LES TRAUMATISMES ALVÉOLODENTAIRES DES DENTS PERMANENTES MATURES

LES TRAUMATISMES ALVÉOLODENTAIRES DES DENTS PERMANENTES MATURES

INTRODUCTION :

Touchant enfants comme adultes avec des évolutions et des complications différentes, les traumatismes dentaires et/ou alvéolaires sont des lésions fréquentes motivant la consultation d’un praticien, souvent en urgence.

La difficulté réside en la nécessité d’un diagnostic et d’une prise en charge précoces.

Quoi qu’il en soit, l’évolution de ces lésions est imprévisible et une grande retenue devra être faite.

1. DEFINITION DU TRAUMATISME EN ODONTOSTOMATOLOGIE :

En odontostomatologie, le traumatisme dentaire est défini comme étant des solutions de continuité des tissus durs de la dent, provoquées accidentellement par un agent externe.

Il se traduit par des signes locaux présentés par plusieurs degrés, de la simple contusion à l’écrasement en passant par les plaies, les fractures, les hémorragies internes ou externes.

« Les traumatismes bucco-dentaires résultent d’un choc sur les dents et d’autres tissus situés dans la bouche et la cavité buccale…Le traitement est long et coûteux et peut parfois entraîner la perte de dents, avec pour conséquences des complications affectant le développement facial et psychologique et la qualité de vie » OMS.

2. RAPPELS ANATOMIQUES :

Un traumatisme dento-alvéolaire intéresse plusieurs tissus et structures, Il est nécessaire de connaître la structure d’une dent saine et de ses tissus de soutien pour déterminer les conséquences d’un traumatisme, établir un plan de traitement et évaluer son pronostic.

La dent est composée de trois tissus durs : émail, dentine et cément. Les cellules pulpaires sont à l’origine de la dentine et les cellules desmodontales forment le cément.

L’organe dentaire

1. L’émail : recouvre la dentine coronaire, au-dessus du collet anatomique. Plus épais au niveau des cuspides (2,5 mm), plus mince au niveau du collet.
2. La dentine : de dureté inférieure à celle de l’émail. Contrairement à l’émail, la dentine s’édifie de façon concentrique et l’on distingue :

La dentine primaire.

La dentine secondaire.

La dentine tertiaire (réactionnelle, réparatrice).

3. La pulpe : joue un rôle capital dans la dentinogenèse.

En communication avec le périodonte par le foramen apical, largement ouvert quand la dent est jeune, et de plus en plus rétréci, en fonction de l’âge. Par ce foramen pénètre les vaisseaux et nerfs pulpaires.

4. Le cément : entoure la dentine radiculaire. Il joue un rôle compensateur dans le cas de résorption osseuse. L’épaisseur du cément augmente avec l’âge.
5. Le desmodonte : caractérisé par la présence de fibres collagènes étendues de la paroi alvéolaire à la racine de la dent.

Il existe aussi des fibres dento-gingivales et trans-septales, ainsi que de nombreux éléments vasculo-nerveux.

6. L’os alvéolaire : il se forme et disparaît avec la dent. L’os alvéolaire est composé de l’os alvéolaire proprement dit et du procès alvéolaire.

3. ETIOLOGIE DES TRAUMATISMES DENTAIRES :

L’étiologie des traumatismes dentaires est multiple ; on observe :

1. Etiologie accidentelle :

− Les accidents domestiques, scolaires, de la voie publique et /ou sportifs.

− Morsure à vide ou sur un corps étranger inattendu.

− Les para-fonctions (bruxisme).

2. Etiologie iatrogène :

− Descellement trop rapide et non contrôlé d’une couronne ou d’une dent à tenon.

− Manœuvres chirurgicales, en particulier pendant l’avulsion d’une dent entraînant la luxation des dents voisines.

− Action néfaste des appareils d’orthodontie : déplacement orthodontique brutal.

3. Causes favorisantes :

− l’âge : l’incidence des traumatismes dentaires augmente à partir de 6 ans, représentant le moment de la scolarisation obligatoire et le commencement des activités sportives.

−  Les malocclusions.

−  Protrusion incisive.

−  Rétrognatie mandibulaire.

4. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES :

La prévalence mondiale des traumatismes dentaires (dents de lait et dents définitives) avoisine 20 %.

Une recherche documentaire (années de publication 1996-2016) visait à couvrir autant de pays, de communautés et de groupes ethniques que possible.

La fréquence mondiale des traumatismes alvéolo-dentaires (TAD) a résulté comme suit :

• prévalence de la dentition permanente est 15,2 % ;
• prévalence de la dentition primaire est 22,7 % ;
• prévalence chez les enfants âgés de 12 ans est 18,1 %;

Cette étude montre que plus d’un milliard de personnes vivantes ont eu TAD. Le TAD est une affection négligée qui pourrait se classer au cinquième rang si elle figurait sur la liste des maladies et blessures aiguës/chroniques les plus fréquentes au monde.

Fréquence des traumatismes en fonction des dents [10-11, 15]

5. CLASSIFICATIONS DES TRAUMATISMES DENTAIRES :

1. Classification d’A.Mugnier (1966) :

Fractures coronaires :

• fracture coronaire simple : fracture intéressant l’émail et la dentine, sans atteinte du tissu pulpaire.
• fracture corono-pulpaire : fracture intéressant l’émail et la dentine, avec atteinte du tissu pulpaire.

Fractures mixtes :

• Fractures corono-radiculaires : Fracture intéressant l’émail, la dentine et le cément avec ou sans atteinte pulpaire.

Fractures radiculaires :

• fracture radiculaire du 1 /3 cervical.
• fracture radiculaire du 1 /3 moyen.
• fracture radiculaire du 1 /3 apical.

2. Classification de l’O.M.S (1969) modifiée par J.O. ANDREASEN :

Elle demeure la plus répandue et c’est elle qui sera adaptée dans notre cours, car elle permet d’aborder cliniquement les traumatismes alvéolo-dentaires et de les croiser avec l’anatomie. Elle décrit avec précision les lésions des tissus de soutien, en revanche elle ne mentionne pas la topographie des fractures radiculaires qui, selon la hauteur, ont des implications thérapeutiques différentes.

Cette classification s’applique aux dents temporaires et permanentes et se divise en 4 groupes :

Tableau : Classification de l’O.M.S (1969) modifiée par J.O. ANDREASEN :

1. Traumatismes des tissus durs et du tissu pulpaire	Fêlure amélaireFracture de l’emailFracture coronaire (amélodentinaire) simple (sans effraction pulpaire)Fracture coronaire (amélodentinaire) complexe (avec exposition pulpaire)Fracture Corono radiculaire (simple ou complexe): Fracture radiculaire
2. Traumatismes des tissus parodontaux et osseux	ConcussionSubluxationExtrusion (luxation en égression)2.5 Intrusion (luxation en ingression)2.4 Luxation latérale2.6 Expulsion (luxation complète ou avulsion)
3. Lésion de l’os alvéolaire et de l’os basal :	Lésion comminutive de l’alvéoleFracture de l’alvéole.Fracture du procès alvéolaire.Fracture du maxillaire et/ou de la mandibule.
4. Traumatisme de la gencive ou de la marqueuse buccale	Abrasion : coupure superficielle de la muqueuse.Contusion : meurtrissure, généralement produite par un objet contondant (écrasant) et ne provocant pas de lésion de la muqueuse, mais un hématome.Lacération : plaie de la muqueuse, plus ou moins profonde résultant d’un objettranchant.

3. Classification d’ELLIS et DAVEY (1970) :

Classe 1 : fracture simple de la couronne englobant l’émail et un peu de dentine.

Classe 2 : fracture coronaire étendue à la dentine, sans atteinte pulpaire.

Classe 3 : fracture coronaire étendue avec exposition pulpaire. Classe 4 : mortification pulpaire avec ou sans perte de la couronne. Classe 5 : luxation complète.

Classe 6 : fracture radiculaire avec ou sans perte de la couronne. Classe 7 : déplacement sans fracture de la couronne ou de la racine. Classe 8 : fracture coronaire totale.

4. Classification de VANEK (1980) :

Classe 1 : fêlure coronaire.

Division 1 :

• Dent mature
• Email fendu
• Les fêlures n’atteignent pas la jonction émail- cément Division 2 :
• Dent mature légèrement mobile
• Email fendu
• Pulpe vivante mais peut se nécroser Division 3 :
• Dent immature, légèrement mobile
• Email fendu
• Pulpe vivante mais peut se nécroser Division 4 :
• Dent mature
• Email fendu, dent peut être mobile
• Pulpe nécrosée.

Classe 2 : fracture coronaire sans exposition pulpaire.

Division 1 :

• Dent mature ou immature, perte de substance minimale. Division 2 :
• Perte de substance considérable.

Classe 3 : fracture coronaire avec exposition pulpaire : Division 1 : dent immature avec exposition minime

Division 2 : dent immature et surface d’exposition plus importante Division 3 : dent immature plus pulpe mortifiée.

Division 4 : dent mature, surface d’exposition importante, pulpe nécrosée.

Classe 4 : fracture coronaire complète.

Division 1 : dent mature, couronne fracturée au niveau du collet.

Classe 5 : fracture corono-radiculaire oblique : Division 1 : dents antérieures

Division 2 : dents postérieures

Classe 6 : fracture radiculaire : Division 1 : fracture du 1/3 apical Division 2 : fracture du 1/3 moyen

Division 3 : fracture du 1/3 coronaire

Classe 7 : luxation :

Concussion, subluxation, intrusion, extrusion, luxation latérale

Classe 8 : avulsion.

5. Proposition d’une classification systématique :

La classification «ZEPAG» des traumatismes dentaires, proposée par VON ARX et coll. (2000), oblige l’examinateur à procéder à un examen structuré des différents tissus du complexe dento-alvéolaire susceptibles d’avoir été touchés par le traumatisme.

D’autres auteurs ont en outre proposé d’élaborer un système (indice) par points pour l’évaluation du pronostic des différents traumatismes dentaires (FILIPPI et coll. 2000).

• Classification «ZEPAG» des lésions des différents tissus du complexe dento-alvéolaire.

Tissus	Lésions possibles
ZTissus durs dentaires	Infraction, fissure de l’émail, fracture amélo-dentinaire, fracture radiculaire, fracture corono-radiculaire
EEndodonte	Exposition dentinaire, exposition pulpaire, commotion ou tamponnement ou contusion ou élongation, voire rupture destissus pulpaires
PParodonte	Concussion (commotion ou tamponnement), luxation («loosening»), extrusion, dislocation latérale, intrusion, avulsion
AOs alvéolaire	Contusion, tamponnement, rupture partielle ou fracture de l’os de l’alvéole propre, fracture du procès (de la crête) alvéolaire,brisure de l’alvéole
GGencive	Contusion, déchirure, excoriation, lacération, lésion mixte de contusion/déchirure/ excoriation

6. LA PREMIERE CONSULTATION DU PATIENT TRAUMATISE :

Il s’agit d’une consultation d’urgence. L’anamnèse du patient, ainsi que les résultats des examens clinique et radiographique sont fondamentaux pour l’évaluation correcte d’un traumatisme. Il est important de réaliser ces examens de façon rapide et soigneuse, afin de comprendre la nature des blessures de la dent, du ligament parodontal et de la pulpe.

L’ensemble des renseignements recueillis et le diagnostic ainsi que les actes réalisés (plan de traitement) doivent être enregistrés sur le dossier du patient traumatisé ainsi, le certificat médical initial (CMI) et tous autres documents (les radiographies, les photos, les lettres d’orientation…) seront insérés dans ce dossier qui servira comme une base de référence pour les futures évaluations lors des séances de rappel.

Pendant cette séance on procède comme suit :

• Rassurer les parents et l’enfant
• L’anamnèse.
• L’examen clinique avec les tests de sensibilité pulpaire.
• L’examen radiographique.
• La réalisation de l’acte d’urgence
• Rédaction du certificat médical initial (CMI)

1. RASSURER LE PATIENT OU LES PARENTS par l’adoption d’une bonne approche psychologique.
2. L’ANAMNESE :

Elle est primordiale pendant laquelle nous devons obtenir du patient ou de la personne accompagnante des informations précises sur :

• Les données personnelles (nom, date de naissance, coordonnées, médecin de famille) ;
• Les antécédents médicaux : le praticien devra faire préciser si l’enfant souffre d’une pathologie particulière, de pathologies systémiques, d’épilepsie, de diabète, d’allergies connues, et les médications en cours.
• Rechercher les étiologies
• Préciser les circonstances du traumatisme qui répondent aux questions :

OU ? Le savoir permet d’évaluer le risque de contamination des plaies et d’instaurer éventuellement une antibiothérapie et/ou une vaccination antitétanique.

QUAND ? Cette question introduit le facteur temps (date et heure). Correspond au temps écoulé entre l’heure de l’accident et la consultation : c’est un élément décisif pour déterminer la conduite à tenir (thérapeutique pulpaire, repositionnement après luxation, réimplantation) et le pronostic.

COMMENT ? Le chirurgien-dentiste doit s’intéresser aux circonstances dans lesquelles s’est déroulé l’accident et essayer de comprendre les mécanismes d’action des traumatismes : agression, accident, point d’impact, direction et intensité du choc. Il faut toujours suspecter l’éventualité d’un cas de maltraitance.

• Déterminer si une période d’inconscience a eu lieu, et dans l’affirmative, pendant combien de temps ? Noter si le patient se plaint de maux de tête, de vomissements, de troubles de la vue. Tous ces symptômes peuvent signer un traumatisme crânien (le patient doit alors être adressé, dans un service hospitalier spécialisé).
• Douleurs spontanées (lésions pulpaires).
• Prendre des photographies (jointes au certificat médico-légal s’il sera demandé).
• Si le patient ou la personne accompagnante préviennent par téléphone d’un traumatisme, demander que tout fragment dentaire ou toute dent expulsée soient conservé dans du sérum physiologique ou dans du lait et rapportés au cabinet dentaire.

3. L’EXAMEN CLINIQUE :

Il doit être logique et aller du général au particulier. L’évaluation globale du patient permet de déceler l’existence de chocs ou de traumatismes cérébraux. Lors d’une consultation d’urgence, il faut vérifier le réflexe pupillaire, la tension, le pouls l’existence de saignements de nez et/ou d’oreille.

Examen exobuccal :

• Inspection à la recherche des plaies de la face, des lèvres et du menton, afin de déterminer la nécessité ou non de points de suture. Les hématomes sont également recherchés
• Palpation des rebords osseux (nez, massif sous orbitaire, symphyse, angle mandibulaire) suggère, en cas de douleurs, la possibilité de fracture osseuse.
• Une limitation, une déviation de l’ouverture buccale peut indiquer une fracture

condylienne ou un déplacement méniscal.

Examen endobuccal :

Avant toute observation intra buccale, il convient de nettoyer avec une compresse imbibée de sérum physiologique ou d’un produit antiseptique (Bétadine, chlorhexidine) la zone à examiner.

• Examen des tissus mous :

• Inspecter toutes les lésions de la muqueuse buccale, gingivale et la nature de ces lésions (sutures) ainsi que le degré de saignement. Si le saignement est important ou la plaie contaminée, nettoyer la surface traumatisée et réexaminer les tissus.
• Lèvres tuméfiées (peuvent contenir un corps étranger, exemple : fragment de couronne, inclusion de graviers,…). Anesthésie locale par application d’un gel de Xylocaïne à 2% et élimination du corps étranger.
  • Examen des tissus durs :
• Noter et relever Les fractures dentaires, les malpositions (déplacements dentaires), les dents absentes et la présence d’une exposition pulpaire.
• Palpation des procès alvéolaires.
• Examiner l’occlusion.
• Apprécier cliniquement le changement de teinte coronaire par rapport aux dents adjacentes et/ou controlatérales.
• Durant la palpation, contrôler la mobilité (La mobilité indique le degré de luxation).
• Réactions de la dent à la percussion : Elle permet d’évaluer la sensibilité et le « son ».
• Test de sensibilité : Il est important de ne pas réaliser de tests d’évaluation de l’état pulpaire le jour du traumatisme car ils sont non fiables et la réponse est aléatoire en raison du phénomène de sidération pulpaire. Il faut donc répéter les tests de sensibilité après un certain délai, car ils sont souvent positifs quinze jours à plusieurs mois après le traumatisme.

4. EXAMEN RADIOGRAPHIQUE :

Toutes les dents ayant subi un traumatisme doivent être radiographiées, pour déterminer le stade d’évolution de la dent et mettre en évidence d’éventuelles lésions radiculaires ou parodontales.

L’importance d’un choix judicieux de clichés radiographiques permet au praticien de confirmer le diagnostic d’un traumatisme et surtout de vérifier par la suite la qualité des soins administrés. Les radiographies réalisées lors d’un traumatisme alvéolodentaire sont :

• Radiographies intra-orales :

• Cliché des tissus mous : lèvres, joues, langue…à la recherche de corps étrangers.
• Cliché rétro-alvéolaire et mordu occlusal : indiqués dans le cas de traumatismes dento- alvéolaire (plusieurs incidences).
• Radiographies extra-orales :

• Cliché panoramique : il informe sur l’état général de la denture, de l’os basal et alvéolaire et des ATM, la présence de corps étrangers et des expulsions dentaires.
• Cliché latéral : nécessaire en cas de suspicion de fracture dans la région condylienne.

5. LA REALISATION DE L’ACTE D’URGENCE : il sera développé dans le chapitre de prise en charge des différentes formes cliniques des traumatismes alvéolo-dentaires.
6. REDACTION DU CERTIFICAT MEDICAL INITIAL (CMI) :

Le certificat initial, chez l’enfant comme chez l’adulte, est une pièce essentielle du dossier du patient pour le suivi dans le temps des traitements et des complications éventuelles. Il s’agit d’une pièce médico-légale de référence, pour d’éventuelles suites civiles ou pénales.

Il doit être rédigé le jour de la première consultation et inséré dans le dossier médical du patient traumatisé ainsi que les examens radiographiques et photographies éventuels.

Exemple d’un certificat médical initial

Dr P. X…

Chirurgien-Dentiste Ou Établissement/Service Fonction du signataire

Adresse précise et complète

Je soussigné Dr P. X…, docteur en chirurgie dentaire, certifie avoir reçu en consultation le (date) le

jeune (patient)………………….. Âgé de…… ou (né le….) accompagné de Il me dit avoir été victime

d’un accident le (Date déclarée de l’accident).

(Ne pas décrire les circonstances de l’accident dont le praticien n’a pas été le témoin)

J’ai constaté (description précise des lésions) :

• à l’examen clinique : Constatations extra-orales ,Constatations endobuccales
• à l’examen radiographique……..

En urgence, j’ai pratiqué (décrire les traitements mis en œuvre en urgence).

Toutes les réserves d’usage doivent être formulées concernant le devenir de la dent (ou des dents) traumatisée(s) et, éventuellement, des dents voisines et antagonistes, en particulier au sujet :

• de son édification radiculaire (dents immatures) ;
• de la (ou leur) vitalité pulpaire ;
• de son (ou de leur) devenir fonctionnel et esthétique ;
• des complications possibles pouvant intervenir pendant la phase de croissance ;
• des interférences pouvant se produire à l’occasion d’un traitement orthodontique ;
• des possibilités de restauration prothétique permanente à l’âge adulte.

Un suivi clinique régulier sera indispensable pendant toute la phase d’établissement de la denture adulte. L’ITT (interruption temporaire de travail ou arrêt de scolarité pour l’enfant) a été de jours.

Certificat rédigé à la demande de… (des parents ou ayant droit) (nom de l’enfant) sur leur demande et

remis en mains propres pour faire valoir ce que de droit.

Date, cachet et signature

7. LES FORMES CLINIQUES SELON LA CASSIFICATION DE L’OMS MODIFIEE PAR ANDREASEN.
   1. LES TRAUMATISMES DES TISSUS DURS DENTAIRES ET DE LA PULPE :
      1. FÊLURES :

La fêlure
Fréquentes, mais souvent négligées, les fêlures apparaissent telles des craquelures au niveau de l’émail seul ou émail et dentine. Il n’y a pas de perte de substance. Elles sont provoquées par un choc direct sur l’émail.
Diagnostic	Mises en évidence par transillumination ; le rayon lumineux est dirigé perpendiculairement à l’axe de la dent. Ces fêlures sont souvent associées à d’autres traumatismes (notamment la luxation), qu’il est nécessaire de rechercher.
Signes cliniques	Sont le plus souvent inexistants. Parfois, le patient se plaint d’une légère sensibilité au froid.
Traitement	Abstention ou la pose d’un « sealant » au niveau du trait de la fêlure, pour éviter que des colorants externes (caféine, théine, éosine….) ne provoquent une dyschromie.
Surveillance de la vitalitépulpaire	Doit être effectuée tous les mois, pendant 6 à 8 semaines. En effet, la fêlure peut représenter pour les bactéries une voie d’entrée vers le tissu pulpaire,résultant en la perte de la vitalité de l’organe dentaire.
Pronostic	Il est excellent, ce traumatisme n’entraînant pas de conséquences pulpaires graves.

2. FRACTURES DE L’EMAIL :

Fractures de l’émail
Diagnostic	La perte de l’émail est située le plus souvent au niveau de l’angle mésial ou distal de la dent traumatisée .bien que la perte de structure soit peu étendue, ces traumatismes ne doivent cependant pas être minimisés, car ils peuvent être associés à un traumatisme des tissus de soutien.
Signes cliniques	Test au froid positif.Test à la percussion légèrement douloureux.
Traitement	Lorsque la perte d’émail est minime, la thérapeutique consiste en une coronoplastie des bords de l’émail avec une fraise diamantée montée sur turbine et sous irrigation constante. Pour éliminer une éventuelle sensibilité postopératoire, cet acte peut être suivi d’une séance de fluoration, de l’application d’un vernis fluoré, ou d’unsealant.

	Dans d’autres cas, il est nécessaire d’effectuer la reconstitution de la dent à l’aide d’un composite photopolymérisable.
Surveillance de la vitalité pulpaire	Se fera un mois plus tard, puis à 3 mois, puis tous les 6 mois.
Pronostic	Il est excellent, les risques de nécrose pulpaire se limitent à 0,2 à 1% des cas.

3. FRACTURES CORONAIRES SIMPLES : AMELO-DENTINAIRES NON PENETRANTES :

Fractures coronaires simples : amélo-dentinaires non pénétrantes
Ce sont les traumatismes les plus fréquents des incisives permanentes ; ils concernent surtout l’angle mésial
Diagnostic	On observe une perte de substance plus ou moins étendue. Ces fractures atteignent en général 1 ou 2 dents. Elles peuvent être associées à une atteinte du ligament parodontal (subluxation ou extrusion).
Signes cliniques	Proportionnels à la sévérité du traumatisme, ils se manifestent par :Une hyperesthésie dentinaire (douleur aux changements de température, aux acides, aux sucres)Une douleur à la mastication.
Signes radiologiques	Permet d’objectiver le stade d’édification radiculaire ; le volume de la pulpe ; les rapports entre la pulpe et la fracture et les lésions radiculaires associées. Il faut savoir que la chambre pulpaire est toujours plus large et les cornespulpaires toujours plus proches du bord libre que le montre le cliché radiographique.
Traitement	Traitement d’urgence : il s’agit de la protection du tissu pulpaire afin d’éviter les dommages secondaires (invasion bactérienne, choc thermique… pouvant conduire à une pulpite ou à une nécrose) La dent est nettoyée (sérum physiologique), une protection dentino-pulpaire avec un produit à base d’hydroxyde de calcium est effectuée, recouverte d’une reconstitution temporaire pendant 4 semaines.La reconstitution temporaire peut être :− Un bandeau de composite collé, sans préparation, sur les faces vestibulaire et linguale de la dent ;− Un verre ionomère ;− Une couronne préformée.De nos jours, la littérature nous oriente plutôt vers une reconstitution immédiate de la perte de substance à l’aide d’un adhésif amélo-dentinaire et d’un composite. L’herméticité créée par cette restauration est le meilleur gage de la protection de l’organe dentino-pulpaire.

• Traitement définitif : il s’agit de la restauration définitive de la perte de substance.

La décision thérapeutique est fonction d’un élément essentiel : le fragment fracturé a été ou non retrouvé et son mode de conservation est ou non adéquat. Le praticien doit alors décider d’utiliser ou non le fragment comme moyen de restauration.

1. Restauration par composite collé :

− L’anesthésie locale n’est pas toujours nécessaire.

− Choix de la teinte du composite avant la pose du champ opératoire.

− Isolation de la dent (digue + pompe à salive).

− Nettoyage de la dent avec une pâte prophylactique sans fluor (une pâte fluorée pouvant interférer sur le mordançage de l’émail).

− Un biseau est réalisé sur tout le pourtour du trait de fracture.

− Mordançage à l’acide phosphorique (H3PO4) à 37% (pendant 15 secondes sur la dentine et 45 secondes sur l’émail).

− Rinçage pendant 30 secondes.

− Séchage modéré, sans assèchement dentinaire.

− Application du système adhésif sur la dentine et l’émail biseauté, puis photo polymériser.

− Reconstitution de la dent par apports successifs de composite et polymérisation « stratification naturelle ».

− Si un moule est utilisé pour reconstituer la dent, la polymérisation doit être plus longue.

− La finition et le polissage sont effectués avec des fraises ou des cupules siliconées de granulométrie décroissante et des disques.

− Les restaurations à l’aide de composite collé n’entraînent pas de nécrose du tissu pulpaire, et procurent une excellente étanchéité, si tant est que celles-ci sont effectuées selon un protocole rigoureux.

dentinaires ou de rétentions accessoires.

2. Restauration par collage du fragment fracturé :

Le collage du morceau fracturé, peut être effectué, si le trait de fracture n’est pas trop proche du tissu pulpaire. Et si le morceau fracturé a été conservé dans du sérum physiologique, du lait ou à défaut dans la cavité buccale du patient (la salive) afin d’éviter toute déshydratation.

• Anesthésie (si nécessaire).
• Nettoyage de la dent avec une pâte prophylactique et désinfection (chlorhexidine).
• Choix de la teinte du composite fluide.
• Pose du champ opératoire.
• Essayage du morceau fracturé pour en évaluer l’adaptation.

	Mordançage de la dent et du fragmentAppliquer une couche de composite fluide sur le fragment et adaptation de ce dernier.Les excédents sont essuyés avec un pinceau, comblant les hiatus.Le tout est polymérisé « in situ »sur les faces palatine et vestibulaire.Dans certains cas, à des fins esthétiques ou pour renforcer le collage, on peut réaliser à l’aide d’une petite fraise boule diamantée, le long de la ligne de fracture, une rainure vestibulaire et palatine d’une profondeur n’excédant pas 1mm. Cette préparation, après pose du système adhésif est comblée d’un composite de restauration. Elle assure un joint entre la dent et le fragment et permet la pérennité de la restauration.Finitions à l’aide des fraises ou des cupules siliconées de granulométries décroissantes.
Surveillance dela vitalité pulpaire	A une semaine, à 1 mois, puis à 2 mois puis chaque 6 mois.Contrôler le confort du patient, une possible nécrose pulpaire et évaluer l’esthétique.
Pronostic	Le risque de nécrose pulpaire varie de 1 à 6 % et dépend de plusieurs facteurs :− Les traumatismes parodontaux associés ;− Le stade du développement radiculaire ;− La proximité du trait de fracture et du tissu pulpaire ;− Le traitement effectué (si aucun traitement n’a été instauré, on observe 54% de nécrose, tandis que la protection dentinaire fait chuter à 8% cet effet secondaire).

4. FRACTURES CORONAIRES COMPLIQUEES INTERESSANT LE TISSU PULPAIRE :

Ces traumatismes entraînent différents degrés d’exposition pulpaire. La décision thérapeutique dépend :

¬  Du stade d’évolution radiculaire ;

¬  De la taille de l’exposition ;

¬  Du laps de temps écoulé entre le moment de traumatisme et la venue au cabinet.

Si l’exposition est minime et récente (moins de 3 heures), on peut envisager de réaliser un coiffage pulpaire direct, avec l’hydroxyde de calcium ou le MTA ou Biodentine.

Toutefois, le pronostic est peu favorable et cette technique doit être considérée comme étant un traitement d’urgence.

Si l’exposition pulpaire est plus étendue (pulpite totale) et plus ancienne (nécrose), ou dans le cas où un ancrage canalaire est nécessaire à la reconstitution, le traitement endodontique conventionnel à la gutta percha est la technique de choix.

Toutefois, cette obturation définitive peut être précédée par une phase d’obturation intermédiaire avec de l’hydroxyde de calcium, en cas de présence de résorption de surface et/ou inflammatoire.

Pour La reconstitution coronaire, le praticien doit décider d’utiliser ou non le fragment comme restauration.

• Evaluation technique de la guérison pulpaire :

− Absence de symptômes cliniques.

− Absence de pathologies intra ou péri-radiculaire.

− Présence d’un pont dentinaire visible à la radiographie.

− Existence d’une sensibilité aux tests électriques.

• Surveillance d’au moins 3 ans.

5. FRACTURES CORONO-RADICULAIRES :

Fractures corono-radiculaires
Du point de vue épidémiologique, elles représentent environ 5% des traumatismes en denture permanente et 2% en denture temporaire.Elles peuvent être simples ou compliquées
Diagnostic	Le plus souvent le trait de fracture est oblique et parfois longitudinal, selon le grand axe de la dent.On peut les classer en deux catégories selon l’implication du tissu pulpaire : Fractures corono-radiculaires simples :Le trait de fracture passe à travers l’émail, la dentine et le cément, sans exposition pulpaire.Habituellement, la position du trait de fracture au niveau du cément se trouve soit au niveau de la crête osseuse ou légèrement au-dessus. Il y a peu ou pas de saignement parodontal.Fractures corono-radiculaires compliquées :Le trait de fracture passe à travers l’émail, la dentine et le cément, avec exposition pulpaire. La fracture peut être supra ou infra-osseuse et s’accompagner d’un saignement parodontal et pulpaire.Le fragment fracturé reste souvent in situ, maintenu à son extrémité radiculaire par des fibres desmodontales.
Examen radiographique	Son interprétation est très difficile. En effet, dans la zone palatine, les fragments sont très proches et le trait de fracture est perpendiculaire au rayon central donc moins visible.Il est préférable d’utiliser plusieurs incidences (décentrés de 20 °).
Traitement	1- Fracture corono-radiculaire simple :Il faut toujours tenter de recoller le fragment, comme il a été décrit pour les fractures coronaires.Si le fragment ne peut être conservé, la dent est reconstituée à l’aide d’un

	composite.2- fracture corono-radiculaire compliquée :Si le trait de fracture s’étend sous le bord osseux, il est difficile de recoller le fragment dentaire en présence d’un saignement important.Dans certains cas, ce fragment n’est pas récupérable, dans ces conditions, un traitement orthodontique est recommandé. Il va permettre l’extrusion de la dent et rétablissement de l’espace biologique.Phase endodontique : Effectuer le traitement endodontique.Rétablissement de l’espace biologique : Il est nécessaire d’avoir environ 4 mm de structure dentaire située coronairement au rebord alvéolaire.Méthodes :Les méthodes de rétablissement de l’espace biologique perdu à la suite de lésion carieuse ou de traumatisme sont l’extrusion orthodontique, l’extrusion chirurgicale et le lambeau déplacé apicalement avec chirurgie osseuse.Extrusion orthodontique :Extruser la racine jusqu’à obtenir environ 4 mm de tissu dentaire sain, coronairement au bord osseux, et ce avec un minimum de mouvements de la dent. Une chirurgie parodontale est nécessaire après l’extrusion orthodontique, afin de remodeler la gencive et l’os alvéolaire.Le traitement prothétique est réalisé 2 à 3 mois après la chirurgie.Extrusion chirurgicale :L’extrusion chirurgicale comprend le repositionnement de la racine de manière à obtenir une dent dans la position désirée, suivi par la contention.Le pronostic est raisonnablement bon, mais les échecs sont plus fréquents qu’avec l’extrusion orthodontique.Lambeau de repositionnement apical, avec chirurgie osseuse :L’espace biologique peut aussi être rétabli en décollant un lambeau gingival et en exposant la racine par élimination de l’os alvéolaire sur le pourtour de celle-ci. Cette méthode n’est pas applicable car elle n’est pas esthétiquement acceptable du fait d’un contour gingival décalé par rapport aux dents adjacentes.Restauration :A l’aide de composite (collage avec tenon fibré) ou prothétique à l’aide d’un inlay-core.
Surveillance de la vitalitépulpaire	Les dents sont contrôlées à 2 mois, 6 mois et un an après la fin du traitement.
Pronostic	Il dépend des pronostics pulpaires, parodontaux et prothétiques.

6. FRACTURES RADICULAIRES :

Les fractures radiculaires sont des traumatismes relativement peu fréquents, représentent entre 0,5 et 7% des traumatismes en denture permanente et 2 à 4 % en denture temporaire. On les observe surtout chez les sujets entre 11 et 20 ans. Les dents les plus fréquemment atteintes sont les incisives centrales supérieures. Ces dents sont le plus

souvent matures. La fracture radiculaire résulte le plus souvent d’un choc horizontal et est située le plus souvent au tiers moyen.

La guérison des fractures radiculaires est complexe, car le traumatisme intéresse le tissu pulpaire, l’os et le parodonte.

La fracture radiculaire sépare la dent en deux fragments,

Le fragment coronaire et le fragment apical séparés par diastase

• Diagnostic clinique :

L’expression clinique des fractures radiculaires est diverse. La dent peut apparaître en position normale, extrusée ou déplacée latéralement. Ces fractures peuvent être associées à des fractures de la table alvéolaire externe, plus rarement à des fractures coronaires.

*Déplacement du fragment coronaire :

Plus le déplacement est important plus la réduction est délicate.

*Mobilité :

Le degré de mobilité dépend de la sévérité du traumatisme et de la localisation du trait de fracture. La mobilité est importante lorsque le trait de fracture est situé au 1/3 coronaire. Si le trait de fracture est situé au 1/3 apical, la dent présente peu ou pas de mobilité. Dans ce cas, la fracture radiculaire est mise en évidence lors de l’examen radiographique.

*Les tests de sensibilité pulpaire :

Le test de sensibilité pulpaire peut être positif ou négatif. Toutefois dans ce dernier cas, il est recommandé d’attendre 3 semaines voire 1 mois, avant d’instaurer un traitement endodontique.

*Test à la percussion :

Le test à la percussion peut donner un son différent, décrit comme « métallique » indiquant dans ce cas, que la fracture radiculaire est associée à une luxation latérale du fragment coronaire.

*Dyschromie coronaire :

Une décoloration de la couronne peut exister (teinte rosée), due à l’hémorragie. Toutefois, ce signe peut également être réversible.

• Examen radiographique :

Il nécessite plusieurs clichés. Le cliché occlusal est essentiel et est complété par la prise de clichés rétro alvéolaires réalisés sous plusieurs incidences.

Les fractures du 1/3 apical sont plus facilement objectivées par un cliché occlusal. Le cliché rétroavéolaire permet d’observer les fractures plus coronaires.

• Traitement :

Les deux facteurs essentiels sont le degré de maturation de l’apex et la situation du trait de fracture.

• Trait de fracture du 1/3 apical :

C’est la situation la plus favorable car, dans la majorité des cas, on n’observera ni mobilité ni déplacement des fragments. L’abstention et la surveillance sont la règle.

Si la table osseuse externe est fracturée, dans ce cas, le fragment apical doit être extrait. Pour le fragment coronaire, une obturation a rétro avec du MTA ou Biodentine, suivie de l’obturation à l’aide de gutta percha est la solution thérapeutique actuellement préconisée.

• Trait de fracture du 1/3 moyen :

Le traitement consiste en la réduction de la fracture, le réalignement des deux fragments et la pose d’une contention.

Plus le laps de temps entre le traumatisme et la consultation est court, plus la réduction de la fracture est facile.

L’anesthésie locale est indispensable, la force nécessaire au repositionnement étant souvent importante. Le praticien se place derrière le patient, l’index gauche appliquant une pression sur l’os alvéolaire vestibulaire. Avec l’index droit il exerce sur la face palatine au niveau du bord libre une pression tout aussi élevée et de sens contraire, afin de repositionner le fragment coronaire.

La réduction est évaluée radiographiquement avant la réalisation de la contention. Un fil orthodontique est collé sur la face vestibulaire des dents à l’aide de composite. La contention est laissée en place pendant 3 mois.

S’il n’y a pas de déplacement ou si celle-ci est faible, la contention n’est pas nécessaire, le jugement clinique du praticien est dans ce cas un facteur essentiel.

• Trait de fracture du 1/3 coronaire :

Si le trait de fracture est supra alvéolaire, le fragment coronaire est retiré. Le fragment apical peut, en fonction de sa longueur, être extrait ou extrusé orthodontiquement. Une prothèse est ensuite réalisée après traitement endodontique et inlay-core. Si le pronostic est défavorable, l’extraction et l’alternative implantaire doivent envisagées.

En cas de non communication avec l’environnement oral et si le déplacement est de peu intensité, l’abstention et la surveillance sont recommandées, particulièrement si la dent est immature.

• Suivi :

Les tests de sensibilité pulpaire sont effectués à 3 semaines, 6 semaines et enfin à 3

mois.

• Cas sans nécrose pulpaire :

Si les tests sont positifs, la contention peut être retirée au bout de 3 mois. Si une mobilité du fragment coronaire est toujours présente, il faut la prolonger de 3 mois supplémentaires.

• Cas avec nécrose pulpaire :

En cas de nécrose du fragment coronaire, le traitement endodontique est effectué.

La nécrose pulpaire est confirmée si l’absence de réponse pulpaire se poursuit, si un inconfort fonctionnel ou une douleur à la percussion apparaissent, ainsi qu’une radio clarté autour du trait de fracture.

• Pronostic :

Deux facteurs influent sur le pronostic :

• Le stade de développement radiculaire dans les cas de traumatisme sur des dents à apex ouvert, on observe peu de nécrose du tissu pulpaire
• Le déplacement du fragment coronaire et la réponse du tissu pulpaire qui en résulte.

• Réponses biologiques aux fractures radiculaires :

• Cicatrisation par interposition de tissu dur :

Le tissu dur qui unit les 2 fragments est composé de dentine (dentine réactionnelle) et du cément .Les deux fragments sont de nouveau soudés et ne forment qu’une seule entité.

Les tests de sensibilité pulpaire sont positifs.

La dent présente une mobilité physiologique, un test à la percussion non douloureux. À l’examen radiographique, le trait de fracture est toujours décelable.

• Cicatrisation par interposition de tissu conjonctif :

Les surfaces dentaires faisant face au trait de fracture sont recouvertes par du cément et on observe alors une guérison par interposition de tissu conjonctif. Un nouvel espace desmodontal semble être créé entre les deux fragments.

L’examen clinique post traumatique fait apparaître :

• Une mobilité normale, parfois légèrement augmentée ;
• Une légère sensibilité à la percussion ;
• Une sensibilité pouvant être normale aux tests de sensibilité.

L’observation radiographique montre la dissociation des fragments.

Parmi les causes d’un tel résultat : une réduction inadaptée, une contention insuffisante.

• Cicatrisation par interposition de tissu osseux et de tissu conjonctif :

Ce type de guérison se retrouve dans les cas de dents immatures, où l’éruption n’est pas terminée. Le fragment coronaire continue son éruption physiologique alors que le fragment apical reste enfoui dans l’os.

Cliniquement les dents présentent : Une mobilité normale ; Une réaction positive aux tests de vitalité.

Radiographiquement, on observe un pont osseux séparant les deux fragments alors qu’un ligament parodontal normal les entoure.

• Complications :

• Complications Pulpaires :

• Oblitération canalaire :

Elle survient dans 73 à 86% des cas. On observe dans la plupart du temps une oblitération canalaire du fragment coronaire et, dans le fragment apical, une pulpe normale.

• Nécrose pulpaire :

Elle se produit dans 20 à 40 % des cas de fractures radiculaires.

La nécrose pulpaire peut se confirmer au seul fragment coronaire ou intéresser les deux fragments.

• Complications Parodontales :

• Interposition de tissu de granulation :

Dans cette situation, le tissu pulpaire du fragment coronaire est généralement nécrosé, alors que celui du fragment apical reste vital. La nécrose pulpaire empêche la coalescence des deux fragments. Un tissu de granulation remplit le trait de fracture et le ligament parodontal. Ce tissu de granulation résulte généralement de la nécrose pulpaire et/ou de la contamination bactérienne du trait de fracture.

Cliniquement :

Il existe une mobilité du fragment coronaire ; Le test à la percussion est douloureux ;

Une fistule peut exister à la hauteur du trait de fracture ;

La sonde parodontale permet un sondage jusqu’au trait de fracture ; La dent ne répond pas aux tests de vitalité pulpaire.

Radiographiquement :

Il existe une augmentation de la largeur du trait de fracture et une raréfaction osseuse.

• Résorptions radiculaires :

Elles apparaissent dans 60% des cas et peuvent s’objectiver un an après le traumatisme.

2. TRAUMATISMES DES TISSUS DE SOUTIEN PARODONTAUX :

Toute luxation provoque un traumatisme des tissus de soutien de la dent. Par ordre croissant de sévérité, les luxations sont :

• Concussion
• Subluxation
• Extrusion
• Luxation latérale
• Intrusion
• Avulsion

3. TRAUMATISMES DE L’OS ALVEOLAIRE :

1. Lésions comminutives de l’alvéole :

La comminution de l’alvéole consiste en un écrasement de l’alvéole suite à une intrusion ou à une luxation latérale. La fracture représente de nombreux fragments alvéolaires.

2. Fracture de l’alvéole :

La fracture de l’alvéole consiste en une fracture confinée à la paroi alvéolaire buccale ou linguale.

3. Fracture du procès alvéolaire :

La fracture du procès alvéolaire consiste en une fracture du procès alvéolaire qui peut aussi inclure l’alvéole.

4. Fracture de la mandibule et/ou du maxillaire :

La fracture de la mandibule et du maxillaire implique l’os basal et la branche montante de la mandibule.

4. TRAUMATISMES DES TISSUS GINGIVAUX ET DES MUQUEUSES BUCCALES :

1. Abrasion : coupure superficielle de la muqueuse.
2. Contusion : meurtrissure, généralement produite par un objet contondant (écrasant) et ne provocant pas de lésion de la muqueuse, mais un hématome.
3. Lacération : plaie de la muqueuse, plus ou moins profonde résultant d’un objet tranchant

Pour les abrasions et les contusions, il faut uniquement nettoyer les plaies et surveiller. En fonction de l’étendue et de la profondeur des blessures, il peut être nécessaire de suturer après anesthésie.

.

CONCLUSION :

Suite à un examen clinique poussé et une évaluation des dégâts, il faut intervenir par une thérapeutique rapide et adéquate de manière à pouvoir sauver la vitalité pulpaire et de l’organe dentaire autant que possible.

Bibliographie :

1. T von Arx, CWinzap-Kälin, S Hänni. Traumatologie des dents définitives 1^ère partie : Diagnostic des traumatismes dentaires. Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 115 : 2/2005. Pages : 140-143.
2. T von Arx1, V Chappuis, S Hänni. Traumatologie des dents définitives 2^ème partie : Traitement des traumatismes de dislocation. Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 115

: 11/2005 .P : 1068-1072.

3. Aude ABOULKER. Les traumatismes du secteur antérieur chez l’enfant et l’adolescent : rôle et responsabilité de l’odontologiste. Thèse pour le diplôme d’état de docteur en chirurgie dentaire. 2017. https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01726018
4. Chantal Naulin-Ifi. Traumatologie clinique De la théorie à la pratique. L’information dentaire. 2016.
5. Robert Charland, Paule Salvail et coll. Traumatismes des dents antérieures primaires et permanentes Première partie Classification. Journal dentaire du Québec Volume 42 Novembre 2005. P : 447-453.
6. A. Tardif, J. Misino, J.-M. Péron. Traumatismes dentaires et alvéolaires. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 22-067-A-05. 2004.14 pages.
7. M Tsukiboshi, R Schmelzeisen, E Hellwig. Traitements des traumatismes dentaires. Quintessence International.
8. S Petti , U Glendor, L Andersson . World traumatic dental injury prevalence and incidence, a meta-analysis – One billion living people have had traumatic dental injuries. Dent Traumatol. 2018.
9. Andersson. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth.
10. OMS. https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/oral-health.

LES TRAUMATISMES ALVÉOLODENTAIRES DES DENTS PERMANENTES MATURES

Voici une sélection de livres:

Syndrome posturo-ventilatoire et dysmorphies de classe II, Bases fondamentales: ORTHOPÉDIE ET ORTHODONTIE À L’USAGE DU CHIRURGIEN-DENTISTE
 

“Orthodontie de l’enfant et de l’adulte” par Marie-José Boileau

Orthodontie interceptive Broché – Grand livre, 24 novembre 2023

ORTHOPEDIE DENTO FACIALE ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE

Orthopédie dento-faciale en dentures temporaire et mixte: Interception précoce des malocclusions Broché – Illustré, 25 mars 2021

Nouvelles conceptions de l’ancrage en orthodontie

Guide d’odontologie pédiatrique: La clinique par la preuve

Orthodontie linguale (Techniques dentaires) 

Biomécanique orthodontique 

LES TRAUMATISMES ALVÉOLODENTAIRES DES DENTS PERMANENTES MATURES