Les Restaurations Corono-Radiculaires Indirectes

Les Restaurations Corono-Radiculaires Indirectes

Introduction

La reconstitution corono-radiculaire (RCR) indirecte est une procédure courante en omnipratique dentaire, visant à restaurer des dents dévitalisées présentant un délabrement important. Cette technique s’adresse principalement aux dents nécessitant une couronne prothétique pour rétablir leur fonctionnalité et leur esthétique. Traditionnellement, les RCR à faux moignon coulé utilisent des matériaux métalliques, mais les avancées technologiques ont permis l’émergence de solutions en composite et en céramique, offrant des résultats biomimétiques plus esthétiques. Ces restaurations permettent de répondre aux exigences esthétiques croissantes des patients tout en assurant une bonne résistance mécanique. Cet article détaille les différents types de RCR indirectes, leurs indications, contre-indications, avantages, inconvénients, ainsi que les protocoles opératoires associés.

Les RCR Métalliques Coulées

Définition

L’inlay-core, également appelé inlay-onlay à tenon radiculaire, est une reconstitution préprothétique métallique coulée. Il se compose de deux parties principales :

• Tenon intra-radiculaire : ancré dans le canal radiculaire pour assurer la stabilité.
• Core coronaire : reconstitue la partie coronaire de la dent pour supporter la couronne prothétique.

Cette structure monobloc est fabriquée en laboratoire à partir d’un alliage métallique, généralement un alliage chrome-cobalt ou or, garantissant une excellente résistance mécanique.

Indications des RCR Coulées

Les RCR métalliques coulées sont indiquées dans les cas suivants :

• Dents dévitalisées avec un délabrement coronaire important, notamment avec des limites juxta- ou sous-gingivales.
• Dents présentant une ou aucune paroi coronaire restante.
• Hauteur coronaire réduite au tiers de la hauteur totale ou inexistante.
• Épaisseur des parois résiduelles inférieure à 1,5 mm.
• Anatomie canalaire incompatible avec un tenon préfabriqué (par exemple, canaux courbés ou obstrués).
• Dents de petite taille, comme les incisives mandibulaires, ou ayant subi des traitements ablatifs (séparation ou amputation radiculaire).
• Contextes occlusaux défavorables, notamment pour les dents maxillaires antérieures, où une association tenon-matériau plastique ne garantit pas une pérennité suffisante.
• Correction de malpositions légères (version ou rotation).
• Alignement des piliers dans le cadre de grandes reconstitutions prothétiques scellées.

Contre-Indications des RCR Coulées

Les RCR métalliques coulées sont contre-indiquées dans les situations suivantes :

• Fracture radiculaire : risque d’aggravation des lésions existantes.
• Perforation radiculaire : compromet l’étanchéité et la stabilité.
• Résorption radiculaire : fragilisation de la structure radiculaire.
• Mobilité importante : instabilité incompatible avec une restauration durable.
• Lésions apicales ou péri-apicales non stabilisées : nécessité de traiter les pathologies endodontiques avant la pose.

Avantages de la RCR Coulée

• Résistance mécanique élevée : grâce à la nature métallique de l’inlay-core, idéal pour supporter des forces masticatoires importantes.
• Qualité du joint cervical : précision d’adaptation obtenue par la coulée, garantissant une étanchéité optimale.
• Pérennité : longue durée de vie en raison de la robustesse du matériau.
• Esthétique améliorée : les RCR en zircone ou céramique offrent un rendu visuel proche des dents naturelles.

Inconvénients de la RCR Coulée

• Risque de corrosion : certains alliages métalliques peuvent se corroder en milieu buccal.
• Fractures radiculaires : le tenon métallique peut transmettre des contraintes excessives à la racine.
• Multiples séances nécessaires : le processus est long et nécessite plusieurs rendez-vous.
• Coût élevé : la technique est complexe et onéreuse, tant pour le clinicien que pour le patient.
• Ré-intervention difficile : la dépose d’un inlay-core peut endommager davantage la dent.
• Percolation marginale : détérioration possible du joint périphérique avec le temps.
• Mutilation tissulaire : la préparation nécessite une ablation importante de tissu dentaire.
• Absence de renforcement : contrairement aux tenons fibrés, les RCR métalliques ne renforcent pas les structures dentaires résiduelles.

Réalisation Clinique

Préparation pour Inlay-Core Anatomique

Préparation Périphérique Externe

La préparation périphérique externe est la première étape pour évaluer l’indication exacte de la RCR. Elle prend en compte :

• Le nombre de parois coronaires restantes.
• La position de la limite gingivale (juxta- ou sous-gingivale).
• Le type de couronne prothétique envisagée (métallique, céramo-métallique, ou tout céramique).

Cette étape respecte le principe d’économie tissulaire, minimisant l’ablation de tissu sain. La forme de la limite (congé ou épaulement à angle interne arrondi) dépend du type de couronne.

Préparation Camérale Interne

La préparation camérale interne consiste à créer une dépouille des parois internes par rapport à l’axe du tenon pour faciliter l’insertion de l’inlay-core. Cette étape n’est pas économe en tissu dentaire, car elle vise à garantir une adaptation précise. Le logement radiculaire est préparé à l’aide de forets à bout mousse (type Largo®) de diamètre croissant, en respectant les contraintes suivantes :

• La longueur du tenon ne doit pas atteindre une courbure canalaire.
• La longueur intra-radiculaire doit être supérieure ou égale à la hauteur coronaire.
• Un bouchon de gutta-percha d’au moins 5 mm doit être conservé pour assurer l’étanchéité apicale.

Prise d’Empreinte

Technique Directe

• Choix du tenon calcinable : un tenon est sélectionné et ajusté au niveau occlusal.
• Insertion de résine calcinable : la résine est introduite dans le canal à l’aide d’un bourre-pâte, suivie de l’insertion du tenon calcinable.
• Mise en place périphérique : la résine calcinable est appliquée autour de la préparation coronaire.
• Façonnage du faux moignon : une fois la résine durcie, le faux moignon est taillé pour définir les limites gingivales.
• Transmission au laboratoire : la pièce est envoyée pour la coulée métallique.

Technique Indirecte

• Préparation du canal : le canal est asséché après préparation.
• Application de silicone fluide : le silicone est introduit dans le canal à l’aide d’un bourre-pâte ou coulé via un embout.
• Insertion du tenon : un tenon est placé dans le canal.
• Prise d’empreinte : le porte-empreinte, garni de silicone lourd, est introduit en bouche et maintenu jusqu’à durcissement.
• Envoi au laboratoire : l’empreinte est transmise pour la fabrication de l’inlay-core.

Étapes de Laboratoire

• Coulée de l’empreinte : l’empreinte est coulée en deux étapes. Un premier plâtre est déposé jusqu’à mi-hauteur de l’ancrage radiculaire, suivi d’un second plâtre plus fluide pour couvrir l’ensemble du tenon sans déformation.
• Façonnage de la maquette : une maquette en cire est réalisée autour d’un tuteur calcinable de 0,8 mm de diamètre. La longueur du tenon est vérifiée par rapport à l’empreinte.
• Sculpture coronaire : la portion coronaire est modelée en fonction des cires diagnostiques et des clés de guidage obtenues par empreintes à haute viscosité.
• Coulée finale : la maquette en cire est transformée en pièce métallique par coulée.

Essayage et Scellement de l’Inlay-Core

• Essayage : un contrôle initial compare la longueur du tenon mesurée lors de l’empreinte à celle de la pièce coulée. L’inlay-core doit s’insérer sans friction excessive le long des parois coronaires et radiculaires.
• Scellement : après assèchement du canal, l’inlay-core est scellé à l’aide de :
  • Ciment phosphate de zinc.
  • Ciment verre ionomère modifié par résine.
  • Ciment auto-adhésif.
  • Composite de collage.
• Finalisation : une empreinte est prise pour la couronne esthétique, qui est ensuite fabriquée et scellée.

Le Faux-Moignon Céramique

Principe

Le faux moignon céramique est une reconstitution réalisée en céramique, clavetée à un tenon radiculaire en fibre de verre ou en zircone. La fabrication nécessite une prise d’empreinte et une étape au laboratoire pour obtenir une pièce adaptée à la morphologie dentaire.

Indications

Les faux moignons céramiques sont principalement indiqués pour les dents antérieures maxillaires, où l’esthétique est une priorité. Leur usage est limité en raison de contraintes mécaniques et techniques.

Contre-Indications

• Bruxisme : risque de fracture en raison des forces occlusales élevées.
• Dents à faible volume mésio-distal : manque de résistance structurelle.

Avantages

• Propriétés mécaniques proches du métal : résistance suffisante pour supporter une couronne.
• Esthétique supérieure : rendu visuel naturel, idéal pour les secteurs antérieurs.

Inconvénients

• Fragilité : la céramique est susceptible de se fracturer sous contraintes.
• Diamètre du tenon : souvent plus large, nécessitant une préparation canalaire plus invasive.
• Complexité et coût : la fabrication en laboratoire est longue et coûteuse.

Protocole Opératoire

1. Préparation du logement canalaire : similaire à celle des RCR métalliques, avec une attention particulière à l’étanchéité apicale.
2. Essayage du tenon : un tenon en zircone ou fibre de verre est testé pour vérifier l’ajustement.
3. Prise d’empreinte : réalisée par technique directe (résine calcinable) ou indirecte (double mélange de silicone).
4. Confection en laboratoire : le faux moignon céramique est fabriqué selon les spécifications de l’empreinte.
5. Collage : le faux moignon est fixé avec un composite de collage ou une colle auto-adhésive.
6. Finalisation : prise d’empreinte pour la couronne esthétique, suivie de son scellement.

Le Faux-Moignon en Composite Renforcé par des Fibres (FRC)

Principe

Le faux moignon FRC est une reconstitution réalisée en combinant un tenon fibré (en fibre de verre ou de carbone) avec du composite pour les parties radiculaire et coronaire. Cette technique vise à optimiser l’esthétique et la simplicité de mise en œuvre.

Avantages

• Esthétique : rendu visuel proche des dents naturelles.
• Qualités optiques supérieures : meilleure transmission de la lumière par rapport aux métaux.
• Protocole simplifié : moins d’étapes par rapport aux RCR métalliques.
• Absence de corrosion : les matériaux composites et fibrés ne se corrodent pas.
• Avantages mécaniques : les tenons fibrés renforcent les structures dentaires résiduelles.

Inconvénients

• Champ opératoire obligatoire : nécessite une isolation stricte pour éviter la contamination.
• Ré-intervention endodontique difficile : le retrait du tenon fibré peut être complexe.

Protocole Opératoire

1. Mise en forme périphérique :
   • Élimination des matériaux coronaires (ciment temporaire, composite).
   • Curetage des zones cariées.
   • Suppression des parois fragiles (épaisseur < 1 mm).
2. Préparation du logement canalaire : similaire à celle des autres RCR, avec un focus sur l’étanchéité apicale.
3. Prise d’empreinte : coulée au laboratoire pour obtenir un modèle précis.
4. Montage de la partie radiculaire :
   • Sablage du tenon fibré pour améliorer l’adhésion.
   • Application de fines couches de composite sur le tenon, inséré dans le canal, et photopolymérisation progressive.
5. Montage de la portion coronaire : reconstruction en composite selon la morphologie souhaitée.
6. Cuisson : la pièce est chauffée à 95°C pendant 25 minutes pour stabiliser le composite.
7. Polissage : effectué avec des meulettes et pointes siliconées pour une finition lisse.
8. Scellement : fixation du faux moignon avec une résine composite de collage.
9. Finalisation : prise d’empreinte pour la couronne esthétique, suivie de son scellement.

Comparaison des Différentes RCR Indirectes

Type de RCR	Avantages	Inconvénients	Indications Principales
RCR Métallique Coulée	Résistance mécanique, qualité du joint cervical, pérennité	Risque de corrosion, fractures radiculaires, coût élevé, mutilation tissulaire	Dents très délabrées, contextes occlusaux complexes
Faux-Moignon Céramique	Esthétique, propriétés mécaniques proches du métal	Fragilité, coût élevé, diamètre de tenon important	Dents antérieures maxillaires
Faux-Moignon FRC	Esthétique, absence de corrosion, protocole simplifié, renforcement dentaire	Champ opératoire obligatoire, ré-intervention difficile	Dents antérieures, cas esthétiques

Considérations Cliniques et Évolutions Récentes

Les RCR indirectes ont évolué pour répondre aux besoins esthétiques et fonctionnels des patients. Les matériaux modernes, comme la zircone et les composites renforcés par fibres, offrent des alternatives viables aux RCR métalliques traditionnelles. Cependant, le choix du matériau dépend de plusieurs facteurs, notamment :

• Localisation de la dent : les dents antérieures privilégient les solutions esthétiques (céramique, FRC), tandis que les dents postérieures nécessitent une résistance mécanique élevée (métal, zircone).
• État de la dent : le degré de délabrement et la qualité des tissus restants influencent la faisabilité de chaque technique.
• Exigences du patient : les attentes esthétiques et le budget jouent un rôle clé dans la décision.

Les progrès en imagerie numérique (comme la CFAO dentaire) et en matériaux biocompatibles continuent d’améliorer la précision et la durabilité des RCR indirectes. Les techniques de collage ont également évolué, avec des ciments auto-adhésifs et des composites offrant une meilleure rétention et une réduction des risques de percolation.

Conclusion

Les reconstitutions corono-radiculaires indirectes jouent un rôle essentiel dans la restauration des dents dévitalisées fortement délabrées. Les RCR métalliques coulées restent une option robuste pour les cas complexes, tandis que les faux moignons céramiques et en composite renforcé par fibres offrent des alternatives esthétiques adaptées aux secteurs antérieurs. Chaque technique présente des avantages et des limites, nécessitant une évaluation rigoureuse des indications cliniques et des besoins du patient. En combinant des protocoles opératoires précis, des matériaux modernes et des technologies avancées, les praticiens peuvent optimiser les résultats esthétiques et fonctionnels tout en prolongeant la durée de vie des restaurations.

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• Concepts cliniques en odontologie conservatrice
• L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
• Guide clinique d’odontologie
• Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
• La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique

Les Restaurations Corono-Radiculaires Indirectes