Les traumatismes alvéolo-dentaires

Les traumatismes alvéolo-dentaires

Introduction

Les traumatismes dentaires et alvéolaires sont des motifs fréquents de consultation en urgence en odontostomatologie. Ils peuvent être isolés ou s’inscrire dans le tableau d’un polytraumatisme. Les traumatismes alvéolo-dentaires offrent des tableaux cliniques variés et peuvent concerner simultanément ou séparément : les dents, le parodonte, les structures muqueuses et les structures osseuses alvéolaires.

Ces traumatismes surviennent très fréquemment durant l’enfance. Les dents les plus touchées sont généralement les dents antérieures, en particulier les incisives permanentes maxillaires. Les luxations et les expulsions sont les traumatismes les plus fréquemment observés pour les dents permanentes immatures, tandis que les fractures prédominent pour les dents permanentes matures. La difficulté réside dans la nécessité d’un diagnostic et d’une prise en charge précoces.

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I. Physiopathologie des traumatismes alvéolo-dentaires

La survenue des traumatismes peut résulter d’un choc direct ou indirect :

• Traumatismes directs : L’agent vulnérant heurte directement l’organe dentaire dans un mouvement antéro-postérieur.
• Traumatismes indirects : La mandibule joue un rôle de bélier lors d’un choc sous le menton, la bouche étant ouverte.

Sur le plan physiopathologique, la survenue est conditionnée par la maturation osseuse et dentaire. Ainsi, la physiopathologie diffère selon qu’il s’agisse d’un enfant ou d’un adulte.

En denture temporaire

Entre 6 mois et 3 ans :

• L’os alvéolaire reste malléable, les attaches parodontales sont lâches, et la racine est raccourcie par la rhizalyse physiologique. Ces facteurs privilégient les luxations dentaires par rapport aux fractures.
• Le retard de croissance de la mandibule par rapport au maxillaire génère une proalvéolie supérieure relative, exposant préférentiellement les incisives supérieures.
• Vers 3 ans, les rapports entre l’apex de la dent lactéale et le germe de la dent définitive sont très étroits, ce qui peut menacer ce dernier en cas d’ingression de la dent temporaire. Cependant, avec la résorption progressive de la racine, le risque de complications pour l’os alvéolaire et le germe de la dent définitive diminue.

En denture mixte

Entre 6 et 12 ans en moyenne :

• Les incisives centrales supérieures, premières à apparaître, restent les plus touchées par les traumatismes.
• Dans les premières années, la racine courte permet les luxations, bien que l’os alvéolaire devienne plus compact et résistant aux déplacements latéraux et axiaux.

En denture permanente

À partir de l’adolescence :

• La denture définitive est édifiée, et les conséquences des traumatismes alvéolo-dentaires sont plus lourdes (fractures).
• Le vieillissement physiologique de la denture, des tissus de soutien, et parfois un mauvais état bucco-dentaire (parodontopathies) constituent des facteurs de risque.

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II. Étiologies des traumatismes alvéolo-dentaires

II.1. Facteurs déterminants

Tout choc porté sur le système alvéolo-dentaire peut lui nuire. La vitesse, l’intensité, la direction et le point d’impact déterminent le type de lésion traumatique :

• Masse et vitesse :
  • Lésions des tissus parodontaux : masse grande, vitesse faible (ex. : enfant tombant et heurtant ses dents au sol).
  • Fractures coronaires : vélocité grande, masse petite (ex. : caillou).
• Direction du choc : Selon l’axe (axial, vestibulaire, palatin), les dents peuvent subir une intrusion, une extrusion ou une latéralité, avec déplacement partiel ou complet.
• Résilience de l’objet : Les lésions parodontales prédominent avec un objet élastique (ex. : ballon) ou si l’impact est absorbé par les lèvres.
• Forme et dimension de l’objet :
  • Petit objet pointu (ex. : caillou) : fractures dentaires.
  • Objet volumineux (ex. : ballon) : lésions parodontales.

II.2. Les facteurs favorisants

Ces facteurs doivent être associés à un facteur déterminant pour entraîner un traumatisme :

• Facteurs locaux :
  • Protrusion ou proalvéolie supérieure.
  • Incontinence labiale et absence de stomion.
  • Parodontopathies (mobilités dentaires, récessions gingivales).
• Facteurs généraux :
  • Maladies osseuses : ostéopathies, ostéoporose médicamenteuse (corticoïdes), avitaminoses (A, D), hypervitaminose (A) entraînant une résorption osseuse et une fragilité.
• Facteurs iatrogènes :
  • Traumatismes accidentels lors de traitements dentaires (ex. : fracture radiculaire lors d’une désobturation canalaire, dérapage d’un élévateur lors d’une extraction).
  • Thérapeutiques générales : endoscopie, intubation oro-trachéale.

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III. Classification

Plusieurs classifications existent, mais celle d’Andreasen, recommandée par l’OMS, est la plus utilisée :

• Traumatismes des tissus durs de la dent et de la pulpe : fractures dentaires.
• Traumatismes des tissus de soutien parodontaux : luxations dentaires.
• Traumatismes des tissus de soutien osseux : fractures alvéolaires et basales.
• Traumatismes des tissus gingivaux et muqueuses buccales : lésions des tissus mous (lacération, contusion, abrasion).

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IV. Démarche diagnostique

Objectifs initiaux

• Éliminer toute urgence vitale : hémorragique, neurologique (perte de connaissance, vomissements) ou respiratoire (dyspnée, cyanose).
• Calmer l’angoisse des enfants et de leurs parents.

IV.1. Interrogatoire

De la victime ou de son entourage, il doit préciser :

• Âge : Intérêt thérapeutique et pronostique (pronostic pulpaire variable selon l’âge).
• État général et antécédents médico-chirurgicaux : Certaines pathologies (troubles de coagulation, immunosuppresseurs) contre-indiquent des thérapeutiques comme la réimplantation.
• Calendrier vaccinal antitétanique : Essentiel pour les plaies souillées.
• Histoire de la maladie :
  • Quand : Le facteur temps influence la thérapie et le pronostic.
  • Comment : Oriente l’examen clinique (ex. : choc sous le menton → fracture condylienne).
  • Où : Lieu du traumatisme (risque infectieux, antibiothérapie, vaccination antitétanique).
  • Expulsion : Durée extra-alvéolaire à sec et/ou immersion dans un liquide de conservation (type de liquide).
• Soins post-traumatisme : Traitements déjà effectués.
• Traumatisme antérieur : Explique des observations cliniques/radiographiques (ex. : oblitération canalaire).

IV.2. Examen clinique

Examen exo-buccal

• Inspection :
  • Asymétrie faciale, tuméfaction, plaies, égratignures, ecchymoses, hématomes, épistaxis.
• Palpation :
  • Point douloureux, corps étranger, marche d’escalier (fracture osseuse).
• Examen des ATM : Douleur ou limitation d’ouverture buccale (LOB) en cas de choc sous le menton (fracture condylienne).

Examen endo-buccal

• Parodonte et muqueuses : Plaies, dilacérations (étendue), saignement, œdème, ecchymose, hématome, corps étranger.
• Denture :
  • Dent absente, déplacement, fêlure, fracture.
  • Changement de coloration : grisâtre/jaunâtre (traumatisme ancien), rosâtre (récent).
  • Percussions (transversale/axiale) : Sensibilité → atteinte desmodontale ou vasculo-nerveuse.
  • Son de percussion : Sourd ou clair (métallique, dent bloquée, ex. : intrusion).
  • Mobilité dentaire : Distinguer mobilité de la couronne de celle de la dent entière.
  • Déplacement en monobloc : Suspecte une fracture alvéolaire.
  • Tests de vitalité : Réponse négative ≠ mortification (sidération pulpaire).
  • Examen des dents voisines/antagonistes apparemment intactes.
• Tissus osseux : Point douloureux, décalage des bords, fracture, mobilité alvéolaire.
• Occlusion : Contact prématuré, béance.

IV.3. Examens complémentaires

Examen radiologique

Renseigne sur :

• Vacuité alvéolaire (expulsion vs intrusion).
• Fracture radiculaire (vs extrusion).
• Stade d’édification radiculaire.
• Rapport dent temporaire/germe permanent.
• Épaississement/disparition de l’espace desmodontal.
• Fracture alvéolaire/osseuse.
• Corps étranger dans les tissus mous.
• Intérêt médicolégal.

Types de radiographies

• Rétroalvéolaire :
  • 1ère intention (disponibilité, rapidité, fiabilité, surtout antérieure).
  • Incidences de dissociation pour fractures radiculaires.
  • Difficulté chez l’enfant.
• Panoramique : Suspicion de fracture basilaire/condylienne, recensement des dents manquantes.
• Occlusal : Visualisation horizontale.
• Latéral : Localisation de l’apex (intrusion).
• Tissus mous : Recherche de fragments dentaires dans les plaies.
• Cône Beam : Fractures radiculaires, corono-radiculaires, luxations latérales, fractures osseuses/condyliennes.

Autres

• Photographie : Suivi du patient, recherche scientifique.

Conclusion

Un dossier médical descriptif doit être établi (intérêt médicolégal, base pour le suivi).

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V. Formes cliniques des traumatismes alvéolo-dentaires et leurs traitements

Les traumatismes alvéolo-dentaires affectent les tissus mous, parodontaux (luxations), osseux (fractures alvéolaires), et durs de la dent (fractures coronaires/corono-radiculaires). Les recommandations de l’International Association of Dental Trauma (IADT, 2020) guident la prise en charge.

V.1. Les lésions des tissus mous (gencive, langue, lèvre, etc.)

Résultent de l’interposition entre un objet contondant et un plan dur (dents, os) :

• Lacération : Plaie superficielle/profonde (objet tranchant/dur).
• Contusion : Ecchymose, hémorragie sous-muqueuse (objet contondant).
• Abrasion : Plaie sanguinolente superficielle (friction).

Conduite à tenir (CAT)

• Sous anesthésie locale : parage, désinfection, vérification absence de corps étrangers.
• Suture plan par plan (profond vers superficiel), respectant l’anatomie, pour stopper l’hémorragie.

V.2. Les traumatismes des tissus parodontaux : les luxations

L’atteinte parodontale entraîne une mobilité dentaire liée à l’intensité du traumatisme. Options thérapeutiques :

• Abstention, surveillance.
• Réduction, contention, surveillance.
• Extraction.

Réduction du déplacement

• Réalisée précocement sous anesthésie locale.
• Contrôle par clinique (occlusion) et radiographie.
• Rétablir l’articulé préexistant (pas idéal).
• Mouvement prudent entre pouce et index (pas de davier).

Contentions

• Confort, soulagement, favorisent la cicatrisation alvéolo-dentaire/pulpaire, maintiennent la dent, protègent des forces occlusales.
• Préférence : contention passive/flexible (court terme).
• Fractures alvéolaires : immobilisation du segment osseux.
• Fil-composite : fil acier inoxydable ≤ 0,4 mm pour stabilisation physiologique.

V.2.1. La concussion

• Traumatisme mineur, forme la plus bénigne.
• Dent sensible au toucher/percussion, tests pulpaires positifs, pas de mobilité/déplacement anormal.
• Radiographie : intégrité dentaire, élargissement parodontal.
• CAT : Abstention thérapeutique (dent mature/immature), alimentation liquide, pronostic favorable.

V.2.2. La subluxation

• Traumatisme léger du parodonte, faible mobilité sans déplacement.
• Sensible au toucher/percussion, léger saignement gingival, tests pulpaires positifs.
• CAT :
  • Repos dentaire (1 semaine).
  • Contention (si nécessaire) : souple (composite fluide) ou semi-rigide (fil-composite), ≤ 2 semaines.
  • Surveillance régulière.

V.2.3. Les luxations partielles

V.2.3.1. La luxation extrusive (extrusion)

• Déplacement partiel hors de l’alvéole (direction coronaire).
• Affecte le parodonte et le paquet vasculo-nerveux (section partielle).
• Dent mobile, « longue » (contact prématuré).
• Tests pulpaires négatifs.
• Radiographie : épaississement ligamentaire (apical/latéral).
• CAT :
  • Repositionnement manuel doux, contention semi-rigide (2 semaines).
  • Suivi : revascularisation fréquente (immatures), rare (matures → traitement endodontique si nécrose).

V.2.3.2. La luxation intrusive (intrusion)

• Déplacement axial vers le fond de l’alvéole (« enfouie »).
• Écrasement vasculo-nerveux, lésions parodontales, souvent fracture alvéolaire associée.
• Dent immobile, son métallique à la percussion.
• Ingression partielle/totale (diagnostic différentiel : expulsion).
• Tests pulpaires négatifs.
• Radiographie : espace ligamentaire invisible (total/partiel), jonction amélo-cémentaire apicale.
• CAT :
  • Dents immatures :
    • Attendre ré-éruption spontanée (quel que soit le degré).
    • Si pas de ré-éruption (4 semaines) : repositionnement orthodontique.
    • Revascularisation possible ; traitement endodontique si nécrose/résorption inflammatoire.
  • Dents matures :
    • < 3 mm : attendre ré-éruption (8 semaines), sinon repositionnement chirurgical (contention 4 semaines) ou orthodontique.
    • 3-7 mm : repositionnement chirurgical (préférentiel) ou orthodontique.
    • 7 mm : repositionnement chirurgical (davier).
    • Pulpe souvent nécrotique : traitement canalaire après 2 semaines ou dès repositionnement possible.

Voici le texte complet du document, bien organisé et structuré pour une lecture claire. Il est présenté tel qu’il apparaît dans le document original, avec les sections, sous-sections et listes respectées. Les erreurs typographiques mineures (comme “Sconet enet Centscener”) sont laissées telles quelles, car elles semblent être des artefacts de l’OCR.

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V.2.3.3 La luxation latérale :

• Elle concerne tous les tissus dentaires, parodontaux et osseux ;
• Elle entraîne un déplacement latéral de la dent, vestibulaire ou le plus souvent palatin/lingual, avec souvent une fracture alvéolaire associée ;
• La dent est souvent immobile dans cette nouvelle position car bloquée, d’où l’obtention d’un son métallique à la percussion ;
• L’occlusion peut être perturbée ;
• Radiographie : objective un épaississement de l’espace ligamentaire parodontal dans la région de l’apex lorsque ce dernier est déplacé en vestibulaire.

✓ CAT :

• Repositionnement de la dent dans son alvéole et contention pendant 04 semaines ;
• Suivi industriel : évaluation endodontique à 2 semaines :
  • Dents immatures : une revascularisation est possible. Si la pulpe se nécrose et il y a des signes de la résorption inflammatoire externe (liée à infection) : le traitement canalaire doit être initié dès que possible.
  • Dents matures : La pulpe devient probablement nécrotique, il faut donc réaliser un traitement canalaire.

V.2.4. La luxation totale : expulsion :

• C’est un déplacement de la dent en dehors de son alvéole (il faut vérifier radiologiquement la vacuité alvéolaire).
• L’expulsion des dents permanentes concerne surtout les dents immatures du fait que la racine soit courte et de la laxité ligamentaire particulière sur ces dents.
• Le délai entre la consultation et la survenue du traumatisme est capital pour le pronostic des dents luxées, il en est de même pour le milieu de conservation.
• Milieux de conservation : l’un des meilleurs milieux qui permet une conservation optimale de la dent expulsée est l’HBSS (Hank’s Balanced Salt Solution). Si l’HBSS n’est pas disponible, le lait apparaît comme la meilleure alternative, la salive ou le sérum physiologique.
• Lorsqu’une dent permanente est expulsée, il y a forcément une rupture du ligament parodontal et du paquet vasculo-nerveux pulpaire, mais il reste des cellules du ligament desmodontal sur la surface radiculaire. Ces cellules sont capitales pour le pronostic de ces dents.

✓ Traitement des luxations totales (expulsion) :

Si la dent a été retrouvée et ramenée par le patient, le traitement fera appel à la réimplantation. Dans le cas contraire, une prothèse transitoire partielle doit être mise en place afin de garder l’espace qui sera utilisé ultérieurement pour poser un implant et remplacer la dent perdue.

1. Lorsque la dent a déjà été réimplantée par le patient lui-même sur les lieux de l’accident, il faudra :
   • Nettoyer la région traumatisée au sérum physiologique ou à la chlorhexidine et suturer les éventuelles lacérations gingivales.
   • Vérifier la position de la dent cliniquement (l’occlusion pour s’assurer de l’absence d’interférence) ; l’enfoncer si nécessaire et radiologiquement (le stade de maturation).
   • Mettre en place une contention semi rigide pendant 2 semaines.
   • Traitement médical : une antibiothérapie de couverture.
   • Suivi clinique et radiologique régulier :
     • Si la dent est immature :
       • L’apex ouvert permet une éventuelle revascularisation pulpaire si aucune infection ne survient.
       • Le traitement endodontique ne doit pas commencer sauf s’il y a des signes avérés de nécrose pulpaire.
     • Si la dent est mature :
       • Le traitement canalaire (dans les 2 semaines suivant la réimplantation) à l’hydroxyde de calcium est à effectuer entre 1+7 et 1+10 et avant la dépose de la contention ; l’obturation définitive à 1+1 mois.
2. Lorsque la dent permanente a été maintenue dans un environnement physiologique ou non physiologique (au sec), avec un temps extra-alvéolaire de moins de 60 minutes ; il faudra :
   • Nettoyer la racine au sérum physiologique si elle est souillée. Il ne faut jamais gratter sa surface, elle doit être saisie par la couronne et jamais par la racine pour ne pas altérer les cellules desmodontales.
   • Administrer l’anesthésie locale avec vasoconstricteur (sauf contre-indication) ;
   • Rincer au sérum physiologique le caillot formé dans l’alvéole, sans cureter ses parois.
   • Examiner la cavité de l’alvéole : en cas de fracture alvéolaire, la réduire.
   • Réimplanter la dent avec une pression douce.
   • Mettre en place une contention souple pendant 2 semaines.
   • Vérifier la position de la dent cliniquement et radiologiquement (vérifier l’occlusion pour s’assurer de l’absence d’interférence) ; la repositionner si nécessaire.
   • Suturer les éventuelles lacérations gingivales.
   • Traitement médical (antibiothérapie).
   • Suivi clinique et radiologique régulier.
   • Si la dent est immature :
     • L’apex ouvert permet une éventuelle revascularisation pulpaire.
     • Si une mortification apparaît, le traitement endodontique consistera alors à faire l’apexification soit par l’hydroxyde de calcium, Biodentine ou MTA, avant de recourir à l’obturation canalaire définitive.
   • Si la dent est mature :
     • Le traitement canalaire à l’hydroxyde de calcium est à effectuer entre 7 et 10 jours avant la dépose de la contention ; l’obturation définitive à 1 mois.
3. Lorsque la dent permanente est exposée avec un temps extra-alvéolaire de plus > 1 h (réimplantation retardée) ; il faudra :
   • Nettoyer la dent avec un jet de sérum pour enlever le ligament nécrosé.
   • Rinçage au sérum physiologique, afin d’éliminer le caillot sanguin.
   • Examiner l’alvéole : en cas de fracture alvéolaire, la réduire.
   • Réimplanter la dent.
   • Mettre une place une contention pour 2 semaines.
   • Vérifier la position de la dent cliniquement et radiologiquement ; la repositionner si nécessaire.
   • Suturer les éventuelles lacérations gingivales.
   • Traitement médical (antibiothérapie).
   • Suivi clinique et radiologique régulier.
   • Si la dent est immature :
     • La revascularisation de l’espace pulpaire, qui peut conduire à une édification radiculaire continue, est l’objectif quand on réimplante les dents immatures chez les enfants. L’apex ouvert permet une éventuelle revascularisation pulpaire si aucune infection ne survient. Le risque de la résorption radiculaire liée à l’infection (inflammatoire) doit être considéré par rapport à la possibilité de l’obtention de la revascularisation de l’espace pulpaire.
   • Si la dent est mature :
     • Le traitement canalaire à l’hydroxyde de calcium est à effectuer entre 7 et 10 jours avant la dépose de la contention ; l’obturation définitive à 1 mois.

Une réimplantation différée donne un pronostic médiocre à long terme. Les ligaments parodontaux deviennent nécrotiques et ne s’attendent pas à se régénérer. Le résultat attendu est une résorption radiculaire de remplacement liée à ankylose. L’objectif de la réimplantation dans ces cas est restaurer, au moins de façon temporaire, l’esthétique et la fonction en maintenant le contour de l’os alvéolaire, dans sa hauteur et son largeur. De ce fait, réimplanter une dent permanente est presque toujours la bonne décision même si la durée extra-orale est supérieure à 60 minutes.

Remarque :

Pour tout type de luxation ; des contrôles cliniques et radiographiques réguliers sont nécessaires à :

• 2 semaines, 4 semaines, 8 semaines, 12 semaines, 6 mois, 1 an, puis tous les ans pendant au moins 5 ans.

Prescription médicamenteuse et recommandations nécessaires : pour toutes les luxations :

• Antibiotiques :
  • L’utilisation d’antibiotiques systémiques suite à l’expulsion et la réimplantation a été recommandée à prévenir les réactions liées à infection et la survenue de la résorption radiculaire inflammatoire. De plus, l’état médical du patient ou des blessures concomitantes pourrait nécessiter une couverture antibiotique.
  • L’amoxicilline ou la pénicilline restent les premiers choix : amoxicilline sera prescrite pendant 7 jrs à une dose de 50 mg/kg/j en prises espacées de 8 h.
• Antalgiques : Un antalgique de niveau I est suffisant, la prescription de paracétamol est recommandée à la dose de 60 mg/kg/j pendant 3 jrs.
• Brosse à dents / Consignes d’hygiène : Brosser les dents avec une brosse souple après chaque repas.
• Bains de bouche : des BB à la chlorhexidine 3 fois/jr pdt 5 jrs après chaque brossage, ils permettent une désinfection et une meilleure cicatrisation de la muqueuse buccale.
• Conseils d’alimentation : alimentation molle pendant 02 semaines, ensuite le patient doit s’alimenter normalement pour stimuler le ligament et prévenir l’ankylose.

V.3. Les fractures alvéolaires :

Elles prédominent dans la région antérieure maxillaire ou mandibulaire, elles résultent d’un choc violent affectant plusieurs dents. Des lésions dentaires type fractures, luxations (latérales et ou expulsions), souvent associées et présence d’hématome ou ecchymose avec déchirure de la muqueuse.

• En présence de déplacement, le diagnostic est évident à l’examen clinique qui met en évidence le déplacement des dents et du fragment osseux projeté en avant ou en dedans, l’existence d’un hématome et d’une mobilité importante d’un fragment et les dents qu’il supporte. Lorsque l’on teste la mobilité d’une dent, la ou les dent(s) adjacente(s) bougent en même temps. Le test à la percussion émet un son sourd. Dans ce cas, la radiographie permet juste de préciser, si elles existent, les fractures radiculaires et leur siège.
• En absence de déplacement, c’est la palpation bimanuelle avec tentative de mobilisation du fragment qui permet d’orienter le diagnostic, qui sera ensuite confirmer par la radiographie qui permet de préciser le siège et la situation des traits de fractures.

Les fractures alvéolaires peuvent être partielles ou totales.

• Fracture alvéolaires partielles : en général sans déplacement, et ne concernent qu’une épaisseur partielle de l’os alvéolaire.
• Fractures totales : intéressent les 2 tables externes et internes. Au maxillaire elles s’accompagnent d’épistaxis, selon l’étendue du trait. A la mandibule elles sont associées à une fracture du rebord basilaire.

✓ Traitement :

• La réduction manuelle de la fracture en cas de déplacement, afin de repositionner les fragments sous anesthésie locale.
• Vérifier l’occlusion,
• La radiographie permet de vérifier le repositionnement des dents dans leur alvéole.
• Réaliser une contention semi rigide par fil de contention solidarisé sur les dents par du composite fluide, ou rigide par ligature sur arc de Duclos, ou blocage bimaxillaire en cas de déplacements verticaux importants. La contention doit être maintenue 04 semaines.
• Traitement médical : ATB.
• Alimentation molle ou liquide.
• Surveillance de la vitalité pulpaire des dents situées dans le trait de fracture.

1.4. Les fractures dentaires :

1.4.1. Les fractures coronaires :

• La fissure amélaire ou fêlure : est une fracture incomplète de l’émail sans perte de substance. Elles sont mises en évidence par transillumination. Cliniquement, ils peuvent être parfois inexistants et les patients se plaignent d’une légère sensibilité au froid.
  • ✓ CAT : abstention ou pose d’un sealant au niveau du trait de fêlure, pour éviter que les colorants externes (caféine, théine…etc.) provoquent une dyschromie.
• Les fractures coronaires simples impliquant seulement l’émail ou fractures amélaires : c’est un petit éclat de l’émail. Lorsque la perte de l’émail est minime le traitement consiste en une améloplastie avec une fraise diamantée, sinon collage du fragment ou une restauration composite.
• Les fractures coronaires simples impliquant l’émail et la dentine ou fractures amélodentinaires : ce type de fracture implique l’émail et la dentine, sans exposition pulpaire.
  • ✓ CAT : Le traitement dépend de l’étendue de la lésion, les options thérapeutiques varient entre : une coronoplastie, un collage du morceau fracturé au composite fluide ou une reconstitution au composite.
• Les fractures coronaires complexes ou fractures coronaires avec exposition pulpaire : ces fractures concernent l’émail, la dentine et la pulpe (une exposition pulpaire directe).
  • ✓ CAT : lorsque l’exposition est minime et récente, on peut envisager un coiffage direct ou pulpotomie partielle (pose du produit du coiffage, comme le MTA, le Biodentine, le CaOH2). Par la suite, on procède à une reconstitution au composite ou collage du morceau fracturé. Lorsque l’exposition est importante ou ancienne, on réalisera le traitement endodontique conventionnel à la gutta-percha.

V.4.2. Les fractures corono-radiculaires :

• Les fractures corono-radiculaires simples :
  • Ces fractures concernent l’émail, la dentine et le cément, sans exposition pulpaire. Elles sont rares, lorsque le fragment est éliminé, on aura une perte de substance coronaire et radiculaire.
  • Le traitement dépend de la profondeur sous gingivale du trait de fracture, on extrait le morceau fracturé, puis on reconstitue la dent (après résection gingivale si nécessaire) ou l’extraction.
• Les fractures corono-radiculaires compliquées :
  • Ces fractures concernent l’émail, la dentine et le cément, associée à une exposition pulpaire.
  • Le traitement consiste à faire : la pulpotomie partielle pour les dents immatures et le traitement endodontique pour les dents matures.
  • L’extraction de la dent s’impose lorsque le trait de fracture s’étend trop bas et qu’après extrusion le rapport racine/couronne clinique n’est pas favorable.

V.4.3. Les fractures radiculaires :

Ces fractures concernent la dentine, le cément et la pulpe. On distingue :

• Les fractures du 1/3 apical :
  • Ne s’accompagnent ni de mobilité ni de déplacements ; la surveillance devient alors le traitement de choix.
  • En cas de survenue des signes de nécrose (cliniques et/ou radiologiques) ou lorsqu’elles sont associées à une fracture de la table osseuse, le fragment apical est extrait par voie rétrograde et le fragment coronaire sera obturé à retro.
• Les fractures du 1/3 moyen et 1/3 coronaire :
  • L’objectif est de repositionner le fragment coronaire dans son alvéole le plus précisément possible par rapport au fragment apical et de contrôler son positionnement à l’aide d’une radiographie.
  • La contention pendant 4 mois pour les fractures au tiers cervical et 4 semaines pour les fractures au tiers moyen.
• Les fractures radiculaires verticales : le plus souvent, l’extraction de la dent s’impose.

✓ Le suivi :

Des contrôles cliniques et radiographiques sont nécessaires pour tout type de fracture à :

• 1 semaine, 6-8 semaines, 3 mois, 6 mois, 1 an puis tous les ans pendant au moins 5 ans.

V.5. Les traumatismes des dents temporaires :

Chez l’enfant, la prise en charge est souvent difficile en raison du manque de coopération du patient. Le maintien de l’espace est primordial ; la perte d’une ou de plusieurs incisives avant l’éruption des canines temporaires entraîne un raccourcissement du segment antérieur et ses conséquences orthodontiques.

L’aspect psychologique, conséquence des problèmes phonétiques et/ou esthétiques, n’est pas à négliger. Le remplacement prothétique de la/ou les dents traumatisées est souvent indispensable.

Le suivi clinique doit être régulier jusqu’à l’âge de 6 ans (1 semaine, 6-8 semaines, 6 mois, 1 an jusqu’à l’éruption de la dent permanente). Le suivi radiologique est indiqué seulement si les éléments cliniques suggèrent une pathologie.

V.5.1. Les luxations dentaires :

La concussion et subluxation :

• Ces traumatismes ne nécessitant aucun traitement immédiat. Toutefois, une surveillance tant clinique (couleur, mobilité de la dent), que radiologique (apparition d’une zone radio-claire ou d’une résorption radiculaire pathologique) est recommandée.

L’extrusion :

• Si la dent n’interfère pas avec l’occlusion : laisser la dent se repositionner spontanément.
• Si la dent est excessivement mobile ou extrusée (le déplacement est > 3 mm) : extraire la dent sous anesthésie locale.

La luxation latérale :

• S’il y a interférence occlusale minimale ou pas d’interférence, la dent doit être laissée se repositionner spontanément (souvent dans 6 mois).
• Dans les situations de déplacement sévère, 2 options sont disponibles :
  • Option A : Extraction quand il y a risque d’ingestion ou d’aspiration de la dent ;
  • Option B : Repositionner la dent doucement et si elle est instable dans sa nouvelle position, la maintenir pour 4 semaines en utilisant une contention flexible collée aux dents adjacentes non-traumatisées.

L’intrusion : A la radiographie, on visualisera la relation de la dent intrusée avec le germe de la dent permanente sous-jacent :

• Quand l’apex est déplacé vers l’os vestibulaire : le bout apical peut être vu et l’image de la dent apparaîtra plus courte (écrasée) par rapport à la dent controlatérale.
• Quand l’apex est déplacé vers le germe de la dent permanente, le bout apical ne peut pas être visualisé et l’image de la dent va apparaître plus longue.
• ✓ CAT : La dent doit être laissée se repositionner spontanément, peu importe la direction du déplacement : amélioration spontanée de la position de la dent intruse souvent se produit dans 6 mois.

Expulsion (luxation totale) : une dent temporaire expulsée ne doit jamais être réimplantée : les conséquences éventuelles de la réimplantation (nécrose pulpaire, résorption inflammatoire ou ankylose), peuvent créer plus de dommage au germe sous-jacent que celui créé par le traumatisme.

V.5.2. Les fractures dentaires :

Les fractures coronaires :

• Le traitement des fractures de l’émail simples ou amélo-dentinaire fait appel à couvrir toute la dentine exposée avec du CVI ou composite.
• La structure dentaire perdue peut être restaurée en utilisant du composite immédiatement ou dans un rendez-vous ultérieur.
• S’il existe une exposition pulpaire, le traitement fera appel à la pulpotomie partielle, reconstitution, ou dans les cas extrêmes à l’extraction (si l’enfant n’est pas coopérant, ou si la dent a de multiples fractures coronaires).

Les fractures corono-radiculaires : Retirer le fragment mobile et déterminer si la couronne est réparable :

• Option A :
  • Si réparable et pas d’exposition pulpaire, couvrir la dentine exposée avec du CVI ;
  • Si réparable et la pulpe est exposée, réaliser une pulpotomie ou un traitement canalaire.
• Option B : Si irréparable : retirer tous les fragments mobiles en faisant attention à ne pas endommager la dent permanente sous-jacente et laisser tout fragment radiculaire solide in situ, ou extraire la dent entière.

Les fractures radiculaires : souvent localisée à la mi-racine ou au 1/3 apical.

• Si le fragment coronaire n’est pas déplacé, pas de traitement nécessaire ;
• Si le fragment coronaire est déplacé et n’est pas excessivement mobile, le laisser au repositionnement spontané même s’il y a quelques interférences occlusales ;
• Si le fragment coronaire est déplacé, excessivement mobile et interfère avec l’occlusion, 2 options :
  • Option A : Extraire seulement le fragment coronaire mobile. Le fragment apical doit être laissé sur place pour être résorbé.
  • Option B : Repositionner doucement le fragment coronaire mobile. S’il est instable dans sa nouvelle position, le stabiliser avec une contention flexible pendant 4 semaines.

V.5.3. Les fractures alvéolaires :

• Repositionner (sous anesthésie locale) tout segment déplacé qui est mobile et/ou provoque l’interférence occlusale.
• Stabiliser avec une contention flexible collée aux dents adjacentes non-traumatisées pour 4 semaines.

V.5.4. Complications et séquelles des traumatismes des dents temporaires sur les dents permanentes :

Tout traumatisme sur dent primaire retentit sur le germe de la dent permanente sous-jacente.

• Soit par atteinte directe (intrusion) ;
• Soit par l’inflammation qui apparaît secondairement au niveau du sac folliculaire et qui peut comprimer plus ou moins le germe, (cela se traduit par un trouble de la minéralisation ou de la maturation de l’émail).
• Soit suite à une thérapeutique iatrogène.

Selon le type de traumatisme, sa direction, le stade de formation coronaire/radiculaire du germe, les manifestations seront diverses. Les complications possibles sont :

• Coloration blanche ou jaune sur la face vestibulaire, hypoplasie de l’émail,
• Dilacération coronaire (avec éruption ectopique parfois),
• Formation odontoïde, dédoublement radiculaire, angulation ou dilacération radiculaire (courbure de la racine), arrêt d’édification radiculaire,
• Retard d’éruption ou éruption ectopique.
• Si le choc est violent il y aura des anomalies corono-radiculaires.

VI. Complications et séquelles des traumatismes alvéolodentaires :

• Complications immédiates : hémorragie.
• Complications pulpaires : nécrose pulpaire, dyschromie, dégénérescence calcique, résorption interne, arrêt de la formation radiculaire.
• Complications parodontales : résorption radiculaire externe, résorption de remplacement ou ankylose (processus cicatriciel osseux ; la racine devient partie intégrante du système osseux).

Complications retardées :

• Consolidation vicieuse (pont osseux, tissu calcifié) et pseudarthrose (pont fibreux) : dans le cas des fractures alvéolaire et radiculaire.

Complications tardives :

• Les processus de nécrose : mortification à bas bruit d’une dent lésée ;
• Les accidents infectieux : (cellulite ou fistule) par réchauffement d’une lésion apicale.
• Dilacérations (malformations corono radiculaires : séquelle sur incisive permanente d’intrusion de dent déciduale qui conduit à l’inclusion).
• Edentement par perte d’organes : séquelle esthétique mais pouvant aussi conduire à des fermetures d’espace.

VII. Pronostic : des traitements des traumatismes alvéolodentaires :

Le pronostic est lié à :

• L’âge de patient ;
• La coopération et la motivation du patient (suivi des conseils post-opératoires) ;
• Sévérité du traumatisme ;
• Temps écoulé entre le traumatisme et la consultation (en cas de luxation totale : temps extra-alvéolaire, milieu de conservation et les mauvaises manipulations de la racine) ;
• Stade d’édification radiculaire (dent mature ou non) : apex fermé : risque de nécrose et de résorption ;
• Attitude thérapeutique du praticien et sa compétence.

Conclusion :

Le traitement des TAD reste une urgence vraie, même si le pronostic vital n’est qu’exceptionnellement engagé. Le médecin dentiste doit par conséquent sans délais, dresser un bilan lésionnel, après avoir éliminé la 1ère urgence, instaurer une PEC adéquate des lésions diagnostiquées et surtout assurer le suivi à long terme du patient. Ce qui permet d’augmenter les chances de conservation de l’organe dentaire adulte et par conséquent de l’esthétique et de la fonction.

Références bibliographiques :

1. A. Tardif, J. Misino, J.-M. Péron ; Traumatismes dentaires et alvéolaires ; EMC Médecine buccale 28-500-G-10 © 2008 Publié par Elsevier SAS.
2. Chantal Naulin-Ifi ; Traumatologie clinique De la théorie à la pratique (L’information dentaire 2016).
3. Chantal Naulin-Ifi « Traumatismes dentaires : du diagnostic au traitement » Collection JPIO.
4. G. Hernandez, C. Ifi-Naulin, P. Machtou, Traumatismes alvéolodentaires ; EMC Traité de Médecine Akos 7-1122. © 2010 Elsevier Masson SAS.
5. Julia Estivals and all, Les traumatismes des incisives maxillaires permanentes immatures en 7 questions ; La traumatologie dentaire : données actuelles ; Réalités Cliniques 2021. Vol. 32, n°3 : pp. 192-199.
6. Les directives de l’Association Internationale de la Traumatologie Dentaire pour la prise en charge des blessures traumatiques dentaires 2020. (http://www.iadtdentaltrauma.org).
7. Robert Charland et coll ; Traumatismes des dents antérieures primaires et permanentes Journal dentaire du Québec Volume 43 Février 2006.

Les traumatismes alvéolo-dentaires

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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