Les techniques d’anesthésie bucco-dentaire – Anesthésiologie Dentaire

Les techniques d’anesthésie bucco-dentaire – Anesthésiologie Dentaire

Introduction

Les interventions chirurgicales et dentaires buccales sont souvent effectuées en ambulatoire. Dans cette optique, le chirurgien-dentiste joue à la fois le rôle du chirurgien et de l’anesthésiste, avec une responsabilité sur ces deux aspects. La réalisation d’actes d’anesthésie locale ou loco-régionale en conditions de sécurité optimale dépend de plusieurs facteurs. L’anesthésie est le premier temps de toute intervention ; la réussite de l’analgésie intra-orale conditionne le bon déroulement des différents actes thérapeutiques. En odontologie, l’anesthésie permet une amélioration qualitative de la pratique dentaire. Elle se définit par la suppression transitoire et réversible de la sensibilité dans un territoire donné par un blocage de toute transmission nerveuse :

• Au niveau terminal dans le cas d’une anesthésie locale.
• Au niveau d’un tronc nerveux dans le cas d’une anesthésie régionale.

Le choix d’un bon mode d’anesthésie est important. Il dépend de :

• Conditions pathologiques locales.
• La nature et la durée de l’intervention.
• L’âge et l’état général du patient.
• Préférences personnelles du praticien.

L’anesthésie générale peut trouver des indications précises et justifiées.

Indications et contre-indications de l’anesthésie locale et loco-régionale en médecine bucco-dentaire

Indications de l’anesthésie locale/loco-régionale (AL/ALR)

• Analgésie préopératoire des actes bucco-dentaires douloureux.
• Analgésie postopératoire (dans l’attente du « relai » par un antalgique per os).
• Analgésie à visée diagnostique pour le diagnostic étiologique d’une douleur bucco-dentaire inexpliquée.
• Analgésie à visée thérapeutique (ex : traitement des contractures musculaires douloureuses ou de certaines douleurs neuropathiques périphériques).

Contre-indications de l’anesthésie locale/loco-régionale

Contre-indications générales

• Hypersensibilité aux anesthésiques locaux (ou à un autre composant de la cartouche).
• Troubles de la conduction auriculo-ventriculaire sévères et non appareillés.
• Épilepsie non contrôlée par un traitement.
• Porphyrie aiguë (contre-indication de l’articaïne, la mépivacaïne et la lidocaïne).

Contre-indications spécifiques de l’anesthésie loco-régionale

• Patients sous anticoagulants (AVK, AOD) ou ayant un trouble de l’hémostase sévère (hémophilie sévère, insuffisance hépato-cellulaire sévère…) du fait du risque d’asphyxie par hématome latéro-pharyngé (contre-indication absolue si ALR bilatérale, relative si unilatérale).

Composition d’une cartouche d’anesthésique local

Une cartouche d’anesthésique local est une préparation galénique stérile pour administration sous-muqueuse composée, en proportions variables, de quatre éléments :

• Une molécule d’anesthésique local (amino-amides ou amino-esters).
• Un vasoconstricteur (adrénaline ou noradrénaline).
• Un ou plusieurs agents conservateurs (parahydroxybenzoates, sulfites, EDTA).
• Une solution de remplissage (eau stérile apyrogène).

Neuro-anatomie sensitive de la région oro-faciale

Le nerf trijumeau, cinquième paire des nerfs crâniens, est responsable de l’innervation sensitive oro-faciale. À partir du ganglion du nerf trijumeau, trois branches principales émergent :

• Le nerf ophtalmique (V₁).
• Le nerf maxillaire (V₂).
• Le nerf mandibulaire (V₃).

Seules les branches maxillaire et mandibulaire assurent l’innervation de la région oro-faciale.

Branches issues du nerf maxillaire (V₂)

• Nerf alvéolaire supérieur (antérieur, moyen et postérieur).
• Nerf naso-palatin.
• Nerf palatin antérieur.
• Nerf palatin moyen.
• Nerf palatin postérieur.

Branches issues du nerf mandibulaire (V₃)

• Nerf alvéolaire inférieur.
• Nerf mentonnier.
• Nerf lingual.
• Nerf buccal.

Techniques d’anesthésie

Anesthésie locale

L’anesthésie locale est limitée à quelques dents et intéresse la gencive, le ligament et la pulpe. Les différentes sensations disparaissent dans l’ordre suivant :

• Sensation douloureuse.
• Sensation thermique (d’abord le chaud, puis le froid).
• Sensation tactile.

Anesthésie de surface

Anesthésie par réfrigération

Le principe consiste à utiliser la production d’un froid intense par évaporation d’une substance très volatile sur une zone muqueuse ou cutanée très limitée. Ce mode d’anesthésie locale, facile à mettre en œuvre, détermine une anesthésie de surface peu profonde et de très courte durée. Il est utilisé pour :

• L’avulsion de dents très mobiles.
• L’avulsion de dents de lait aux racines déjà résorbées.
• L’incision d’abcès collectés et superficiels.

Anesthésie par contact

Il s’agit d’appliquer sur une zone muqueuse un liquide anesthésique, par :

• Badigeonnage ou tamponnement d’un gel ou d’une crème : amino-ester à 20 % (benzocaïne).
• Pulvérisation à l’aide d’un flacon de spray : amino-amide à 5-15 % (pressicaïne).

Ce mode d’anesthésie permet une insensibilisation plus longue que la réfrigération, mais de faible intensité et surtout de faible profondeur.

Anesthésie par infiltration

C’est le mode d’administration de l’anesthésie locale le plus fréquent. La bonne maîtrise de la technique d’injection et la connaissance de certains principes de neurophysiologie permettent de réaliser une infiltration parfaitement indolore en respectant la séquence suivante :

1. L’aiguille est placée parallèlement au rempart alvéolaire avec la pointe au niveau de la ligne de réflexion muco-gingivale.
2. Une traction sèche de la lèvre ou de la joue va « rabattre » la muqueuse sur l’aiguille, produisant un effet antalgique.
3. L’injection est réalisée lentement (1 mL par minute maximum) dans la muqueuse libre.

Infiltrations intra-muqueuses

Consiste à infiltrer directement la muqueuse buccale ; c’est une anesthésie limitée au revêtement épithélial.

Indications

• Actes de chirurgie orale en vue d’une biopsie.
• En complément de l’anesthésie tronculaire.
• Exérèse d’une tumeur.

Technique

Simple, elle consiste à injecter directement le produit anesthésique au niveau de la zone opératoire ; elle dure 20 à 40 minutes.

Anesthésie intra-ligamentaire

Indications

• Anesthésie de complément.
• Contre-indications à certaines techniques d’anesthésie loco-régionale (ex : patients sous antithrombotiques).
• Anesthésie à visée diagnostique (pour anesthésier une seule dent).

Contre-indications

• Patients à risque infectieux systémique (notamment risque d’endocardite infectieuse).
• Maladie parodontale locale.
• Dents temporaires (contre-indication relative).

Nerfs anesthésiés

• Ligament alvéolo-dentaire et pulpe dentaire.

Matériel nécessaire

• Aiguilles et seringues spécifiques (ex : seringue citoject).
• Aiguille et seringue standards.

Technique

1. Infiltration de la gencive marginale (faible quantité de solution injectée).
2. Infiltration du ligament alvéolo-dentaire : l’aiguille, au contact de la dent, est introduite dans le sulcus gingival, tout autour de la dent, selon un axe d’environ 30° jusqu’à une profondeur de 3-4 mm où la résistance du ligament est perçue. L’injection se fait sous pression (ressentie par l’opérateur) par poussées successives, délivrant de faibles quantités à la fois.

Incidents

Bien réalisée, cette technique n’induirait que des lésions ligamentaires négligeables.

Anesthésie intra-osseuse (« Anesthésie transcorticale », « Anesthésie intra-diploïque »)

Indications

• Anesthésie de complément.

Contre-indications

• Denture temporaire (présence de germes dentaires).
• Patients à risque infectieux systémique.

Nerfs anesthésiés

• Rameaux nerveux intra-osseux des nerfs alvéolaires supérieur et inférieur.

Matériel nécessaire

• Système spécifique constitué d’une aiguille renforcée installée sur un foret pour contre-angle (ex : Quicksleeper).
• Forêt d’implantologie (2 mm de diamètre) et matériel anesthésique standard.

Technique

Perforation intra-osseuse (dans l’espace médullaire) de l’anesthésique local. En l’absence d’un système spécifique, le même résultat peut être obtenu avec un forêt d’implantologie (diamètre 2 mm).

Incidents

Il faut veiller à bien choisir la zone de forage pour ne pas risquer de léser une racine dentaire.

Anesthésie intra-pulpaire

Indications

• Anesthésie de complément, en particulier en cas de pulpite aiguë irréversible.

Contre-indications

• Dent nécrosée (car inutile dans cette situation).

Nerfs anesthésiés

• Fibres nerveuses intra-pulpaires.

Matériel nécessaire

• Aiguille de 30/100e (30G) et 16 mm de longueur (longueur sans importance).

Technique

Après avoir obtenu une effraction pulpaire (ou en présence d’une effraction pulpaire préexistante), l’aiguille est insérée brutalement dans la chambre pulpaire et la solution anesthésique injectée simultanément. Cette technique induit une douleur violente pendant environ 1 seconde. Il est impératif de prévenir le patient en amont, du fait de l’intensité de la douleur.

Incidents

Aucun (hormis une vive douleur prévisible).

Anesthésie régionale

Indications

• Extractions multiples.
• Extraction chirurgicale des dents de sagesse.
• Interventions chirurgicales étendues (kyste, tumeurs, fracture…).
• Présence de phénomènes inflammatoires.

Le produit anesthésique utilisé est souvent la Xylocaïne à 2 à 3 % sans vasoconstricteur (de préférence).

Anesthésie au niveau du maxillaire

L’indication de l’anesthésie loco-régionale ou tronculaire au niveau du maxillaire reste limitée. Généralement, l’extraction des dents maxillaires se limitera à l’anesthésie locale. Il s’agit de faire une anesthésie au niveau des différentes branches terminales du nerf maxillaire supérieur (V₂).

Anesthésie au foramen grand palatin (« Bloc du nerf grand palatin »)

Indications

• Chirurgie palatine (prélèvement palatin ou canines incluses, par exemple).

Contre-indications

• Aucune.

Nerfs anesthésiés

• Nerf grand palatin.

Matériel nécessaire

• Aiguille de 30/100e et 16 mm de longueur (longueur sans importance).

Technique

Infiltration de la région du foramen grand palatin (sans pénétrer dans le foramen), une zone dépressible remplie de tissu celluleux située à 2 mm en avant de la limite du palais dur et à 10 mm de l’angle disto-palatin de la deuxième molaire maxillaire. L’aiguille pénètre sur 1 mm et la solution est injectée lentement (injection toujours douloureuse du fait de la présence d’une fibromuqueuse adhérente). Si un vasoconstricteur est utilisé, l’hémi-palais anesthésié blanchit rapidement.

Incidents

Aucun hormis la douleur systématique (bonne indication d’anesthésique de contact en amont).

Anesthésie au seuil narinaire (« Bloc du nerf naso-palatin »)

Indications

• Anesthésie de complément dans la chirurgie apicale des incisives maxillaires (en complément de l’anesthésie canine haute).

Contre-indications

• Toutes les autres indications.
• Patients sous antithrombotiques (pour éviter la formation d’hématome du plancher nasal et d’épistaxis).

Nerfs anesthésiés

• Nerf naso-palatin.

Matériel nécessaire

• Aiguille de 30/100e et 16 mm de long.

Technique

1. Une infiltration anesthésique du fond du vestibule en regard des apex des incisives maxillaires des deux côtés est réalisée, suivie d’un massage de la lèvre pour faire diffuser la solution anesthésique.
2. L’aiguille est à nouveau introduite dans la muqueuse du fond du vestibule à 5 ou 10 mm en dehors de la ligne muco-gingivale (à distance de la gencive attachée pour éviter une déchirure gingivale par la suite).
3. Le contact osseux est recherché, puis l’aiguille est repoussée vers le haut, jusqu’à la perte du contact osseux : ceci signe le franchissement du seuil narinaire.
4. Le corps de la seringue est redressé d’au moins 100° par rapport à son axe initial, puis l’aiguille introduite de 4 à 5 mm sur le plancher nasal. Un quart de cartouche est alors injecté en demandant au patient s’il sent un liquide couler dans sa gorge (traduisant une perforation de la muqueuse nasale).

Note : Il est important de redresser d’au moins 100° au risque de traverser la muqueuse nasale pour un angle inférieur ou égal à 90°. Ceci est sans gravité mais diminue l’efficacité anesthésique.

Incidents

• Traversée de la muqueuse nasale (désagréable mais sans gravité).
• Hématome et épistaxis de la muqueuse nasale chez les patients anticoagulés (contre-indication relative).

Anesthésie tubérositaire haute (« Bloc du nerf alvéolaire supéro-postérieur »)

Indications

• Anesthésie régionale de la région molaire maxillaire.

Contre-indications

• Région prémolaire, canine et incisive maxillaire.
• Patients sous antithrombotiques (risque d’asphyxie par hématome latéro-pharyngé).
• Patients à risque hémorragique (hémophilie sévère…).

Nerfs anesthésiés

• Nerf alvéolaire supéro-postérieur.

Matériel nécessaire

• Aiguille de 30/100e de diamètre et de 16 mm de longueur (obligatoire pour éviter de léser l’artère maxillaire).

Technique

1. L’aiguille est placée en regard de la muqueuse libre en distal de la première molaire maxillaire. Le point d’injection doit toujours être situé en distal de la première molaire pour ne pas buter sur le processus zygomatique du maxillaire mais glisser parallèlement à son versant postérieur.
2. La joue est tractée pour favoriser la pénétration passive de l’aiguille.
3. L’aiguille est poussée en haut et en arrière, parallèlement à la table osseuse jusqu’à la garde. Il ne faut en aucun cas rechercher le contact osseux (inutile, douloureux et risquant de créer un hématome local).
4. Une cartouche est injectée, lentement. Une cartouche procure une anesthésie pendant environ 2 heures.

Note : Bien réalisée, cette technique permet l’anesthésie de tout le groupe mulaire maxillaire, même les racines palatines sans nécessité d’infiltration de complément (hormis le cas particulier d’une première molaire à racines très divergentes, dont la racine mésiale peut être innervée par le nerf alvéolaire supéro-moyen ou supéro-antérieur non anesthésié dans cette technique).

Incidents

• Douleur lors de l’injection : Liée à l’anatomie particulière de la région tubérositaire. Le pédicule alvéolaire supéro-postérieur est plaqué sur la tubérosité par une lame fibreuse inextensible (prolongement supérieur de l’aponévrose buccinatrice). Le décollement de cette lame (ou du périoste) induit une irritation du pédicule, très douloureuse.
• Dyscataposie post-opératoire : Du fait de cette lame fibreuse, le pédicule vasculaire est aisément dilacéré par l’aiguille amenée à ce niveau, provoquant un hématome qui va migrer le long de la région latérale du pharynx, entraînant des difficultés à déglutir (dyscataposie) en post-opératoire, heureusement sans gravité chez le patient sain.

Anesthésie des nerfs dentaires (vestibulaire) et moyens

La tête du patient étant droite et le regard fixé en avant, le trou sous-orbitaire est situé sur une ligne abaissée de la pupille à 5 à 8 mm du rebord orbitaire inférieur. C’est à ce niveau que le nerf sous-orbitaire, branche terminale du V₂, donne :

• Les nerfs dentaires antérieurs (incisive et canine).
• Les nerfs dentaires moyens (prémolaires).
• Nerfs palpébraux, labiaux, nasaux.

Technique

Repérer le trou sous-orbitaire, ensuite piquer au fond du vestibule entre les apex incisifs et canins. Le doigt contrôle à travers les téguments, la progression de l’aiguille jusqu’au trou sous-orbitaire.

Territoire anesthésié

Région incisive, canine et prémolaire, vestibule, région nasale, labiale supérieure, palpébrale inférieure (du même côté).

Note : Le cathétérisme du trou sous-orbitaire est source d’hématome et la pénétration de l’aiguille de plus de 2 cm risque de léser le globe oculaire.

Anesthésie au niveau mandibulaire

Anesthésie au foramen mandibulaire (« Anesthésie tronculaire », « Bloc du nerf alvéolaire inférieur », « Bloc du nerf mandibulaire »)

Indications

• Anesthésie de la région molaire mandibulaire.
• Chirurgie mandibulaire étendue (énucléation kystique, etc.).

Contre-indications

• Patients sous antithrombotiques (risque d’asphyxie par hématome latéro-pharyngé, surtout si anesthésie bilatérale).
• Patients à risque hémorragique (hémophilie sévère…).

Nerfs anesthésiés

• Nerf alvéolaire inférieur.
• Tronc terminal postérieur du nerf mandibulaire (si injection suffisamment haute, avec anesthésie du nerf alvéolaire inférieur et du nerf lingual), avant leur entrée dans la mandibule.

Matériel nécessaire

• Aiguille de 50/100e (25G) et 30 à 38 mm de longueur (longueur permettant de visualiser l’axe d’injection après pénétration de l’aiguille sur environ 20 mm).

Note : Du fait du diamètre de l’aiguille proche de celui de l’artère alvéolaire inférieure (entre 60 et 70/100e), une injection intravasculaire est impossible.

Technique

Repères de la région du foramen mandibulaire : défilé ptérygo-mandibulaire, sous la forme d’un triangle à base supérieure et sommet inférieur :

• Muscle ptérygoïdien médial (partie médiale).
• Tendon du temporal (bord antérieur de la mandibule) (partie latérale).
• Muscle ptérygoïdien latéral (partie supérieure).

Ces repères sont recouverts d’un rideau musculo-aponévrotique composé successivement, d’avant en arrière :

• La muqueuse buccale.
• Le buccinateur.
• L’aponévrose buccinatrice.

Lorsque la bouche est grande ouverte, la muqueuse présente une dépression sous forme d’un triangle à base supérieure (le défilé ptérygo-mandibulaire décrit plus haut), délimité par la face antérieure de la branche mandibulaire, le muscle ptérygoïdien médial et l’arcade dentaire maxillaire. L’injection sera faite au milieu de ce triangle.

1. Après avoir palpé avec l’index la branche montante de la mandibule, une concavité est ressentie. Le foramen mandibulaire est dans le même plan horizontal que le début de cette concavité.
2. L’aiguille est introduite dans la muqueuse dans le même plan que l’index entre l’index (qui recouvre la branche montante) et le muscle ptérygoïdien médial dont le relief est aisément perceptible, au centre du triangle précédemment décrit.
3. Le corps de la seringue est orienté vers les prémolaires ou molaires controlatérales selon l’angulation de la branche mandibulaire (palpable en extra-oral) et l’aiguille enfoncée d’environ 20 mm jusqu’au contact osseux.
4. Avant d’injecter, la position de l’aiguille est vérifiée : celle-ci doit être tangente à la tubérosité maxillaire, environ 4-5 mm sous le muscle ptérygoïdien latéral. La solution est injectée lentement. L’injection doit induire rapidement une anesthésie.

Anesthésie au foramen mentonnier (« Bloc du nerf mentonnier »)

Indications

• Anesthésie régionale du bloc incisivo-canin mandibulaire (évite l’infiltration para-apicale de la région incisive très douloureuse du fait de la présence du muscle mentonnier).
• Chirurgie du versant muqueux et cutané de la lèvre inférieure (ex : sutures labiales).

Contre-indications

• Aucune.

Nerfs anesthésiés

• Nerf mentonnier.
• Nerf incisif.

Matériel nécessaire

• Aiguille de 30/100e (30G) et 16 mm de longueur (longueur sans importance).

Technique

Le relief de l’émergence du foramen mentonnier peut être palpé dans le fond du vestibule dans la région péri-apicale entre la première et la deuxième prémolaire mandibulaires. La position exacte peut être confirmée sur une radiographie panoramique. La technique consiste à injecter à proximité du foramen sans pénétrer dans celui-ci. Du fait de l’orientation du foramen vers l’arrière, il peut être nécessaire de courber légèrement l’aiguille et d’orienter le corps de la seringue d’arrière en avant. Après injection, le massage de la région permet la pénétration de la solution anesthésique dans le foramen mentonnier. Une demi-cartouche suffit généralement à obtenir l’anesthésie labio-mentonnière (signe de Vincent).

Incidents

• Douleur lors de l’injection si l’aiguille vient à irriter le nerf mentonnier à sa sortie du foramen.

Anesthésie linguale (« Bloc du nerf lingual »)

Indications

• Chirurgie de la langue.
• Chirurgie du plancher buccal.
• Anesthésie de complément.

Contre-indications

• Patients sous antithrombotiques (risque d’asphyxie par hématome latéro-pharyngé, surtout si anesthésie bilatérale).
• Patients à risque hémorragique (hémophilie sévère…).

Nerfs anesthésiés

• Nerf lingual.

Matériel nécessaire

• Aiguille de 30/100e (30G) et 16 mm de longueur (longueur sans importance).

Technique

L’infiltration du nerf lingual se fait au niveau de la face médiale du trigone rétro-molaire. L’aiguille est enfoncée sur 1 mm maximum et un quart de cartouche injecté. Le patient doit alors rapidement ressentir une anesthésie de toute l’hémi-langue ipsilatérale.

Incidents

• Le seul risque concerne l’irritation directe du nerf lingual pouvant entraîner des paresthésies persistantes pendant plusieurs semaines.

Conclusion

Les soins endodontiques nécessitent l’obtention d’une anesthésie parfaite afin de permettre leur réalisation dans de bonnes conditions tant pour le praticien que pour le patient. Ils sont souvent réalisés dans des conditions inflammatoires ou infectieuses, et la qualité de l’anesthésie dépendra de l’habileté du praticien, de la pathologie et du site concerné. Les techniques anesthésiques, de plus en plus performantes, nécessitent une formation approfondie du praticien.

Les techniques d’anesthésie bucco-dentaire – Anesthésiologie Dentaire

  La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.  

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