Les résorptions radiculaires

Les résorptions radiculaires

Introduction

Les mécanismes de remodelage des tissus minéralisés correspondent à un processus physiologique basé sur un équilibre entre la résorption et l’apposition. Ainsi, le tissu osseux se remanie perpétuellement tout au long de la vie.

Au niveau dentaire, un processus physiologique de remaniement du cément et de l’os alvéolaire intervient en fonction des forces exercées et des migrations dentaires. Ce phénomène est assimilable à une balance normalement équilibrée. Sans ces remaniements, l’os serait cassant, comme dans l’ostéoporose.

Définition de la Résorption

Selon l’American Association of Endodontists (AAE), une résorption est un état associé à un processus physiologique ou pathologique provoquant une perte de tissu dentaire, cémentaire ou osseux.

Types de Résorptions

Deux types de résorptions existent :

Résorptions physiologiques ou rhizalyse, rencontrées uniquement sur les dents lactéales.
Résorptions pathologiques, qui peuvent être divisées en deux sous-types selon le point de départ du processus pathologique :
Résorptions internes.
Résorptions externes.

Étiologie

Une cause initiale (trauma, bactéries, pression, facteur chimique, débris nécrotiques) est nécessaire pour déclencher le processus conduisant à la résorption. Les principales origines sont :

Origine Traumatique

Une conséquence fréquente des traumatismes est l’ankylose. Une résorption externe superficielle peut s’arrêter et être comblée par un tissu semblable au tissu d’origine ou, dans le cadre d’une résorption de remplacement, évoluer autrement. Suite à un traumatisme dentaire, on observe souvent la disparition progressive du ligament et de l’espace desmodontal. La dent lésée se retrouve soudée à l’os alvéolaire environnant, ce que l’on appelle une ankylose alvéolo-cémentaire (Piette et Goldberg, 2001).

Origine Orthodontique

Les résorptions peuvent être causées par une dent de sagesse exerçant une pression sur la deuxième molaire ou par un traitement orthodontique avec des forces mal maîtrisées.

Malocclusion, Bruxisme et Autres Parafonctions

Ces dysfonctions peuvent également déclencher des résorptions.

Origine Endodontique

Résorption apicale au voisinage d’un granulome.
Obturation canalaire incomplète.

Origine Parodontale

Inflammation chronique du desmodonte.

Techniques de Blanchiment

Elles peuvent provoquer des résorptions cervicales.

Position de la Jonction Émail-Cément (JEC)

Dans 60 % des cas, le cément recouvre légèrement l’émail, formant des aspérités sur la surface amélaire.
Dans 30 % des cas, l’émail et le cément sont en contact sans laisser de dentine à nue, offrant une surface dentaire cervicale lisse.
Dans 10 % des cas, le cément et l’émail ne se rejoignent pas, laissant la dentine à nue. Cela rend la dent plus vulnérable aux caries et aux événements inflammatoires, car le taux de minéralisation dentinaire est inférieur à celui de l’émail et du cément, favorisant une résorption radiculaire de la zone cervicale.

Origine Ontogénique

Kyste épidermoïde ou kératokyste odontogène.
Résorption au voisinage d’une dent incluse.

Origine Chirurgicale

Réimplantation d’une dent expulsée.

Origine Générale

Résorption idiopathique.

Évolution

Face à un cas de résorption, il est crucial d’en établir l’étiologie pour la traiter. Une résorption tend à s’aggraver tant que la cause persiste. Sans traitement adapté, elle peut entraîner la disparition complète de la racine et la perte de la dent si la lésion est découverte trop tardivement (Arathi et al., 2008).

Classification

Classification de Trope (1998)

La classification la plus récente est celle de Trope (1998), qui prend en compte les résorptions internes et externes. Selon Trope, la résorption radiculaire nécessite deux facteurs :

Des dommages à la couche de protection (cément).
Un stimulus inflammatoire.

Les lésions traumatiques se déroulent en deux étapes :

Une phase destructrice à l’origine d’une résorption radiculaire.
Une phase de cicatrisation, qui peut être favorable ou défavorable.

Trope explique que les résorptions d’origine purement intracanalaires sont des résorptions radiculaires inflammatoires, réversibles si traitées dans les 24 premières heures, période critique. Les efforts doivent viser à minimiser l’inflammation et réduire les produits de l’inflammation aiguë.

Autres Classifications

Les résorptions radiculaires sont souvent classées selon la localisation de la lésion :

Apicale.
Latérale.
Cervicale.

Résorptions Radiculaires Internes

Les résorptions internes se développent au sein de la cavité pulpaire et peuvent être inflammatoires ou de remplacement.

Résorptions Internes Inflammatoires

Ces lésions semblent liées à une inflammation pulpaire chronique. L’espace résorbé est comblé par un tissu de granulation contenant des cellules inflammatoires géantes, qui détruisent les parois canalaires de manière centrifuge, provoquant un élargissement localisé avec un contour net.

Localisation

1/3 apical ou 1/3 médian (localisation la plus fréquente).
1/3 coronaire : le tissu de granulation donne une teinte rose à la couronne, appelée “Pink Spot”, signe pathognomonique de la résorption interne cervicale.

Thérapeutique

La prise en charge dépend de la sévérité de la résorption (perforation ou non de la paroi radiculaire) :

En cas de non-perforation

Réalisation d’un traitement endodontique.
Utilisation d’une médication intracanalaire (pH alcalin).

En cas de perforation

Le traitement dépend de la localisation et de l’étendue de la résorption.
Si la résorption est supra-crestale, un traitement endodontique est associé à un débridement chirurgical, suivi d’une restauration au CVI (ciment verre ionomère) ou composite.
Un suivi clinique et radiologique régulier est instauré.

Résorptions de Remplacement

Ces résorptions sont probablement dues à une irritation pulpaire continue (pulpite chronique ou traumatismes). La dentine éliminée est remplacée par du tissu osseux via une métaplasie pulpaire, où certaines cellules pulpaires se transforment en ostéoblastes, déposant de l’os dans les lacunes de résorption.

Caractéristiques

Lésions à contours irréguliers.
Remodelage osseux constant, entraînant une perte progressive de dentine péricanalaire (Piette et Goldberg, 2001).
Auto-limitante.

Thérapeutique

Traitement endodontique.
Suivi clinique et radiologique.

Diagnostic

La dent devient symptomatique lorsque la résorption provoque une perforation radiculaire, mettant le tissu pulpaire en contact avec le tissu parodontal. À ce stade, il peut être difficile de déterminer radiologiquement si la résorption est d’origine interne ou externe.
En cas de perforation, un volume pulpaire important et une ostéolyse sont visibles radiologiquement à l’endroit de la perforation.
Dans les résorptions internes de remplacement, la cavité pulpaire est asymétrique, irrégulièrement élargie, avec un réseau radio-opaque tacheté, donnant l’apparence d’une oblitération partielle du canal.
Les tests thermiques restent dans les limites de la normalité, même en cas d’inflammation chronique de la pulpe.
Une percussion négative indique l’intégrité de la paroi radiculaire. En cas de perforation, la percussion devient positive, et une douleur peut apparaître, accompagnée d’une mobilité anormale, d’une tuméfaction gingivale ou d’une fistule (Piette et Goldberg, 2001).

Résorptions Externes

La résorption externe radiculaire pathologique correspond à une perte sous-gingivale de tissu radiculaire, plus ou moins étendue, dont le point de départ est externe et concerne les dents permanentes.

Résorptions Externes Causées par un Dommage de la Surface Externe de la Racine

Résorption de Surface

Étiologie

Un dommage entraîne la perte de la couche cémentaire (concussion, subluxation), provoquant une réaction inflammatoire localisée causant une résorption de surface. Fréquence :

4 % des cas de concussion.
7 % des cas de subluxations.
15 % des cas d’extrusion.
30 % des cas d’intrusion.
30 % des cas de luxation latérale (Naulin Ifi, 2005).

Caractéristiques

Si aucun autre stimulus inflammatoire n’est présent, un processus de guérison se produit dans les 14 jours sous forme d’apposition cémentaire.
Lésions asymptomatiques, souvent inaperçues radiologiquement.
Lorsqu’elles sont visibles, elles apparaissent comme de petites excavations entourées d’un ligament parodontal sain.
Lésions limitées et transitoires.

Thérapeutique

Aucune intervention n’est nécessaire, car ces lésions ne sont pas évolutives et la pulpe n’est pas impliquée.
Surveillance clinique et radiographique.

Résorptions de Remplacement

Étiologie

Un dommage radiculaire diffus (> 20 % de la surface radiculaire) avec perte de la couche cémentaire, suite à un traumatisme violent (intrusion, avulsion avec un temps extra-oral long). Une compétition entre les cellules fibroblastiques du ligament et les cellules osseuses a lieu, les cellules osseuses étant généralement plus rapides, entraînant la formation de tissu osseux en contact avec la dentine (ankylose dentoalvéolaire). La dentine radiculaire est progressivement transformée en os.

Caractéristiques

Asymptomatique, mais évolutive.
Chez les jeunes patients, progression rapide.
Perte de la mobilité physiologique (disparition du ligament alvéolo-dentaire).
Son métallique à la percussion.
Chez les jeunes, la dent peut être en infraclusion par rapport à l’antagoniste.
Radiologiquement, aspect « mité » avec contours irréguliers.

Thérapeutique

Stimuler la réparation cémentaire plutôt qu’osseuse.
En cas d’ankylose alvéolo-dentaire, extraction de la dent, bien que cela puisse entraîner une perte osseuse conséquente, compliquant la réhabilitation prothétique.
Une approche alternative est la décoronation.

Résorptions Inflammatoires Externes

Résorptions Inflammatoires Liées à la Pression

Étiologie

Forces orthodontiques importantes ou mal conduites.
Dents incluses.
Tumeurs.

Thérapeutique

Arrêt des forces orthodontiques pendant 2 à 3 mois ; en cas de résorptions sévères, arrêt définitif.
Les résorptions peuvent continuer à évoluer 4 semaines après l’arrêt des forces.

Résorptions Liées à l’Infection Pulpaire

Au Niveau Apical

La présence de bactéries intracanalaires entraîne des lésions inflammatoires périapicales ostéoélastiques (LIPOE), souvent associées à une résorption radiculaire.

Thérapeutique

Réalisation d’un traitement endodontique.

Résorption Inflammatoire Externe Latérale

Étiologie et caractéristiques :

Évolutive, liée à un processus inflammatoire.
Survient sur des dents ayant subi des traumatismes, avec perte localisée de cément et nécrose pulpaire.

Thérapeutique :

Surveillance clinique post-traumatique pour anticiper une nécrose et éviter les complications.
Utilisation de l’hydroxyde de calcium (CaOH₂) comme médication intracanalaire pour ses propriétés anti-inflammatoires.
Approche chirurgicale pour éliminer le tissu de granulation et combler la cavité.

Résorptions Inflammatoires Idiopathiques

Probablement liées à des maladies systémiques ou à des pathologies endocriniennes (métabolisme phosphocalcique).

Résorptions Inflammatoires Cervicales Externes ou Cervicales Invasives

Étiologie

Utilisation de produits de blanchiment interne (peroxyde d’hydrogène 30 à 35 %).
Antécédents de traumatisme dentaire.
Application de chaleur sur la dent.

Diagnostic

Peut survenir des années après un éclaircissement (importance du suivi).
La lésion apparaît au-dessous de l’attache épithéliale marginale.
Les lacunes de résorption sont comblées par du tissu fibreux, des vaisseaux sanguins, puis des cellules clastiques.

Thérapeutique

Débridement chirurgical des lésions + CVI ou MTA.
Prévention : préférer le perborate de sodium pour l’éclaircissement.

Le Diagnostic Radiographique

Il est essentiel de distinguer les résorptions internes des résorptions externes, car les approches thérapeutiques diffèrent. Les radios excentrées sont nécessaires :

Dans les résorptions internes, la lésion reste centrée sur le système endodontique, quel que soit l’angle de la prise.
Dans les résorptions externes, la lésion se déplace en fonction de l’angulation radiographique.

L’utilisation du CBCT (Cone Beam Computed Tomography) permet, grâce à une reconstruction en 3D, de visualiser la lésion, de préciser sa localisation et son étendue, et d’affiner le diagnostic ainsi que les possibilités de conservation.

Conclusion

En fonction de leur point de départ, les résorptions sont classées en internes ou externes. Dans la plupart des cas, elles sont évolutives et peuvent aboutir à une perforation radiculaire si aucune thérapeutique n’est mise en place. L’anamnèse, l’examen clinique et les examens complémentaires sont les clés d’un diagnostic précis, suivi d’une prise en charge adaptée.

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Les résorptions radiculaires

Dr J Dupont

Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.