Les tumeurs des glandes salivaires

Les tumeurs des glandes salivaires

Introduction

L’intérêt de l’étude des tumeurs des glandes salivaires (GS) est dominé par les présentations cliniques variées, les possibilités diverses d’investigations paracliniques, la grande diversité des formes anatomopathologiques et des traitements souvent complexes, notamment sur le plan chirurgical.

• Les tumeurs des GS représentent 3 % des tumeurs de la tête et du cou.
• 63 % d’entre elles concernent les glandes salivaires principales (GSP), dont 90 % touchent la parotide.
• 37 % touchent les glandes salivaires accessoires (GSA).
• 95 % des tumeurs sont épithéliales : 66 % bénignes, dont 80 % sont des adénomes pléomorphes, et 10 % sont des cystadénolymphomes.
• 34 % sont des tumeurs malignes, dont 29 % sont des carcinomes muco-épidermoïdes, 13 % des carcinomes à cellules acineuses et 9 % des cylindromes.
• Chez l’enfant, les deux tumeurs les plus fréquentes sont l’hémangiome (bénigne) et le rhabdomyosarcome (maligne).

Classification Anatomo-Histologique : OMS 2005

Tumeurs Épithéliales

Tumeurs Bénignes ou Adénomes

• Adénome pléomorphe
• Cystadénome
• Adénome myoépithélial (myoépithéliome)
• Tumeur de Warthin (adénolymphome)
• Oncocytome
• Adénome à cellules basales
• Adénome canaliculaire
• Adénome sébacé
• Papillome canalaire inversé
• Lymphadénome sébacé ou non
• Papillome intracanalaire
• Sialadénome papillifère
• Kystes épithéliaux et lympho-épithéliaux

Tumeurs Malignes Épithéliales ou Carcinomes

• Carcinome à cellules acineuses
• Carcinome muco-épidermoïde
• Carcinome adénoïde kystique
• Adénocarcinome polymorphe
• Adénocarcinome à cellules basales
• Carcinome épidermoïde
• Carcinome à cellules claires
• Carcinome sébacé
• Lymphadénocarcinome sébacé
• Cystadénocarcinome
• Adénome pléomorphe métastasiant

Tumeurs Conjonctives Non Lymphoïdes

Tumeurs Bénignes

• Tumeurs vasculaires : Hémangiome, lymphangiome, hémolymphangiome
• Tumeurs nerveuses : Neurinome (schwannome), neurofibrome
• Lipome

Tumeurs Malignes

• Sarcome
• Rhabdomyosarcome
• Hémangiopéricytome

Lymphomes Malins

Tumeurs Secondaires

Étude Clinique, Diagnostique et Thérapeutique

Tumeurs de la Parotide

Tumeurs Primitives

Tumeurs Épithéliales

Tumeurs Épithéliales Bénignes

Adénome Pléomorphe

Clinique

• Fréquence : femmes entre 40 et 60 ans.
• Nodule arrondi ou bosselé, bien circonscrit, ferme, de consistance régulière.
• Siège : lobe superficiel de la parotide (prédominant).
• Indolore, d’évolution lente, non fixé.
• Absence de paralysie faciale ou d’adénopathies satellites.

Examens Complémentaires

• Sialographie : Image lacunaire arrondie dans un parenchyme parotidien normal (corbeillage canalaire, image de « balle dans la main »).
• Échographie : Lacune intra-parenchymateuse hypoéchogène, peu homogène mais bien limitée.
• Scanner et IRM : Peu utiles pour les petites tumeurs.
• Ponction : Proscrite si diagnostic de kyste, suppuration ou adénopathie hématologique incertain.

Macroscopie

• Tumeur bien encapsulée, lobulée, de consistance variable.

Histologie

• Composée de tissu épithélial et de stroma myxoïde ou chondroïde.

Évolution et Pronostic

• Récidive : fréquente.
• Cancérisation : rare (5 % des cas).
• Métastases : liées à la migration intravasculaire de substance myxoïde pendant l’exérèse initiale (poumons, foie, os).

Diagnostic Différentiel

• Kyste sébacé.
• Tumeur d’un lobule pré-massétérin ou à la frontière parotide-sous-mandibulaire.
• Lésions inflammatoires (parotidite lithiasique ou primitive).
• Adénopathie parotidienne tumorale, lymphome, adénite, angiome cavitaire, tumeur nerveuse, lipome.

Variantes Cliniques

• Adénomes volumineux.
• Adénomes pléomorphes à développement interne.
• Adénomes pléomorphes à récidives multiples.

Cystadénolymphome (Tumeur de Warthin)

Étiopathogénie

• Rôle du tabagisme.
• Présence de récepteurs aux hormones sexuelles sur les cellules tumorales, suggérant une dépendance hormonale.

Clinique

• Fréquence : 2e tumeur en fréquence, hommes entre 40 et 70 ans.
• Petite tumeur arrondie, lisse, parfois bosselée, fluctuante, à évolution lente.
• Siège : partie postéro-inférieure de la parotide.
• Absence d’adénopathie ou de paralysie faciale.

Examens Complémentaires

• Sialographie : Lacune radioclaire au bord inféro-postérieur avec refoulement des canaux périphériques.
• Échographie : Lésion ± kystique.
• Scintigraphie : Fixation précoce, intense et prolongée de l’isotope.

Macroscopie

• Tumeur kystique contenant un liquide brunâtre.

Histologie

• Composée de tissu lymphoïde et d’épithélium papillaire.

Diagnostic Différentiel

• Kyste salivaire.
• Autre adénome ou adénome pléomorphe.
• Tumeur muco-épidermoïde débutante ou angiome parotidien.

Évolution et Pronostic

• Augmentation progressive avec poussées inflammatoires possibles.
• Possibilité de régression.
• Transformation maligne exceptionnelle.

Myoépithéliome (Adénome Myoépithélial)

• Représente 1 à 5 % des tumeurs des GS.
• Survient à tout âge, 40 % dans la parotide.
• Évolution : plus agressif que l’adénome pléomorphe, croissance rapide, récidives fréquentes.

Oncocytome (Adénome Oncocytaire ou Oxyphile)

• 1 % des tumeurs des GS, fréquente chez les femmes de 55 à 70 ans.
• Tumeur ferme, arrondie, bien limitée, composée de cellules oxyphiles.
• Sialographie : Lacune arrondie refoulant les canaux.
• Scintigraphie : Image de nodule chaud.

Autres Adénomes

• Adénome à cellules basales : Siège presque toujours dans la parotide, sujet âgé. Trois formes histologiques : assise palissadique périphérique, architecture compacte/tubulaire, formes membranées.
• Adénome à cellules claires : Très rare, cellules claires ± riches en glycogène.
• Adénome baso-cellulaire : 2 % des tumeurs, mobile, non douloureuse.
• Adénome à cellules sébacées et lymphadénome sébacé : Rare.

Kystes

• Kystes salivaires : Kystes rétentionnels, 3 à 4 cm, tuméfactions rénitentes. Paroi fibreuse pauvre en cellules inflammatoires. Sialographie : Lacune avec corbeillage canalaire et signes inflammatoires. Échographie : Tumeur hypoéchogène bien limitée.
• Kystes amygdaloïdes : Kystes unilobulaires, petite taille.

Tumeurs Épithéliales Malignes

Carcinome Muco-Épidermoïde

Clinique

• Apparence parfois bénigne.
• Plus souvent : tumeur irrégulière, dure, diffuse, fixée aux éléments voisins et à la peau, croissance rapide, associée à une paralysie faciale et des douleurs.

Examens Complémentaires

• Sialographie :
  • Bas grade : Lacune refoulant les canaux.
  • Haut grade : Arbre canalaire détruit, opacification parenchymateuse inhomogène, extravasation du contraste.
• TDM :
  • Bas grade : Nodule assez bien limité.
  • Haut grade : Image irrégulière et diffuse.
• IRM : Hyposignal en T1 et T2.

Macroscopie

• Tumeur infiltrante, parfois kystique.

Microscopie

• Mélange de cellules mucineuses, épidermoïdes et intermédiaires.

Diagnostic Différentiel

• Adénome pléomorphe.
• Carcinome adénoïde kystique.
• Carcinomes peu ou pas différenciés.

Évolution et Pronostic

• Pronostic incertain : 25 % de récidive, 10 % de métastases.
• Évolution lente (récidive après 7 à 10 ans).

Carcinome à Cellules Acineuses

Clinique

• 13 % des tumeurs des GS.
• Tumeur indolore, croissance lente, ferme.
• Paralysie faciale, douleurs et adénopathies satellites possibles.

Examens Complémentaires

• Sialographie : Lacune ± périphérique refoulant les canaux ou désorganisation canalo-parenchymateuse, extravasation du contraste.
• TDM et Échographie : Nodule lobulé, irrégulière, plus ou moins limité.

Macroscopie

• Tumeur encapsulée ou infiltrante.

Diagnostic Différentiel

• Adénome pléomorphe.
• Carcinome muco-épidermoïde.
• Adénocarcinome.
• Carcinome à cellules claires.

Évolution et Pronostic

• Récidive moyenne après 14 ans.
• Survie à 5 ans : 47 à 90 %, à 25 ans : environ 50 %.
• Récidives à traiter agressivement.

Carcinome Adénoïde Kystique (Cylindrome)

Clinique

• 14 % des tumeurs salivaires, 9 % des malignes, rare dans la parotide (2 à 6 %).
• Nodule ferme, mobilisable, parfois mamelonné, sensible à la palpation.

Examens Complémentaires

• Sialographie : Lacune refoulant les canaux, parfois amputés.
• TDM : Lacune plus ou moins irrégulière et diffuse.

Diagnostic Différentiel

• Adénome pléomorphe.
• Tumeur muco-épidermoïde.
• Adénocarcinome à cellules basales.

Évolution et Pronostic

• Pronostic réservé.
• Métastases ganglionnaires et viscérales tardives après récidives locales.

Adénocarcinome, Carcinome Épidermoïde et Carcinome Indifférencié

Clinique

• 7 à 10 % des tumeurs malignes, plus fréquentes chez l’enfant et le vieillard.
• Tumeurs dures, douloureuses, ± fixées, avec adénopathies et paralysie faciale.

Examens Complémentaires

• Sialographie : Lacune mal limitée, amputation des canaux, extravasation du contraste.

Évolution et Pronostic

• Envahissement locorégional fréquent.
• Métastases ganglionnaires fréquentes.

Carcinome Développé sur un Adénome Pléomorphe

Clinique

• Masse volumineuse, indolore, connue depuis des années, récemment modifiée (augmentation de taille, douleurs, paralysie faciale).
• Croissance rapide, possible ulcération.

Examens Complémentaires

• Sialographie et TDM : Caractéristiques initiales d’adénome pléomorphe, évoluant vers des aspects carcinomateux.

Histologie

• Présence de matériel chondromyxoïde parfois difficile à identifier.

Diagnostic Différentiel

• Autres carcinomes.

Évolution et Pronostic

• Récidives fréquentes (50 à 75 %), affectant le pronostic.
• Métastases à distance.
• Survie : 50 % à 5 ans, 30 % à 10 ans.

Tumeurs Non Épithéliales

Tumeurs Non Épithéliales Bénignes

Tumeurs Vasculaires

Hémangiome

• 1 à 4 % des tumeurs des GS, surtout chez l’enfant.
• Hémangiome capillaire ou caverneux.
• Tuméfaction diffuse, molle, augmentant en position déclive.
• Examens Complémentaires :
  • Sialographie : Déplacement de la glande, lacune irrégulière.
  • Échographie : Lésions kystiques ou mixtes, hypervascularisation à l’écho-Doppler.

Lymphangiome Kystique

• Lésion bénigne du système lymphatique, 80 % avant 2 ans, surtout cervicale.
• Tumeur compressible, se remplit en position déclive.
• Échographie : Lésions trans-spatiales, polylobées, hypervascularisation.

Hémolymphangiome

• Tuméfaction molle, polylobée, mobile sous la peau, adhérente aux plans profonds, pseudo-fluctuante.
• Échographie : Nature ± anéchogène, prolongements précis.
• Évolution : Bénigne, sans risque de transformation maligne.

Tumeurs Nerveuses

Neurinome (Schwannome)

• Siège surtout sur le nerf facial, rarement associé à une paralysie faciale.
• Tumeur parfois douloureuse.

Neurofibrome

• Observé dans la maladie de Recklinghausen.
• Tumeur douloureuse et extensive.

Tumeurs Conjonctives

Lipome

• Lipocytaire, banal, isolé ou dans une lipomatose diffuse.

Tumeurs Non Épithéliales Malignes

Sarcomes

• Exceptionnels : angiosarcomes, fibrosarcomes, liposarcomes, sarcomes embryonnaires, adénosarcomes, myosarcomes, sarcome de Kaposi.

Rhabdomyosarcome

• Embryonnaire, fréquent chez l’enfant, surtout au cavum ou sinus, mais possible dans la parotide.
• Diagnostic par parotidectomie exploratrice ou biopsie.

Lymphomes

• Possibles en raison des ganglions intra-parotidiens.
• Masse multinodulaire ou bilatérale, suggestive si associée à une paralysie faciale récidivante.
• Indistincte d’une tumeur épithéliale maligne.

Tumeurs Secondaires

• Invasion directe par cancers régionaux (carcinome épidermoïde, mélanome cervico-facial, extension de tumeurs vasculaires).
• Plus rarement : carcinome nasopharyngien ou cancer thyroïdien.

Diagnostic

Diagnostic Différentiel

Nodule

• Adénopathie superficielle (prétragienne, pôle inférieur).
• Kyste sébacé : pâteux, fistule, adhérent à la peau, poussées inflammatoires.
• Faux nodule : atlas, apophyse styloïde.
• Parotidite pseudotumorale.
• Lipome superficiel.
• Schwannome, neurofibrome facial.
• Névrome du plexus cervical superficiel post-parotidectomie.

Tuméfaction Globale de la Glande

• Lymphome : masse multinodulaire ou bilatérale, paralysie faciale.
• Parotidomégalies virales (VIH).
• Dysplasies vasculaires : mal limitées, augmentent en position déclive.
• Tumeurs profondes (conjonctives, bénignes) de l’espace sous-parotidien.
• Lésion du ramus : trismus, latérodéviation, signes endobuccaux.

Diagnostic Positif

Tumeurs Bénignes

• Évolution lente, indolore, absence de paralysie faciale ou signes déficitaires.
• Examens Complémentaires :
  • Sialographie : Image de « balle dans la main », lacune ronde/ovale, canaux refoulés.
  • TDM : Masse bien limitée, diagnostic topographique.
  • IRM : Élimine lésions de contiguïté, distingue lésions tissulaires/kystiques. Adénome pléomorphe : bien limité, lobulé, hyposignal T1, hypersignal T2. Tumeur de Warthin : aspects variables.
  • Cytoponction à l’aiguille fine : Fiabilité 92 % pour adénome pléomorphe, 75 % pour tumeur de Warthin.

Tumeurs Malignes

• Évolution rapide, douleur, ulcération, paralysie faciale, signes déficitaires.
• Examens Complémentaires :
  • Sialographie : Lacune irrégulière, canaux élargis/amputés.
  • TDM : Masse hyperdense, hétérogène.
  • IRM : Hyposignal T1/T2, critères de malignité (irrégularité, taille > 2 cm, hétérogénéité, infiltration).

Traitement

Tumeurs Bénignes

• Parotidectomie totale conservatrice :
  • Indications : plurifocalité, volume important, faux encapsulage.
  • Séquelles : paralysie faciale transitoire, cicatrice, dépression, hypoesthésie du pavillon, syndrome de Frey.
• Parotidectomie partielle :
  • Arguments : nodule unique, négativité anatomo-pathologique du pôle profond.
  • Séquelles post-opératoires moins importantes.

Tumeurs Malignes

• Chirurgie : Parotidectomie totale, évidement ganglionnaire.
• Radiothérapie : Indiquée selon l’histologie.
• Chimiothérapie : Pour cancers chimio-sensibles, adjuvant pour métastases.

Tumeurs de la Glande Sous-Maxillaire

Épidémiologie

• 5 à 10 % des tumeurs des GS.
• Fréquentes chez le sujet âgé et les femmes.
• Plus de 50 % sont malignes.
• Tumeurs fréquentes : adénomes pléomorphes, carcinomes adénoïdes kystiques, carcinomes muco-épidermoïdes.

Clinique

• Tumeur palpable sous la branche horizontale de la mandibule.
• Palpation bidigitale : apprécie régularité, indolence, mobilité, absence d’adénopathie ou métastases.
• Aspects cliniques :
  • Nodule centroglandulaire : indolore, circonscrit, dur.
  • Nodule périphérique : simule une adénopathie.
  • Tumeur du pôle postérieur : difficile à distinguer d’un nodule parotidien inférieur.
  • Nodule avec signes d’accompagnement : douleur ou adénopathies suspectes évoquent une malignité.

Examens Complémentaires

• Sialographie :
  • Bénignes : Lacune avec refoulement des canaux.
  • Malignes : Amputation, altération parenchymateuse.
• Échographie, TDM, IRM : Similaires aux tumeurs parotidiennes, non spécifiques.

Diagnostic Différentiel

• Sous-maxillite chronique lithiasique.
• Adénopathie accolée.
• Schwannome, lipome, angiome.
• Kystes congénitaux (dermoïde, amygdaloïde).

Évolution et Pronostic

• Récidive ou métastases dans 40 à 60 % des cas dans l’année.
• Survie à 5 ans : < 40 %.

Traitement

• Tumeurs bénignes : Sub-mandibulectomie totale.
• Tumeurs malignes : Sub-mandibulectomie + évidement ganglionnaire. En cas d’envahissement : pelvimandibulectomie ± lambeaux musculo-cutanés.
• Radiothérapie : Selon histologie.

Tumeurs de la Glande Sub-Linguale

Épidémiologie

• Très rares : 0,3 à 5,2 % des tumeurs des GS.
• Fréquentes chez les femmes autour de 50 ans.
• 84 à 92,3 % malignes, surtout carcinomes adénoïdes kystiques.

Clinique

• Glande mal définie anatomiquement.
• Tumeurs localisées à l’antérieur ou postérieur du plancher buccal, ou le long de la mandibule.
• Diagnostic difficile, tardif (bombement non spécifique du plancher buccal).

Diagnostic Différentiel

• Grenouillette sub-linguale.
• Tumeurs pelvibuccales des GSA.
• Cancers du plancher buccal.

Traitement

• Tumeurs bénignes : Exérèse large par voie orale.
• Tumeurs malignes : Exérèse élargie, évidement sous-mandibulaire, radiothérapie.

Tumeurs des Glandes Salivaires Accessoires

Épidémiologie

• 22 % des tumeurs des GS.
• 60 à 80 % malignes (carcinomes adénoïdes kystiques, muco-épidermoïdes).
• Adénome pléomorphe : tumeur bénigne la plus fréquente.
• Plus de 50 % des tumeurs bénignes siègent au palais, 15 % à la lèvre supérieure.

Clinique

• Nodule sous-muqueux, ferme ou dur, sphérique ou bosselé.
• Indolore, mobile (sauf palais), soulève la muqueuse sans la modifier.
• Malignité : aspect ulcéré, douloureux.

Formes Topographiques

Tumeurs Palatines

• Les plus fréquentes, postérolatérales.
• Déforment la région en « verre de montre », parfois avec atteinte osseuse.
• TDM : Refoulement en dôme, amincissement/perforation osseuse (bénigne) ou destruction irrégulière (maligne).
• Diagnostic Différentiel : Abcès sous-périosté, tumeur sinusienne maligne.

Tumeurs du Voile du Palais

• Rares, nodule enchâssé voussurant la face buccale.
• Différenciation avec phlegmon péri-amygdalien (absence de trismus/inflammation).

Tumeurs Labiales

• Lèvre supérieure : nodule dur, bien limité, proche de la muqueuse.
• Diagnostic Différentiel : Kyste mucoïde, lithiase, nodule cicatriciel, botryomycome, lipome, neurolipome.

Tumeurs Jugales

• Rares, région péristénonienne.
• Diagnostic Différentiel : Lipome, calcul, cancer du canal.

Tumeurs Pelvibuccales

• Plancher buccal antérieur, riche en tissu salivaire.
• Fréquentes malignes (carcinomes muco-épidermoïdes, adénoïdes kystiques).
• Diagnostic Différentiel : Grenouillette, lithiase, kyste dermoïde.

Tumeurs Rétromolaires Mandibulaires

• Exceptionnelles, voussurent le sommet, s’étendent vers le pilier antérieur ou la commissure.
• Diagnostic systématique si absence de signe dentaire.

Tumeurs Linguales

• Très rares, diagnostic initial de schwannome ou fibrome avant histologie.

Traitement

• Exérèse à distance, sacrifice du revêtement muqueux.
• Tumeurs palatines : Exérèse + curetage osseux, prothèse obturatrice.
• Tumeurs du voile : Exérèse, correction chirurgicale/prothétique.
• Tumeurs labiales : Exérèse, correction immédiate.
• Tumeurs jugales : Exérèse, cathétérisme du canal de Sténon.
• Tumeurs pelvibuccales : Exérèse, cathétérisme, sublingualectomie.
• Tumeurs linguales : Exérèse des parties molles.

Examen Extemporané

• Facile après ablation.
• Si malignité confirmée : curage cervical en cas d’adénopathies.
• Radiothérapie/chimiothérapie : indications similaires aux glandes principales.

Conclusion

L’odontostomatologiste joue un rôle clé dans le diagnostic précoce, la thérapeutique et la gestion des complications des tumeurs des glandes salivaires, contribuant significativement à l’amélioration du pronostic des patients.

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• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

Les tumeurs des glandes salivaires