Les techniques piézographiques

Les techniques piézographiques

Buts

-permet l’enregistrement, ou la détermination du volume de l’espace prothétique utilisable,

-modelé des prothèses de façon à ce que celles-ci soient le moins sollicitées par les organes péri- prothétiques.

-obtention de prothèses stables et fonctionnelles, adaptées à la dynamique musculaire propre à chaque individu.

Introduction

Chez les anciens édentés dont les modifications anatomiques et physiologiques ont abouti à des résorptions importantes des crêtes alvéolaires, le praticien se retrouve confronté à la difficulté de stabilisation de la prothèse totale amovible.

Afin de palier cette difficulté, le recours à une technique physiologique basée sur la fonction s’avère nécessaire. Dans ces cas-là, la prothèse dite piézographique trouve tout son intérêt.

 Définitions

L’espace prothétique :

Chez l’édenté total appareillé la zone neutre dont les murs sont repoussés par la prothèse, prend un certain volume. cette dilatation la transforme en espace prothétique.

Il est situé dans un champ de forces très variables entre la langue d’une part et la sangle buccinato-labiale d’autre part, où les forces horizontales développées par ces organes sont inférieures aux forces de rétention des prothèses qui y sont placées, il représente le spectre de stabilité de la prothèse adjointe totale inférieure et n’est ni zone neutre, ni espace passif.

La piézographie :

« piézo » qui vient de (pisein) ‘presser’,

« graphie » qui vient de (graphein) ‘sculpter’.

Pr KLEIN, la piézographie est le résultat du modelage d’un matériau plastique par la dynamique des organes limitant l’espace prothétique.

Selon Pr NABID, la piézographie permet la reproduction tridimensionnelle de l’espace prothétique de l’édenté total.

Il existe deux types de piézographie : prothétique et

analytique.

1. Indications

• chez les patients présentant des édentations totales bimaxillaires à résorption osseuse important (crêtes plates ou négatives).

• une langue très volumineuse ou si le patient est resté très longtemps sans appareillage ayant acquis de nouvelles habitudes musculaires qui avec l’ancienneté de l’édentation ne peuvent être restaurés par les méthodes classiques.

• En prothèse partielle adjointe, une piézographie en classe I, II ou IV de Kennedy améliore l’intégration organique de la prothèse.

• Chez les patients atteints de paralysie faciale ou d’asymétrie bucco-faciale, afin de trouver un équilibre de la prothèse entre les muscles toniques et contractiles et ceux paralysés et non contractiles.

2. Techniques d’enregistrement de l’espace prothétique

• La phonation :

Pr KLEIN a choisi la phonation pour modeler le volume de l’espace prothétique, pour les raisons suivantes :

• Les stéréotypes de la phonation se retrouvent dans les mouvements des autres fonctions : mastication, déglutition.
• La phonation est la fonction buccale la moins affectée, tout au moins pour certains phonèmes, par la perte des organes dentaires et para-dentaires.
• C’est l’activité buccale la plus génératrice de forces horizontales actives et potentiellement nocives pour les structures prothétiques mandibulaires, car elle s’effectue à l’inverse de la mastication ou de la déglutition sans

contacts inter-occlusaux directs ou indirects qui ont une action neutralisante et elle n’utilise en général que des actions symétriques, plus commodes à manier.

• Elle fait mouvoir la langue avec une capacité extrême.
• Elle s’effectue arcades non serrées, ce qui évite l’écrasement de l’espace prothétique.

– La déglutition :

A été choisie comme fonction modelante par : Pr Heath, Pr Schisser et Pr Beresin, et leurs arguments sont les suivants :

• Le matériau utilisé est facile à manipuler.
• La déglutition stabilise la maquette.
• La phonation ne peut être utilisée chez les sourds-muets, les malades mentaux, et chez tout malade ne pouvant reproduire correctement les phonèmes désirés.

3. Matériaux utilisés

Caractéristiques requises :

• Facilité de préparation et manipulation.
• Inaltérabilité en bouche.
• Plasticité suffisante pour permettre aux muscles de déformer le matériau.
• Persistance d’un niveau de plasticité pendant un temps suffisamment long.
• Durcissement irréversible et permanent durant un temps donné, permettant la conservation de la forme du moulage.
• Absence de toxicité pour les muqueuses.

Pour la piézographie prothétique : on utilise un gel visco-élastique qui est une résine acrylique à prise retardée, la résine est réservée à la technique par phonation (risque que le patient avale le matériau fluide en cas de déglutition).

Pour cette résine :

• Les proportions sont de : 2ml de poudre pour 1ml de liquide.
• La fluidité à 21°C.
• A 1min 30, la consistance requise pour la piézographie mandibulaire est atteinte.
• A 4 min, la consistance requise pour la semi- piézographie maxillaire est atteinte.

Pour le modelage piézographique par déglutition et accessoirement pour le modelage par phonation : on

utilise les diméthylpolysiloxanes (DPS), silicones qui polymérisent par réaction de polycondensation,

4. Phonèmes utilisés

« Pour que les phonèmes prennent une valeur piézographique, il faut que non seulement ils activent la sangle buccinato- labiale mais aussi que les stéréotypes imposés à la langue, l’entraînent à fournir une contre-force antagoniste » Pr KLEIN.

Les stéréotypes répondant à ces conditions sont « I» et

« O » pour les voyelles et « S », « T» et « D » pour les consonnes.

Pour les régions buccinatrices latérales : Ce sera « SIS » 5 fois et « SO » une fois.

• Le « S » est la consonne de mobilisation linguale, son émission nécessite l’étalement de la langue, légèrement soulevée par le mylo- hyoïdien.
• Le « I » induit la mobilisation de la partie buccinato-commissurale de la sangle buccinato- labiale. Lors de son émission, les modioli sont tirés en arrière par les muscles s’y insérant.
• Dans le phonème « SO », les buccinateurs, modioli et orbiculaires sont, à l’opposé, propulsés en avant.

Pour la langue arabe, les phonèmes choisis par Nabid, sont :

• Le « SIR » (roulé) سير au lieu de SIS.

Le « SIR » roulé étend la langue au maximum et produit une tension des buccinateurs qui tendent les modioli, son action est complétée par le phonéme « SOU » qui contracte la langue et tire les buccinateurs vers l’avant, son action est nettement plus marquée que le

« SO ».

• Quant à la voyelle « I », on la retrouve souvent dans la langue arabe, elle est donc conservée.

On aura donc « SIR » roulé 5 fois et « SOU » une fois.

Pour la zone antérieure :

Pour la langue française, ce sera le phonème « DE » ou

« TE », lors de leur émission, les muscles de la houppe associés au carré du menton éversent la lèvre inférieure, dont l’orbiculaire se contracte, les buccinateurs sont alors relâchés, ces phonèmes poussent aussi la langue plus en avant et l’appliquent vers le bas.

Pour activer les buccinateurs d’une manière modérée, il faut adjoindre le phonème « SE ».

Ainsi, ce modelage comporte un premier modelage lingual par le phonème « DE » ou « TE », puis un second modelage de la zone vestibulo-labiale par le son « SE ».En arabe, ça sera la consonne « د » et « ظ » qui se prononcent « DA » et « THA », où la langue occupe une position antérieure.

Pour la région vestibulo-labliale, on gardera le « SE » ou le « SOU ».

5. Technique proprement dite

1. Technique par phonation

Piézographie prothétique mandibulaire :

• Création d’une base stable : (face inférieure de la piézographie)

Un autre type d’empreinte préliminaire s’offre à nous dans le cadre de la piézographie. La pré-empreinte décrite par PR KLEIN permet dès ce stade une mise en œuvre des épreuves phonétiques.

-sans porte-empreinte,

-Le matériau utilisé est un thiokol

-un fil métallique de 15/10 mm.

Le fil métallique est préformé selon la configuration de l’arcade, épousant la crête, et s’arrêtant à 10mm des trigones rétromolaires.

Le fil adapté est enrobé de matériau. Il est placé en bouche et le patient est prié d’émettre les phonèmes LE, KE, GUE, RE afin de permettre le modelage au niveau des crêtes, des poches de Fish et de l’espace sublingual.

La pré-empreinte ainsi obtenue est remarginée et réintroduite en bouche autant de fois que nécessaire.

Les régions rétromolaires sont moulées secondairement par adjonction de matériau à la portion d’empreinte déjà réalisée, le modelage se fait à ce niveau grâce à la protraction et à la latérotraction de la langue.

Le volet labial est modelé par l’émission des bilabiales.

Après durcissement de la pâte, la pré-empreinte est coffrée puis coulée.

• L’enregistrement piézographique

Afin que le matériau piézographique tienne sur la base, il est nécessaire de munir celle-ci d’artifices de rétention qui ne doivent interférer ni avec la langue, ni avec les joues ou les lèvres.

Installation du patient

le patient est assis, le buste droit, la tête non soutenue par une têtière, afin que la phonation s’effectue comme au cours d’une conversation courante.

Port de la prothèse maxillaire

Pr KLEIN interdit toute prothèse au maxillaire, et ceci pour favoriser une complète liberté dans le dynamise musculaire. Toute modification de la forme du palais par le port d’une prothèse perturbe le comportement reflexe et fausse l’enregistrement (en repoussant la langue en arrière).

Enregistrement proprement dit

La résine retard est préparée et introduite dans une seringue pour être injectée.

1^er temps : modelage buccinateur initial

Ce modelage est réalisé sans aucun appui des organes périphériques, c’est un modelage de départ qui est rejeté après modelage définitif du côté opposé puis refait, la langue ayant tendance à fuir la résine au début, le premier enregistrement pourrait être faussé.

La base est introduite en bouche, la langue étant délicatement écartée par un miroir, le matériau est déposé sur la base à l’aide de la seringue d’un côté (gauche ou droit).

L’opérateur fait répéter au patient les phonèmes en rapport avec la région buccinatrice : 5 fois « SIS » et une fois « SO ».

Ces phonèmes sont renouvelés jusqu’à ce que le matériau devienne suffisamment rigide pour ne plus être déformé par les organes buccaux.

La durée optimum du modelage se situe entre 3 et 6 minutes : durée maximum que l’on peut imposer à un

patient sans déglutir (il faut absolument éviter toute déglutition, cela entrainera l’écrasement du matériau dans les sens vertical et horizontal).

Ce modelage présente des excès inutiles : les fusées en hauteur sont découpées au niveau de la ligne du plus grand contour lingual. Les fusées en avant des commissures sont supprimées.

2^e temps : modelage buccinateur controlatéral

Le protocole est identique à celui du côté opposé, élimination des excès de matériau puis contrôle en bouche.

3^e temps : modelage buccinateur final

Le premier modelage étant éliminé, un nouveau modelage buccinateur est conduit à ce niveau, de manière identique aux deux précédents, celui-ci est effectué dans de meilleures conditions d’équilibre car le deuxième modelage est maintenant en place.

4^e temps : modelage antérieur

Pour ce temps de la piézographie, la maquette se présente avec la base munie de deux zones buccinatrices, limitées antérieurement aux commissures par des sections perpendiculaires à leur surface.

Les lèvres du patient sont vaselinées, la maquette est mise en bouche, le matériau préparé comme précédemment est injecté à la seringue sur la base. Un premier modelage lingual par le phonème « TE » ou « DE » (« DA », « TA » en langue arabe), Puis le

son « SE » vient balayer la zone vestibulo-labiale, pour modeler la région antéro-externe (en arabe ce seront les sons « SI » et « SOU » prononcés très légèrement l’un à la suite de l’autre).

Les excès sont refoulés hors de la cavité buccale, par- dessus la lèvre inférieure, dont le bord libre laisse une empreinte concave.

Les excès sont éliminés en prolongeant antérieurement la hauteur du plan déterminé latéralement par les piézographies buccinatrices.

Transformation de l’enregistrement en maquette rigide

L’ensemble du modelage une fois terminé est collé sur le modèle issu de l’empreinte préliminaire, puis mis en moufle, le bourrage s’effectue avec une résine thermodurcissable transparente.

Après démouflage, la piézographie est polie en faisant attention à ne pas porter atteinte à son volume.

Détermination du plan d’occlusion prothétique

En piézographie, le plan d’occlusion est à référence linguale et musculaire et non à référence maxillaire comme il est coutume de le faire.

Déjà, au moment de l’enregistrement piézographique, le maximum de pression linguale est objectivé sur l’enregistrement en résine retard par un trait au crayon, tout matériau situé au-dessus de ce trait est coupé délicatement à l’aide de ciseaux fins. La surface correspondant au trait de coupe constitue une première approche du plan occlusal.

Le double de la piézographie est ensuite mené à sa hauteur définitive :

L’observation de la langue du patient, après phonation du « E », ou après émission du phonème « SIR » est capitale dans la localisation de ce plan de montage, la limite entre muqueuse linguale lisse et muqueuse linguale papillée doit correspondre au niveau du plan au moment où la langue entre en phase de repos, juste après l’émission de ces phonèmes. Toute épaisseur de résine en surplus sera éliminée pour parvenir à ce résultat.

Ce plan correspond du côté vestibulaire, au fond du sillon imprimé sur les surfaces polies par les fibres horizontales des buccinateurs (pratiquement, la ligne la plus concave de chacune de ces deux régions).

Dans la région antérieure, ce plan est parallèle au bord libre de la lèvre inférieure et répond aux normes esthétiques et phonétiques classiques.

Les éventuelles corrections seront apportées à l’aide d’une pointe en résine, puis le tout sera poli.

L’empreinte secondaire à la mandibule

Le double de la piézographie en résine transparente est un porte-empreinte individuel de grande qualité, qui permet d’obtenir une très bonne empreinte secondaire. L’empreinte est prise à l’aide d’un thiokol « heavy ». Cette empreinte est coulée avec un plâtre pierre.

Duplicata de la piézographie

Avant le démoulage de l’empreinte secondaire, des clés vestibulaire et linguale en silicone dense sont confectionnées.

Après prise du silicone, ces deux clés sont détachées de la piézographie et du moulage. L’empreinte est alors démoulée, le double de la piézographie mis de côté, les clés sont repositionnées, faisant apparaitre l’espace prothétique à l’intérieur duquel est coulée la cire.

La semi-piézographie maxillaire

Dans la région molaire, l’espace prothétique maxillaire est la prolongation de l’espace mandibulaire. Dans la région antérieure, en avant des modioli, c’est un espace particulier qui se place entre la position esthétique de la lèvre supérieure, et la position la plus antérieure de la langue au cours de la phonation des linguo-post-dentales « DE » et « TE ».

Ainsi, le modelage maxillaire est dit semi- piézographique, car seule la région antérieure est concernée par le modelage piézographique, afin d’assurer son rôle esthétique et phonétique.

Création d’une base stable

Une plaque palatine en résine rigide sera confectionnée sur le modèle issu de l’empreinte secondaire.

Cette base doit être mince et stable au cours de la phonation.

Recherche d’une pré-dimension verticale de l’étage inférieur

Cette pré-dimension, de la dimension verticale d’occlusion va permettre de prédéfinir la hauteur de la semi-piézographie.

La hauteur choisie est celle qui est en rapport avec l’espace phonétique minimum.

La recherche de la dimension verticale phonétique minimum se fait de la façon suivante :

De chaque côté de l’extrados de la plaque palatine, au niveau molaire, une butée en résine autopolymérisable sous forme de cône d’1,5 cm est placée à l’état plastique. Le patient en prononçant plusieurs fois

« SIS » ou « SIR » écrase ces cônes sur la maquette piézographique (dont la surface supérieure a été vaselinée).

Après polymérisation, les deux maquettes en bouche et en contact l’une avec l’autre (par les butées) assurent une pré-dimension légèrement surévaluée de la dimension verticale d’occlusion : la dimension verticale phonétique minimale.

Le modelage de la maquette supérieure : se fait en 2 temps, piézographie mandibulaire en bouche:

• Les parties en arrière des commissures

C’est la continuation de l’espace prothétique mandibulaire au maxillaire supérieur. Les butées en résine fixent la hauteur des bourrelets postérieurs qui seront modelés, par les doigts du praticien, dans le prolongement vertical des régions postérieures

mandibulaires, pour cela, les parties postérieures de la plaque palatine sont chargées de résine acrylique à prise retardée, modelée en forme de parallélépipèdes avec les doigts huilés, puis il est demandé au patient de fermer jusqu’au contact des cônes.

Cet enregistrement ne requiert aucune activité musculaire de la part du patient, en raison de cette notion de continuité de l’espace prothétique mandibulaire au maxillaire.

Lorsque le matériau a fait sa prise, la maquette supérieure est retirée de la cavité buccale. Les excès de matériau en direction de l’extrados palatin ou en avant des commissures sont proprement éliminés.

• la partie en avant des commissures Le modelage se fait en 2 temps :
• Dans un premier temps : modelage de la face interne de la région antérieure obtenue par la phonation des linguo-post-dentales « TE » et

« DE ».

• Dans un second temps : modelage du versant vestibulaire par un massage manuel effectué par l’opérateur pour la mise en place esthétique de la lèvre supérieure. Ce massage est complété par l’émission des bilabiales « ME » et « MI ». Les excès verticaux sont découpés aux ciseaux.

2. Technique par déglutition

Les précurseurs de cette technique divergent sur la nécessité du port de la maquette supérieure au cours du modelage.

Pr HEATH enregistre la piézographie, maquette supérieure en place, car selon l’auteur, elle autorise « un dérangement minimum de la position buccale». Cependant, lors de l’enregistrement piézographique en présence de la maquette supérieure, la compression du matériau dans la dimension verticale et sa dilatation horizontale créent des piézographies épaisses non exploitables.

L’opérateur doit préparer un mélange homogène base – catalyseur d’un DPS de haute viscosité, de manière à ce que le temps de modelage intra-buccal effectif atteigne 8 minutes et soit suivi par un durcissement complet du matériau au bout de 3 à 4 minutes, tout en ayant pris en considération la quantité de matériau qui ne doit être ni excessive car la pâte en excès reste confinée à l’intérieur de la bouche (déglutition s’effectuant arcade serrées) et vient buter contre l’arcade maxillaire, aboutissant à une déformation du modelage dans le sens vertical puis horizontal, ni insuffisante, représentée par des manques de matériau par endroit, signe d’une édification incomplète.

Après vérification de la stabilité de la base prothétique munie de butées de rétention, le matériau piézologique est déposé par-dessus, sous forme d’un bourrelet. Le tout est introduit dans la cavité buccale qui reçoit toutes les 20 secondes, pendant au moins 8 minutes, et à l’aide d’une seringue stérile graduée, une dose de 3 millilitres d’eau déglutie par le patient, jusqu’à durcissement complet du matériau.

Les excès verticaux sont supprimés, et le plan d’occlusion prothétique est déterminé comme pour la technique par phonation.

6. Enregistrement des rapports intermaxillaires Se fait de manière classique, comme lors de l’enregistrement des rapports intermaxillaires dans les cas de prothèse totale amovible sans l’aide de la piézographie.

Il est malgré tout important de noter qu’en aucun cas la maquette obtenue à la mandibule ne doit être retouchée, car son élaboration fait qu’elle nous donne le plan occlusal, par contre, la DVO est approchée par meulage du plan d’occlusion de la maquette supérieure, jusqu’à obtention de la DVO correcte jugée cliniquement la plus convenable au cas traité.

7. Montage et équilibration

Le montage des dents se fait clés en place, afin de régler une à une les dents dans le sens vestibulo- lingual.

Les dents en porcelaine sont à éviter car trop meulées pour être incluses dont l’espace prothétique, elles risquent de se fracturer, de plus, elles transmettraient les charges occlusales sur des crêtes déjà résorbées. Le montage sera de type non engrainé équilibré, son but est la suppression des forces nocives engendrées par les rapports inter-dentaires, afin que la piézographie soit une entité prothétique stable.

On réalise un montage plan, sans courbe de compensation et avec rampe d’équilibrage.

2. La piézographie analytique

Indications

• La piézographie analytique permet de vérifier si la prothèse existante s’inscrit correctement dans le couloir prothétique et s’il est possible de l’améliorer par meulage.
• Elle est également indiquée en implantologie afin d’objectiver l’espace prothétique et de fixer l’emplacement des piliers et de la prothèse qu’ils doivent supporter.
• Après pose d’implants, pour contrôler et corriger jusqu’à un certain point les défauts de la prothèse implanto-portée.

Matériau utilisé :

un thiokol dense (Permlastic Heavy Bodied de Kerr).

Technique

Si la prothèse à contrôler n’est pas suffisamment stable lors de la prononciation des phonèmes piézographiques, l’utilisation d’un adhésif permet dans une certaine mesure de pallier cette instabilité.

Le contrôle se fait par secteur, sans port de la prothèse maxillaire, en recouvrant les surfaces occlusales et surfaces polies, d’une épaisseur de trois à quatre millimètres de thiokol dense. La prothèse est alors mise en bouche, puis la sangle buccinato-labiale et la langue (Pr KLEIN) sont mobilisées par la prononciation des phonèmes « SIS» et « SO». Pour la région antérieure (Pr NABID), ce sont les phonèmes

« DE », « TE » ou « SE » qui sont prononcés.

L’enregistrement doit présenter un recouvrement de thiokol uniforme d’au moins un millimètre d’épaisseur. Parfois l’épaisseur vestibulaire peut aller jusqu’à quatre millimètres.

Des épaisseurs réparties autrement signent une prothèse mal située dans l’espace prothétique. Si des rectifications relativement minimes sont possibles, elles seront effectuées, si elles sont importantes, la prothèse devra être refaite.

3. Piézographie en implantologie orale

La piézographie est en implantologie, un élément essentiel de diagnostic à joindre au dossier préopératoire à côté des bilans organiques, radiologiques et psychiques.

La piézographie permet d’aider le praticien dans le choix du type d’implant à poser en déterminant l’enveloppe des axes de forage et en le renseignant sur le volume disponible en bouche pour réaliser la prothèse sur implant.

Le praticien pourra donc adapter au mieux le pilier implantaire puis éventuellement apporter quelques petites corrections sur la prothèse portée par l’implant afin d’intégrer au mieux l’ensemble dans la bouche du patient et ainsi équilibrer les forces musculaires qui s’établissent au contact des surfaces polies.

De plus, la piézographie analytique est utile après pose des implants et des prothèses, pour contrôler et corriger jusqu’à un certain point les défauts de la prothèse portée par l’implant.

Conclusion

Face à un édentement total, dont les crêtes résiduelles présentent une surface d’appui très réduite et peu rétentive, la piézographie représente une technique d’appareillage immédiat, tout en se soumettant entièrement à un des espaces prothétiques.

Il faut souligner que par la piézographie prothétique, le technicien en prothèse dentaire n’intervient plus de manière empirique pour la réalisation des surfaces polies prothétiques puisqu’elles sont la réplique de l’enregistrement piézographique que lui fournit le praticien, ainsi, la prothèse une fois terminée s’adaptera à la morphologie buccale du patient.

D’autre part, face à une prothèse stable et rétentive au repos, mais déstabilisée lors des fonctions, la piézographie analytique peut nous être d’un grand secours pour déterminer la zone de l’extrados bousculée par la musculature péri-prothétique.

Au final, il en résulte une prothèse stable, confortable et fonctionnelle satisfaisant la demande du patient.

Les techniques piézographiques

  Une bonne hygiène bucco-dentaire repose sur un brossage efficace et l’usage régulier du fil dentaire.
Le diagnostic précoce des caries permet des soins moins invasifs et une meilleure conservation dentaire.
Maîtriser les techniques d’anesthésie locale améliore le confort du patient pendant les soins.
Les maladies parodontales demandent une approche pluridisciplinaire pour prévenir la perte dentaire.
L’occlusion influence la mastication et l’équilibre de l’articulation temporo-mandibulaire.
Les progrès en implantologie offrent des solutions durables et esthétiques pour les dents absentes.
Bien communiquer avec le patient favorise sa compréhension et son adhésion au traitement proposé.
 

Les techniques piézographiques