Les reconstitutions complexes
Introduction
La carie est une maladie infectieuse qui entraîne une destruction progressive des tissus durs de la dent. Ce processus aboutit à long terme à une perte de substance irréversible.
Le praticien sera amené à réaliser des obturations simples ou complexes en fonction du degré de la perte de substance.
Définitions
- Cavité simple : c’est une cavité qui intéresse une seule face de la dent et prend le nom de la face intéressée.
- Cavité composée : c’est une cavité qui intéresse deux faces.
- Cavité complexe : intéresse au minimum trois parois coronaires, ou la seule partie résiduelle de l’organe dentaire ne permet pas d’assurer la stabilité ou la rétention du matériau.
- Restauration simple : c’est une restauration qui ne nécessite pas l’utilisation des artifices de rétention extrinsèques et repose uniquement sur les effets intrinsèques en remplaçant les tissus absents par des matériaux.
- Restauration complexe : c’est une restauration où les éléments anatomiques résiduels ne peuvent à eux seuls assurer la rétention du matériau d’obturation et font appel à des moyens de rétention extrinsèques.
La rétention
Définition
La rétention est l’ensemble des forces qui s’oppose à l’arrachement de structures en contact. Une cavité est dite rétentive si :
- Elle assure une union mécanique de l’obturation dans les trois directions de l’espace.
- Elle donne une immobilisation dans les trois directions perpendiculaires les unes aux autres.
La rétention intrinsèque
Fait appel à l’auto-rétentivité de la cavité. Ces moyens de rétentions sont :
- Les puits dentinaires
- Les cannelures
- Les rainures
- Les recouvrements cuspidiens
La rétention extrinsèque
Fait appel à des artifices externes tels que :
- Les tenons dentinaires
- Les tenons radiculaires
- Ou les deux à la fois
Les tenons dentinaires (sur dents vivantes)
Définition
C’est une tige métallique (acier ou titane) cylindrique ou conique, filetée ou striée de faible diamètre, s’insérant avec précision dans un puits calibré préalablement à l’aide d’un foret dans la dentine.
Critères de choix d’un tenon dentinaire
Il doit assurer une bonne rétention qui est proportionnelle à :
- La profondeur du puits qui doit être supérieure à 2 mm.
- Leur nombre varie de 1 à 4 en fonction du délabrement.
- Leur diamètre varie en fonction du délabrement.
- L’épaisseur de la dentine nécessaire pour la mise en place d’un tenon dentinaire doit être égale à trois fois le diamètre du tenon.
- Les points de forage sont situés au niveau inter-cuspidien et sont parallèles à la surface externe de la dent.
- La partie libre du tenon est courbée selon les exigences de l’occlusion.
Avantages
- Conservation tissulaire
- Restauration pouvant être effectuée en une seule séance
- Augmentation importante de la valeur rétentive de la cavité
- Augmentation possible de la forme de résistance
Inconvénients
- Leur mise en place peut créer des zones de faiblesse ou de fêlure dans la dentine
- Présence de hiatus (microleakage) autour des tenons
Les différents types de tenons
Les tenons scellés
Ils sont scellés avec un ciment au carboxylate ou oxyphosphate de zinc dans les puits, préparés dans la dentine avec un diamètre légèrement supérieur à celui du tenon.
Avantages
- Le tenon peut être essayé et recourbé à volonté avant insertion et scellement définitifs
- Disponibles en plusieurs diamètres
- Leur fixation repose sur le ciment de scellement
- Les tiges ne risquent pas de fracturer une dent affaiblie
Inconvénients
- Technique d’exécution difficile
- La rétention est beaucoup moins satisfaisante
Les tenons à friction
Ils sont maintenus par friction dans les puits inférieurs de 0,025 mm à celui du tenon avec une profondeur d’environ 2 mm. Leur valeur rétentive est 2 à 3 fois supérieure aux tenons scellés.
Avantages
- Technique facile
- Instrument peu coûteux
- Faible calibre
Inconvénients
- Son emploi sur les dents postérieures présente une certaine complexité
- Contre-indication d’un essayage et une réinsertion dans le puits
- Apparition des fêlures à la suite de la mise en place du tenon
Indications
- Dents antérieures
- Dents postérieures de petit volume
Tenons vissés « autoforants »
Leur diamètre est de 0,03 à 0,01 mm inférieur à celui du tenon. Ils existent en trois dimensions :
| Type de tenon | Diamètre de vis | Diamètre de foret |
|---|---|---|
| Regulars | 0,8 mm | 0,65 mm |
| Minim | 0,57 mm | 0,53 mm |
| Minikin | 0,45 mm | 0,43 mm |
Leur pose est réalisée au moyen d’un contre-angle (8000 tr/min) et vissés à l’aide d’une clé à main.
Avantages
- Technique facile
- Rétention bien supérieure
- Les tenons peuvent être coupés ou recourbés
- Le hiatus autour de ce type de tenon est moindre
Contre-indications
- Dents antérieures (ordre esthétique)
- Les prémolaires et molaires de morphologie réduite
Tenons radiculaires (dents dépulpées)
Définition
C’est une tige métallique ou fibrée à bout pointu ou fileté surmonté d’une tête fondue, insérée dans un canal radiculaire, traité et préparé à cet effet.
Les tenons radiculaires métalliques
Ils peuvent être en acier inoxydable, en acier doré ou en titane. Ils sont de longueur et de section différentes. Ils peuvent avoir une forme : cylindrique, conique ou cylindro-conique. Ils sont soit vissés, scellés ou vissés-scellés. Les tenons en titane ont une résistance mécanique élevée, ils sont biologiquement neutres et le phénomène de corrosion est diminué.
Présentation
Ces tenons se présentent sous forme de coffret comprenant :
- Des tenons de section et de longueur variable
- Des forets calibrés pour la préparation du logement du tenon
- Un mandrin
- Une clé pour le vissage du tenon
Les tenons radiculaires en fibre
Il existe trois types de tenons fibrés : tenon en fibre de carbone, tenon en fibre de quartz et tenons en fibre de verre.
Tenons en fibre de carbone
- Sont constitués d’une matrice en résine époxy avec 64 % de fibre de carbone
- Leur diamètre est de 7 µm
- Ce sont des tenons à double conicité, cylindro-conique à extrémité biseautée
- Pas de corrosion « électrochimiquement stable », dépose facile et sollicitation moindre des tissus parodontaux
Les tenons en fibre de quartz
- Sont constitués d’une matrice en résine époxy modifiée, transparente avec des fibres de quartz
- Le tenon est translucide et esthétique
- Ils peuvent avoir une forme cylindrique ou conique
- Ils présentent le même module d’élasticité que la dentine, d’où les risques de fractures sont diminués
- Ils sont radiopaques
- Ils sont collés avec une résine composite qui adhère chimiquement à la résine époxy et sont compatibles avec les adhésifs et les composites de scellement auto-polymérisables ou dual
Tenons en fibre de verre
- Ce sont des faisceaux de fibres de verre tressés en un arrangement multiaxial, avec un liant composite, conférant une haute résistance à la flexion et à la torsion
- Ils ont une forme cylindrique avec un long cône apical
- Esthétiques et blancs, retrait facile du canal
- Compatibilité physico-chimique et parfaite liaison entre le pivot, le ciment et la dentine
- Codés d’une couleur pour une parfaite identification
Reconstitutions complexes sur dents antérieures vivantes
Protocole opératoire
- Radiographie préliminaire
- Anesthésie locale
- Champ opératoire
- Préparation de la cavité
- Choix du tenon et le nombre qui sera fonction de l’importance de la perte de substance
- Il est placé à 0,5 mm de la jonction émail-dentine
- La longueur dépendra de la profondeur de la cavité
- Leur orientation doit s’inscrire dans le volume de la reconstitution et être placé parallèlement à la paroi radiculaire pour éviter toute perforation
- Réalisation du puits dentinaire :
- À l’aide d’une fraise boule, une encoche de guidage à l’endroit repéré pour leur emplacement
- Forage du logement à l’aide d’un foret à basse vitesse, jusqu’à la profondeur maximale de ce dernier en un seul temps pour éviter l’élargissement du puits
- Positionnement et fixation du tenon :
- Il est placé sur le contre-angle, en exerçant une légère pression, associée à une basse vitesse de rotation, ce qui va permettre au tenon de se fixer et de se sectionner automatiquement
- Vérification de la stabilité du tenon
- Mise en place du fond protecteur
- Restauration de la dent
Restauration au composite autopolymérisable
On utilise soit des matrices Angulus, soit des moules en celluloïd.
Utilisation de la matrice Angulus
- Pour les casses de classe IV, la matrice en Angulus est découpée puis ajustée, de façon à déborder sur la partie biseautée de 1 mm
- Un coin de bois transparent bloque la partie cervicale
Utilisation du moule Odus
- Choix du moule se fait en fonction de la taille et la forme de la dent à traiter
- Ajustage du moule en se référant à la hauteur de la dent symétrique
- Il est percé à l’angle proximo-incisif afin de permettre au composite en excès de s’échapper pour éviter les bulles d’air lors de la compression
- Le moule est ensuite rempli de composite préalablement préparé, puis mis en place sous pression et les excès sont éliminés
- Après la prise du composite, le moule est ôté en le sectionnant à l’aide d’une fraise turbine
- Finition du composite tout en vérifiant l’occlusion
- Polissage à l’aide de disques à granulométrie différente
Restauration au composite photopolymérisable
- Dans ce cas, la restauration se fera au strip lisse, puisque l’obturation de la cavité se fait par couches successives tout en polymérisant chaque couche à l’aide d’une lampe à polymérisation
- Finition et polissage du composite, avec vérification de l’occlusion
Reconstitutions complexes sur dents postérieures vivantes
Protocole opératoire
- Radiographie préliminaire
- Anesthésie
- Mise du champ opératoire
- Préparation de la cavité : élimination de l’émail non soutenu et des parois fragiles
- Nombre de tenons est fonction de la perte de substance (un tenon par cuspide manquante)
- Le tenon doit être situé à 0,5 mm de la jonction émail-dentine en tenant compte de la longueur, dont son recouvrement par le matériau doit être de 2 mm
- Ils doivent être réglés de façon à s’inscrire dans le volume de la restauration
- Ils doivent être parallèles à la paroi radiculaire pour éviter toute perforation
- Réalisation du puits dentinaire (étapes déjà citées)
- Restauration à l’amalgame d’argent :
- On utilise une matrice métallique et porte-matrice si le délabrement n’est pas trop important
- Si la lésion est très étendue, des bagues de cuivre pour le coffrage sont utilisées
- Le choix de ces bagues se fait en fonction de l’étendue de la lésion, le diamètre sera légèrement inférieur à celui de la dent pour le maintien de la bague
- Ajustage de la bague à l’aide d’une paire de ciseaux, en prenant soin de ne pas léser la gencive au niveau cervical, tout en respectant la hauteur de l’occlusion
- Repérage des faces vestibulaires et palatines pour la bonne orientation de la bague
- Après l’ajustage de la bague, les bords sont polis pour ne pas blesser la gencive et bien sertir la dent au niveau du collet
- Mise en place de la bague, elle est coincée par deux coins inter-dentaires au niveau proximal
- Restauration à l’amalgame, laissée en place pendant 24 à 48 heures
- Après cette période, la bague est sectionnée à l’aide d’une fraise turbine puis déposée
- Sculpture et polissage de l’amalgame
Reconstitutions complexes sur dents dépulpées
La rétention au niveau des dents dépulpées est assurée par des tenons radiculaires. Si le délabrement est très important, on peut adjoindre des tenons dentinaires pour augmenter la rétention.
Protocole opératoire
- Une radiographie est effectuée pour vérifier l’étanchéité de l’obturation canalaire
- Mise en place du champ opératoire
- Dépose de l’obturation provisoire
- Correction des bords et évaluation des parois résiduelles
- Visualisation des orifices canalaires
- Le choix de l’emplacement du tenon radiculaire, qui doit se faire au niveau de la racine la plus robuste (le canal palatin pour les molaires supérieures et le canal distal pour les molaires inférieures)
- Le choix du tenon radiculaire : sa forme et sa longueur seront choisies en fonction de l’anatomie radiculaire (le tenon cylindro-conique est le mieux adapté à l’anatomie radiculaire)
- Préparation du logement du tenon radiculaire :
- Elle doit respecter l’obturation du tiers apical
- Doit se faire sur la moitié de la longueur canalaire (5 à 8 mm)
- Désobturation du canal se fait manuellement à l’aide d’une broche de gros diamètre munie d’un stop en utilisant un solvant, soit à l’aide d’un foret de Gates
- Cette désobturation est complétée par un foret correspondant au tenon choisi
- Essayage du tenon :
- Il doit pénétrer librement et sans frottement dans son logement
- Sa longueur coronaire doit être d’au moins 2 mm
- Le tenon doit être recouvert d’une épaisseur suffisante de matériau pour une meilleure répartition des contraintes
- La tête doit être dégagée des parois de la cavité
- Scellement du tenon :
- À l’aide d’un polycarboxylate, d’un oxyphosphate de zinc ou d’un verre ionomère
- Les parois sont enduites avec le ciment, puis le tenon est placé sur mandrin en enduisant son extrémité par le ciment et porté au niveau du canal
- Dans le cas d’un tenon vissé, on doit effectuer un vissage d’un quart de tour et pas plus pour éviter tout risque de fracture
- Éliminer les excès du ciment et attendre le durcissement du ciment
- Restauration définitive soit à l’amalgame ou au composite, en suivant tout le protocole cité ci-dessus
Conclusion
La reconstitution des dents pulpées et dépulpées est une intervention délicate mais nécessaire pour maintenir l’organe dentaire en fonction.
Cette construction fait appel à différentes techniques. Les éléments du choix et les limites sont clairement codifiés. Ils permettent ainsi d’orienter objectivement le choix thérapeutique.
La décision découle d’une analyse logique dictée par les paramètres cliniques et radiographiques tout en tenant compte des qualités physico-mécaniques, rétentives et biologiques des matériaux.
Références bibliographiques
- Lasfargues J.J. – Restaurations conservatrices des dents dépulpées. Réal. Clin., 1 : 211-221, 1990.
- Mount G.J. et Hume W.R. – Une nouvelle classification des cavités. Clinic, 18 (8) : 457-463, 1997.
- Robert P.A., Compagnon D. Reconstitutions corono-radiculaires des dents dépulpées. Choix thérapeutiques. Stratégie Prothétique. 2006; 6:175-182.
- Brouillet J.L., Koubi S. Reconstitutions corono-radiculaires collées et tenon à base de fibres. Cah Prothèse. 2001; 116:51-59.
Voici une sélection de livres:
- “Orthodontie de l’enfant et de l’adulte” par Marie-José Boileau
- Orthodontie interceptive Broché – Grand livre, 24 novembre 2023
- ORTHOPEDIE DENTO FACIALE ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE
- Orthopédie dento-faciale en dentures temporaire et mixte: Interception précoce des malocclusions Broché – Illustré, 25 mars 2021
- Nouvelles conceptions de l’ancrage en orthodontie
- Guide d’odontologie pédiatrique: La clinique par la preuve
- Orthodontie linguale (Techniques dentaires)
- Biomécanique orthodontique
- Syndrome posturo-ventilatoire et dysmorphies de classe II, Bases fondamentales: ORTHOPÉDIE ET ORTHODONTIE À L’USAGE DU CHIRURGIEN-DENTISTE
Les reconstitutions complexes
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.