressif avec boulette stérile.
    • Si saignement persistant, pulpectomie du canal concerné.
  • Médication : Hydroxyde de calcium dans le canal dépulpé.
  • Obturation provisoire : Ciment au verre ionomère.
  • Sous-occlusion : Si inflammation ligamentaire associée.

Pathologies périapicales

Parodontite apicale aiguë

• Causes :
  • Infection pulpaire ou traitement radiculaire inadéquat (refoulement septique, obturation non étanche).
  • Traumatisme occlusal (sur-occlusion).
  • Passage d’une lésion chronique à une phase aiguë.
  • Dépassement d’instruments ou propulsion de débris nécrotiques.
• Symptômes :
  • Douleur spontanée, continue, légère à intense.
  • Sensibilité à la percussion et à la mastication.
  • Tests de vitalité négatifs.
  • Léger élargissement desmodontal radiographique.
• Traitement :
  • Parodontite transitoire : Antalgiques pour les douleurs faibles. – Associée à une pulpe vitale :
    • Pulpotomie (pluriradiculée) et mise en sous-occlusion.
    • Prescription d’antalgiques adaptés.
  • Associée à une dent nécrosée ou dépulpée :
    • Élimination des débris organiques (parage, désinfection).
    • Cavité d’accès, mise en forme des canaux, désinfection.
    • Hydroxyde de calcium intracanal.
    • Mise en sous-occlusion.
    • Prescription : Antibiotiques si nécessaire, antalgiques.

Abcès apical aigu

• Physiopathologie :
  • Réponse inflammatoire sévère due à une infection profonde.
  • Formation de pus dans la crypte osseuse.
  • Symptômes :
    • Douleur intense, sensible à la percussion et à la mastication.
    • Palpation douloureuse du fond du vestibule.
    • Lyse osseuse visible à la radiographie.
    • Fièvre : Possible malaise.
    • Complications : Migration du pus sous le périoste ou fistulisation.
  • Traitement :
    • Endodonte accessible :
      • Instrumentation et désinfection des canaux.
      • Lime à 1 mm au-delà du foramen pour drainage.
      • Dent laissée ouverte 48h pour drainage.
    • Endodonte inaccessible :
      • Trépanation osseuse pour drainage.
      • Incision gingivale jusqu’au contact osseux.
    • Abcès gingival associé : Drainage par voie canalaire ou incision franche.

Prescription médicamenteuse

• Antalgiques :
  • Anti-inflammatoires non stéroïdiens (ex. : Ibuprofène 800 mg, 1h avant l’acte) :
    • Améliore l’anesthésie.
    • Réduit les douleurs post-opératoires.
  • Paracétamol en cas d’allergie.
• Antibiotiques :
  • Inutiles sauf pour abcès alvéolaire aigu avec signes généraux (fièvre, malaise).
• Gestion de la douleur :
  • Trois niveaux : faible, modéré, fort.
  • Prévenir l’installation de la douleur est plus efficace que la traiter.

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Traumatismes alvéolo-dentaires

Examen clinique

L’examen clinique vise à :

• Déterminer la cause (circonstances, lieu de l’accident).
• Évaluer l’état médical et les antécédents du patient.
• Noter le moment de l’accident et le milieu de conservation de la dent (si expulsée).

Traumatismes dentaires sans fracture

1. Concussion et subluxation

• Physiopathologie : Choc léger ou modéré sans déplacement significatif.
• Traitement : Surveillance, repos dentaire, analgésiques.

Pas 2. Extrusion

• Physiopathologie : Déplacement partiel de la dent hors de l’alvéole.
• Traitement : Repositionnement, contention, contrôle radiographique.

3. Luxation latérale

• Physiopathologie : Déplacement latéral avec fracture alvéolaire possible.
• Traitement : Repositionnement, contention, antibiotiques.

4. Intrusion

• Physiopathologie : Enfoncement de la dent dans l’alvéole.
• Traitement : Repositionnement chirurgical ou orthodontique, suivi endodontique.

5. Expulsion

• Traitement : Réimplantation immédiate (si possible), contention, traitement endodontique.

Traumatismes avec fracture dentaire

1. Fracture coronaire

• Sans exposition pulpaire :
  • Fêlures : Surveillance ou restauration esthétique.
  • Fracture de l’émail : Restauration composite.
• Avec exposition pulpaire : Coiffage pulpaire ou traitement endodontique.

2. Fracture corono-radiculaire

• Traitement : Selon l’étendue, extraction ou restauration avec traitement endodontique.

3. Fracture radiculaire

• 1/3 coronaire ou moyen : Contention, traitement endodontique.
• 1/3 apical sans fracture alvéolaire : Surveillance ou traitement endodontique.
• 1/3 apical avec fracture alvéolaire : Contention, chirurgie.
• Coronaire supra-osseuse avec contact buccal : Traitement endodontique, restauration.

Fractures des tissus bours

a. Os alvéolaire

• Traitement : Stabilisation, contention, chirurgie si nécessaire.

b. Tissus mous

• Traitement : Suture, désinfection, suivi.

Conséquences à long terme

• Pulpe : Nécrose, oblitération canalaire, résorption radiculaire.
• Parodonte : Résorption inflammatoire, ankylose.

Conclusion

La prise en charge des urgences en odontologie conservatrice repose sur :

• Un diagnostic précis, basé sur une anamnèse et un examen clinique méthodiques.
• Une gestion efficace du temps pour soulager rapidement le patient et éviter les complications.

Voici une sélection de livres:

• Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché
• Concepts cliniques en odontologie conservatrice
• L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
• Guide clinique d’odontologie
• Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
• La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique

Les urgences en odontologie conservatrice