Les traumatismes alvéolo-dentaires

Les traumatismes alvéolo-dentaires

Introduction

Les fractures alvéolaires sont très fréquentes aux maxillaires. Ce sont des fractures partielles localisées le plus souvent au point d’impact du traumatisme. Elles sont d’apparence bénigne, mais restent importantes en traumatologie maxillaire. Situées dans la région antérieure, ces lésions poseraient des problèmes bien différents selon que nous nous trouvons en présence d’un adulte ou d’un enfant.

Étiologie

Les traumatismes

• Les chutes sur la face (au moment de la marche)
• Les accidents dus aux jeux et aux sports
• Les agressions et les accidents de la circulation

Les facteurs favorisants

• Les proalvéolies supérieures (rendent vulnérables les incisives centrales)
• Une incontinence labiale
• Une parodontolyse : rend les luxations plus fréquentes

Classification

La plus répandue est celle de l’OMS modifiée par ANDERSSEN et celle de MUGNIER.

Fractures

• Fractures coronaires
  • Fêlure
  • Fracture simple sans exposition pulpaire
  • Fracture simple avec exposition pulpaire
• Fractures corono-radiculaires
• Fractures radiculaires
  • 1/3 cervicale
  • 1/3 moyen
  • 1/3 apical

Les luxations

• Contusions
• Subluxations
  • Intrusions
  • Extrusions
  • Luxation latérale
• Luxation totale (avulsion)

Les fractures alvéolaires

• Fractures des tables externes et internes
• Fracture des procès alvéolaires
• Fractures communicatives de l’alvéole

Mécanisme d’action

• Lésions consécutives à un choc direct le plus souvent
• Choc antéro-postérieur
• La vitesse du choc, son intensité, sa direction et son point d’impact : détermine le type de la lésion.

Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire

Il rassemblera :

• L’identification du patient
• Les circonstances de survenue de l’accident
• L’état général. Il convient toujours de rechercher une atteinte générale qui met au second plan le traumatisme dentaire
• Les antécédents personnels médico-chirurgicaux

Examen exobuccal

Il s’intéressera particulièrement à :

• L’état des téguments à la recherche d’œdème, de plaies ou d’hématome
• L’état des contours osseux de la face à la recherche de fracture osseuse associée
• La cinétique mandibulaire à la recherche de fracture de la région articulaire

Examen endobuccal

• Examiner la muqueuse buccale à la recherche de plaie, d’hématome, d’œdème ou de saignement
• Examiner la denture à la recherche de fracture, de mobilité, d’absence ou de déplacements dentaires
• Examiner les contours osseux à la recherche de mobilité des procès alvéolaires ou d’une perte du rempart alvéolaire
• Réaliser un test de vitalité pulpaire sur les dents concernées par le traumatisme et sur les dents voisines

Examen radiologique

Il comporte un bilan radiologique obligatoire car lui seul permet un diagnostic précis. Les radiographies les plus utilisées sont :

• Les clichés rétro-alvéolaires
• L’orthopantomographie (panoramique dentaire)

Les clichés rétro-alvéolaires ont l’avantage d’être réalisés sur place et donnent des informations suffisantes sur l’état radiculaire et la présence des germes des dents permanentes. La radiographie panoramique donne une vue d’ensemble des os maxillaires et des dents. Elle est intéressante dans le cas de fracture alvéolaire ou maxillaire associée.

Étude clinique des lésions alvéolo-dentaires

Atteintes des tissus de soutien

Contusions

Elle est provoquée par un traumatisme de faible intensité. Elle touche une ou plusieurs dents en respectant l’intégrité de la gencive, de la dent et de l’os. Les fibres ligamentaires se trouvent comprimées provoquant un phénomène inflammatoire dans l’espace desmodontal réduit.

Clinique :

• Cette inflammation provoque une douleur pulpaire qui peut se compliquer d’une nécrose
• L’émail dentaire présente quelques fois des fêlures
• La radiographie montre un élargissement desmodontal
• L’os est intègre

Subluxations

Intrusions (ingressions dentaires)

• Il y a un déplacement partiel vertical de la dent dans son alvéole par ingression. Semble être plus fréquentes sur les dents lactéales « incisives supérieures » (os alvéolaire fragile, présence de germe définitif favorisant la pénétration de la dent dans le maxillaire)
• L’impaction des dents définitives est plus rare et volontiers incomplète, peu s’accompagner de fractures alvéolaires
• La dent peut être sensible à la percussion

Extrusions (égressions dentaires)

• Il y a un déplacement partiel vertical par égression (déplacement vers l’extérieur de l’alvéole)
• Dent sortie de son alvéole, mobile
• Hémorragie au collet gingival
• Radio : élargissement, parfois asymétrique, de l’espace alvéolo-dentaire
• Tests de vitalité fréquemment perturbés

Déplacements latéraux

• La plus fréquente des luxations incomplètes. Plus fréquents dans le sens antéro-postérieur
• Version vestibulaire ou palatine
• La dent est mobile dans son alvéole
• Hémorragie au collet gingival
• Douleurs à la mobilisation
• Plus les lésions sont importantes, plus le risque de mortification pulpaire est grand

Avulsions (luxation totale)

• C’est la chute totale de la dent hors de son alvéole. Le patient se présente souvent avec une dent dans sa main ou dans un mouchoir lorsqu’il ne l’a pas perdue
• La clinique montre un alvéole déshabitée associée quelques fois à des lésions muqueuses ou de fracture alvéolaire
• Le cliché rétro-alvéolaire confirme la vacuité alvéolaire

Atteintes de l’organe dentaire

Fêlures

• Considérées comme le premier stade des fractures coronaires
• L’examen macroscopique de la cour Foundation for the Advancement of Teaching, 1980
  couronne n’objective rien de particulier, ni la radiographie d’ailleurs
• Ce n’est qu’à l’examen par transillumination que cette atteinte isolée de l’émail est mise en évidence

Éclats de l’émail

• Amputation partielle de la couronne, respectant la dentine
• Plus fréquents au niveau des incisives et se limitent le plus souvent à un angle du bord libre de la dent

Fractures sans exposition pulpaire

• Le plus souvent l’atteinte est coronaire isolée, où elle met à nu la dentine coronaire. Plus fréquentes aux incisives supérieures (proalvéolies, chevauchement)
• Le patient présente des douleurs au chaud et au froid, réveillées par la palpation à la sonde qui recherche une communication vers une corne pulpaire
• Radio : apprécie l’épaisseur de tissu dur restant (dentine) et recherche une éventuelle fracture radiculaire associée

Fractures avec exposition pulpaire

Elles peuvent siéger :

• Soit au niveau de la couronne
• Soit au niveau de la racine
• Soit au niveau de la couronne et de la racine
• Une fracture de l’os alvéolaire peut venir compliquer les fractures dentaires

Fractures coronaires isolées

• Le trait de fracture touche la dentine et la pulpe
• Le trait est oblique ou horizontal et alors situé, le plus souvent, au collet de la dent
• Le fragment proximal peut rester en place ou non
• La pulpe centrale apparaît de coloration rosée, parfois hémorragique
• La dent est hypersensible
• Le cliché rétro-alvéolaire recherche une fracture radiculaire associée

Fractures corono-radiculaires

• Le trait de fracture intéresse la dentine et la pulpe aussi bien coronaire que radiculaire
• Ce trait peut être vertical ou oblique
• L’obliquité du trait de fracture et l’ouverture vers le desmodonte rendent la conservation de la dent difficile

Fractures radiculaires isolées

• Horizontales, selon la hauteur de la lésion, on distingue les fractures intéressant :
  • 1/3 cervical
  • 1/3 moyen
  • 1/3 apical
• Elles sont souvent associées à des fractures alvéolaires, surtout si la lésion radiculaire est proche de l’apex
• Lorsque la dent persiste sur l’arcade, la douleur est variable car elle est liée à la mobilité du fragment proximal, d’autant plus importante que la lésion est proche du collet
• Tests de vitalité presque toujours négatifs
• Le cliché rétro-alvéolaire qui fait le diagnostic topographique de la fracture et recherche une lésion osseuse associée

Lésions osseuses (Fractures alvéolaires)

Elles sont plus fréquentes dans la région antérieure et résultent le plus souvent d’un choc violent affectant plusieurs dents.

Fractures partielles

• Il est rare que le bord alvéolaire soit lésé sans que la dent subisse le contre-coup
• La fracture peut être limitée à une seule dent
• Ou étendue à plusieurs dents où le risque infectieux est augmenté

Clinique :

• Vestibule tuméfié
• Muqueuse déchirée
• Mobilité (dent + os)
• Tests de vitalité +/- négatifs
• Trait de fracture peut être visible radiologiquement

Fractures totales

• Elles intéressent les deux tables externe et interne
• Au maxillaire supérieur, elles s’accompagnent d’épistaxis
• Au maxillaire inférieur, elles sont associées à une fracture du rebord basilaire

Clinique :

• Déplacement en bloc
• Présence d’hématome avec déchirure de la muqueuse
• Palpation retrouve une mobilité globale (dent + os)
• Tests de vitalité négatifs
• Radio : traits de fractures associées aux fractures radiculaires le plus souvent

Lésions des tissus mous

Dilacérations gingivales

• Elles sont fréquentes avec les atteintes de l’os alvéolaire sous-jacent ou une fracture déplacée des bases osseuses
• Elles sont dues à l’adhérence de la fibro-muqueuse sur la corticale osseuse
• La présence de ces dilacérations doit faire rechercher l’atteinte osseuse en profondeur

Évolution, complications et séquelles

Évolution

C’est à partir d’une combinaison des tissus parodontaux et du tissu pulpaire que s’est faite l’édification des tissus durs de comblement inter-fragmentaire.

Complications

• Mortification pulpaire
• Pulpopathies
• Les accidents infectieux (cellulite, ostéite, …)

Séquelles

Chez l’adulte

• L’avenir de toute dent traumatisée est compromis par le choc qui entraîne mortification et nécrose pulpaire
• Infection → abcès dentaire
• Soit tumorale → granulome ou kyste
• L’alvéolyse
• L’égression et trouble de l’articulé dentaire

Chez l’enfant

Les séquelles seront spécifiques en raison de la présence des germes dentaires et des risques de perturbation de leur évolution. Les lésions sont variées selon le stade de formation de la dent :

Lésions directes du germe de la dent permanente :

• Une dyschromie adamantine
• Hypoplasie de l’émail
• Fragmentation du germe
• Éruption ectopique

Lésions indirectes du germe de la dent permanente :

• Absence de rhizalyse de la dent temporaire
• Migration des incisives (suite à l’extraction de la dent temporaire)
• Éruption des incisives permanentes

Lésion de la dent définitive traumatisée :

• Fracture → nécrose pulpaire
• Fracture radiculaire → ankylose, rhizalyse
• Les luxations → nécrose, ankylose, rhizalyse

Conclusion

Nous pouvons conclure que les formes cliniques individualisées sont rares, si une partie du traumatisme concerne les tissus durs de la dent, l’autre intéresserait son parodonte. Donc il existe une double pathologie sur la dent elle-même. On doit avoir à l’esprit que toute dent traumatisée présente une lésion pulpaire et une lésion parodontale dont il faut tenir compte au moment du traitement pour éviter ainsi une mortification pulpaire et une infection.

Bibliographie

• DECHAUME M. Précis de stomatologie. Editions Masson. 1980
• DUHAMEL P. Examen d’un traumatisé facial. EMC Stomato 22-068-A-05. 2002, 24p.
• LE BRETON G. Traité de sémiologie et clinique odonto-stomatologique. Editions Cdp 1997.
• TARDIF A. Traumatismes dentaires et alvéolaires. EMC Stomato 22-097-A-05. 2004, 14p.
• Guyot, L., Seguin, P., & Benateau, H. (2010). Traumatisme alvéolo-dentaire. In Techniques en chirurgie maxillo-faciale et plastique de la face (pp. 109-111). Springer, Paris.
• Bah, A. T., Diallo, O. R., Bah, A., Diop, A., Kourouma, A., & Bah, F. Y. (2021). TRAUMATISMES ALVEOLO-DENTAIRES: EPIDEMIOLOGIE, CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE A L’HOPITAL NATIONAL DONKA. African Journal of Dentistry & Implantology, (20).

Voici une sélection de livres:

• “Orthodontie de l’enfant et de l’adulte” par Marie-José Boileau
• Orthodontie interceptive Broché – Grand livre, 24 novembre 2023
• ORTHOPEDIE DENTO FACIALE ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE
• Orthopédie dento-faciale en dentures temporaire et mixte: Interception précoce des malocclusions Broché – Illustré, 25 mars 2021
• Nouvelles conceptions de l’ancrage en orthodontie
• Guide d’odontologie pédiatrique: La clinique par la preuve
• Orthodontie linguale (Techniques dentaires) 
• Biomécanique orthodontique 
• Syndrome posturo-ventilatoire et dysmorphies de classe II, Bases fondamentales: ORTHOPÉDIE ET ORTHODONTIE À L’USAGE DU CHIRURGIEN-DENTISTE

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