Les techniques de stratification
- Définition de la technique de stratification
La restauration directe par stratification est une technique qui consiste à superposer des couches de résine composite ayant des caractéristiques optiques différentes de sorte que le résultat soit aussi proche que possible de l’organe dentaire naturel. Le résultat obtenu varie en fonction de la technique et du matériau utilisé
- Principes
- La dent est constituée de trois tissus durs (émail, dentine et cément) qui, de par leurs situations et leurs compositions, déterminent la couleur de la dent naturelle.
- Les spécificités optiques de ces tissus varient de façon significative. Par conséquent, il est impossible de restituer les caractéristiques optiques originales de la dent avec un seul matériau de reconstitution si la cavité est constituée à la fois de dentine et d’émail.
- C’est ainsi que la plupart des composites sont désormais composés de deux grands types de masses de bases, masses émail et masses dentine, dont les propriétés optiques s‘apparentent aux différents tissus dentaires.
- Le principe est de restituer la teinte de base de la dent par superposition de différentes masses de composites de teinte et de translucidité différentes
- Indication de la stratification
- Amélogénèse imparfaite
- Agénésie des incisives latérales maxillaires
- Fermeture d’espaces interdentaires disgracieux ou de diastèmes multiples
- Restaurations de site 2 causées par des lésions carieuses proximales
- Remplacement d’anciens composites
- Les fractures coronaires
- Contre-indications absolues
• Impossibilité d’obtenir un champ opératoire étanche.
• Limite de préparation au-delà de la jonction amélo-cémentaire.
• Perte de substance trop volumineuse (dent délabrée)
• Patient à risque carieux élevé et/ou hygiène orale insuffisante.
• Allergies à un ou plusieurs composants des composites utilisés dans la stratification
Contre-indications relatives
• Teinte, forme et herméticité de restaurations volumineuses et nombreuses
• Dents très caractérisées (personnes âgées).
Les techniques de stratification
- Les différentes techniques de stratification
5.1 Technique historique en deux couches
Ce concept était basé sur une construction chromatique monolaminaire de la restauration, plus une teinte incisale translucide sur la surface pour imiter la translucidité et éventuellement aussi l’opalescence
La plupart de ces systèmes composites se composaient d’un ensemble de masses, généralement selon le système de teintier Vita Classic, offrant différentes teintes (A à D) dans différents niveaux de chroma (1 à 4, selon le groupe de teintes).
Les teintes corporelles présentaient une opacité intermédiaire (entre les valeurs de la dentine naturelle et de l’émail)
Même s’il s’agit d’une approche de stratification, la qualité esthétique de la restauration reste globalement limitée
5.2 L’approche trilaminaire classique de 1991
Cette technique est basée sur une reconstitution polychromatique utilisant des masses dentines opaques, des masses email de corps, et de l’incisal transparent.
Il s’agit des teintes dentines et emails chromatiques, qui suivent le système de teintier VITA (de teintes différentes: A à D, de couleur différente: 1 à 4, en fonction du groupe de teintes), complétées par une ou plusieurs teintes incisales translucides.
Les différentes masses ne correspondent pas aux propriétés optiques réelles des tissus naturels, il est donc impossible de suivre parfaitement le modèle Naturel
Les masses de dentine présentent une opacité proche ou supérieure à celle de la dentine naturelle, tandis que l’émail présente une opacité intermédiaire, entre dentine naturelle et émail
Les résultats esthétiques sont meilleurs mais délicats à obtenir du fait de la subjectivité de la répartition des différentes masses de composites.
5.3 La technique Trilaminaire modifiée de 1996
Ce concept repose en fait sur l’application de deux masses de base qui reproduisent plus fidèlement les propriétés optiques des tissus naturels et permettent ensuite un agencement spatial plus proche de la structure naturelle de la dent.
Les teintes Dentine opaque/corps sont disponibles dans différentes teintes (teintes Vita A à D) avec des chroma variables et deux niveaux d’opacité
Les teintes d’émail ont été développées selon le concept de la ” stratification naturelle qui implique l’utilisation de trois teintes d’émail translucides de base différentes (blanc, neutre et gris ivoire) et de quelques variations de teinte/translucidité supplémentaires pour élargir les options du système : émail clair (CE), émail blanc (WE), émail jaune (YE), émail ambre (AE), gris (GE) et très lumineux (XL) ; une marque caractéristique est Esthet-x (Dentsply)
Cette approche représente certainement un progrès par rapport à l’approche trilaminaire de base, bien qu’il faille faire preuve d’un bon jugement clinique pour choisir le nombre approprié de couches.
5.4 L’approche bilaminaire Naturel Layring Shading de 2000
- L’utilisation d’une dent naturelle comme modèle proposé par Dietshi a permis une évolution logique des matériaux de restauration directe, conduisant à un concept amélioré de stratification qui porte le nom de la source d’inspiration qui est la nature.
- Elle résulte en effet d’une étude approfondie des propriétés optiques naturelles de la dentine et de l’émail, en prenant en considération toutes les modifications que peut subir une dent par l’âge ou la fonction
- Les mesures spectrophotométriques de dents naturelles a permis de conclure d’utiliser deux composites, un pour la dentine et un pour l’émail. Ils sont placés en couche de la même épaisseur que les tissus qu’ils remplacent , a la seule différence que la dentine recouvre une partie du biseau amélaire pour cacher la transition entre la restauration et la dent.
Les techniques de stratification
le teintier Vita est abandonnée le plus souvent au profit d’un teintier spécifique
- Dans un système composite NLS, les propriétés optiques spécifiques de la dentine sont une teinte unique, une opacité unique et une gamme chromatique étendue.
- Pour l’émail, trois types d’émail spécifiques sont nécessaires. Pour imiter l’émail jeune : teinte blanche et translucidité réduite ; émail adulte : teinte neutre et translucidité intermédiaire ; et pour l’émail âgé : teinte jaune et translucidité supérieure, (marques typiques : Miris et Miris2 [Coltenewhaledent], Ceram -Xduo[Dentsply], Enamel HFO Plus[Micerium], et inspiro, EdelweissDR).
5.4 La technique évoluée du « Natural Layering shading »
- Cette technique plus ambitieuse est une évolution de la technique du Natural Layering Concept.
- Pour les dents dont la composition colorée est plus riche des teintes à effets spéciaux produites dans une consistance fluide sont disponibles dans certains systèmes NLS pour atteindre le souhait esthétique du patient.
- Ces matériaux sont le plus souvent ajoutés entre les couches de dentine et d’émail.
- L’approche Polychromatique
- Cette technique de stratification propose l’utilisation de plusieurs modes de travail qui ne dépendent pas d’un protocole dicté par marque commerciale spécifique de composite.
- Le concept, appelé stratification polychromatique (Fahl, et al) est défini par la variation des teintes de dentine et d’émail.
- Les teintes de dentine peuvent être soit à base de VITA, ou non.
- Les teintes d’émail sont sous-classées en :
• émail corporel
• émail de valeur
• émail à effet translucide
• émail semi-translucide, blanc laiteux.
Le nombre réel de couches dans une restauration donnée sera alors déterminé par le polychromatisme de la dent. Par exemple, dans des dents assez monochromes avec peu ou pas de translucidité incisal, deux ou trois teintes peuvent suffire. Pour les dents plus polychromes, avec des caractérisations incisales accentuées, cinq ou même plusieurs teintes peuvent être indiquées.
5.6 Technique en trois couches selon Vanini avec utilisation de l’émail HFO ou HRI :
- C’est une technique proche de la technique trois couches qui a été proposée en 1996.
- La différence principale entre ces deux techniques, réside dans une couche supplémentaire de résine adhésive utilisée entre la dentine et l’émail. Elle a pour but de mimer la couche d’émail amorphe et de haute teneur protéique appelée par Vanini couche de haute diffusion ou couche vitreuse. Cette technique permet une intégration esthétique optimale des restaurations composites antérieures, en reproduisant fidèlement les variations de teinte et de translucidité des dents naturelles.
HFO et HRI font référence à des types de composites esthétiques utilisés en dentisterie restauratrice, notamment dans la technique de stratification en trois couches selon Vanini.
- HFO (High Filler Opacity) Il s’agit d’un composite hautement chargé, offrant une bonne opacité et une excellente résistance mécanique. Il est souvent utilisé pour imiter la dentine en raison de ses propriétés optiques et mécaniques.
- HRI (High Refractive Index) C’est un composite à indice de réfraction élevé, conçu pour améliorer la transmission de la lumière et l’intégration optique avec la structure dentaire naturelle. Il est utilisé pour la couche d’émail, permettant d’obtenir une translucidité proche de celle de l’émail naturel.
Les techniques de stratification
Application dans la technique de stratification en trois couches selon Vanini :
- 1ère couche (Dentine) : Composite opacifié (ex. HFO) pour reproduire la saturation de la couleur.
- 2e couche (Effets) : Ajout éventuel d’effets internes (ex. teintes modifiées, opalescences).
- 3e couche (Émail) : Composite translucide (ex. HRI) pour restituer la translucidité et la brillance de l’émail naturel.
- Dans les restaurations volumineuses Vanini décrit l’utilisation de trois dentines différentes appliquées en couches obliques. Il est important de noter que les apports obliques, en plus de favoriser l’esthétique, améliore les forces de contraction au sein du composite. Si la restauration est de plus petit volume, le nombre de dentines différentes diminue.
- A la différence des techniques classique en trois couches, la teinte n’est pas définie par le teintier Vita mais dans un teintier particulier où les dentines sont appelées UD1 à UD6.
- La dentine opaque est remplacée par une dentine ayant deux teintes de plus que celle de corps. Par exemple, pour une restauration en A3 (UD3), la dentine la plus palatine sera une dentine UD5. Dans ce cas si la restauration est de gros volume, il y aura une dentine UD5, UD4, et de la dentine UD3 : UD5 et UD3 si la restauration est de volume plus petit, et si le volume est faible uniquement de la dentine UD3
- Si c’est un composite du système HRI qui doit être utilisé une couche équivalente a celle du tissus remplacés (émail) est mise en place car le coefficient de réfraction du composite HRI est équivalent à celui de l’émail.
- Si l’émail est celui du système HFO, il doit être placé en couche plus mince que celui qu’il remplace
- Les différentes étapes de stratification
- Choix de la teinte (Définir la carte chromatographique de la dent)
La teinte de la dent est le résultat d’une équation qui compte plusieurs facteurs, donc son analyse minutieuse est primordiale pour mettre en évidence les caractéristiques uniques de chaque dent.
La prise de teinte s’effectue souvent avec un teintier Vita sur une bouche propre, avant la préparation, la pose de la digue et sur des dents hydratées.
– Eclairage : éteindre le scialytique et les éclairages parasites (néons).
-Placer le patient devant une fenêtre peu éclairée à la lumière naturelle
-Supprimer les couleurs interférentes (foulard rouge, rouge à lèvres, maquillage vif)
-Travailler à l’œil nu pour les couleurs et avec une loupe pour les détails de l’état de surface
Pour avoir une idée sur la teinte finale de la dent, il faut positionner et polymériser des petites masses du composite choisi précédemment au niveau :
-de la jonction du tiers médian et du tiers cervical de la dent (zone la plus saturée de la dent) pour la teinte de la dentine.
-du bord libre (zone la plus translucide de la dent) pour la teinte émail.
Une fois la teinte validée, les plots de composite se retirent facilement avec une spatule à bouche.
Remarque
- En fonction de l’âge, on peut caractériser une dent. Plus de translucidité pour une dent jeune et plus de saturation pour une dent âgée
- La couleur du parodonte influe le choix de la teinte
- Il faut se méfier de la teinte des canines qui sont plus saturées
- Essayer dans la mesure du possible d’harmoniser les teintes avec les dents voisines
- Si la dent est trop délabrée, il faut prendre la teinte sur la dent adjacente
- Méthode de la stratification étape par étape
La stratification s’effectue en plusieurs temps
Établir la carte chromatique de la dent
C’est une étape fondamentale et elle doit être réalisée avec minutie en ayant à l’esprit le souci du détail. L’observation s’articule autour de trois zones.
- Région cervicale email en faible épaisseur.
- Région médiane On va déterminer le degré de saturation.
- Tiers incisal : C’est la zone de plus grande animation où l’on donne réellement vie à notre restauration
Il est important d’observer l’architecture interne dentinaire et de la cartographier sur un schéma, de noter les zones de translucidité, la présence d’effets d’opalescence, les zones chromatiquement saturées (hypoplasies) et leur localisation, l’anatomie du bord libre.
Cette observation minutieuse met en évidence l’organisation structurelle de ce type de restauration et ne laisse pas de place à la subjectivité.
Les techniques de stratification
- La Carte chromatique de VANINI
La couleur des dents est le résultat complexe de plusieurs facteurs qui doivent être soigneusement analysés.
Selon VANINI, la couleur des dents est composée de 5 dimensions.
Ces dimensions sont basées sur quatre teintes principales, en fonction de l’âge: jaune-orange, blanc, bleu et orange.
5 dimensions de Vanini existent :
- Chromaticité :
La chromaticité correspond à la teinte et la saturation de la masse dentinaire interne.
- Luminosité :
La luminosité est déterminée par la quantité et la qualité de l’émail : son épaisseur, son degré de minéralisation et son contenu en eau.
- Intensifs :
Les intensifs sont des caractéristiques situées à la surface de l’émail d’une dent naturelle. Ils représentent des zones de moindre minéralisation de l’émail.
- Opalescence :
L’opalescence est un phénomène visible au niveau de la totalité de l’émail mais il est important au niveau du bord incisif car la lumière traverse alors seulement l’émail sans interférence avec la dentine.
Le type 1 : mamelon, Le type 2 : mamelon central dédoublé, Le type 3 : en peigne. Le type 4 : fenêtre Le type 5 : tache
Caractérisations :
- Elles sont classées en cinq types : mamelon, en bandes, en marge, tache et fêlure.
- Elles se déclinent en blanc, ambre et brun
- La caractérisation du bord permet de récréer la bordure blanche souvent présente au niveau de l’extrémité du bord incisif
Remarque
En remplissant la charte chromatique le praticien aura un guide théorique et un plan de route qui doit être suivi lors de chaque étape de la restauration par stratification
Les techniques de stratification
- Réalisation de la clé en silicone
Cette étape peut être réalisée de deux manières :
-soit au laboratoire de prothèse Wax-up : après avoir pris une empreinte, la laboratoire nous confectionne un modèle en plâtre avec un wax-up sur la dent à reconstituer. La clé en silicone sera donc prise sur le modèle.
-soit dans la même séance, au fauteuil par Mock-up: la dent est tout d’abord reconstituée en composite non collé. Cette reconstitution doit répondre aux critères anatomo-fonctionnels de la dent (esthétique, fonctionnalité et phonétique). Le guide en silicone (ou clé) peut ensuite être réalisé.
Remarque
S’il s’agit de refaire un composite déjà existant et ayant une forme convenable esthétiquement et fonctionnellement, un simple enregistrement de la situation à l’aide d’une clé en silicone peut suffire.
- Préparation de la cavité
- Pour un résultat esthétique optimal, les dents doivent être préparées de façon que l’on ne distingue pas la limite entre le composite et la dent ce qui donne un effet disgracieux
- Un biseau périphérique doit être réalisé sur toute la périphérie de la préparation amélaire. Il doit être court (1 mm), ovalaire, angulé et épais (de 1 à 3 mm dans l’émail).
- Sa réalisation est indispensable car il permet :
-la réduction des micro-infiltrations au niveau du joint dent/composite,
-l’amélioration de l’adhésion grâce à l’augmentation de la surface mordançée,
-une bonne esthétique en permettant un recouvrement amélaire par une plus grande quantité de matériau,
-une meilleure diffusion de la lumière entre la dent et la restauration.
Ce biseau sera poli afin d’augmenter la mouillabilité et diminuer les vides au niveau
6.5 Mise en place du champ opératoire
- Le champ opératoire peut être mis avant ou après la préparation de la dent.
- La mise en place d’un champ opératoire (ou digue) est indispensable à l’herméticité dans toute procédure de collage. Elle concernera au minimum les quatre incisives et les canines afin de pouvoir mieux contrôler les étapes cliniques.
- De plus, la digue permettra une légère rétraction gingivale, facilitant l’accès aux limites de la préparation.
Les techniques de stratification
6.6. La stratification
- Mordançage et collage
- Mise en place du guide en silicone et Réalisation du mur palatin.
- Mise en place de la paroi proximale
- Mise en place des masses dentinaires
- Réalisation de la couche de haute diffusion
La couche de haute diffusion est réalisée par la mise en place d’une résine blanche à haute fluorescence appliquée sur l’émail palatin et la masse dentinaire le glass connector a pour but de mimer la couche d’émail amorphe et de haute teneur protéique
- Mise en place des caractérisations Intensifs et Opalescents
- Réalisation du mur amélaire
6.7 Contrôle de l’occlusion, la phonation et l’esthétique
6.8 Finitions et lustrage
- En premier lieu, l’anatomie générale de la dent est retouchée par l’utilisation de disques à grains de plus en plus fins
- Les lignes de transition, les concavités et la micro texture sont mises en évidence à l’aide d’un crayon ou un papier articulé appliqué sur la surface vestibulaire de la dent adjacente
- Ensuite, on se servira d’une cupule en silicone qui, grâce à sa faible abrasivité, permet de polir la surface sans effacer ce que l’on vient de dessiner.
- Dans une troisième étape, on va se concentrer sur la micromorphologie de la restauration ; avec une cupule en silicone fraise diamantée à granulométrie élevée, brosse et des pâtes diamantées la micro-texture est réalisée par mouvement latéral délicat pour obtenir une surface dentaire non uniforme
- Enfin, vient la phase de polissage et de lustrage, Le polissage est réalisé à l’aide d’une brosse et des pâtes diamantées, avec une granulométrie décroissante (de 3 à 1 micron), qui en les passant à basse vitesse, permettent de rendre la surface brillante sans altérer la macro ou micromorphologie réalisée précédemment.
- Reconstitutions par stratification sur dents postérieures :
Les techniques de stratification améliorent la qualité des restaurations dans la mesure où elles permettent de contrôler plus attentivement le retrait de polymérisation. Plus la surface de la restauration collée à la dent augmente, ou plus le nombre de bords de la restauration augmente, plus fort s’exerceront les contraintes liées au retrait de polymérisation.
7.1 La technique de stratification horizontale
Elle peut être envisagée pour de petites cavités. Cette technique implique la mise en place de couches horizontalement, les unes sur les autres, et leur polymérisation individuelle. Le relief occlusal est mis en forme avec la dernière couche. Cette technique est très simple mais peut compliquer la sculpture de la face occlusale.
7.2 La technique de stratification oblique
L’anatomie occlusale est aisément reproduite grâce à la technique de stratification oblique. Toutefois, celle-ci peut poser des problèmes concernant l’adaptation homogène des différentes couches. Le risque d’hétérogénéité (inclusion de bulles d’air) augmente parce que les couches individuelles convergent en des angles assez aigus, particulièrement au fond de la cavité
7.3 La technique de stratification centripète
Une technique de stratification centripète est recommandée. Cette technique transforme une Classe II en Classe I. Il est important que la première couche, au contact de la matrice, soit aussi fine que possible. Pour de larges cavités, deux couches pourront être apposées l’une après l’autre de telle sorte que la première s’étende le long de la matrice de la partie cervicale au milieu de la cavité, alors que la seconde continuera à suivre la matrice du milieu de la cavité à son sommet.