Les traitements des édentements distaux par PPMA

Les traitements des édentements distaux par PPMA

L’objectif thérapeutique de la PPA n’est pas seulement le rétablissement des différentes fonctions et de l’esthétique mais avant tout la préservation des différents composants de l’appareil manducateur. Dont le traitement se fera selon un plan bien déterminée comportant toute les étapes de réalisation d’une PPA ont châssis coulée en mettant au clair ces problèmes et leurs solutions.

2. Définitions des édentements distaux :

Les édentements distaux ont été groupés d’après la classification de KENNEDY-APPLEGATE en deux classes :

• Classe I : édentement distal bilatéral
• Classe II : édentement distal unilatéral

KENNEDY a eu recours à des classes complémentaires savoir :

• Classe I modification 1 : édentement distal bilateral compliqué par un édentement encastré au niveau de l’arcade résiduelle.
• Classe II modification 1 : édentement distal unilatéral compliqué par un édentement encastré au niveau de l’arcade résiduelle.

3. Observation clinique

1. Interrogatoire

2. Examen clinique :

• Examen exo buccal
• Examen de l’ouverture buccale
• Examen endo buccal
• Examen fonctionnel
• Examen radio :
• Examen des moulages : Des empreintes sont prises dès la 14re14re séance avec les hydrocolloïdes irréversibles et sont coulés au plâtre dure.
• Examen des moulages à l’état statique : cet examen révèle l’importance et la répartition des segments édentés afin de visualiser l’axe des dents, de prépare à l’étude au paralléliseur, et de visualiser le plan d’occlusion.
• Examen des moulages à l’état dynamique : sur articulateur semi adaptable. Cette analyse dynamique n’est indiquée que lorsque notre examen clinique nous révèle des troubles de l’occlusion.

4. Décision thérapeutique

On dehors de la solution implantaire et suite à l’absence du pilier postérieur, ces classes ne peuvent entre traité que par la prothèse adjointe.

5. Plan de traitement

A l’issue de l’observation clinique un plan de traitement est déterminé il se déroule en 03 phases :

• Traitement Préprothétique
• Traitement Prothétique
• Traitement Postprothétique

5.1. Traitement Préprothétique :

Avant d’envisager une restauration prothétique une remise en état de la cavité buccal est nécessaire afin de supprimer tout état pathologique et instaurer des conditions favorables a la conception de la prothèse.

Il s’agit de préparer le terrain bucco-dentaire en vue d’un traitement prothétique adéquat.

• Traitement parodontal
• Traitement chirurgical
• Traitement endodontique
• Traitement orthodontique
• Equilibration occlusale
• La mise en condition
• Préparations des dents piliers :
  • Etude sur paralléliseur :
    • Définition d’un paralléliseur : c’est un instrument destiné à mettre en évidence un parallélisme relatif entre les dents ou muqueuses qui supportent une prothèse.
    • Description du paralléliseur :
• Rôle :

Au cabinet dentaire :

Sur le modèle d’étude Le paralléliser permet de :

• Détecter les zones de retrait sur les zones susceptibles de recevoir un crochet. Si la dent ne présente pas de zone de retrait à cause de sa morphologie elle pourra être créée par meulage ou restauration scellée.
• Mettre en évidence les obstacles à l’insertion de la prothèse tel une dent fortement inclinée, versant de crête ou tubérosité en contre dépouille.
• Eviter une ligne guide très proche du bord occlusal imposant la réalisation d’un crochet apparent (inesthétique)
• Pour la recherche des surfaces de guidages constituées par les faces latérales des dents qui entrent en contact avec les éléments rigides de la prothèse à l’insertion et à la désinsertion.
• Les retouches ne doivent intéresser que l’email
• Choix de l’axe d’insertion : L’axe d’insertion le plus favorable est celui qui exige les meulages les plus légers et permet à la prothèse de s’insérer par frottement doux sur les dents piliers sans risque de léser la fibromuqueuse.
• Traces de la ligne guide
• Détermination du point de départ du crochet

Preparation des logettes et des surfaces de guidage

• La trace sur les faces latérales du modèle des repaires permettant d’objectiver l’axe d’insertion

Au laboratoire :

Sur le modèle de travail issu de l’empreinte terminale, le paralléliseur intervient :

• Dans le report de l’axe d’insertion défini grâce aux repaires précédemment traces
• Dans l’élaboration du châssis métallique

Préparation en bouche :

• Report de l’axe d’insertion en bouche
• Préparation des appuis occlusaux
• Préparation des surfaces de guidage
• Création des zones de retrait

5.2. Traitement Prothétique

5.2.1. Exécution des empreintes et des modèles de travail : La réussite d’un traitement prothétique dépend de la qualité de la précisons de l’empreinte ce qui implique un choix judicieux du matériau a empreinte tel que les élastomères de synthèse type silicone. La coulée se fait avec du plâtre extra dure, le modèle ainsi obtenu est analysé au pralléliseur afin de déterminer l’axe d’insertion.

5.2.2. Dessin de l’armature :

5.2.2.1. Facteurs influencant le tracé de la plaque

Type de l’édentement : on aura soit

• Un appui essentiellement dentaire
• Un appui mixte ostéo-muqueux et dentaire

Etendu de l’édentement, la connexion principale peut être :

• Une simple barre cas ou l’édentement réduit
• Une double barre cas ou l’édentement moyen
• Une plaque pleine en présence d’un édentement important

Facteurs biomécaniques : Pour s’opposer aux mouvements des selles, prendre un nombre suffisant de dents piliers, une présence obligatoire des taquets occlusaux, une étendue suffisante de l’appui ostéo-muqueux.

Facteurs biologiques : le respect de l’intégrité tissulaire (principe du décolletage de HOUSSET)

Facteurs cliniques dépendent :

• L’étendu et la situation des segments édentés
• Valeurs morphologiques des éléments restantes et de l’appui
• L’hygiène de patient
• Son psychisme

5.2.2.2. Les problèmes relatifs au traitement des édentements distaux

Le 1[er] problème : la dualité tissulaire

• On sait aujourd’hui grâce aux travaux de STEIGER que la dent et la fibromuqueuse soumises à une même pression subissent des déplacements très largement différents en proportion c’est la dualité tissulaire.

Les effets sous la même pression sont un enfoncement des dents de 0,1 mm avec récupération rapide et totale ; tandis que la filmmuqueuse se déforme de 0,4 à 2 mm mais ne récupère pas sa forme initiale dès que cesse l’application de cette pression mais d’une manière très lente c’est la viscoélasticité
Exemple : la récupération n’est que de 67°, après 10mm chez une personne de 70 ans, 4 à 6 heures ou plus seront nécessaires à une récupération complète alors qu’elle est plus rapide chez un sujet de 24 ans

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Différence de compressibilité desmodontal et fibormuqueuse

Solution :

• La réalisation d’une empreinte secondaire anatomo-fonctionnelle : elle permet d’obtenir les meilleures relations possibles entre le châssis métallique dont le support est dentaire et les selles dont le support est ostéomuqueux, elle permet de dissocier l’appui.
• Le control et le rebasage régulier des selles : permettent de remédier aux modifications du support mucoosseux dans le temps.
• Utilisation des crochets à connexion secondaire en mésial permettant de répartir d’une façon équilibrée les charges entre le tissu osseux et tes dents. Ils favorisent la décomposition des forces occlusales. Les crochets qui peuvent être utilisés sont :
  • Le crochet NALLY-MARTINET
  • Le crochet à action postérieur
  • Le système RPI.
  • Les crochets de ROACH avec connexion secondaire en mésial.

2ème problème : le déplacement des selles

• Pour TABET le déplacement d’une selle en extension peut résulter de la combinaison de 6 mouvements fondamentaux dans les trois plans de l’espace :
  • Trois mouvements de translation
    • Translation verticale
    • Translation horizontale.
    • Translation mésio-distale ou disto-mésiale
  • Trois mouvements de rotation
    • Rotation disto verticale
    • Rotation autour de l’axe de la crête
    • Rotation dans le plan horizontal

Solution :

• L’empreinte secondaire anatomo fonctionnelel
• La conception globale du châssis qui doit contrecarrer les mouvements de TABET :
  • Le mouvement de translation verticale est contrecarré :
• Dans le sens opical : Essentiellement par l’étendue des selles. Partiellement par les appuis occlusaux directs et indirects.
• Dans le sens occlusal : par l’action des bras rétentifs des crochets.
• Le mouvement de translation horizontale :
  • Il est empêché par des crêtes hautes et versants abrupts, les bras de calage des crochets, les connexions secondaires, barre cinquiaire et coronaires.
• Le mouvement de translation méo-distale :
  • Il est bloqué par les connexions secondaires des crochets et des appuis indirects, ainsi que le recouvrement des tubérosités et des trigones.
• Rotation distale verticale :
  • Mouvement en direction de tissus : peut être limitée par une empreinte anatomo-fonctionnelle afin d’obtenir un large appui des selles
  • Le décollement postérieur est empêché par des appuis indirects situés à distance et des bâques cinquiaires.
• Rotation autour de l’axe de la crête :
  • Due à un déséquilibre occlusal lors de la dilatation et manque de rigidité du châssis.
  • Ce mouvement est limité par une occlusion bien équilibrée, châssis suffisamment rigide, bras de calage et bras rétentif s’opposant alternativement à ce mouvement.
• Rotation dans le plan horizontal :
  • Issue des forces occlusale à direction diagonales ou transversales du châssis, ce mouvement est annulé par la rigidité du châssis et accessoirement par le relief des crêtes.

5.2.2.3. Tracés type des différents édentements

Modèle	Maxillaire	Mandibule
ID	Connexion principale : Plaque pleine	Connexion principe : Barre linguale ou bandeau ling
	Connexion secondaire : doivent être réduite aux maxillaires pour ne pas gérer la langue	Connexion secondaire : rigide, respect des tissus, confortable.
	Crochet – Cr Nally Marquet	Crochet = IDEM que pour le maxi
	– Cr a action post	Appui indirect : leur présence est indispensable, doivent se situer le plus loin possible des taquets directs
	– Cr équipoise
	– CABARRE : I Y TT

Appuis occlusal indirect : leur présence n’est pas indispensable mais on les ajoute.

Traitement de la modification par une prothèse conjointe
Traitement de l’édentement de base par une PPMA classique

| ID | Connexion principale : plaque palatine découpée ant | Coté édenté : portion du châssis de la CL I avec |
| | Crochet : Coté édenté : Nally | appui indirect |
| | Coté dente : Bonwill entre 6-7 pour l’esth | Coté édenté : crochet Bonwill entre 5-6 |

On traite le tout par PPA
-Du côté de la selle : dessin II
-Du côté selles encastré : Ackers ou Nally par exemple si on a un doute quant à la conservation de la dent

Tracé Type C1 I Maxillaire

Tracé Type C1 II Maxillaire

Tracé Type C1 II Mandibulaire

5.2.3. Elaboration du châssis au laboratoire
5.2.4. Essai du châssis en bouche :

Une fois le châssis métallique est coulé ou laboratoire il doit être essayé en bouche. En respectant les temps suivants :

• Examen de la pièce coulée.
• Contrôle de l’adaptation.
• Contrôle de l’intensité des forces mises en œuvre pendant l’insertion.
• Contrôle des rapports de l’occlusion.

5.2.5. Empreinte anatomo-fondionelle :

• Elle est fonctionnelle dans le sens qu’elle est réalisée à l’aide d’un matériau qui exerce une légère pression sur les tissus mous et qu’au cours de sa réalisation on fait exercer au patient les différents mouvements de langue, des lèvres et des joues. La technique d’empreinte la plus utilisée reste l’empreinte partielle de correction.
• Plusieurs techniques ont été décrites dissociant l’enregistrement des tissus durs de celui des tissus mous.
• Empreinte dissociée partielle ou technique du modèle reconstitué (la technique de Appelgate-McCraken) :
  • Cette technique décrite par Mac-Cracken a été diffusée en Europe par J Nally. Intéressant uniquement les crêtes édentées et permettent de corriger le modèle de travail issu d’une empreinte globale en un seul temps sur lequel a été élaborée le châssis métallique
  • Technique :
    • Le châssis est essayé en bouche, afin de contrôler sa bonne adaptation par la suite il est repositionné sur le modèle et on confectionne par-dessus les grilles des selles porte empreintes en résine (espacées d’une épaisseur d’une feuille de cire) qu’on perdre afin de permettre l’échappement du matériau d’empreinte et réduire ainsi le déplacement des tissus de la surface d’appui.

La forme des crêtes édentées est enregistrée avec une cire plastique à température buccale (technique Applegate McCraken avec la cire correcta n° 4 ou n° 1).

Actuellement nous préconisons des élastomères ou de la pâte à l’oxyde de zinc-eugénol et de la pâte de Kerr®. Un remarquage des bords permet d’enregistrer le jeu fonctionnel des organes para-prothétiques et d’assurer un recouvrement maximum de la surface d’appui, réduisant ainsi les charges supportées par les tissus.

• Enfin, l’empreinte des surfaces d’appui est réalisée tout en veillant à maintenir le châssis par les appuis occlusaux.
• Après désinsertion et contrôle, l’empreinte est adressée au laboratoire.

Technique du modèle reconstitué ou corriger :

• Sa préparation nécessite 4 temps :
  • Élimination du matériau ayant fixé sur l’intrados du châssis
  • Elimination de la partie du modèle correspondante.
  • Solidarisation du châssis au modèle à l’aide de cire collante.
  • Coffrage de l’empreinte et coulée du plâtre.

Empreinte dissociée globale :

• Après correction du PEI, l’enregistrement du joint périphérique
• L’enregistrement des surfaces d’appui se décompose en 2 temps :
  • Le premier consiste à enregistrer les surfaces osïeo-muqueuses au moyen d’un matériau de moyenne viscosité.
  • Le second consiste en un enregistrement de la totalité de l’arcade au moyen de deux viscosités (moyenne viscosité sur la partie dentaire restante du PEI et basse viscosité en très fine couche sur la première partie enregistrée et injection

• Coffrage et coulée de l’empreinte est réalisé comme en prothèse amovible complète.

5.2.6. Enregistrement de l’occlusion et mise en articulateur :

1. Maintenir ou rétablir une DVO physiologique.
2. Enregistrement de l’occlusion se fait en relation centrée.
3. Choix du concept occlusal : dans ce choix outre les éléments déjà considérés on cite encore :
   • L’étendue de l’édentement.
   • La nature de l’arcade antagoniste
   • La qualité du guide antérieur.

5.2.7. Essayage du montage

• Avant la polymérisation, il est utile de procéder à plusieurs contrôles :
  • Contrôle phonétique
  • Contrôle de la stabilité
  • Contrôle de l’occlusion

5.2.8. Étendu des selles en résine

Les selles de toute prothèse partielle aient la surface la plus étendue possible sans empiéter sur la muqueuse libre. Cela implique le recouvrement des trigones rétro molaires à l’arcade inférieure et des tubérosités à l’arcade supérieure.

5.2.9. Mise en bouche : Lors de la mise de la prothèse en bouche, il est indispensable de contrôler :

• L’insection de prothèse
• La mise en place correcte
• La neutralité à l’égard des dents piliers
• L’extension des selles

Il faut vérifier également :

• L’occlusion en relation centrée et en intercuspidation maximale
• Mouvement de latéralité et de propulsion

Un bon équilibre doit être obtenu à ce stade mais la mise au point finale est réalisée lors du premier contrôle 2 à 3 jours plus tard pour permettre aux selles bien ‘adapter en bouche.

Il faut instruire le patient sur :

• La façon de mettre et d’enlever sa prothèse
• Les règles d’hygiène personnelle à appliquer
• Les contrôles ultérieurs réguliers qui sont nécessaires

5.3. Traitement post prothétique

Un premier contrôle après 6-8 mois est indispensable pour le rebasage des selles pour cela l’utilisation d’une empreinte anatomo-fonctionnelle est recommandée.

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6. Conclusion

Le succès du traitement prothétique dépend du respect des différents temps opératoires et des connaissances scientifiquement démontrés qui permettent la pérennité de la prothèse dans le temps.

Mais le succès durable n’est possible que si le patient suit strictement les conseils du praticien en ce qui concerne le maintien d’une hygiène rigoureuse et contrôles post prothétiques aux quels il serait amener à respecter.

Les traitements des édentements distaux par PPMA

Voici une sélection de livres en français sur les prothèses dentaires:

• Prothèse Amovible Partielle : Clinique et Laboratoire
  Collège National des Enseignants en Prothèses Odontologiques (CNEPO), Michel Ruquet, Bruno Tavernier
• Traitements Prothétiques et Implantaires de l’Édenté Total 2.0
• Conception et Réalisation des Châssis en Prothèse Amovible Partielle
• Prothèses supra-implantaires: Données et conceptions actuelles
• Prothèse complète: Clinique et laboratoire Broché – Illustré, 12 octobre 2017
• Prothèse fixée, 2e Ed.: Approche clinique Relié – Illustré, 4 janvier 2024

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