LES TRAUMATISMES ALVÉOLO-DENTAIRES DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE DES LÉSIONS TRAUMATIQUES

LES TRAUMATISMES ALVÉOLO-DENTAIRES DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE DES LÉSIONS TRAUMATIQUES

Les fractures coronaires

1. Fêlures

• Microcraquelures de l’émail,
• Sans perte de substance,
• Ne passant pas la jonction amélo-dentinaire,
• Provoquées par un choc direct,
• Se situant sur la face vestibulaire des incisives supérieures,
• Sensibilités thermiques qui, répétées, peuvent entraîner, sur le long terme, une nécrose de la dent.

Conduite à tenir :

• Application d’un vernis ou d’une résine de scellement au niveau de la fêlure,
• Aucun suivi.

2. Fractures de l’émail

• Une perte de substance limitée au tissu amélaire,
• L’angle mésial ou distal de la dent traumatisée,
• Ces traumatismes peuvent être associés à des traumatismes des tissus de soutien,
• Le test de sensibilité thermique est positif,
• Les tests de percussion axiale et horizontale sont indolores,
• Le test de mobilité normal.

Conduite à tenir :

• Le collage du fragment est difficilement réalisable car trop petit,
• L’angle incisif poli est recouvert d’un vernis ou d’une résine de scellement pour prévenir toute sensibilité thermique.

3. Fractures amélodentinaires

• Une perte de substance concernant l’émail et la dentine,
• Non compliquée, sans exposition pulpaire,
• C’est le traumatisme le plus fréquent,
• Il représente 44,9 % en denture permanente,
• Le test de sensibilité pulpaire est positif. Il peut parfois être négatif,
• Les tests de percussion et de mobilité sont normaux,
• Le patient peut ne présenter aucun symptôme ou une hyperesthésie dentinaire importante et une douleur à la mastication.

Conduite à tenir :

• Rechercher toujours le fragment et s’assurer que celui-ci est placé dans un milieu hydrique, ce qui permet d’avoir une meilleure résistance à la fracture.
• Si le fragment est retrouvé : le recollage du fragment doit être la première alternative pour reconstituer la dent fracturée.
• Si le fragment n’est pas retrouvé : restauration esthétique par composite stratifié, reproduisant la morphologie et la teinte. Si la perte de substance est importante : la réalisation d’une restauration esthétique en composite stratifié à partir d’une clé guide en silicone.

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B. Fractures coronaires avec exposition pulpaire

Ces traumatismes entraînent différents degrés d’exposition pulpaire. La décision thérapeutique va dépendre de plusieurs facteurs :

• Le stade de maturité radiculaire,
• La taille de l’exposition,
• Le temps écoulé entre le moment du traumatisme et la consultation.

Examen clinique

• La mobilité est physiologique,
• Le test à la percussion n’est pas douloureux. Sinon : luxation ou fracture radiculaire,
• En cas d’exposition pulpaire et si le patient se plaint d’une sensibilité thermique : ne pas effectuer un test de sensibilité pulpaire douloureux qui entraîne une non-coopération future du jeune patient,
• L’examen radiographique comprend une radiographie occlusale et deux radiographies périapicales (orthocentrée et excentrée) pour objectiver ou non un déplacement.

Conduite à tenir

L’objectif majeur du traitement est la conservation de la vitalité pulpaire, d’autant plus que l’enfant est jeune et la dent immature. Les dents permanentes immatures présentent un potentiel de réparation plus important dû à l’importance de la vascularisation du tissu et à l’activité physiologique spécifique à la radiculogénèse en cours. Les procédures cliniques sont conditionnées par :

• Le coiffage pulpaire direct,
• La pulpotomie partielle et cervicale,
• La taille de l’exposition pulpaire et le laps de temps écoulé entre le moment du traumatisme et la consultation.

Dès que la pulpe est exposée dans la cavité buccale, la contamination entraîne une réaction inflammatoire de défense. Ce tissu inflammatoire doit être éliminé avant la mise en place du matériau de coiffage. Plus le temps de contamination est long, plus l’inflammation est importante au sein de la chambre pulpaire.

• Le coiffage direct : consiste à désinfecter le tissu pulpaire superficiel. L’épaisseur du matériau de coiffage peut perturber le collage du fragment si celui-ci a été retrouvé. Le coiffage pulpaire direct avec un adhésif a définitivement été abandonné, n’induisant pas une réaction de défense du tissu pulpaire.
• La pulpotomie cervicale : elle n’est envisagée que si l’inflammation pulpaire est plus profonde. Elle peut également être réalisée pour les dents matures et ne doit plus être suivie, après l’édification radiculaire d’une dent immature, d’un traitement endodontique. Elle est préférée au coiffage pulpaire direct car elle permet :
• D’obtenir un meilleur contrôle de la surface exposée,
• D’éliminer le caillot extra-pulpaire,
• D’obtenir une meilleure rétention du matériau de coiffage,
• De permettre un scellement plus efficace,
• D’empêcher l’invasion bactérienne.
  Elle est également préférée à la pulpotomie cervicale, car elle autorise cliniquement les tests de sensibilité pulpaire.

Les matériaux de coiffage

• Les études histologiques montrent une qualité supérieure du pont dentinaire obtenu avec le MTA® par rapport à l’hydroxyde de calcium. Deux inconvénients peuvent être à déplorer : la manipulation délicate et la dyschromie grise disgracieuse pour les dents antérieures.
• La Biodentine™, élaborée comme substitut dentinaire, a montré des effets positifs sur la pulpe qui ont permis d’étendre ses indications au coiffage du tissu pulpaire. Sa prise est rapide (12 à 15 minutes) et il n’est pas observé de dyschromie postopératoire.

Les reconstitutions

Elles seront identiques à celles des fractures coronaires sans exposition pulpaire.

Le suivi postopératoire

Le patient est revu à 6-8 semaines, puis à 1 an et tous les ans pendant 3 ans.

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Fractures coronoradiculaires

Les fractures coronoradiculaires intéressent les tissus amélaire, dentinaire et cémentaire, avec ou sans implication pulpaire. Elles s’étendent sous la jonction amélocémentaire.

• Dans la région antérieure, un choc direct entraîne, selon sa direction, une fracture horizontale ou oblique.
• Dans la région postérieure, ce sont plutôt les chocs indirects qui sont responsables de ce type de fracture par l’entrechoquement brutal des arcades entre elles (un choc sur le menton, par exemple).

Si la pulpe est atteinte, la fracture coronoradiculaire est qualifiée de compliquée. La direction et l’étendue du trait de fracture seront liées à la direction et à l’intensité du choc sur la dent.

Examen clinique

• Au niveau antérieur, le trait de fracture débute en supragingival de la partie coronaire vestibulaire et s’étendra en direction apicale pour finir en position sous-gingivale au niveau de la partie linguale/palatine de la dent.
• Si le fragment est toujours en place, attaché par des fibres parodontales, le patient se plaindra de sensibilité à la mastication, à la pression et/ou à la percussion du fait de la mobilité du fragment.
• Si le fragment est perdu, la dent réagira de la même manière que les fractures amélodentinaires compliquées ou non.

Examen radiographique

L’orientation du trait de fracture sera perpendiculaire au faisceau central de la radiographie rétroalvéolaire et donc difficilement détectable à la radiographie. De plus, il existe une superposition entre la partie apicale du trait de fracture et l’os alvéolaire, ce qui rend difficile la détermination de ses limites.

Conduite à tenir

Approche pluridisciplinaire : pédodontistes, endodontistes, orthodontistes, parodontistes et prothésistes. Elle sera dépendante de la localisation du trait de fracture et de l’étendue de cette fracture.

1. Le traitement d’urgence

• Soulager la douleur du patient.
• La conservation de la vitalité pulpaire doit être l’objectif du traitement de toute dent dont la pulpe a été exposée de manière traumatique ou accidentelle, quel que soit le stade de développement et de maturité radiculaire, à partir du moment où le tissu pulpaire est sain.
• Dans le cas des dents immatures, la conservation de la vitalité pulpaire est notre but principal.
• S’il est toujours en place, le fragment fracturé peut être soit immobilisé, soit enlevé.

1. Options thérapeutiques
   L’objectif du traitement est d’amener le trait de fracture à un niveau juxta-gingival ou supragingival permettant ainsi un meilleur contrôle de l’humidité et du saignement lors de la mise en œuvre des procédures cliniques. De plus, cela permet un meilleur contrôle de la plaque dentaire par le patient. Les différentes options thérapeutiques envisagées sont :

• L’élimination du fragment coronaire et la réalisation d’une restauration supragingivale,
• L’extraction de la dent.

Elles seront dépendantes de plusieurs facteurs :

• La localisation et le degré d’atteinte de l’espace biologique,
• L’implication pulpaire ou non,
• Le stade de développement radiculaire,
• Le stade d’éruption de la dent,
• La présence et l’adaptation du fragment coronaire fracturé.
• Suppression du fragment coronaire et restauration supragingivale : Elle est indiquée dans le cas des fractures superficielles avec ou sans exposition pulpaire. C’est le traitement le plus conservateur. La restauration est effectuée soit par collage du fragment fracturé et conservé (solution privilégiée chez les jeunes patients), soit par la restauration par composite ou réalisation d’une couronne. Si la pulpe est exposée, elle sera traitée au préalable comme dans le cas des fractures coronaires, par une pulpotomie partielle, ou cervicale dans le cas d’une atteinte plus importante.
• L’extraction : Elle n’est en aucun cas le traitement de choix chez les enfants. Lorsque toutes les autres options ne peuvent être mises en œuvre (fracture représente plus d’un tiers de la racine), l’extraction de la dent est alors réalisée. L’espace pourra être soit maintenu grâce à une prothèse provisoire jusqu’à la fin de la croissance, soit être fermé grâce à un appareil orthodontique en fonction de la zone incriminée. C’est la dernière option envisagée.

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Fractures radiculaires

Le trait de fracture peut être vertical, selon le grand axe de la dent, ou plus horizontal. La fracture radiculaire résulte le plus souvent d’un fort impact frontal. C’est pourquoi la ligne du trait de fracture est plus coronaire en vestibulaire qu’en palatin/lingual. Le trait de fracture peut se situer à différents niveaux de la racine :

• Fracture radiculaire du tiers coronaire,
• Fracture radiculaire du tiers moyen,
• Fracture radiculaire du tiers apical.

On observe 2 fois plus de fractures du tiers moyen que du tiers apical, et moins de 10 % siègent au niveau du tiers coronaire. Le choc produit des zones de compression vestibulaires et/ou linguales et la racine est alors séparée en deux fragments : le fragment coronaire et le fragment apical, séparés par la diastase.

Diagnostic clinique

Le degré de mobilité dépend de la situation du trait de fracture et de la sévérité du traumatisme. Plus le trait de fracture est situé vers le tiers coronaire, plus la mobilité est considérable. À contrario, si la situation est apicale, la dent peut présenter une mobilité physiologique et le diagnostic de fracture radiculaire peut être dû à une découverte lors de l’examen radiologique. Le test à la percussion peut être plus ou moins douloureux. On peut observer un saignement dans le sulcus. Lors de l’examen clinique, il est nécessaire de sonder la sertissure gingivale afin de vérifier l’existence ou non d’une communication entre le trait de fracture et l’environnement buccal.

Diagnostic radiographique

L’examen radiographique n’est pas toujours aisé et le trait de fracture peut passer inaperçu surtout lorsque le patient consulte le jour du traumatisme, lorsque les fragments sont encore en contact.

Conduite à tenir

• Tiers apical : C’est la situation la plus favorable. Aucun déplacement, aucune mobilité pathologique du fragment coronaire. L’abstention et la surveillance sont de règle. Un traumatisme plus sévère peut entraîner une fracture de la table osseuse externe. Le fragment apical est alors extrait au moyen d’un lambeau chirurgical, le fragment coronaire obturé à rétro et le canal endodontique avec de la guttapercha.
• Tiers moyen : Les plus fréquentes, transverses ou obliques, uniques ou multiples, complètes ou incomplètes. Le traitement d’urgence consiste dans le repositionnement du fragment coronaire déplacé suivi de la pose d’une contention flexible pendant 4 semaines permettant la guérison du ligament parodontal. La diastase et le degré de mobilité du fragment coronaire conditionnent la réparation.
• Tiers coronaire : Le traitement va dépendre de la communication ou non du trait de fracture avec l’environnement oral. En l’absence de communication et si le déplacement est de faible intensité, surtout si la dent est immature, l’abstention et la surveillance sont recommandées. Une contention flexible pendant 4 mois peut être instaurée. En cas de communication, il est préférable de retirer le fragment coronaire. Il faut alors évaluer les possibilités de conservation du fragment apical qui vont dépendre de la future possibilité prothétique. Le fragment apical est soit extrait, soit extrudé orthodontiquement.

Facteurs de pronostic

• Situation du trait de fracture : Plus la situation du trait de fracture est apicale, plus la dent a des chances de conserver une pulpe vitale.
• L’âge et le stade d’édification radiculaire : Les dents immatures présentent un meilleur pronostic.
• Degré de luxation du fragment coronaire : Plus l’intensité du traumatisme est importante, plus la luxation du fragment coronaire est sévère et plus le risque de nécrose de ce dernier est prévisible.
• La mobilité du fragment coronaire : Plus la situation du trait de fracture est cervicale, plus la mobilité du fragment coronaire est grande, plus le risque de nécrose pulpaire est augmenté. De ce fait, moins bon est le pronostic.
• Largeur de la diastase : Plus celle-ci est large, plus le risque de nécrose pulpaire est élevé. L’augmentation de la diastase augmente la mobilité du fragment coronaire et diminue le pronostic.
• Traitement d’urgence : Plus le laps de temps est important, plus le caillot s’insère au niveau de la diastase, empêchant un repositionnement optimal, et un pronostic moins favorable.
• Contention : Une contention supérieure à 4 semaines ne semble pas augmenter les chances de réparation.

Types de réparation

En présence d’une fracture radiculaire, on peut observer 4 réponses biologiques :

1. Cicatrisation par tissu calcifié,
2. Cicatrisation par interposition de tissu conjonctif,
3. Cicatrisation par interposition de tissu osseux et conjonctif,
4. Absence de cicatrisation et interposition de tissu de granulation.

• Réparation par tissu calcifié (Hard Tissue) : Les fragments sont très voisins et peuvent même fusionner. Toutefois, le trait de fracture est toujours visible sur la radiographie, mais on n’observe pas de radioclarté entre les fragments. Le cal de cicatrisation est formé de dentine tertiaire du côté pulpaire et d’un dépôt de cément à la surface radiculaire. Cliniquement, la dent présente une mobilité physiologique, un test à la percussion non douloureux. Le test de sensibilité pulpaire est positif ou diminué car, à long terme, le canal pulpaire peut s’oblitérer en totalité. Ce type de guérison survient dans environ 30 % des cas ; on la retrouve le plus souvent lorsque les dents sont indemnes de restauration (facteur d’agression pulpaire) ou d’atteinte parodontale.
• Guérison par tissu conjonctif : On peut distinguer deux types de cicatrisation par tissu conjonctif : cicatrisation par interposition de tissu conjonctif et cicatrisation par interposition de tissu osseux et conjonctif. Dans les cas de guérison par tissu conjonctif seul, on observe une interposition d’un nouvel espace desmodontal entre les deux fragments qui restent dissociés. Dans les cas où une interposition osseuse est visible, on observe une lamina dura intacte entre les fragments et une apposition osseuse au niveau de la diastase. On peut observer une résorption tunnellisante avec un tissu osseux pénétrant dans les deux fragments.

Complications

• Interposition de tissu de granulation entre les deux fragments : On observe une augmentation de la largeur de la diastase et une zone radioclaire entre les fragments. Le fragment coronaire est donc nécrosé, alors que celui du fragment apical peut rester vital. Cliniquement, le fragment coronaire présente une mobilité accrue, les tests de sensibilité pulpaire sont négatifs et le test de percussion douloureux. On peut noter une fistule au niveau du trait de fracture et la sonde parodontale permet parfois un sondage jusqu’à celui-ci. Un tissu de granulation remplit l’espace de la diastase.
• Nécrose pulpaire : La nécrose pulpaire intervient dans 20 à 44 % des cas de fractures radiculaires. Lorsque le traumatisme est sévère, le fragment coronaire peut se nécroser, entraînant une inflammation entre les deux fragments. La nécrose pulpaire peut être confinée au seul fragment coronaire. Le fragment apical, dont la vascularisation n’est pas perturbée, s’effectuant par le foramen apical principal, conserve le plus souvent sa vitalité. Plusieurs situations cliniques peuvent se présenter et diverses options de traitement sont possibles avec des succès inégaux :
• Le traitement du seul fragment coronaire si celui-ci ne montre aucune mobilité. Ce sont les recommandations actuelles, surtout si on considère que le fragment apical contient un tissu pulpaire sain. Le fragment coronaire doit être considéré comme une dent immature et un traitement d’apexification est alors envisagé. Le trait de fracture étant oblique, il est difficile de déterminer la limite apicale.
• Traitement du fragment coronaire et extraction du fragment apical. Dans certains cas, le traitement du seul fragment coronaire ne permet pas la guérison (abcès ou radioclarté au niveau de la diastase). Dans cette situation, le fragment coronaire étant considéré comme parfaitement traité, il est recommandé de pratiquer l’exérèse du fragment apical par voie chirurgicale et une obturation à rétro du fragment coronaire.
• Traitement des deux fragments : Cette thérapeutique n’est indiquée que si les fragments ne sont pas disjoints, mais le hiatus dû au trait de fracture entraîne de nombreux échecs. Cette technique ne présente pas actuellement un quelconque intérêt.
• Oblitération canalaire : Elle survient dans 73 à 86 % des cas. C’est une des séquelles les plus fréquemment rencontrées dans les fractures radiculaires. L’oblitération est généralement associée à une pulpe restant vitale. Le traitement endodontique n’est pas requis. La dent présente une dyschromie coronaire (jaune). À la radiographie, l’oblitération peut être objectivée 9 à 12 mois après le traumatisme. Le traitement de la dyschromie peut être un blanchiment externe ou la réalisation d’une facette.

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Traumatismes des tissus parodontaux selon la classification d’Andreasen

Contusion et subluxation

• La contusion : Un traumatisme aux tissus péridentaires résultant le plus souvent d’un choc frontal de faible intensité. La dent n’est pas déplacée dans son alvéole, les fibres ligamentaires ne sont pas atteintes.
• La subluxation : Résulte d’un traumatisme des tissus parodontaux, s’accompagnant d’une augmentation de la mobilité sans déplacement de la dent dans son alvéole.

Diagnostics clinique et radiologique

Contusion :

• Aucun signe clinique n’est observé,
• La dent a gardé sa position originelle,
• La mobilité est physiologique,
• La mastication et le test de percussion peuvent être douloureux.

Subluxation :

• Le patient se plaint d’avoir une sensation de dent plus « longue »,
• Saignement gingival au niveau du sulcus et la palpation vestibulaire peut être sensible,
• La percussion est douloureuse,
• La mobilité est augmentée dans le sens vestibulolingual suite à la section de certaines fibres parodontales.

Conduite à tenir

Contusion :

• Ce traumatisme ne nécessite ni traitement d’urgence, ni contention,
• Il n’y a pas de thérapeutique spécifique, à part la recommandation d’une hygiène dentaire rigoureuse avec une brosse à dents souple,
• Un bain de bouche peut être prescrit pendant 1 semaine,
• En cas de douleur à la mastication, une alimentation plus molle est conseillée pendant 1 semaine.

Subluxation :

• La cavité buccale est nettoyée avec une compresse imbibée de chlorhexidine. En cas de lacération de la gencive, des points de suture peuvent être réalisés,
• Si la mobilité est douloureuse, une contention peut être mise en place pour le confort du patient durant 1 à 2 semaines, mais celle-ci n’augmente pas le pronostic de guérison du ligament parodontal.

Suivi et complications

Contusion :

• Un suivi va être mis en place à 1 mois, 2 mois et 1 an. Tests cliniques et radiographique afin de contrôler pour les dents immatures la vitalité pulpaire et l’édification radiculaire.

Subluxation :

• Contrôle clinique et radiologique doit être effectué. Ces rappels sont pratiqués à 2 semaines (retrait de la contention si celle-ci a été effectuée), 4 semaines, 6-8 semaines, 6 mois, 1 an.

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Extrusion

Lors d’une extrusion ou luxation extrusive, la dent est déplacée partiellement de son alvéole selon une direction axiale. La dent traumatisée paraît plus longue que les controlatérales, excessivement mobile et, le plus fréquemment, sa couronne est inclinée vers le côté palatin, l’apex vers la paroi alvéolaire. Le ligament parodontal subit des dommages sévères, mais n’est pas exposé au dessèchement ou à la rupture avec la vascularisation alvéolaire.

Diagnostics clinique et radiologique

Examen clinique :

• La dent est plus ou moins déplacée hors de son alvéole et paraît plus longue par rapport aux dents controlatérales. Chez de jeunes patients, il n’est pas toujours aisé d’apprécier réellement le degré de sévérité de l’extrusion, du fait d’une différence d’éruption physiologique,
• Dans les cas d’extrusion sévère, la racine peut être en partie dénudée et seules quelques fibres desmodontales palatines retiennent la dent, évitant l’expulsion,
• Une mobilité augmentée,
• Les tests de sensibilité pulpaire le plus souvent négatifs et dépendent de la sévérité de l’extrusion. Ils ne doivent en aucun cas entraîner un traitement endodontique systématique dès la première séance,
• Le test à la percussion émet un son sourd et peut être douloureux,
• Un saignement cervical plus ou moins important est toujours présent, révélant une atteinte sévère du ligament parodontal,
• L’occlusion peut être perturbée.

Examen radiologique :

• Deux clichés sont nécessaires pour un diagnostic précis : une radiographie rétroalvéolaire, et une radiographie occlusale révélant le degré réel du déplacement,
• Les clichés radiographiques permettent d’objectiver un élargissement plus ou moins important de l’espace desmodontal au niveau des faces mésiale et distale de la racine, ainsi qu’une vacuité dans la région apicale prouvant le déplacement de la dent.

Conduite à tenir

Les objectifs sont de repositionner la dent le plus rapidement possible dans sa position physiologique originelle et de la stabiliser afin de favoriser la cicatrisation du ligament parodontal, la revascularisation et la réinnervation du tissu pulpaire. Le traitement doit aussi permettre de retrouver une intégrité fonctionnelle ainsi qu’une esthétique correcte.

• Le repositionnement doit se faire avec une pression digitale douce afin d’éviter de surajouter un traumatisme au ligament parodontal,
• L’anesthésie locale est nécessaire uniquement dans les situations où le déplacement est sévère,
• Plus la consultation d’urgence est éloignée du traumatisme, plus il est difficile de repositionner la dent,
• Une radiographie rétroalvéolaire permet de vérifier le bon repositionnement de la dent (absence d’élargissement de l’espace parodontal),
• Il est demandé au patient de maintenir la dent avec un rouleau salivaire ou une compresse pendant la réalisation de la contention, et ce afin d’éviter sa réextrusion,
• Une contention flexible permettant le mouvement physiologique de la dent est réalisée, la dent traumatisée étant repositionnée en dernier. Elle est maintenue pendant 2 semaines. En cas de fracture alvéolaire associée, la contention sera laissée au moins 4 semaines,
• Il est prescrit des antalgiques, une hygiène bucco-dentaire avec une brosse à dents chirurgicale et des bains de bouche à la chlorhexidine 0,2 % deux fois par jour pendant 8 jours,
• Chez l’enfant, il faut éviter toute habitude de succion appliquant des forces sur la dent traumatisée et entretenant la mobilité.

Suivi, surveillance

• Le patient est revu après 2 semaines pour déposer la contention. Il est revu à 4 semaines, 6-8 semaines, 6 mois, 1 an, puis tous les ans pendant 5 ans,
• Lorsque la dent est immature, on va particulièrement suivre la poursuite ou l’arrêt de l’édification radiculaire,
• Lorsque la dent est mature, on surveille l’apparition d’une éventuelle dyschromie coronaire, d’une radioclarté périapicale ou de signes de résorption radiculaire inflammatoire. Le traitement endodontique est effectué,
• Il ne faut pas s’empresser à réaliser un traitement endodontique, surtout pour une dent immature. Il faut plusieurs semaines pour que les tests de vitalité soient exploitables : la sidération pulpaire peut être longue et le test de vitalité peut devenir positif seulement 2 ou 3 mois après le traumatisme.

Complications

• La nécrose : se déclare majoritairement dans la première année du traumatisme,
• L’oblitération canalaire : 2ème complication, et plus fréquente quand l’apex est ouvert,
• La résorption radiculaire inflammatoire : rares.

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Luxation latérale

La luxation latérale est un traumatisme déplaçant la dent dans une direction autre qu’axiale (latérale). Elle s’accompagne systématiquement d’une fracture de l’os alvéolaire vestibulaire ou lingual/palatin. La dent est alors bloquée dans sa position déplacée et son repositionnement nécessite souvent des forces importantes. Au niveau des structures cellulaires, le ligament parodontal subit un écrasement d’un côté et un étirement du côté opposé. Le paquet vasculo-nerveux apical est rompu.

Examen clinique

• À l’examen clinique, la dent se trouve déplacée en direction linguale ou vestibulaire,
• Elle est immobile, fermement bloquée dans sa nouvelle position, ce qui est confirmé par le son métallique lors du test de la percussion,
• L’occlusion peut être perturbée.

Examen radiographique

• Le cliché occlusal objective le mieux le degré du déplacement se manifestant par un élargissement ligamentaire plus ou moins important dans la région apicale,
• Les clichés rétroalvéolaires renseignent sur le stade d’édification radiculaire et, par conséquent, sur le volume pulpaire. On note une absence de visibilité du ligament parodontal,
• La fracture osseuse étant vestibulaire ou palatine, elle n’est pas toujours visible radiologiquement et peut se situer sur toutes les hauteurs par rapport au sommet de la crête osseuse. Aussi un cliché latéral permet-il l’observation d’une éventuelle fracture alvéolaire.

Conduite à tenir

Objectif : Repositionner la dent, réduire la fracture osseuse, poser une contention le plus rapidement possible afin d’obtenir une cicatrisation des structures endommagées.

• Anesthésie : Une anesthésie locale est nécessaire,
• Le repositionnement : La partie radiculaire exposée est rincée et délicatement nettoyée au sérum physiologique. Le repositionnement de la dent peut se faire manuellement ou à l’aide d’un davier,
• La méthode manuelle : est la moins traumatisante pour les tissus endommagés. Le praticien se place derrière le patient, en plaçant son index au niveau de l’apex luxé et son pouce en palatin de la dent. En exerçant une pression coronaire et vestibulaire, la dent va être progressivement débloquée et remise en place dans son alvéole. Une pression est ensuite exercée sur les tables osseuses vestibulaire et palatine afin de réduire la fracture. Un claquement survient le plus souvent lors du déblocage de la dent. Un cliché radiographique est alors réalisé afin de vérifier son bon repositionnement. Des sutures muqueuses peuvent être nécessaires,
• L’utilisation d’un davier : n’est envisageable que si la dent est mature,
• Contention : Une contention est ensuite réalisée et maintenue 4 semaines. Cette contention est le plus souvent fixe, mais il existe également des contentions amovibles. La contention doit maintenir la dent dans sa position physiologique et ne pas interférer sur l’hygiène bucco-dentaire,
• Conseils postopératoires : Le patient doit maintenir une bonne hygiène orale en utilisant une brosse souple et des bains de bouche la semaine suivant le traumatisme. Il pourra privilégier également une alimentation plus molle. Des antalgiques sont prescrits. La prescription d’antibiotiques ne semble pas avoir d’effet bénéfique sur la guérison pulpaire et parodontale.

Suivi

• Un suivi régulier est mis en place afin de contrôler la survie pulpaire et la poursuite de l’édification radiculaire pour les dents immatures,
• Les séances de contrôle sont effectuées à 2 semaines, 4 semaines, 6-8 semaines, 6 mois, 1 an et tous les ans pendant 5 ans,
• Ils comporteront un examen clinique (test de sensibilité, percussion et mobilité) et radiographique (rétroalvéolaire d’incidence reproductible).

Pronostic

Les complications de ces traumatismes sont multiples aux niveaux pulpaire et parodontal. Différents facteurs influencent le pronostic :

• Le stade d’édification radiculaire,
• La sévérité de la luxation (supérieur à 3 mm de déplacement),
• Le temps écoulé entre le traumatisme et le repositionnement,
• La présence d’une fracture coronaire associée,
• La contamination bactérienne de la pulpe et du ligament parodontal.

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Impaction

C’est la forme la plus sévère des déplacements dentaires. Le choc, le plus souvent axial, force la dent dans son alvéole, engendrant généralement la perforation de l’os alvéolaire. La nécrose pulpaire, fréquente, génère une résorption inflammatoire. Les fibres desmodontales sont dilacérées et/ou écrasées, engendrant une ankylose ou des résorptions de remplacement. Le traitement envisagé est d’autant plus difficile qu’il doit consister à éliminer ou à réduire ces deux complications.

• La mobilité est le plus souvent normale, parfois la dent est immobile, bloquée dans son alvéole,
• Le test à la percussion est douloureux et donne un son métallique,
• Le test de sensibilité pulpaire est le plus souvent négatif (9 fois sur 10), sauf si le déplacement est minime.

Conduite à tenir

Les décisions thérapeutiques doivent s’appuyer sur les signes cliniques et radiographiques.

• Les dents permanentes immatures présentent un fort potentiel d’éruption et de réparation pulpaire/parodontale, aussi est-il recommandé d’attendre une rééruption spontanée : repositionnement passif,
• Les dents permanentes matures, il est conseillé de repositionner la dent avec des forces orthodontiques, permettant un remodelage osseux et une réinsertion des fibres desmodontales ou un repositionnement chirurgical : repositionnement actif. Toutefois, dans certains cas, il est possible de laisser celles-ci faire une éruption spontanée. Ces contradictions sont dues au peu d’articles et au nombre insuffisant de dents rapporté.

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Expulsion

Lors d’un traumatisme d’expulsion, la dent est totalement sortie hors de son alvéole. L’expulsion est un traumatisme sévère impliquant non seulement le tissu pulpaire, mais également le ligament parodontal, plus ou moins déshydraté en fonction du temps extra-alvéolaire à sec.

Conséquences et objectifs thérapeutiques

Conséquences tissulaires des traumatismes d’expulsion :

• Sur le tissu pulpaire : La rupture du paquet vasculo-nerveux lors de l’expulsion provoque une nécrose pulpaire systématique. Seules les dents immatures dont le diamètre apical est supérieur à 1 mm peuvent présenter une possibilité de revascularisation en dehors de toute contamination bactérienne,
• Sur le ligament parodontal : Ce traumatisme provoque une dilacération des fibres desmodontales et la mise à nue de la surface radiculaire par endroits. Le temps extra-alvéolaire de conservation à sec augmente le préjudice. Au bout de 15 minutes, les fibroblastes desmodontaux ne peuvent plus se différencier et, après 1 heure, toutes les cellules sont nécrosées,
• Sur la racine : Lors du traumatisme, la friction et l’écrasement de la dent contre la paroi alvéolaire entraînent des dommages plus ou moins localisés au niveau de la racine, la barrière cémentaire perdant alors son rôle de protection.

Objectifs thérapeutiques :

• De préserver les cellules desmodontales afin de favoriser la réattache du ligament parodontal et d’éviter les phénomènes d’ankylose, de résorption de remplacement et/ou résorption inflammatoire. La survie des cellules dépend du temps extra-alvéolaire et du milieu de conservation. Dans des conditions idéales, après 1 semaine on observe la revascularisation du ligament parodontal, la réattache des fibres desmodontales sur la racine et la formation d’une nouvelle attache gingivale. Après 2 semaines, le ligament recouvre les deux tiers de sa force mécanique,
• De favoriser la revascularisation pulpaire lorsqu’elle est possible (diamètre apical supérieur à 1 mm). En l’absence de contamination bactérienne, la revascularisation reprend 4 jours après le traumatisme et progresse de 0,5 mm/j. La pulpe peut donc être entièrement revascularisée en 30 à 40 jours, mais les tests de sensibilité pulpaire ne peuvent être positifs avant les 2 mois suivant le traumatisme,
• D’éviter l’infection bactérienne liée à la nécrose pulpaire lorsque la dent est mature, la revascularisation pulpaire ne pouvant s’accomplir. Le tissu pulpaire nécrosé doit être extirpé avant l’apparition d’une infection et d’une résorption radiculaire inflammatoire très agressive conduisant rapidement à la perte de la dent.

Conduite à tenir

Traitement d’urgence :
L’expulsion d’une dent permanente est une vraie urgence. Après 15 minutes de conservation à sec, les fibroblastes ne peuvent plus se reproduire ni se différencier. Après 30 minutes à sec, l’intégralité des cellules desmodontales est nécrosée. La réimplantation de la dent le plus rapidement possible est le facteur essentiel. Une guérison totale du ligament parodontal ne peut être garantie que si la dent est réimplantée dans les 5 minutes suivant l’expulsion, idéalement sur le lieu de l’accident.

Sur le site de l’accident :
Les instructions sont :

• Rechercher la dent,
• Vérifier qu’il s’agit bien d’une dent permanente,
• La tenir par la couronne en évitant de toucher la racine,
• Si elle est souillée, la rincer brièvement (10 secondes maximum) sous un filet d’eau froide,
• La remettre en place délicatement,
• Faire mordre sur une compresse pour maintenir la dent en place le temps d’arriver au cabinet dentaire.

Cette situation idéale n’est peut-être pas toujours possible, il faut alors mettre la dent dans un milieu de conservation adapté. Par ordre de préférence et de facilité à obtenir, on peut préconiser le lait, la salive ou le sérum physiologique. Puis demander au patient de se rendre le plus rapidement possible dans une structure d’urgence pouvant assumer la gestion du traumatisme.

Au cabinet dentaire :
Le praticien peut avoir à faire face à plusieurs situations :

• La dent a été réimplantée sur le site de l’accident,
• La dent a été mise dans un milieu de conservation,
• La dent a été conservée à sec pendant plus de 1 heure.

1. Dent réimplantée sur le site de l’accident : Il faut s’enquérir des conditions du traumatisme et de la réimplantation afin d’évaluer le pronostic. Si la dent n’est pas repositionnée correctement ou si l’on suspecte un risque de souillures, la dent est alors délicatement retirée et un soin spécifique de la racine instauré afin d’améliorer le pronostic.
2. Dent non réimplantée sur le site de l’accident :

• Le milieu de conservation est évalué et, si nécessaire, la dent est mise dans une solution plus appropriée pendant l’interrogatoire médical et l’examen clinique,
• Si la dent est souillée, la nettoyer très précautionneusement avec une compresse stérile imbibée de la solution de conservation tout en la tenant par la couronne. Surtout, ne pas sécher ni frotter la racine pour ne pas endommager les cellules desmodontales. Ne pas utiliser la seringue air/eau de l’unit,
• Vérifier l’intégrité de l’alvéole en réalisant une palpation vestibulaire et palatine. Confirmer la présence ou l’absence de fracture alvéolaire par l’examen radiographique. En cas de fracture alvéolaire, il est nécessaire avant toute réimplantation de repositionner les parois osseuses,
• Rincer délicatement et brièvement (10 secondes) l’alvéole avec du sérum physiologique afin d’éliminer d’éventuels débris ainsi que le caillot, substrat de bactéries et favorisant le risque d’ankylose,
• L’anesthésie locale est souvent inutile, mis à part en présence de lacérations gingivales ou muqueuses pour la réalisation de sutures. Il est alors préférable de ne pas utiliser de vasoconstricteurs,
• Inspecter les dents adjacentes et antagonistes à la recherche de possibles fractures coronaires ou radiculaires,
• La préparation de la racine dépend du stade de maturité de la dent expulsée et du temps extra-alvéolaire à sec avant mise en place dans un milieu de conservation adéquat.

Temps extra-alvéolaire à sec (TEAS) inférieur à 60 minutes ou conservée dans un milieu physiologique :

• Dent mature (apex fermé) : Dans ce cas, la revascularisation pulpaire est impossible, mais le potentiel de guérison du ligament parodontal existe. L’urgence est de sauvegarder la possibilité de réattache des fibres desmodontales. Le traitement pulpaire s’effectuera 7 à 10 jours post-traumatisme.
• Si TEAS inférieur à 5 minutes, la guérison est totale et, entre 15 et 20 minutes, les chances de succès sont encore très bonnes. Il faut alors replacer délicatement la dent dans l’alvéole sans tarder,
• Si TEAS entre 20 et 60 minutes, une partie des cellules ont commencé à se nécroser et peuvent favoriser une réponse inflammatoire. Dans ce cas, la réimplantation s’effectue après avoir rincé la dent avec une solution de sérum physiologique et l’avoir plongée dans ce même milieu afin d’éliminer de la surface radiculaire les cellules nécrosées et tout élément contaminant.
• Dent immature (apex ouvert) : La revascularisation pulpaire et la réparation du ligament parodontal sont possibles.

TEAS supérieur à 60 minutes ou autre situation suggérant la nécrose des cellules ligamentaires :

• Dans ce cas, que la dent soit mature ou immature, la prise en charge est identique. Le ligament parodontal est nécrosé et aucune réparation n’est envisageable. Dans ces cas, l’objectif est de limiter et de ralentir le processus de résorption radiculaire (résorption de remplacement). Bien que le pronostic soit très défavorable, surtout pour une dent permanente immature, il est conseillé de tout de même la réimplanter pour conserver la hauteur et l’épaisseur de l’os alvéolaire,
• Les cellules nécrosées de la surface radiculaire sont éliminées délicatement avec une compresse. Certains auteurs préconisent d’immerger la dent dans une solution d’hypochlorite pendant 5 minutes ou d’acide citrique à 3 % pendant 3 minutes. La racine ne doit pas être grattée pour ne pas léser le cément et augmenter la possibilité de résistance à la résorption de remplacement. Il a été également évoqué de la plonger pendant 5 minutes dans une solution de fluorure de sodium à 2 % avant la réimplantation,
• Une radiographie de contrôle,
• Une contention 7 à 10 jours,
• Le traitement endodontique pendant la séance d’urgence,
• Prescription 7 à 10 jours postopératoire.

Le suivi

• Première visite de contrôle doit avoir lieu 7 à 10 jours après la réimplantation. Lors de celle-ci la contention peut être déposée, mais après la réalisation du traitement canalaire si celui-ci est recommandé. Elle peut être prolongée selon l’appréciation du praticien,
• Dent mature : Aucune revascularisation pulpaire n’est possible, la nécrose intervient systématiquement entraînant des résorptions radiculaires inflammatoires. La thérapeutique endodontique doit alors être initiée rapidement. Une phase d’hydroxyde de calcium (CaOH₂) d’environ 1 mois est recommandée. Ce matériau a une action antibactérienne limitant les résorptions et favorisant la guérison parodontale. Cependant, il n’existe pas de consensus sur la durée de cette phase transitoire, ni sur son renouvellement. Le traitement canalaire définitif des dents permanentes matures est réalisé dès l’observation radiographique d’une lamina dura intacte, signe d’absence d’infection bactérienne,
• Dent immature : La pulpe a le potentiel de se revasculariser et de poursuivre la rhizagenèse. Aucun traitement endodontique n’est instauré tant que les signes cliniques et radiographiques ne mettent pas en évidence une nécrose pulpaire, l’évaluation de la vitalité pulpaire étant difficile.

Les facteurs de pronostic

• L’âge : Plus l’âge augmente, moins la revascularisation pulpaire est possible,
• La maturité apicale : Plus le stade d’édification radiculaire est avancé, moins la possibilité de revascularisation pulpaire est bonne,
• Le délai de réimplantation : La réimplantation immédiate favorise de manière significative la guérison pulpaire et parodontale,
• La prise en charge endodontique des dents matures : Le traitement endodontique est nécessaire,
• Le milieu de conservation : Lait – Sérum physiologique – Salive – Milieux de transport (Dentosafe).

Les complications

• Complications pulpaires : Nécrose pulpaire, Oblitération pulpaire, Envahissement d’os intracanalaire, La résorption interne,
• Complications parodontales : Les résorptions de surface, Les résorptions inflammatoires, L’ankylose et la résorption de remplacement.

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LES TRAUMATISMES ALVÉOLO-DENTAIRES DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE DES LÉSIONS TRAUMATIQUES

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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