LES RESTAURATIONS COLLÉES : INLAY, ONLAY, OVERLAY
De nos jours, avec l’apport de la dentisterie adhésive, le chirurgien-dentiste à accès à de nombreuses thérapeutiques. En effet, au fil du temps, et grâce à l’important développement de l’adhésion, de multiples techniques de restauration ont évolué afin de satisfaire au mieux le principe de préservation thérapeutiques parmi les plus conservatrices dans le gradient thérapeutique tissulaire.. Les progrès de la dentisterie adhésive ont alors permis à la microdentisterie de s’étendre au domaine de la
prothèse fixée, alors qu’elle restait cantonnée jusqu’à maintenant à l’odontologie conservatrice.
- Définitions :
- Restaurations dentaires : directes/indirectes, coronaires/corono-radiculaires :
La restauration dentaire directe est une reconstitution coronaire ou corono- radiculaire réalisé directement sur patient (que ça soit en une ou plusieurs séances). C’est L’OCE qui est concernée par les soins dentaires directs : obturations coronaires, (obturations canalaires (+/- screw post) / tenons fibrés) + reconstitutions coronaires.
La restauration dentaire indirecte comporte une phase clinique (patient sur fauteuil), et une phase laboratoire. Ces deux phases peuvent être réalisées en une séance ou en des séances différées. C’est la prothèse dentaire qui passe par les étapes laboratoire afin d’assurer les reconstitutions dento-portées fixées.
Le choix entre la reconstitution directe ou indirecte revient à plusieurs facteurs : la perte tissulaire va guider le praticien ensuite il peut choisir (selon son expérience) la technique qu’il maitrise et juge plus adaptée à la situation clinique et aux capacités financières du patient.
- Matériaux des restaurations dentaires : directes/ indirectes
Pour les restaurations directes : Après passage par les obturations provisoires : 🡪les obturations coronaires se font avec différents matériaux définitifs : amalgame, composite, verre ionomères 🡪 Les obturations canalaires quant à elles peuvent être réalisées à la gutta percha scellée avec un ciment de scellement (il y a plusieurs ciments selon différentes techniques).
Après passage par prothèse provisoire en résine on passe vers la reconstitution coronaire partielle (alliages, composites, céramiques), couronne à recouvrement totale (alliages, céramiques), ou reconstitution corono-radiculaire (inlay-core en alliage + reconstitution céramiques ou métalliques coronaires).
- Assemblages des restaurations dentaires :
Les restaurations directes sont mises en place et polymérisées sur les tissus dentaires traitées afin d’assurer l’étanchéité de l’obturation. Les restaurations indirectes sont
des pièces déjà polymérisées du coup elles nécessitent un matériau intermédiaire afin d’assurer la liaison au tissu dentaire par ancrage mécanique (assemblage par scellement sans traitement de surface dentaire ni prothétique), ou par ancrage mécanique et adhésion chimique (assemblage par adhésion avec traitement de surface dentaire et intrados prothétique)
Un soin conservateur ne joue plus un simple rôle d’obturation inerte mais, par collage, participe mécaniquement à la résistance de la dent. La couche adhésive permet une protection contre la contamination bactérienne de la pulpe et limite les risques de sensibilité postopératoire. L’adhésion vient compenser la relative fragilité des éléments en céramique pure et leur confère une longévité aussi importante que des restaurations scellées.
- Substituts Dentinaires :
On qualifie de substitut dentinaire ceux qui s’inscrivent à la place du volume de dentine détruit et qui cherchent à en imiter les fonctions.
Restaurer une dent n’est pas seulement réaliser un comblement par un matériau. Aujourd’hui, l’objectif recherché est de rendre à l’organe abîmé ses capacités les plus proches du naturel, assurées normalement par l’architectonie de l’émail, de la dentine et par la pulpe vivante.
- Biomimétisme :
Le biomimétisme est un concept proposé dans les années 1950 et repris récemment dans le domaine dentaire par Pascal Magne. Il se définit en dentisterie restauratrice comme étant « l’étude de la structure, la fonction et la biologie de l’organe dentaire comme modèle pour la conception et la fabrication de matériaux permettant de reconstituer ou remplacer des dents »
Une restauration biomimétique vise à maintenir l’équilibre biologique, à recréer un comportement mécanique adapté et à restituer l’aspect anatomique. Pour le moment, aucun matériau à lui seul n’est capable de répondre à l’ensemble de ces besoins mais il est possible de scinder les rôles pour mieux s’approcher du résultat. la restauration la plus « biomimétique », cherchant à copier la nature, en utilisant des matériaux substituts dentinaires puis amélaires : C’est ce que nous faisons en remplissant une cavité profonde par un ciment avant de la recouvrir d’un onlay ou d’un overlay. C’est ce que nous faisons en réalisant une restauration corono- radiculaire (noyau interne) avant de la recouvrir avec une couronne (superstructure externe).
- Biomimétisme et matériaux de restaurations amélaires (substituts amélaires) :
Les matériaux céramiques et composites, s’intègrent parfaitement à l’environnement dentaire et gingival. Les matériaux modernes et les techniques adhésives qui sont aujourd’hui à notre disposition. Nous permettent de réaliser des soins qui imitent, au plus près la dent naturelle.
Les résines composites :
Les céramiques :
Composites ou céramiques ?
- Perte des tissus dentaires :
L’émail est une structure rigide servant de « coque » protectrice à la dentine qui, elle, représente le « noyau » amortisseur. Ce binôme de structures s’oppose d’un point de vue biomécanique mais s’assemble parfaitement pour résister à l’environnement fonctionnel bucco-dentaire.
La dentine constitue le principal du volume de la couronne dentaire. C’est elle qui protège physiquement la pulpe et en assure la défense biologique. C’est aussi essentiellement elle qui règle la capacité de déformation plastique et élastique de la dent, et ses possibilités d’absorber les contraintes de mastication.
C’est enfin elle qui soutient la coque très rigide, mais plus fragile, que constitue l’émail.
Toute perte de substance coronaire affaiblit l’organe dentaire. Elle entraîne une plaie du complexe dentino-pulpaire par exposition du réseau tubulaire perméable, et une réduction de l’épaisseur de la barrière tissulaire qui isole la pulpe. Elle aboutit à une diminution de la cohésion physico-chimique du noyau dentinaire initial. Les
caractéristiques mécaniques sont modifiées par le changement de l’anatomie, laissant des parois dissociées et non soutenues, de moindre résistance.
La fragilité de la dent dépulpée est liée a la perte des renforts architecturaux (face palatine des dents antérieures, crêtes marginales et face occlusale des dents postérieures) liée au délabrement pathologique ou thérapeutique.
Et non a la dépulpation. De plus le comportement biomécaniques des dentines d’une dent pulpée et dune dent dépulpée sont très similaires, la dentine dépulpée ne
perdent que 9% d‘eau
Considérerons que le traitement de l’organe dentaire est d’abord un acte biologique, qui vise à protéger dent et à garantir son pronostic vital. Le statut pulpaire et le niveau d’atteinte du complexe dentino-pulpaire constituent la première base du raisonnement dans la prise de décision. Dans un second temps, les propriétés biomécaniques interviendront selon les besoins de compensation des pertes tissulaires.
Le choix de la forme de restauration (partielle ou périphérique) et de son matériau constituant dépend de la dent, de la localisation de la perte de substance, de son volume et des risques de déformation (et donc de fracture) des parois restantes. Le
choix du matériau substitut dentinaire constituant le socle de cohésion interne dépend, lui, des caractéristiques du tissu dentinaire et des niveau et type de contraintes reçues par la dent.
- Critères requis pour un matériau de substitut dentinaire :
- assurer une étanchéité du complexe dentino-pulpaire pour préserver la pulpe dans le cas de la dent pulpée ; ou du réseau endodontique pour empêcher les pénétrations bactériennes et dérivés dans le cas de la dent dépulpée ;
- compenser le volume dentinaire détruit par l’apport d’une masse aux caractéristiques proches de la dentine : 🡪le module d’élasticité correspond à la rigidité du matériau, affectant l’amortissement des contraintes occlusales dans l’organe dentaire. Celui de la dentine est évalué à 18 Gpa ; 🡪 la résistance en compression représente la capacité du matériau à subir des forces occlusales et à se déformer avant la rupture. La dentine a une résistance en compression de 297 Mpa ;
🡪 la résistance à la flexion est surtout pertinente pour les dents du secteur antérieur. Elle définit la résistance à la déformation plastique du matériau. La dentine a une valeur de 80 à 250 Mpa.
- obtenir un noyau qui permette de s’adapter durablement au tissu dentaire persistant et aux autres matériaux susceptibles de compléter la restauration anatomique.
- Matériaux de substituts dentinaires :
🡪Les ciments verres ionomères/CVI :
Ils se présentent soit sous forme de poudre et de liquide à mélanger, soit sous forme
de capsules pour automélangeur. Ils peuvent être photopolymérisables ou
chémopolymérisables, et on distingue :
- les CVIMAR constitués de ciment verre ionomère auquel s’ajoute une résine à base
de l’hydroxyethylmethacrylate (HEMA) permettant l’adhésion à la dentine.
Ex : Ketac Universal 3M® (chémopol./poudre et liquide) ; Ketac Universal Applicap
3M® (chémopol./capsule) ; Fuji II LC Improved®, GC (photopol./ photo) (fig. 2 à 4) ;
- les CVI haute viscosité [5], qui se différencient par l’absence de résine et par la
présence d’acide polyacrylique dans leur formule, augmentant leurs capacités
d’adhésion aux tissus dentaires. L’absence de résine améliore les propriétés
biologiques du matériau.
Ex : Equia Forte®, GC (chémopol./capsule) (fig. 5).
🡪Les composites :
Les plus fréquents sur le marché sont les composites microhybrides (par exemple G-
ænial®, GC ; Quixfil Dentsply Sirona® ; Herculite XRV®, Kerr) et nanochargés (Filtek®,
Bulk Fill 3M ; Grandio®, Voco ; SDR®, Dentsply Sirona (fluide) ; Tetric EvoCeram
Bulk Fill®, Ivoclar Vivadent) (fig. 6 à 9).
🡪Silicate tricalcique, biocéramique
Les silicates tricalciques sont des dérivés des ciments de Portland.
Deux ont une consistance épaisse qui les rend utilisables en tant que substituts
dentinaires.
La Biodentine® (Septodont) : est un ciment de haute pureté
(fig. 10). Elle est constituée d’une poudre composée de silicate tricalcique, d’oxyde
de zirconium, de carbonate de calcium et d’un liquide contenant de l’eau
modifiée par du chlorure de calcium et un polymère hydrosoluble.
La Biodentine® produit de l’hydroxyde de calcium, ce qui induit la formation de
dentine réactionnelle et de cristaux d’hydroxyapatite.
Ce matériau est aussi bioactif et assure une biominéralisation et l’induction de la
différenciation des cellules pulpaires.
La biocéramique TotalFill® (FKG) est une biocéramique contenant des silicates de
calcium (di- et tricalciques), du phosphate de calcium monobasique, de l’oxyde de
zirconium, de l’oxyde de tanatale et des agents épaississants (fig. 11 et 12).
- Collage et adhésion :
À l’aide du collage, l’économie des tissus dentaires est aujourd’hui possible et doit
être un souci de chaque instant. Bien sûr, les bridges collés voient chaque jour leurs
indications de plus en plus limitées grâce aux progrès de l’implantologie, mais
l’adhésion est plus que jamais au coeur de notre arsenal thérapeutique. Un soin
conservateur ne joue plus un simple rôle d’obturation inerte mais, par collage,
participe mécaniquement à la résistance de la dent. La couche adhésive permet une
protection contre la contamination bactérienne de la pulpe et limite les risques de
sensibilité postopératoire.
Différentes colles :
Résines : Les résines, qui résultent de la polymérisation de molécules méthacryliques, sont aujourd’hui quotidiennement utilisées en odontologie. On les retrouve dans les colles et dans les matériaux composites. On distingue l’adhésif qui est une résine très
fluide qui infiltre les rugosités des surfaces dentaires traitées et ainsi forme un
clavetage mécanique, et les colles qui sont chargées en particules et créent le lien
mécanique entre la couche adhésive et la prothèse. Dans les systèmes adhésifs, les
résines sont généralement associées à des agents de type « primer » qui modifient la
surface à coller. L’initiation de la polymérisation peut être obtenue par une source
lumineuse dans le cas des colles photopolymérisables, ce qui permet un temps de
manipulation important. La polymérisation peut être aussi chimique, par un mélange
de type « base-catalyseur », ce qui permet d’obtenir une polymérisation complète
sous des obturations opaques. On trouve également des colles dont la
polymérisation est mixte « photo-chémo ».
🡪Résines « 4 META » Très rapidement, les résines dites 4-META s’imposent comme
un produit de choix pour le collage des alliages métalliques
🡪 Ciments verres ionomères modifiés à la résine : L’adhésion des CVI modifiés
pourrait être améliorée en appliquant un système adhésif avant la mise en place du
CVI.
🡪 Résines « méthyle diphosphate » La résine « MDP », non seulement améliore
l’adhésion à l’émail et à la dentine, mais procure un collage très efficace aux alliages
métalliques. Le Panavia® est le nom commercial de cette résine « MDP »
Collage aux tissus dentaires :
Les deux tissus constituant la dent, l’émail et la dentine, sont assez différents quant à
leur composition chimique et leurs propriétés physiques. L’émail est un tissu dur et
cassant, alors que la dentine est souple et plus tendre. Cette dualité tissulaire confère
à la dent une résistance mécanique très importante, cependant elle complique les
processus d’adhésion.
C’est le Dr Michael Buonocore qui le premier mit en évidence qu’un acide pouvait
altérer la surface de l’émail dentaire et permettre un collage par une résine. La
dissolution plus importante du coeur des prismes va en effet créer un microrelief à la
surface de l’émail. Une résine peut ensuite s’infiltrer dans ces anfractuosités créées
et assurer une adhésion par clavetage mécanique. Le mécanisme d’adhésion est
inchangé depuis sa mise en évidence dans les années 1950. Le protocole idéal est
l’application d’acide orthophosphorique à 37 %, durant 15 secondes.
Le collage dentinaire reste aujourd’hui encore un défi car de nombreux éléments
viennent s’opposer à une adhésion efficace. Beaucoup moins minéralisée que l’émail
et différemment organisée, la dentine ne permet pas de créer un relief à sa surface
par une attaque acide. De plus, la présence d’eau, notamment dans les
prolongements cellulaires n’est pas favorable à un bon contact entre la résine et la
dentine.
La clef de l’adhésion dentinaire réside dans la possibilité de pénétrer les tubuli
dentinaires par l’adhésif. Ces prolongements intratubulaires (tags) vont ancrer
mécaniquement la résine à la dentine. Une autre part importante de la rétention est
obtenue par infiltration par l’adhésif des fibres de collagène de la surface préparée
de la dentine. Il se crée ce que l’on nomme la couche hybride. Quand les tubuli se
font rares, l’adhésion est principalement assurée par la couche hybride.
Cette « hybridation dentinaire » :
Protocole de collage :
Quelle que soit la génération d’adhésif utilisée, il convient en premier lieu de
nettoyer les surfaces à coller. Un détartrage ultrasonique et l’utilisation d’une pâte
abrasive sans fluorures permettent de nettoyer efficacement les surfaces dentaires.
Les applications de fluor doivent être différées des séances de collage, car les
fluorures diminuent les valeurs d’adhésion.
Il faut ensuite se prémunir contre l’humidité buccale et le risque de contamination
salivaire. L’utilisation d’une digue est le meilleur moyen pour obtenir un champ
opératoire propre et sec.
L’adhésion est obtenue en deux temps :
La première application est celle de l’agent de mordançage, classiquement l’acide
orthophosphorique à 37 %. Ce produit réalise une attaque acide de l’émail et de la
dentine. Il faut respecter un temps d’application d’environ 15 secondes afin
d’éliminer la boue dentinaire sans déminéraliser la dentine en profondeur.
Le gel de mordançage est rincé abondamment, durant un temps au moins égal à celui
de son application Les surfaces dentaires sont ensuite séchées délicatement. Un
séchage intensif empêche la formation de la couche hybride et augmente le risque de
douleur postopératoire. Le produit contenant le primer et l’adhésif est ensuite
appliqué. Il permet de réhydrater les protéines de surface afin de garantir la
formation de la couche hybride. Cet agent adhésif est polymérisé.
L’adhésion est obtenue en 1 temps :
Grâce à la 7e génération d’adhésifs, il est possible de réaliser le mordançage
amélodentinaire, le traitement de la dentine et la mise en place de l’adhésif en une
seule étape. En suivant les recommandations du fabricant, on met en place le produit
et on le polymérise. La couche adhésive est créée en une seule étape. À chaque fois
que l’on est amené à utiliser des produits automordançants sur des préparations où
la surface d’émail est importante, on a intérêt à réaliser un mordançage préalable de
l’émail avec un acide orthophosphorique (Fig. 1-8).9
- Inlays/onlays/overlays collés :
L’inlay : Il restaure de une à cinq faces de la couronne d’une dent, sans jamais recouvrir les cuspides. La face occlusale est toujours concernée avec une ou deux faces proximales, et avec une extension possible dans le sillon vestibulaire ou lingual pour les molaires.
L’onlay : L’onlay est une extension de l’inlay lorsqu’un recouvrement partiel des cuspides est nécessaire. Il remplace de une à trois cuspides. La perte tissulaire est plus étendue, donc le volume prothétique sera plus important.
L’overlay (table top) : L’overlay est une extension de l’onlay lorsqu’un recouvrement total des cuspides est nécessaire. ils donnent au praticien le contrôle de la DVO.
Il est aussi dénommé « couronne partielle » (partialcrown) d’apres ses limites périphériques, qui sont nettement supra-gingivales comparées aux limites Des couronnes conventionnelles
Quatre types d’overlays sont envisageables, de la forme la plus frustre (le table-top) à la forme la plus élaborée (type IV) dans le cas de dents dépulpées.
Inlays/onlays/overlays moyens d’ancrage de bridge :
Réunissant économie tissulaire, esthétique préservée et recul clinique, les inlays/onlays moyens d’ancrage de bridge permettent de remplacer des dents absentes lorsque la solution implantaire est écartée, tout en évitant les préparations périphériques totales beaucoup plus mutilantes des bridges classiques
- ndications :
- Dents pulpées pour la sauvegarde de l’esthétique.
- Moyen d’ancrage unitaire ou d’un bridge de faible porté.
- la présence de corrosion et de fissures ; – une anatomie occlusale défavorable (angle cuspidien fermé) ;-une occlusion parafonctionnelle.
Les dents prédisposées à la carie présentent une quantité faible d’émail ce qui contre-indique le collage.
La rétention mécanique est faible par rapport aux préparations des couronnes partielles et totales, de ce fait une couronne courte est défavorable au collage des inlays-onlays-overlays.
L’hyper-sensibilité post-opératoire constituent l’un des inconvénients de l’adhésion dentinaire, le collage est donc à éviter sur dents d’emblé
hypersensibles ou à pulpe volumoneuses (la réalisations des rainures pour onlay d’ancrage de bridge collé atteint la pulpe).
Avantages :
- Mutilation dentaire limitée et sauvegarde de l’esthétique.
- Facilité d’accès aux bords et pour les finitions.
- Hygiène aisée et protection de la gencive marginale.
- Principes de préparation des inlay-onlays-overlays collés :
Pour les inlays/Onlays/overlays moyens d’ancrage de bridge :
Ce qui va différer est le fait que pour les MAB, il est impératif d’obtenir des axes d’insertion parallèles entre eux, ce qui peut nécessiter de modifier la géométrie habituelle des préparations et demande ainsi une plus grande exigence dans la conception et la réalisation de ces préparations.
Qu’elle soit intacte, ou du moins que les pertes de substance ou les restaurations présentes puissent être de taille suffisamment réduite pour pouvoir servir de rétention annexe
Qu’elle soit en normoposition sur l’arcade
Que la chambre pulpaire soit suffisamment éloignée de la préparation pour ne pas risquer une atteinte pulpaire
Que son indice de Le Huche soit faible
Indice de Le Huche : Il s’agit de la différence en millimètres entre le plus grand diamètre mésio-distal de la dent (au niveau des points de contact anatomiques) et le diamètre mésiodistal au niveau cervical de la préparation. Lorsque la différence est grande (c’est-à- dire supérieure à 2,7 mm), la préparation présente un risque pour la pulpe, et souvent déborde dans les régions visibles proximo-vestibulaires
- Chronologie de la réalisation pratique :
- Isollement de la dent concernée
- Traitement de la prothèse selon le matériau (peut etre réalisé au laboratoire ou au
moment de l’insertion en bouche):
- =
- Le collage aux alliages métalliques a été tout d’abord obtenu par :macrorétention
(ailettes perforées des bridges de Rochette) ; puis microrétention par sablage à l’alumine. Et
colles de type 4-META (Superbond®) ou MDP (Panavia®),
Alliage précieux: des traitements de surface :déposer à la surface du métal, de la silice.
couplée à la résine de collage par l’application d’un silane., la fatigue mécanique et
thermique semble dégrader assez rapidement la couche adhésive. Le protocole préconisé
est donc de sabler la èce prothétique avec de l’alumine à 50 lm, puis utiliser une résine de
type 4-META ou Panavia®.
- Traitement de la surface dentaire (mordançage, adhésif et primer)
- Application de la colle
- Insertion de la prothèse sur la préparation
- CFAO :
- La dent dépulpée :
Pour la préparation :
Pour la restauration :
- Conclusion :
Devant les importants progrès de l’adhésion, la dentisterie traditionnelle s’oriente de plus en plus vers une dentisterie adhésive micro-invasive, dont les différentes techniques présentées n’étaient qu’un prélude à la « micro-dentisterie » contemporaine.
La dentisterie adhésive offre des solutions répondant aux impératifs esthétiques, fonctionnels et biologiques, tout en présentant un très bon taux de survie et un haut degré de satisfaction auprès des patients.
LES RESTAURATIONS COLLÉES : INLAY, ONLAY, OVERLAY
Voici une sélection de livres en français sur les prothèses dentaires:
- Prothèse Amovible Partielle : Clinique et Laboratoire
Collège National des Enseignants en Prothèses Odontologiques (CNEPO), Michel Ruquet, Bruno Tavernier - Traitements Prothétiques et Implantaires de l’Édenté Total 2.0
- Conception et Réalisation des Châssis en Prothèse Amovible Partielle
- Prothèses supra-implantaires: Données et conceptions actuelles
- Prothèse complète: Clinique et laboratoire Broché – Illustré, 12 octobre 2017
- Prothèse fixée, 2e Ed.: Approche clinique Relié – Illustré, 4 janvier 2024
LES RESTAURATIONS COLLÉES : INLAY, ONLAY, OVERLAY
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.