Les tumeurs des glandes salivaires
INTRODUCTION
I- CLASSIFICATION ANATOMO-HISTOLOGIQUE: OMS 2005
A-Tumeurs épithéliales:
-Tumeurs bénignes ou adénomes
-Tumeurs malignes épithéliales ou carcinomes
B-Tumeurs conjonctives non lymphoïdes:
-Tumeurs bénignes
- Tumeurs vasculaires
- Tumeurs nerveuses
- Lipome
-Tumeurs malignes
C-Lymphomes malins
D-Tumeurs secondaires
II- ETUDE CLINIQUE, DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE.
- Tumeurs de la parotide :
1.1 Tumeurs primitives
1.1.1 Tumeurs épithéliales
A-Tumeurs épithéliales bénignes
Adénome pléomorphe
-Clinique
-Examens complémentaires
-Macroscopie
-Histologie
-Evolution et pronostic:
-Diagnostic différentiel
-Variantes cliniques des adénomes pléomorphes
Cystadénolymphome (Tumeur de Warthin)
-Etiopathogénie
-Clinique
-Examens complémentaires
-Macroscopie
-Histologie
-Diagnostic différentiel
-Evolution et pronostic
Myoépithéliome (Adénome myoépithélial)
Oncocytome (Adénome oncocytaire ou oxyphile)
Autres adénome
Kystes
- Kystes salivaires
- Kystes amygdaloïdes intra parotidiens
B-Tumeurs épithéliales malignes
Carcinome muco-épidermoïde
-Clinique
-Examens complémentaires
-Macroscopie
-Microscopie
-Diagnostic différentiel
-Evolution et pronostic
Carcinome à cellules acineuses
-Clinique
-Examens complémentaires
-Macroscopie
-Diagnostic différentiel
-Evolution et pronostic
Carcinome adénoïde kystique (Cylindrome)
-Clinique
-Examens complémentaires
-Diagnostic différentiel
– Evolution et pronostic
Adénocarcinome, carcinome épidermoïde et carcinome indifférencié
-Clinique
-Examens complémentaires
-Evolution et pronostic
Carcinome développé sur un adénome pléomorphe
-Clinique
-Examens complémentaires
-Histologie
-Diagnostic différentiel
-Evolution et pronostic
1.1.2 Tumeurs non épithéliales
A-Tumeurs non épithéliales bénignes
a-Tumeurs vasculaires
Hémangiome
-Clinique
-Examens complémentaires
Lymphangiome kystique
Hémolymphangiome
-Clinique
-Examens complémentaires
-Evolution
b-Tumeurs nerveuses:
- Neurinome ou Schwanome
- Neurofibrome
c-Tumeurs conjonctives :
- Lipome
B-Tumeurs non épithéliales malignes
a-Sarcomes :
b-Rhabdomyosarcome:
c-Lymphomes
1.2 Tumeurs secondaires
1.3 Diagnostic
1.3.1 Diagnostic différentiel
1.3.2 Diagnostic positif
1.4 Traitement
- Tumeurs bénignes
- Tumeurs malignes
2- Tumeurs de la glande sous maxillaire
-Epidémiologie
-Clinique
-Examens complémentaires
-Diagnostic différentiel
-Evolution et pronostic
– Traitement
3- Tumeurs de la glande sub-linguale
-Epidémiologie
-Clinique
Diagnostic différentiel
-Traitement
4- Tumeurs des glandes salivaires accessoires
-Epidémiologie
-Clinique
-Formes topographiques
- Formes palatines
- Formes labiales
- Formes jugales
- Formes pelvibuccales
- Formes rétromolaires mandibulaires
- Formes linguales
-Traitement
Conclusion
I-INTRODUCTION :
L’intérêt de l’étude des tumeurs des GS est dominé par les présentations cliniques variées, les possibilités diverses d’investigations paracliniques, la grande diversité des formes anatomopathologiques et des traitements souvent complexes notamment sur le plan chirurgical.
-les tumeurs GS des représentent 3% des tumeurs de la tête et cou
-63% d’ entre elle concernent les les GSP (90% touche la parotide)
-37% touche les GSA
-95% des tumeurs sont épithéliales :66% bénignes dont 80% sont des adénomes pléomorphes ,10% cystadénolymphome
-34% sont des tumeurs malignes dont 29% sont des carcinomes muco-épidermoides , 13% Carcinome à cellules acineuses ,9% des cylindromes
-chez l’enfant les deux tumeurs les frequentes : l’hémangiome pour les tumeurs bénignes, le rhabdomyosarcome pour les tumeurs malignes
II- Classification anatomo-histologique des tumeurs des glandes salivaires:
Tumeurs épithéliales benignes
- Adénome pleomorphe
- Cystadénome
- Adenome myoépithéliae (myoépithéliome)
- Tumeurs de warthin ( adénolymphome)
- Oncocytome
- Adénome à cellules basales
- Adénome canaliculaire
- Adénome sébacées
- Papillome canalaire inversé
- Lymphadénome sébacé ou non
- Papillome intracanalaire
- Sialadénome papilleferum
- Kystes épithélial et lympho-épithélial .
Les tumeurs des glandes salivaires
Tumeurs épithéliales malignes
- carcinome à cellules concéreuses
- Carcinome muco-épidermoide
- Carcinome adénoide-kystique
- Adéno-carcinome polymorphe
- Adéno-carcinome à cellules basales
- Carcinome épithélial
- Carcinome à cellules claires
- Carcinome sébacé
- Lymphadénocarcinome sébacé
- Cystadénocarcinome
- Adénome pléomorphe métastasiant
Tumeurs non épithéliales
- Tumeurs bénignes:
A- tumeurs vasculaires:
– Hémangiome
– lymphangiome
– Hémolyphangiome
B- tumeurs nerveuses
-Neurinome ou schwanome
-Neurofibrome
C-Lipome
- Tumeurs malignes
-Sarcome
-Rhabdomyosarcome
-Hémangioperiocytome
-Lymphiomes malins
-TUMEURS Secondaires
III- ETUDE CLINIQUE, DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE.
- Tumeurs de la parotide :
1.1 Tumeurs primitives
1.1.1 Tumeurs épithéliales
A-Tumeurs épithéliales bénignes
Adénome pléomorphe
- Clinique
- Fréquence : femme entre 40-60 ans
- Nodule arrondie ou bosselé, mais circonscrit
- Ferme, de consistance régulière
- Siège : lobe superficiel de la parotide +++
- Indolore, d’évolution lente, non fixé
- Pas de Paralysie faciale, ni adénopathies satellites
- Examens complémentaire
- Sialographie
Image lacunaire arrondie, dans un parenchyme parotidien normal (corbeillage canalaire, image de balle dans la main)
- Echographie :
Lacune intra-parenchymateuse hypoéchogéne, peu homogène mais bien limitée.
- Scanner et IRM
Pas très interessant pour les petites tumeurs
- Ponction:
Proscrite à chaque fois que le dgc d’un kyste, de suppuration ou d’ADP hématologique est incertain.
- Evolution et pronostic
- Récidive : demeurent fréquentes
- Cancérisation : est rare 5% des cas
- Métastases : : liées à la migration intravasculaire de substance myxoïde pendant l’exérèse initiale (poumons, foie, os).
- Diagnostic différentiel
- Affirmer que ce nodule retro mandibulaire se trouve dans la loge parotidienne
-kyste sébacé
-tumeur d’un lobule pré massetérine ou de la frontières parotide sous mandibulaire
- Dans la loge le diagnostic clinique entre tumeurs et certaines lésions inflammatoires de la parotide devrait n’être jamais erroné
- Avec les lesions inflammatoires, parotidite lithiasique ou primitive
- Les ADPs parotidiennes tumorales
- localisation parotidienne d’un lymphome
- Adenite parotidienne
- Les angiomes cavitaires
- Les tumeurs nerveuses
- Le lipome
- Variantes Cliniques
- Les adénomes volumineux
- Les adénomes pléomorphe a développement interne
- Adénomes pléomorphes a récidives multiples
Cystadenolymphome
- Etiopathogénie
- rôle du tabagisme
- La mise en évidence de récepteurs aux hormones sexuelles sur la membrane des cellules de la tumeur de Warthin pourrait expliquer la dépendance hormonale observée.
- Clinique
- Fréquence : la 2ème en fréquence ,homme entre 40-70 ans
- Petite tumeur arrondie, lisse en surface, parfois bosselée , fluctuante, à évolution lente
- Siège ; partie post-inf de la parotide
- Pas d’ADP, pas de PF
- Examens complémentaires
- Sialographie
Lacune RX claire dans le bord inféro-post de la glande avec refoulement des canaux périphériques
- Echographie :
Image d’une lésion +/- kystique,
- Scintigraphie :
Fixation précoce, intense et prolongée de l’isotope
- Diagnostic différentiel
- Un kyste salivaire
- Un autre type d’adénome ou un adénome pléomorphe
- Une tumeur muco-épidermoide débutante ou un angiome parotidien
- Evolution et pronostic
- Se fait vers une augmentation progressive avec des poussées inflammatoires
- Possibilité de régression
- Une éventuelle transformation maligne
Myoépithéliome(adénome myépithélial)
- 1 -5% des tumeurs des glandes salivaires,
- Survient à tout âge
- Le siège parotidien représente 40%
- Evolution: Le myoépithéliome est réputé plus agressif que A.P. Sa croissance serait plus rapide et ses récidives plus fréquentes.
Oncocytome
- 1% des tumeurs des glandes salivaires,
- fréquente chez les femmes entre 55-70 ans
- Tumeur ferme, arrondie, bien limitée, caractérisée par la prolifération de cellules oxyphiles
- La sialographie montre une lacune arrondie qui refoule les canaux
- La scintigraphie donne une image de nodule chaud
Autres adénomes
- Adénome a cellules basales
Il siège presque toujours dans la parotide et est l’apanage du sujet âgé.
On en décrit trois formes histologiques
– assise palissadique périphérique
– architecture compacte, tubulaire
– formes membranneuses
- Adénome a cellules claires
Très rare, fait de cellules claires +/- riche en glycogène.
- Adénome baso-cellulaires
- 2% des tumeurs des glandes salivaires
- Tumeur mobile, non douloureuse
- Adénome a cellules sébacées et lymphadénome sébacé
- Rare
Kystes
- Kystes salivaires :
- kyste d’origine rétentionnelle, de 3 à 4 cm de diamètre
- se présentent comme des tuméfactions rénitentes
- Paroi constitué de tissu fibreux pauvre en cellules inflammatoires
- Sialographie
- associe une lacune (corbeillage canalaires) et des signes inflammatoires
- L’échographie
- Une Tumeur hypoéchogéne bien limité
- Kystes amygdaloïdes:
- Kyste unilobulaire, de petite taille.
B/ Tumeurs épithéliales malignes
Carcinome muco-épidermoides
- Clinique
- Parfois la tumeur est d’apparence bénigne.
- plus fréquemment c’est une tumeur irrégulière, dure, diffuse, fixée aux éléments de voisinage et à la peau, de croissance rapide associée à une paralysie faciale et à des douleurs
- Examens complémentaire
- Sialographie:
- tumeur à bas grade de malignité:
- lacune refoulant les canaux
- tumeur à haut grade de malignité:
- Arbre canalaire détruit
- Opacification parenchymateuse très inhomogène
- Images d’extravasation du produit de contraste
- TDM:
- A bas grade: nodule assez bien limité
- A haut grade: l’image devien irreguliére et diffuse
- IRM: apparé en hyposignal en T1 et T2
- Diagnostic différentiel
En fonction du degré de différenciation avec :
- adénome pléomorphe
- carcinome adénoïde kystique ou les carcinomes peu ou pas différenciés
- Evolution et pronostic
- Le pronostic est incertain, avec 25% de récidive ,10% de métastases.
- l’évolution est lente (récidive au bout de 7 à 10 ans)
Carcinome à cellules acineuses
- Clinique
- Représente 13% des tumeurs des glandes salivaires
- Tumeur indolore, de croissance lente, ferme.
- Paralysie faciale + douleurs associées, et ADP satellites
- Examens complémentaire
- Sialographie:
Montre en fonction du degré de malignité une lacune +/- périphérique refoulant les canaux ou désorganisation canalo-parenchymateuse, extravasation du produit de contraste
- TDM et échographie: montrent un nodule généralement lobulé irrégulier plus ou moins limité.
- Diagnostic différentiel
- Adénome pléomorphe
- Carcinome muco-épidermoide
- Adénocarcinome
- Carcinome à cellules claires
- Evolution et pronostic
- La durée moyenne de survenue de récidive après exérèse est de 14ans
- La survie moyenne à 5ans est entre 47-90% avec une survie à 25ans de l’ordre de 50%
- Les récidives doivent être traitées agressivement .
Les tumeurs des glandes salivaires
Carcinome adénoïde kystique(Cylindrome )
- Clinique
- Représente 14% des tumeurs salivaires et 9% des tumeurs malignes, plus rare en niveau de la parotide 2 à 6%
- nodule ferme et mobilisable
- la palpation peut être très évocatrice,
- Dans les formes très évoluées, l’aspect de tumeur mamelonnée et dure, la sensibilité à la palpation sont en faveur du cylindrome.
- Examens complémentaire
- Sialographie
Lacunaire refoulant plus ou moins les canaux. Ces canaux montrent souvent des signes d’amputation
- TDM :
Montre une lacune plus ou moins irrégulière et diffuse.
- Diagnostic différentiel
- Adénome pléomorphe
- Tumeur muco-épidermoide
- Adénocarcinome a cellules basales
- Evolution et pronostic
- Le pronostic est très réservé
- Métastases ganglionnaires et viscérales tardives après de nombreuses récidives locales
Adénocarcinome,carcinome épidermoide et carcinome Indifférencié
- Clinique
- Elle représentent 7-10% des tumeurs malignes, plus fréquente chez l’enfant et le vieillard
- Tumeurs durs, douloureuses et +/- fixe
- ADP +paralysie faciale
- Examens complémentaire
- Sialographie :
-Lacune mal limitée,
-Amputation des canaux et extravasation du Lipiodol
- Evolution et Pronostic
- L’envahissement locorégional fréquent,
- Les métastases ganglionnaires sont fréquentes
Carcinome développé sur un adénome pléomorphe
- Clinique
- Il s’agit d’une masse volumineuse, indolore connue depuis des année, qui s’est modifiée récemment (augmentation de taille, douleurs, paralysie faciale…)
- Ce nodule présente une croissance rapide et peut s’ulcérer
- Examens complémentaire
- Les caractéristiques sialographiques et TDM sont celles de l’adénome pléomorphe bénin, avec le temps des aspects carcinomateux deviennent évidents.
- Diagnostic différentiel
- Est celui des carcinomes, cepondant le matériel chondromyxoide peut parfois être difficile à trouver dans les pièces histologiques
- Evolution et Pronostic
- Les récidives sont fréquentes 50-75% et affectent le pronostic, les métastases à distance assombrirent le pronostic.
– La survie est de 50% à 5ans, 30% à 10 ans.
1.1.2 Tumeurs non épithéliales
A/Tumeurs non épithéliales bénignes
a/ Tumeurs vasculaires
Hémangiome
- 1-4% des tumeurs des glandes salivaires, essentiellement chez l’enfant .
- Il s’agit le plus souvent d’hémangiome capillaire ou caverneux
- Le signe évocateur est le plus souvent la tuméfaction de la région concernée
- La tuméfaction est diffuse, mollasse, augmente de volume lorsque la tète est en position déclive.
- Examens complémentaires
- La sialographie
- Le déplacement de la glande refoulée par la masse
- Lacune irrégulière dans le parenchyme.
- Les tumeurs des glandes salivaires
- Echographie:
Objective soit des lésions kystiques ou des lésions mixtes vasculaires et kystiques ,l’echo-doppler indispensable objective une hyper vascularisation intra-tumorale en rapport avec des ectasies veineuses .
Les tumeurs des glandes salivaires
Lymphangiome kystique
- Lésion benigne du système lymphatique
- Caractérisée par de multiples dilatations kystiques
- Apparaissent dans 80% avant l’age de 2ans ,essentiellement dans la région cervicale
- Clinique
Tumeurs compressibles, peuvent être vidées et se remplissent à nouveau quand le patient incline la tète entre les jambes
- L’echographie retrouve des lésions trans-spatiale,multicompartimentales ,polylobées.
- L’echo-doppler démontre l’hypervascularisation tumorale et les éctasies veineuses.
Hémolymphangiome
- Clinique
- Tuméfaction mollasse , polylobée , mobile sous la peau , adhérente aux plans profond dans leur forme kystique non compliquée , indolore , irréductible , pseudo fluctuante ou rénitente.
- Examens complémentaire
- Echographie
- Révèle la nature +/- anéchogéne et précise ses prolongements
- Evolution
- Bénigne sans risque de transformation maligne .
- Les tumeurs des glandes salivaires
b/ Tumeurs nerveuses
Neurinome ou schwanome
- Siège surtout sur le nerf facial,
- N’entraine qu’exceptionnellement une PF
- Peut se présenter comme une Tumeur douloureuse
Neurofibrome
- Observé au cours de RECKLIN GHAUSEN
- Tumeur douloureuse et extensive
c/ Tumeurs conjonctives
Lipome
- Lipocytaire, banal et de diagnostic élémentaire,
- Peut être isolé ou retrouvé dans le cadre d’une lipomatose diffuse.
B/ Tumeurs non épithéliales malignes
a/Sarcome
- Ces tumeurs sont exceptionnelles, angiosarcomes, fibrosarcomes, liposarcome, sarcome embryonnaire, adénosarcome, myosarcome et sarcome de kaposi.
b/Rhabdomyosarcome
- Le rhabdomyosarcome embryonnaire sont des tumeurs assez fréquentes chez l’enfant .
- Siègent particulièrement au niveau du cavum ou des cavités sinusiennes mais elles ne sont pas exceptionnelle au niveau de parotide
- Le diagnostic ne peut résulter que de la parotidectomie exploratrice ou de la biopsie.
c/Lymphomes
- La présence de ganglions intra glandulaires parotidiennes rend possibles la survenue de lymphome parotidien quelque soit leur type
- Une masse intraglandulaire parotidienne multinodulaire ou bilatérale ,est très suggestive de lymphome ,surtout si elle est associées une paralysie faciale récidivante
- Il peut s’agir d’une volumineuse masse tumorale ,mal limitée qui rien ne distingue d’une tumeur épithéliale maligne
1.2. Tumeurs secondaires
- II s’agit le plus souvent d’une invasion directe de la glande par des cancers régionaux, carcinome épidermoïde, de mélanome des téguments cervicaux faciaux, extension aux tissus parotidiens d’une tumeur maligne née d’un des éléments vasculaires.
- A titre plus rare, le point de départ est un carcinome nasopharyngien ou un cancer thyroïdien.
1.3. Diagnostic
1.3.1. Diagnostic différentiel
a) nodule:
- Adénopathie superficielle, prétragiénne ou au contact du pôle inférieur de la glande.
- Kyste sébacé : pâteux, fistule sébacée, adhérant à la peau avec des poussées inflammatoires, est aisément reconnu
- Un faut nodule: Structure anatomique :atlas , apophyse styloïde
- Parotidite pseudo tumorale
- lipome superficiel
- schwanôme et neurofibrome faciale
- Névrome du plexus cervical superficiel constaté dans les suites d’une parotidectomie .
- Les tumeurs des glandes salivaires
b) tuméfaction globale de la glande:
- Lymphome: Cliniquement il manifeste par une masse intra glandulaire parotidienne, multi-nodulaire ou bilatérale ,associée a une paralysie faciale
- Parotidomégalies virales (VIH ++)
- les dysplasies vasculaires, quel qu’en soit le type, sont habituellement mal limitées et débordent la loge. Leur augmentation de volume en position déclive,.
c) tuméfaction globale de la glande:
- les tumeurs profondes de la région, de nature conjonctive et souvent bénignes, nées au sein de la glande ou dans son voisinage et la refoulant ou la dissociant, telles les tumeurs de l’espace sousparotidien postérieur, sont au mieux explorées par l’imagerie moderne ;
- enfin, il serait impardonnable de ne pas reconnaître une lésion du ramus, responsable d’une tuméfaction de la région et susceptible de perturber la dynamique mandibulaire (trismus, latérodéviation à l’ouverture de la bouche) et d’entraîner des signes endobuccaux , tous signes justifiant une radiographie.
Les tumeurs des glandes salivaires
1.3.2. Diagnostic positif
1) Tumeurs bénignes
- Lenteur d’évolution, absence de douleur, absence de PF et pas de signes déficitaires
- Exanens complémentaires
- Sialographie :
Elle se traduit sur un sialogramme, correctement exécuté et analysé, par la classique image de « balle dans la main ». La tumeur, ne prenant pas le contraste, est objectivée par une lacune au sein du fin nuage « lipiodolé » du parenchyme, par ailleurs normal. Ronde ou ovalaire, le contour net en est cerné par l’image des canaux normaux, fins, harmonieusement refoulés.
- TDM: elle permet de réaliser un diagnostic topographique en localisant la tumeur avec précision. Il n’est néanmoins pas possible de faire un diagnostic de nature d’une tumeur par tomodensitométrie.
Les coupes TDM montrent une masse bien limitée dont la densité tranche sur celle du parenchyme normal alentour.
Cet examen a perdu une part importante de son intérêt avec l’apparition de l’IRM
- IRM: permet d’éliminer les lésions de contiguïté (sous-cutanée, adénopathie sous-digastrique, kyste du 2emme arc branchial). Elle permet de distinguer les lésions tissulaires des lésions kystiques. L’adénome pléomorphe se présente le plus souvent sous un aspect typique.
Il se présente sous forme d’une tumeur bien limitée,encapsulée,avec un aspect lobulé caractéristique, en hyposignal T1 et hypersignal T2, se rehaussant de manière homogène après injection.
La tumeur de Warthin est plus difficile à étudier car les aspects sont variables et la sémiologie IRM a été peu décrite dans la littérature.
- Cytoponction à l’aiguille fine
La cytoponction à l’aiguille fine des tumeurs des glandes salivaires, et en particulier des tumeurs de la glande parotide, est utilisée depuis près d’un siècle, Cet examen est réalisé avec ou sans contrôle échographique.
Lorsque la cytoponction est effectuée afin d’obtenir un diagnostic histologique précis, la fiabilité de la cytoponction varie selon la nature de la tumeur. Ainsi, pour l’adénome pléomorphe la fiabilité est voisine de 92 % tandis qu’elle passe à 75 % pour la tumeur de Warthin
2) Tumeurs maligne:
Rapidité d’évolution, douleur, ulcération, PF et signes déficitaires.
Les tumeurs des glandes salivaires
- Examens complémentaires :
- Sialogrphie: lacune irrégulière renfermant des taches ou de véritables flaques de lipiodol. A son contact les canaux sont élargis, irréguliers, amputés.
- Examens complémentaires :
- TDM: Les coupes scanographiques révèlent une masse dont l’hyperdensité est plus ou moins hétérogène. Mais le caractère infiltrant de la tumeur vis-à-vis des espaces anatomiques et des muscles de voisinage est mieux défini par l’IRM.
- IRM: aspect hypo-intense en T1 et hypo ou iso-intense en T2
Les critères de malignité sur l’IRM sont :
– Irrégularité de contours
– Hyposignal en T2
– Taille supérieure à 2 cm
– Hétérogénéité du signal.
– Multiplicité des lésions.
– Infiltration périlésionnelle et périneurale.
1.4. Traitement
- Traitement des Tumeurs bénignes
A) parotidectomie totale,conservatrice:
*indications:
-plurifocalité de la tumeur
-volume de la tumeur ou un faux encapsulement
*séquelles:
P.F transitoire, cicatrice, dépression, hypoesthésie du pavillon de l’oreille, syndrome de Frey
B) parotidectomie partielle:
*arguments en faveur:
-nodule unique
-constat de négativité anapath du pole profond de la glande
-séquelles post-op moins importantes
- Tumeurs malignes
- TRT chirurgical
- TRT radiothérapique
- TRT chimiothérapique
Chirurgie: parotidectomie totale, évidement ganglionnaire.
Radiothérapie
Chimiothérapie: indiquée pour les cancers chimio-sensibles et utilisée comme adjuvant thérapeutique pour les métastases.
Les tumeurs des glandes salivaires
2/Tumeurs de la glande sub mandibulaire :
- Epidémiologie
- Représente 5-10% des tumeurs des GS
- fréquentes chez le sujet âgé et la femme
- Les tumeurs malignes sont plus fréquentes que pour la parotide( plus de 50%)
- Les tumeurs les plus fréquentes sont les adénomes pléomorphes ,carcinomes adénoides kystiques et carcinomes mucoépidermoïdes.
- Clinique
- La tumeur est palpable en regard de la région submandibulaire, sous la branche horizontale de la mandibule. La palpation bidigitale permet au mieux d’apprécier la tumeur.
- Les éléments en faveur de la bénignité sont la régularité, son caractère indolore et bien limité, la mobilité aussi bien par rapport aux plans cutanés que profonds, l’absence d’adénopathie cervicale suspecte ou de métastases viscérales.
- Néanmoins, ces éléments étant présents, il n’est pas possible d’affirmer la bénignité de manière formelle..
- Les tumeurs des glandes salivaires
- Les aspects cliniques:
- Nodule centroglandulaire:
- Le palper bidigital, décèle au sein de la glande le nodule indolore, circonscrit, plus ou moins gros, régulier de contour ou parfois bosselé et dont la dureté tranche sur la consistance plutôt élastique de la glande. Ces caractères sont mieux définis par la pulpe de l’index qui palpe le plancher buccal postérieur.
- Nodule glandulaire périphérique:
- Le tableau est trompeur lorsque la tumeur est palpée sur le versant cutané de la glande. Certaines fois, ce nodule, non accessible au doigt endobuccal, mal enchâssé dans la glande, est en nette saillie sous la peau et simule une adénopathie, bien plus fréquente.
- Tumeur du pôle postérieur
- Elle pose le problème déjà évoqué à propos d’un nodule parotidien inférieur. Une tumeur du pôle supérieur de la glande serait directement accessible sous le doigt endobuccal, en arrière du mylohyoïdien. Une tumeur du prolongement sus-mylohyoïdien, apparemment très rare, poserait la question de son appartenance à la glande sublinguale.
- Nodule avec signes d’accompagnement:
- En dehors d’adénopathies d’allure suspecte, le caractère douloureux
- d’un nodule témoigne d’une possible malignité.
- Examens complémentaire
Selon le cas, il est indispensable ou non. Les images produites sont superposables à celles précédemment décrites pour une tumeur parotidienne et là encore, aucune image n’est véritablement spécifique.
- Sialographie
- Tumeurs bénignes : Image lacunaire avec refoulement des canaux sans altération du parenchyme
- Tumeurs malignes : Image d’amputation et altération du parenchyme.
- Echographie
- TDM
- IRM
- une sous-maxillite chronique, en règle lithiasique.
- ADP accolée à la glande
- schwannome,lipome,angiome
- Kystes congénitaux: kyste dermoide, kyste amygdaloïde .
- Evolution et Pronostic
- Récidive ou métastase des tumeurs malignes dans 40-60% des cas dans un délai d’une année
- La survie à 5ans ne dépasse pas 40%
- Traitement
- Tumeurs bénignes :
sub mandibulectomie totale
- Tm malignes
- sub mandibulectomie + évidement ganglionnaire
- En cas d’envahissement de la tumeur vers les structures adjacentes:
Une pelvimandibuléctomie interruptrice ou non est indiquée avec réparation et reconstitution par des lambeaux musculo cutanés
- Radiothérapie
- Les tumeurs des glandes salivaires
3/ Tumeurs de la glande sub-linguale
- Epidémiologie
- Les tumeurs très rares,0.3-5.2% des tumeurs des GS
- Frequente chez la femme et surviennent autour de 50ans
- Elles sont malignes dans la grande majorité des cas (84% à 92,3%) ,dont les plus frequentes sont les carcinomes adénoides kystiques.
- Clinique
- La glande sublinguale n’est pas anatomiquement aussi bien définie que la parotide ou la submandibulaire
- Les Tumeurs sont localisées non seulement à la partie antérieure du plancher buccal mais également le long de la branche horizontale de la mandibule et à la partie postérieure du plancher.
- Leur diagnostic est difficile, souvent tardif car les signes non spécifique ;commme un bombement du plancher buccal .
- Diagnostic différentiel
- Grenouillette sub-linguale
- tumeurs pelvibuccales des GSA
- Cancers du plancher buccal
- Traitement
- Tumeurs bénignes :
Exérèse par voie orale assez large
- Tumeurs malignes
Elargie avec évidement de la loge sous mand +radiothérapie
4/ Tumeurs des glandes salivaires accessoires
- Épidémiologie
- Les Tumeurs des GSA représent ent 22% de l’ensemble des tumeurs des GS
- 60-80% sont malignes
- Les tumeurs malignes plus fréquentes sont CAK,CME,
L’AP est la tumeur benigne la plus fréquente
- Plus de la moitié des tumeurs bénignes siège au niveau du palais, la lèvre supérieure est la deuxième localisation avec 15% .
- Clinique
- Nodule sous muqueux évoluant progressivement, ferme ou dur, de forme sphérique ou bosselée,
* Il peut être unique, indolore, mobile (sauf pour le palais) sous la muqueuse qu’il soulève sans la modifier.
* La malignité est évoquée devant un aspect ulcéré ou ulcérobourgeonnant, douloureux
- Formes topographiques
- Tumeurs palatines
- De loin les plus fréquentes, elles sont habituellement de siège postérolatéral. Bridée entre la voûte osseuse et la fibromuqueuse épaisse et saine, la tumeur déforme la région en « verre de montre ».
- Certaines fois, elle déborde sur la région alvéolaire interne et il est évident qu’une éventuelle mobilité des dents en regard témoigne d’une atteinte osseuse .
- Il est bien rare qu’elle paraisse en net surplomb, comme pédiculée sur la voûte et alors de siège juxtamédian.
- TDM :
- Une petite tumeur peut ne pas altérer la voûte ou bien elle occasionne un refoulement régulier en « dôme », avec amincissement ou non de l’os.
- Elle entraîne en fait souvent, en raison de son volume, une perforation de l’os au bord régulier et net.
- À l’inverse de cet aspect plutôt favorable, une destruction osseuse irrégulière et invasive traduit un processus malin.
- Les tumeurs des glandes salivaires
- Le diagnostic différentiel:
- Abcès sous périosté
- Une tumeur sinusienne extériorisée à la voûte palatine est habituellement maligne et de type épidermoïde.
- Tumeurs du voile du palais
- Les tumeurs salivaires y sont heureusement rares
- un nodule enchâssé dans l’hémivoile voussure sa face buccale.
- Parfois, le nodule dévie la luette ou accapare l’épaisseur du pilier antérieur de l’amygdale devant être distingué d’une tumeur de l’espace para-amygdalien.
- La distinction avec un phlegmon périamygdalien est aisée en l’absence de trismus et de contexte inflammatoire.
- Tumeurs labiales
- La lèvre supérieure est le siège de prédilection.
- Le nodule, dur, bien limité et plus proche de la muqueuse que de la peau tardivement voussure, est aisément dépisté par le patient et palpé entre deux doigts .
La discussion se fait avec:
* un kyste mucoïde,
* une exceptionnelle lithiase d’une glande labiale,
* Il est plus ou moins aisé selon le contexte d’éliminer un nodule cicatriciel, voire un botryomycome.
* Le lipome labial n’est pas rare. Il est aisément reconnu sur sa consistance élastique et sa coloration jaunâtre qui transparaît au travers de la muqueuse soulevée et amincie.
* Il s’agit parfois d’un neurolipome
- Tumeurs jugales
Rares, se développent surtout dans la région péristénonienne (riche en glandes salivaires accessoires).
- Diagnostic différentiel:
Lipome, calcul, cancer du canal (hémosialorrhée orientative)
- Tumeurs pelvibuccales
- Le plancher buccal antérieur, particulièrement riche en tissu salivaire, Il s’avère donc difficile, voire impossible, de fixer l’origine d’une tumeur développée à ce niveau.
La fréquence des tumeurs malignes, CME et CAK tout particulièrement, est à retenir..
On élimine facilement une grenouillette, une lithiase du canal de Wharton, un kyste dermoïde à extension endobuccale.
Les tumeurs des glandes salivaires
- Tumeurs du trigone rétromolaire inférieur
- Exceptionnelles, elles sont volontiers méconnues.
- Une tumeur voussure le sommet de la région et s’étend plus ou moins sur le versant lingual.
Certaines fois, la tumeur accapare plus ou moins le pied du pilier antérieur de l’amygdale ou s’étend vers la commissure intermaxillaire. En l’absence de signe dentaire sur la troisième molaire, le diagnostic devrait être systématiquement évoqué.
- Tumeurs linguales
Elles sont d’une remarquable rareté expliquant que le diagnostic de schwannome, mieux que fibrome, soit habituellement envisagé avant l’examen anatomopathologique.
- Traitement
- Quel qu’en soit le siège, l’exérèse d’une telle tumeur doit de principe être conduite à distance, même en cas de tumeur manifestement bénigne.
- Toute incision directe avec levée de lambeaux muqueux, afin de permettre une suture en fin d’intervention, est à éviter
- L’exérèse à distance impose donc le sacrifice délibéré du revêtement muqueux, en regard de la tumeur.
- Tumeur palatines: exérèse plus curetage osseux appuyé voire découpage en demi-épaisseur d’un volet osseux- Prothèse obturatrice.
- – Tumeur du voile : exérèse , correction chirurgicale ou prothétique.
- – Tumeur labiales: exérèse avec correction chirurgicale immédiate
- – Tumeur jugales: exérèse a distance. Cathétérisme du canal de Sténon.
- Tumeur pelvi buccales: exérèse, cathétérisme canalaire, sublingualectomie de principe.
- Tumeur linguale: répondent aux principes d ’exérèse des tumeurs des parties molles
- Les tumeurs des glandes salivaires
EXAMEN EXTEMPORANÉ
- Dans ces diverses localisations, l’examen extemporané est facile à entreprendre après ablation de la tumeur.
- Dans la mesure où la certitude est acquise que la tumeur salivaire endobuccale est de nature maligne, se pose la question du bien-fondé d’un curage cervical
- Il ne se discute pas en présence d’adénopathies évocatrices
- les indications de la radiothérapie et de la chimiothérapie ne diffèrent pas de celles exposées pour les tumeurs des glandes salivaires principales.
- Conclusion
L’odotostomatologiste joue un rôle très important, un rôle dans le diagnostic et le dépistage précoce de ces tumeurs, un rôle de thérapeutique et un rôle dans le TRT des complications des thérapeutiques utilisées en matière de pathologie tumorale des glandes salivaires.
Une bonne hygiène bucco-dentaire Le détartrage régulier chez le dentiste La pose d’un implant dentaire Les radiographies dentaires Le blanchiment dentaire Une consultation chez le dentiste Le dentiste utilise une anesthésie locale pour minimiser la douleur