Les reconstitutions par stratification
I-Introduction
Les restaurations adhésives en méthode directe ou indirectes comptent parmi les plus populaires d’entre elles car, réalisables en une séance, fiables à moyen terme grâce à une adhésion amélo-dentinaire en constant progrès et financièrement accessibles au plus grand nombre de patients.
II- Mécanisme d’adhésion amélo-dentinaire
1-Au niveau de l’émail :
- Le mordançage acide de l’émail provoque des microcavités et une rugosité sur la surface de l’émail
- Ces micro puits seront comblés par la résine adhésive qui une fois polymérisée réalise des micro clavetages responsable de l’adhésion.
Micrographie dʼune surface amélaire au microscope électronique à balayage. En A, la surface nʼa subi aucun mordançage acide. En B, la surface a subi un mordançage à lʼacide phosphorique (37 % pendant 30s) (x 2700) (Hitmi et coll., 2002)
2-Au niveau de la dentine:
Le mordançage acide de la dentine provoque :
- Élimination de la boue dentinaire
- Ouverture des tubilis dentinaires par déminéralisation de la dentine péri tubulaire
- Déminéralisation de la dentine inter tubulaire et mise à nu du réseau du fibre de collagène
| Réseau fibrillaire de collagène au MEB lorsqu’il est stable grâce à l’eau qu’il contient. D’après DEGRANGE |
| Réseau fibrillaire de collagène collapsé après séchage, au MEB.D’après DEGRANGE |
L’adhésif une fois appliqué sur la dentine :
- Il réalise des liaisons chimiques et mécaniques avec les fibres du collagène formant ainsi la couche hybride
- Il pénètre dans les tubulis ouverts et réalise une adhésion mécanique sou forme de Tags
III- Restauration sur dent antérieure
3.1 Définition de la technique de stratification
C’est une technique initiée et développée par Lorenzo VANINI 1996 Et on peut retenir comme définition : «la stratification est une technique de mise en place d’un matériau composite par apport d’incréments successifs, permettant d’utiliser différentes couleurs et consistances, pour améliorer la qualité fonctionnelle et esthétique finale de la restauration »
- Restauration au composite
3.2.1. Indications
- Agénésie des incisives latérales maxillaires
- Transformation d’une canine en latérale
- Fermeture d’un diastème
- Lésions carieuses ou lésions d’usures
- Fracture coronaire
3.2.2. Contre-Indications
- Impossibilité d’obtenir un champ opératoire étanche.
- Limite de préparation au-delà de la jonction amélo-cémentaire.
- Perte de substance trop volumineuse.
- Patient à risque carieux élevé et/ou hygiène orale insuffisante.
- Allergies à un ou plusieurs composants des composites
3.2.3. Stratification classique
3.2.3.1 Stratification classique en 2 couches « Résine composite dentine + résine composite émail/Incisal»
- Ce concept consiste en une reconstruction monochromatique de la perte de substance à l’aide de composites de « corps » auxquels on vient adjoindre de «l’incisal» si nécessaire.
(B):La couche de masse dentinaire (I/T):masse incisale transparente
3.2.3.2 Stratification classique à 3 couches «Résine composite opaque / dentine + résine composite émail / body + résine composite incisale / transparente»
- Mur opaque → corps amélodentinaire → incisal
Cette technique est basée sur une reconstitution polychromatique utilisant des masses dentines opaques, des masses email de corps, et de l’incisal transparent.
(B):La couche de masse dentinaire (E):masse email
(I/T):masse incisale transparente
3.2.4.Stratification moderne :
3.2.4.1 .Stratification moderne en 3 couches ou stratification histologique
- Émail palatin → Dentine → (Masses d’effet) → Émail vestibulaire
Ce concept est fondé sur l’application de trois couches de résines mimant de manière fidèle les propriétés et la situation des tissus naturels, autorisant ainsi une organisation spatiale identique à la structure dentaire.
L’email naturel est remplacé par une masse de composite email aussi bien en vestibulaire qu’en palatin.
La dentine est reconstituée à l’aide de masses de composites dentine de saturations variables.
3.2.4.2 .Stratification moderne en 2 couches ou stratification sans email palatin
- Cette deuxième méthode utilise :
-une masse de dentine opaque en palatin.
-une masse émail sur la seule face vestibulaire.
- Ici, la masse de dentine opaque en palatin est plus importante, permettant d’obtenir une barrière efficace à la lumière incidente quelle que soit la forme anatomique des incisives.
3.2.5. Réalisation clinique (Stratification anatomique selon VANINI)
- analyse et étapes cliniques préliminaires
3.2.5.1.1 Carte chromatique de la dent
- Définitions :
-Support schématique ou diagramme contenant les lignes guides essentielles de la restauration clinique à réaliser.
-Plan de référence pour la restauration de la dent dans sa couleur naturelle.
- Remarques :
-Remplir avant toute procédure de restauration (en particulier avant la mise en place de la digue).
-Utiliser une lumière de température constante de 5000K.
-S’appuyer sur la photographie numérique.
- Description :
Au recto: les 5 dimensions de la couleur selon VANINI, les différents types et tonalités propres à chaque dimension, les composites correspondants.
Au verso: représentation des différents types associés aux: Intensifs. Opalescents et Caractérisations.
Au recto Au verso
La chromaticité <BC>:
Teinte et saturation du corps dentinaire.
Enregistrée au tiers médian.
4 teintes pures (1, 2, 3, 4) et, 3 teintes hybrides (1.5, 2.5, 3.5) correspondant aux teintes de A VITA® auxquelles on associe 7 composites Universal Dentine.
Animation de la couleur par variation de la saturation : la chromaticité désature de cervical en incisal et de palatin en vestibulaire.
La luminosité <V>:
Liée à l’émail.
Enregistrée au centre de la dent.
Elle existe en 3 teintes
Les intensifs <I>:
Zones d‘ hypominéralisation de l’émail.
4 types:
1-en cercle: taches isolées situées le plus souvent au tiers incisal
2-en nuages: taches plus petites et plus denses retrouvées au tiers moyen et incisal.
3-en flocons de neige: minuscules taches denses occupant toute la surface de la couronne.
4-en bandes horizontales: bandes laiteuses affectant surtout le tiers moyen et incisal.
2 tonalités de blanc: -w, blanc froid, -m, blanc chaud, laiteux.
2 composites associés IW et IM.
Les opalescents <O>:
Confinés au tiers incisif.
5 types :
- 1-à 3 mamelons
- 2-3 à mamelons divisés
- 3-en peigne
- 4-en fenêtre
- 5-en tache
3 tonalités: Blue, Grey, Amber.
3 composites associés OBN, OG, OA.
Les caractérisations <C>:
Dans la dentine:
-type 1: mamelons :
Le bord libre en mamelons est associé à une petite zone blanche ou orange entre deux lobes au niveau du tiers incisif et rehaussant la luminosité,
-type 2: en bandes :
Elle se présente sous la forme d’une large bande horizontale de teinte blanche ou ambre au niveau des tiers moyen et cervical
Dans l’émail:
-type 3: en marge : elle forme une petite ligne blanche et/ou ambrée soulignant le bord libre.
-type 4: en tache : elle représente une tache d’ hypominéralisation pouvant être retrouvée sur toutes les zones de la dent,
–type 5: en fente : c’est une craquelure / fissure verticale, transparente, jaune ou brune, des dents adultes et âgées.
- Tonalités: White, Amber, Brown, Yellow.
3.2.5.1.2 Forme et clé en silicone
La reproduction de la forme générale de la dent délabrée peut être facilitée par l’utilisation d’un guide en silicone.
3.2.5.1.2.1 La méthode directe par Mock-up:
-Une reconstitution de la perte de substance est réalisée à l’aide d’une résine composite monochrome, en bouche, sans mordançage ni protocole de collage préalable.
-Cette reconstitution provisoire doit répondre aux critères anatomo-fonctionnels de la dent sur les plans esthétiques, fonctionnels et phonétiques.
-Ensuite une clé en silicone de moyenne viscosité est enregistrée et le composite provisoire éliminé.
-Cette technique sera privilégiée dans les cas où: les pertes de substances sont peu importantes, et s’il existe une ancienne restauration satisfaisante sur le plan anatomique.
3.2.5.1.2.2 La méthode indirecte ou Wax-up:
Dans les cas de pertes de substances plus importantes ou si la modification de l’anatomie concerne plusieurs dents du sourire
Il faut:
-Une empreinte en alginate à partir de laquelle est obtenu le modèle en plâtre.
-Un wax-up sera alors réalisé en suivant l’anatomie et l’occlusion du patient.
-La clé en silicone est ensuite prise sur le modèle et servira de guide pour la stratification en bouche.
3.2.5.1.3. préparation de la dent
-Mise en place de la digue
-Biseautage de l’émail
-Mordançage de l’émail et la dentine
-Application de l’adhésif puis photopolymérisation
3.2.5.1.4. La stratification
La face palatine : une fine couche du composite émail (ne dépasse pas 0,4mm) est étalée sur la clé, puis celle-ci est repositionnée sur la dent
La face proximale : elle est élaborée à l’aide d’un composite émail de 0,4mm après la mise en place d’une matrice transparente et des coins interdentaires
La masse dentinaire : Selon VANINI, chaque dent présente trois degrés de chromaticité:
-élevé dans le tiers cervical,
-moyenne dans le tiers médian
-faible au niveau incisif.
Par conséquent, la mise en place de la dentine doit répondre à la nécessité d’une désaturation de:
-la partie cervicale vers la partie incisale de la dent et,
-la partie palatine vers la partie vestibulaire
Elle s’appuie sur des masses de saturations différentes : en commençant par une saturation plus élevée de deux degrés que celle de la couleur finale ou « chromaticité de base » préalablement enregistrée et en terminant à la même saturation que celle de la teinte finale.
Cependant, le nombre de nuances dentines nécessaires dépend de la taille de la perte de substance. Ainsi, une seule masse dentine sera utilisée pour les petites cavités, deux pour les moyennes et trois pour les grandes
Les lobes sont réalisés en fur et à mesure
Couche de haute diffusion
La reproduction de la couche protéique est réalisée avec Glass Connector (résine visqueuse, de couleur blanche, caractérisée par une haute fluorescence et permettant de moduler la diffusion de la lumière au niveau de l’émail et de la dentine).
Le Glass Connector sera placé sur :
-la face vestibulaire de l’émail palatin
-les masses dentines.
Enfin, il sera polymérisé
Les caractérisations, Intensifs, Opalescents
Caractérisations
Les plus importantes sont celles des mamelons et du bord libre, qui seront réalisées à l’aide de masses blanches (OW ou IW) ou ambres (OA).
Les masses opalescentes:
Sont mises en place entre les mamelons, dans l’aire comprise entre la masse dentine de corps et le bord incisif.
Elles ont pour but de créer l’effet d’ombre et de reproduire le halo naturel
Les masses intensives :
Sont placées en couches très fines selon les données relevées lors de l’établissement de la carte chromatique.
Couche amélaire vestibulaire
La couche amélaire vestibulaire, mince dans la région cervicale, s’épaissit vers le bord incisif
Elle ne dépasse pas 0.4mm d’épaisseur.
Une fois la dernière couche d’émail polymérisée, il est conseillé de recouvrir la surface de la restauration d’une couche de gel de glycérine et d’effectuer un cycle supplémentaire de hotopolymérisation.
Finitions, polissage et lustrage :
Finition proprement dite :
-Finition du contour vertical.
– Finition du contour horizontal.
-Finition de la macrotexture de surface.
-Courbes de croissance de l’émail (micro-texture).
Fraises diamantées à grain moyen, fraises multi-lames, strips abrasifs, pointe de pierre verte, pointes siliconées
Polissage :
Donner la brillance aux surfaces en conservant les détails de texture obtenus.
Brossette + pâtes diamantées de 3 microns puis de 1 micron.
Bandes abrasives de granulométrie décroissante + pâtes diamantées.
Lustrage :
Parfaire l’état de surface
Pâte à base d’oxyde d’alumine + feutre de polissage
Cas clinique :
Dans le présent cas clinique – fusion dentaire rare (synodontie) au niveau des incisives supérieures 11/12 et 21/22, avec diastème chez une jeune patiente de 15 ans
3.3 Facettes vestibulaires en composite direct :
3.3.1 Indications:
– Transitoire
– Altération de structure ; dyschromies, une hypoplasie et une forte érosion vestibulaire.
3.3.2 Avantages :
-Technique moins couteuse, rapide, facile et réalisée en une seule séance au fauteuil.
3.3.3 Inconvénients :
-Usure du composite et le changement de la teinte à long termes.
3.3.4 La séquence thérapeutique :
-Le choix de la teinte du composite adapté doit être réaliser avant de commencer la préparation amélaire
-Mettre en dépouille de partielle l’émail en ménageant une place suffisante pour obtenir des contours corrects de l’obturation.
-Le bord libre doit être abrasé lorsqu’il est nécessaire d’agrandir la longueur et la forme de la dent.
-On formera une petite cavité proximale et cervicale pour faciliter la pose et la finition du composite.
-La fraise diamantée doit être maintenue parallèlement à la surface dentaire pour garantir une dépouille amélaire uniforme.
-Application de la solution de mordançage (avec l’acide phosphorique), pose de l’adhésif de collage et photopolymérisation
-Montage de la stratification du composite et finition
-Pose d’une résine de faible viscosité à la surface du composite et photopolymérisation
IV-Techniques de restauration sur dent postérieure:
- Technique de stratification horizontale :
4.1.1 Indications :
-Cavités occlusales et proximales de petits étendus.
- Technique :
La méthode d’obturation consiste en l’application de plusieurs couches horizontales de résine composite, chaque couche (d’environ 1 à 1.5mm d’épaisseur) doit être polymérisée depuis la face occlusale.
4.2 Technique de stratification oblique :
- Indications :
-Cavités occlusales de volume moyen.
- Technique :
L’application du composite en couches obliques, suivie d’une polymérisation à l’aide d’une lampe de forte puissance est recommandée (>500 mW/cm²) à travers les parois, permet de réduire dans une large mesure les contraintes de polymérisation.
4.3 Technique du composite-up
4.3.1 Indications
-Restaurations de classe I.
-Restaurations de classe II sur prémolaires.
-Restaurations de classe II de taille petite à modérée sur molaires permanentes.
4.3.2 Technique :
La technique exige une réalisation sous digue et fait appel à 4 étapes:
-Préparation de la cavité et hybridation de la dentine pour protéger efficacement le complexe dentino-pulpaire.
-Placement d’un coin interdentaire et d’une matrice métallique d’épaisseur fine, galbée, pour faciliter la réalisation des points de contact.
-Placement d’un composite fluide chémo-polymérisable sur la base de la cavité
-Restauration de la portion occlusale en utilisant la technique » composite-up. Cette technique implique une méthode multicouche, dont chaque couche est photopolyrnérisée . Une fois la partie occlusale mise en place, la surface de la restauration est finie en appliquant et en photopolymérisant (40 secondes) une fine couche de composite fluide.
Technique du composite-up
4.4 Technique du placement efficace :
4.4.1 Indications :
-Absence d’ouverture de la cavité carieuse.
4.4.2 Avantages :
-Technique est efficace et performante.
-Amélioration de la qualité et de l’exécution clinique.
4.4.3 Technique:
-Isolation de la dent avec la digue en caoutchouc.
-Reproduction de la morphologie occlusale en utilisant une clé occlusale en silicone transparent pour empreinte
-Application de l’acide de mordançage sur la cavité préparée.
-Rinçage + séchage
-Application de l’adhésif et photopolymérisation
-Stratification oblique du composite
-Montage de la dernière couche de composite à l’aide de la clé en silicone et photo polymérisation à travers cette clé transparente
-Polissage et application de la dernière couche en résine fluide et photopolymérisation
4.5. Technique d’optimisation de la limite occlusale:
Cette technique vise à éviter les excès au niveau occlusale. Cette technique de dentisterie esthétique permet la réalisation de reconstitutions directs quasiment indécelables
-Etapes préliminaires : enregistrement de l’occlusion et élimination de la restauration défectueuse
-Conditionnement tissulaire : mordançage a l’acide phosphorique a 37%, séchage sélectif, mise en place du système adhésif et photopolymérisation.
-Application du bandeau de composite à l’aide d’une spatule, et réalisation du contour du composite marginale appliquée à la limite palatine.
-Application du bandeau de composite sur la limite vestibulaire, la cavité bordée on procède à la réalisation des cuspides en ménageant un espace pour la dernière couche de composite.
-Remplissage du fond de la cavité avec injection d’un composite fluide ou bien stratification oblique
-Finition ,polissage
- Technique sandwich :
4.6.1 Sandwich fermé :
4.6.1.1 Indications :
-Site 1 : stade 2,3.
-Site 2 : stade 2,3 (dans le cas où les limites cervicales sont supra-gingivales).
4.6.1.2 Technique :
-Conditionner la cavité.
-Placer le CVIMAR en quantité suffisante (substitut dentinaire) et le laisser durcir totalement.
-Tailler le CVIMAR pour exposer toutes les limites marginales amélaires.
-Appliquer un mordanceur au CVIMAR et à l’émail pendant 15 secondes.
-Laver et sécher sans déshydrater le CVIMAR .
-Appliquer une fine couche de résine de liaison avec l’émail.
-Placer la résine composite en utilisant une technique par couches successives.
- Sandwich ouvert :
4.6.2.1 Indications :
-Site2 : stade 2,3.
-Les limites cervicales sont sous ou juxta-gingivales.
4.6.2.2. Avantages
-Meilleure étanchéité qu’une restauration en composite lorsque l’émail est absent
-Une tolérance à la mise en œuvre dans des conditions difficiles.
-Une tolérance à la mise en œuvre pour les praticiens peu expérimentés dans le domaine du collage.
-Une capacité à dissiper les contraintes inhérentes au retrait de polymérisation du composite sus-jacent. Ces caractéristiques sont particulièrement intéressantes dans le cas des restaurations proximales, qui demeurent le site privilégié des caries récurrentes.
-Une simplicité de mise en œuvre, étant donné qu’une couche importante de CVIMAR peut être mise en place en bloc, contrairement au composite.
- Technique :
-champ opératoire
-curetage dentinaire
-le coffrage à l’aide d’une matrice métallique
-traitement de surface à l’aide d’une solution d’acide polyacrylique est réalisé pendant 15 à 20 secondes.
-Mise en place de CVI et attendre le temps de prise
-Stratification oblique du composite
-Dépose de la matrice et contrôle de l’occlusion à l’aide d’un papier articulé
-Finition + polissage
4.7. Splint technique :
Les restaurations par Splint technique sont réalisées en moulant le composite grâce à une attelle thermoplastique confectionnée sur la base du wax-up.
Dans les cas de pertes de substances plus importantes ou si la modification de l’anatomie concerne plusieurs dents :
Il faut:
-Une empreinte en alginate à partir de laquelle est obtenu le modèle en plâtre.
-Un wax-up sera alors réalisé en suivant l’anatomie et l’occlusion du patient.
-L’attelle thermoplastique est ensuite prise sur le modèle.
– L’attelle thermoplastique est garnie du composite et placée en bouche sous pression puis photopolymérisée.
– Finition et contrôle de l’occlusion
4.8. Technique de remplissage «Fast Track» :
Elle fait appel à une nouvelle technologie du composite dite <Bulk Fill>
- Etapes cliniques
-Champ opératoire
-Mordançage et application de l’adhésif
-Mise en place du composite Bulk Fill» de faible viscosité et photopolymérisation
-Mise en place du composite Bulk Fill» de haute viscosité et photopolymérisation
-Contrôle de l’occlusion et polissage
4.9.Technique indirecte de stratification des composites <inlay ,onlay et overlay en composite>
4.9.1 Définitions :
Inlays:
D’après le Dictionnaire francophone des termes d’odontologie conservatrice:
Un inlay: est une pièce prothétique intra coronaire assemblée par collage ou scellement, destinée à restaurer une perte de substance dentaire ne nécessitant pas de recouvrement de cuspide.
Onlays:
Le terme d’onlay est employé lorsque la pièce prothétique réalise un recouvrement cuspidien.
Overlays:
Restauration coulée recouvrant toute la surface occlusale, les deux faces proximales ainsi que les sommets des cuspides qui sont recouvrement
4.9.2 Indications:
-Restauration des dents postérieures ayant des cavités de moyenne à grande étendue.
-Un échec de restauration dentaire.
-Restaurer l’occlusion pour augmenter la dimension verticale d’occlusion.
-Utiliser comme encrage de bridge en prothèse conjointe, pour protéger des dents piliers ou supports de crochés.
-Allergie à l’Ag, au Pb ou autre(s)constituant(s) des amalgames d’argent dont la vitalité serait compromise lors de réalisation d’une cavité rétentive.
4.9.3 Contre indications:
– Hygiène buccale insuffisante.
-Les inlays en alliage coulé (or) sont contre indiqués lorsque la hauteur, le volume de la dent et la taille de la cavité sont insuffisants.
-Les habitudes para fonctionnelles (bruxisme) et l’usure excessive de la denture.
-Dent mobile.
-Puple volumineuse.
-Hypersensibilité.
4.9.4 Avantages:
-Une économie précieuse des tissus dentaires.
-Une restauration anatomique fonctionnelle précise.
-Une tolérance biologique parfaite.
-Un joint étanche notamment au niveau cervical.
4.9.5 Inconvénients:
-Les étapes cliniques sont longues.
-Le cout de traitement est plus onéreux.
-Difficulté d’exécution: risque de sur-contour ou de sous-contour de la restauration.
-La conductibilité thermique surtout dans les cas profonds.
-La nécessité d’avoir un bon profil d’émergence: critère le plus difficile à respecter en méthode directe.
4.9.6 Principes généraux de préparation cavitaire pour inlay -onlay:
-Des parois axiales avec une dépouille de 10°environ.
-Un isthme large (pas moin de 2mm).
-Des angles interne arrondies.
-Le fond de la cavité principale doit être plat.
-Les bords occlusaux ne coïncide pas avec les points de contacts occlusaux
-Des bords faisant un angle cavosuperficel de 90°.
-Le recouvrement oblige à un espace occlusal d’au moins 1,5mm (pour onlays).
-La profondeur de la cavité doit être au moins de 2 mm
-Limites cervicales, doit être juxta ou supra-gingivales.
4.9.7 Description de la technique :
4.9.7.1 Technique directe :
-Anesthésie locale.
-Dépose des anciennes restaurations.
-Pose du champ opératoire : digue.
-La préparation doit répondre aux principes généraux décrit précédemment
-La cavité présentant des zones de rétention, les contre dépouilles sont comblées par le collage dentinaire d’un composite fluide
-La cavité est ensuite isolée avec un gel compatible avec le matériau composite.
-La cavité est restaurée selon la technique de stratification des résines composites.
-A l’aide d’un instrument fin et rigide, l’inlay est dégagé de la cavité .
-Finition, polissage et lustrage de l’inlay est réalisé hors de la cavité buccale.
-Essayage et ajustage de la pièce prothétique
-Mordançage de la dent et l’intra dos de la pièce prothétique
-Application de l’adhésif sur la dent et l’intra dos de la prothèse
-La colle préparée est déposée dans la cavité et l’inlay immédiatement mis en place.
-L’inlay est ensuite photopolymérisé tout en étant maintenu fermement en place à l’aide d’un instrument.
-Finition et contrôle de l’occlusion.
4.9.7.2 Technique indirecte :
Cette technique comprend 2 séances cliniques et une séance au laboratoire.
1ère Séance Clinique :
-Préparation de la cavité.
-Un fond protecteur sur la dentine.
-La prise d’empreinte avec des silicones des polyéthers.
-Choisir la teinte.
-L’ensemble est transmit au laboratoire.
-La cavité est obturée avec un ciment provisoire
Au laboratoire :
-Réalisation du modèle positif unitaire.
-Confection de l’inlay -onlay: après application d’un gel isolant
-Le matériau est foulé et modelé dans la cavité du modèle après photo polymérisation.
-Les retouches et la finition sont effectuées.
2ème séance clinique :
-Essayage de l’inlay.
-Collage.
Les reconstitutions par stratification
Les dents de sagesse peuvent provoquer des infections si elles ne sont pas extraites à temps.
Les couronnes dentaires protègent les dents fragilisées par des caries ou des fractures.
Les gencives enflammées peuvent être un signe de gingivite ou de parodontite.
Les aligneurs transparents corrigent les dents de manière discrète et confortable.
Les obturations dentaires modernes utilisent des matériaux biocompatibles et esthétiques.
Les brossettes interdentaires éliminent les débris alimentaires entre les dents.
Une hydratation suffisante aide à maintenir une salive saine, essentielle pour la santé dentaire.