Les récessions parodontales / Parodontologie

Les récessions parodontales / Parodontologie

Introduction

Du fait de la demande esthétique de plus en plus importante, l’exposition des surfaces radiculaires motive très souvent nos patients à consulter pour des sensibilités, des préjudices esthétiques ou, plus occasionnellement, la crainte de perte dentaire. Les récessions parodontales occupent une place particulière au sein de la discipline de parodontologie. Touchant 88 % de la population âgée de plus de 65 ans et 50 % de la population des 18-64 ans, elles peuvent dégrader la qualité de vie et engendrer une inquiétude chez de nombreux patients.

Le terme de récession parodontale est actuellement privilégié par rapport à celui de récession gingivale puisque, parallèlement à la gencive, on constate une résorption osseuse, une destruction du desmodonte et une atteinte du cément.

Les récessions parodontales sont un motif récurrent de consultation. Elles peuvent être des séquelles de la maladie parodontale ou résulter de particularités anatomiques ou de traumatismes du complexe muco-gingival.

Au fil des années, la chirurgie muco-gingivale a su répondre à ce motif. Ses principaux avantages sont la prédictibilité du recouvrement, un rendu esthétique satisfaisant, des suites opératoires minimes et une cicatrisation de qualité.

Depuis les premières greffes épithélio-conjonctives il y a 55 ans, on sait aujourd’hui répondre à l’objectif thérapeutique de renforcer et de recouvrir. Une multitude de techniques se sont développées et désormais un panel thérapeutique est à notre disposition, qui permet la personnalisation du traitement en fonction de la situation clinique.

Rappels

Définition et constitution du parodonte

Le parodonte (du grec para, « à côté de » et odous, odontos, « dent ») est constitué par l’ensemble des tissus qui entourent et soutiennent la dent. Il comprend la gencive, l’os alvéolaire, le ligament alvéolo-dentaire ou desmodonte et le cément.

La gencive libre ou marginale

Elle est constituée par la partie périphérique ou cervicale du tissu gingival. Elle entoure toute la dent en suivant une ligne sinueuse parallèle à la jonction amélo-cémentaire. Le bord cervical de la gencive libre recouvre l’émail. Cette partie de la gencive n’est pas attachée mécaniquement à la dent : elle est fixée par simple adhérence.

Le sillon marginal (sillon gingivo-dentaire)

Ce sillon, d’une profondeur de 0,5 à 2 mm, est mesuré à partir de l’extrémité coronaire de la gencive. Il comprend l’espace, le plus souvent virtuel, situé entre l’émail d’une part et la partie interne de l’épithélium gingival d’autre part.

La gencive attachée

Cette portion de gencive est située apicalement par rapport à la gencive libre ou au sillon marginal. Elle constitue donc une prolongation de la gencive libre. Elle adhère à la dent d’une part et à l’os alvéolaire d’autre part. Sa hauteur varie de 0,5 mm à 7 à 8 mm et est très variable d’une zone à l’autre de la bouche.

Muqueuse alvéolaire

La gencive se termine au niveau de la jonction muco-gingivale et se continue, du côté alvéolaire, par la muqueuse alvéolaire qui recouvre la face interne des lèvres et des joues. Du côté lingual, la gencive se continue par la muqueuse du plancher lingual.

Papille gingivale

La gencive interdentaire forme ce qu’on appelle la papille gingivale. Elle occupe l’embrasure gingivale et se présente sous forme de deux pyramides dans les régions postérieures. Dans la région antérieure, elle prend un aspect lancéolé.

L’os alvéolaire

L’alvéole osseuse est une spécialisation de l’os maxillaire. Dans cette alvéole, la dent est ancrée par le ligament alvéolo-dentaire. L’alvéole osseuse n’existe que par la présence des dents qu’elle entoure.

Le ligament alvéolo-dentaire

Le ligament alvéolo-dentaire ou desmodonte relie le cément à l’alvéole osseuse.

Définition

En 1977, Guinard et Caffesse ont défini la récession parodontale comme étant « la dénudation partielle de la surface radiculaire due à la migration apicale de la gencive, de l’os et du desmodonte ».

Cette maladie était définie comme « le déplacement de la gencive marginale apicalement à la jonction amélo-cémentaire » par l’American Academy of Periodontology (AAP) en 1992.

Les récessions peuvent survenir sur la face vestibulaire ou linguale d’une dent ou d’un groupe de dents. Elles surviennent le plus souvent à l’âge adulte, indépendamment du niveau d’hygiène bucco-dentaire, puisqu’elles s’observent dans la majorité des cas en absence d’inflammation et de poche parodontale (Serino et coll., 1994).

La récession parodontale est une rétractation des gencives : la définition scientifique de la récession parodontale est une migration du parodonte en direction de la racine. Le parodonte inclut non seulement la gencive, mais aussi les trois autres tissus qui le composent, à savoir l’os alvéolaire, le ligament dentaire et le cément. On parle de récession parodontale et non de récession gingivale car les quatre tissus du parodonte sont concernés par la récession. La première conséquence clinique est une dénudation radiculaire : en d’autres termes, la racine de la dent est apparente en bouche, alors qu’elle n’est pas faite pour être mise à nu. En effet, elle n’est pas recouverte d’émail comme la couronne (partie émergée de la dent). La racine est composée de dentine, recouverte d’une fine couche de cément (tissu qui permet de relier la gencive et la dent). La récession parodontale n’aboutit pas à la perte de la dent, mais elle peut engendrer des lésions de la racine dentaire, et aucune récession parodontale n’est réversible. C’est pourquoi une prise en charge adaptée est nécessaire.

Classifications

Au fil du temps, de nombreux auteurs ont présenté différentes classifications des récessions parodontales.

Classification de Sullivan et Atkins (1968)

En 1968, Sullivan et Atkins classent les récessions en fonction de leur profondeur et largeur. Ils distinguent quatre groupes de récessions :

• Classe I : récessions profondes (> 3 mm) et larges (> 3 mm)
• Classe II : récessions peu profondes (< 3 mm) et larges (> 3 mm)
• Classe III : récessions profondes (> 3 mm) et étroites (< 3 mm)
• Classe IV : récessions peu profondes (< 3 mm) et étroites (< 3 mm)

Classification de Benqué (1983)

En 1983, Benqué et al. suggèrent une classification en fonction de la forme de la récession et de leur pronostic :

• En U : récession large et profonde, à mauvais pronostic
• En V : à pronostic favorable
• En I : récession étroite, à bon pronostic

Classification de Miller (1985)

• Classe I : récessions gingivales larges ou étroites n’atteignant pas la jonction muco-gingivale, sans perte des tissus parodontaux interproximaux. Un recouvrement total est possible.
• Classe II : récessions gingivales larges ou étroites atteignant ou dépassant la jonction muco-gingivale, sans perte des tissus parodontaux interproximaux. Un recouvrement total est possible.
• Classe III : récessions gingivales atteignant ou dépassant la jonction muco-gingivale, avec perte des tissus parodontaux interproximaux, ou avec malposition. Le recouvrement à 100 % n’est plus envisageable, un recouvrement partiel peut être espéré.
• Classe IV : récessions gingivales atteignant la jonction muco-gingivale, avec perte des tissus parodontaux interproximaux qui sont en position apicale par rapport à la base de la récession, aucun recouvrement n’est espéré.

Classification de Cairo et al. (2011)

La classification de Cairo (2011) surmonte quelques limitations de la classification de Miller (1985) comme la difficulté de différenciation des classes de Miller I et II (regroupées en RT1 dans cette classification) et la prise en compte des tissus mous et durs comme référence dans la perte parodontale interdentaire. Elle utilise le niveau d’attache clinique interproximale comme un critère d’identification :

• RT1 (Classes I et II de Miller) : récession parodontale sans perte d’attache interproximale
• RT2 (Classe III de Miller) : récession associée à une perte d’attache interproximale inférieure ou égale à la perte d’attache au site vestibulaire
• RT3 (Classe IV de Miller) : récession associée à une perte d’attache interproximale supérieure à la perte d’attache au site vestibulaire

Il a été proposé d’ajouter l’épaisseur gingivale (GT), la hauteur de tissu kératinisé (KTW), la présence d’une jonction amélo-cémentaire détectable (A) ou indétectable (B) et la présence (+) ou l’absence (-) d’une lésion cervicale d’usure.

	Gencive			Dent
	Hauteur de la récession	Epaisseur gingivale	Hauteur de tissu kératinisé	JAC* (A ou B)	LCNC** (+/-)
Pas de récession
Récession type 1
Récession type 2
Récession type 3

• Jonction Amélo-Cémentaire (Classe A = détectable ; Classe B = non détectable)
• Lésion Cervicale Non Carieuse (+ = profondeur > 0,5 mm ; – = absence de profondeur > 0,5 mm)

Epidémiologie

Albandar et Kingman ont étudié la prévalence de la récession gingivale chez les sujets âgés de 30 à 90 ans en utilisant un échantillon de 9689 sujets. Ils ont constaté que la prévalence d’une récession de 1 mm ou plus chez les personnes de 30 ans et plus était de 58 %, et augmente avec l’âge. Les hommes étaient affectés beaucoup plus que les femmes, et les Afro-Américains avaient plus de récessions que chez les membres d’autres groupes raciaux/ethniques.

En étiologie, d’après les études transversales, l’inflammation gingivale et le tabagisme ont été significativement associés à la présence d’une récession gingivale. Elle est aussi bien liée à l’âge, au phénotype gingival et au niveau d’éducation. Les prémolaires mandibulaires étaient les plus touchées et la prévalence des récessions gingivales était plus élevée en dents maxillaires, tandis qu’un traitement orthodontique augmente les risques de récession et la présence d’un perçage buccal était un nouveau facteur associé à une récession gingivale.

La progression de l’âge est un facteur décisif des récessions gingivales, malgré le niveau éducatif et la réduction de la fréquence des habitudes dangereuses de brossage des dents.

D’après Geraldo Muzzi Guimarães et al. (Brésil), aucune corrélation n’a été trouvée entre le niveau socioéconomique et les récessions gingivales, alors que dans une autre étude italienne en 2020, plus de 50 % de l’échantillon était au courant du problème. Presque tous les patients présentant une symptomatologie ou une préoccupation esthétique ont demandé une thérapie appropriée.

Dans le cas où une approche chirurgicale est indiquée, les lambeaux positionnés coronairement (LPC) et les procédures de tunnelisation combinées à une greffe épithélio-conjonctive (GEC) sont considérées comme les options de traitement les plus prévisibles pour les défauts uniques et multiples de récession.

Bien que les procédures de greffe de tissus mous soient prévisibles, le prélèvement de la région palatine augmente la morbidité du patient, les difficultés techniques et le TEMP. S’il y a une contre-indication pour la récolte d’un greffon de tissu conjonctif (GTC) dans le palais ou si le patient veut éviter une intervention chirurgicale sur le site donneur, l’utilisation de matrices dermiques acellulaires (MDAC), de matrices de collagène (MDC) et/ou de matrices dérivées de l’émail (DMA) peut être une alternative de traitement valable. Pour les défauts de récession gingivale associés aux lésions cervicales non carieuses (LCNC), une approche combinée de restauration et chirurgie peut fournir des résultats cliniques favorables. Si un patient refuse une intervention chirurgicale ou s’il y a d’autres contre-indications pour une approche invasive, les conditions gingivales devraient être maintenues avec des mesures préventives.

Etiologie

L’étiologie de la récession est considérée comme plurifactorielle et très complexe. En 1967, Gorman explique que leur apparition nécessite l’intervention de facteurs prédisposant (ou primordiaux) et déclenchant. Ils vont agir à des divers degrés en association.

Les facteurs anatomiques sont prépondérants et doivent être considérés comme des facteurs prédisposant, ce sont des facteurs de risque, mais la récession parodontale n’apparaîtra qu’à la suite d’un facteur déclenchant.

Etiologie de récession parodontale
Facteurs prédisposant	Facteurs déclenchant	Autres facteurs
Morphologie parodontale	Biofilm dentaire	Lésions cervicales non carieuses (LCNC)
Malpositions dentaires	Maladies systémiques	Tabac et alcool
Traction des freins ou des brides	Brossage traumatique	Piercing labial et lingual
Profondeur du vestibule	Traumatisme occlusal
Vieillissement	La prothèse fixée et amovible
	Traitement orthodontique
	Les obturations iatrogènes
	Surfaçages radiculaires répétés
	Chirurgies parodontales et incision

Facteurs prédisposant

Morphologie parodontale

Anatomiquement, le parodonte présente des variations morphologiques. Les biotypes parodontaux fins et intermédiaires, qui se caractérisent par un tissu osseux fin, opposent une faible résistance à l’agression mécanique ou bactérienne et sont plus touchés par la récession parodontale (Olsson et Lindhe, 1991), contrairement aux biotypes épais, qui sont plus résistants.

Le type morphologique de parodonte qui prédispose à la récession correspond au type IV de la classification de Maynard et Wilson, au parodonte fin et festonné de la classification de Siebert et Lindhe, au type B et surtout C et D de la classification de Korbendau et Guyomard et au parodonte fin et festonné de la classification de Derouck.

Pour Bemimoulin, la récession osseuse (déhiscence) est une condition préalable à la récession gingivale. En 1977, Bemimoulin et Curilovic concluent l’existence d’une corrélation positive entre la mesure de la récession et celle de la déhiscence.

En discutant l’impossibilité de conclure à la préexistence de la déhiscence ou de son développement parallèlement à la récession, ils considèrent la déhiscence comme facteur prédisposant.

Le plus souvent, les récessions parodontales parviennent à se stabiliser à un certain niveau et ce n’est que beaucoup plus rarement qu’elles évoluent jusqu’à l’apex : cette situation pourrait s’expliquer par l’épaississement progressif des tables osseuses en direction apicale.

D’autre part, Rodier (1990) constate que 60 % des dents ont des récessions en présence de gencive attachée inadéquate.

En résumé, une gencive attachée inadéquate en hauteur et en épaisseur, accompagnée de déhiscences osseuses, peuvent prédisposer une dent à la récession par traumatisme ou inflammation. En l’absence des facteurs suscités, la récession peut ne pas survenir malgré la prédisposition.

Malpositions dentaires

Les malpositions dentaires conditionnent le biotype parodontal et prédisposent à la récession ; l’éruption en position vestibulaire (près de la ligne muco-gingivale) distribue inégalement le tissu kératinisé crestal et le procès alvéolaire. De même, les vestibulo-versions, vestibulo-positions, les rotations et les égressions des dents sont à l’origine de tables osseuses fines, voire de déhiscences ou de fenestrations.

D’autre part, les dents mal disposées entravent l’hygiène et le contrôle de plaque, ce qui favorise l’apparition de l’inflammation parodontale. Cette dernière est considérée comme un facteur étiologique des récessions.

Pour finir, des problèmes occlusaux peuvent apparaître suite à ces malpositions. En effet, une dent située en dehors de son arcade peut être soumise à une surcharge occlusale et engendrer des récessions.

Les malpositions regroupent donc plusieurs facteurs à l’origine des récessions. Un facteur prédisposant de par la morphologie parodontale auquel peut s’ajouter deux facteurs déclenchants : l’inflammation et la surcharge occlusale.

Traction des freins ou des brides

Des freins insérés plus ou moins proches de la gencive marginale peuvent exercer une traction apicale de l’attache épithélio-conjonctive lors des mouvements de lèvres et de joues, et ainsi provoquer une récession. Une gencive naturellement fine sera beaucoup plus vulnérable à cette tension.

De plus, pour déterminer l’action réelle d’un frein aberrant sur le parodonte, on réalise le test de Chaput en lui tirant dessus, on observe un blanchiment de la papille inter-dentaire ou de la gencive marginale. Cette modification gingivale correspond en fait à une ischémie (Priyanka et coll., 2013) qui pourra provoquer une récession parodontale, surtout en absence de gencive kératinisée.

Finalement, les freins et brides musculaires rendront le contrôle de plaque aléatoire et pourront entraîner l’inflammation du parodonte, qui, rappelons-le, est un facteur étiologique de ces lésions (Patel et coll., 2011).

Les freins pathologiques interviennent donc dans la pathogénie des récessions par plusieurs mécanismes qui peuvent agir seuls ou en combinaison : tension mécanique, ischémie gingivale et inflammation parodontale.

Profondeur du vestibule

Un vestibule peu profond joue un rôle prédisposant dans la survenue d’une récession car il va gêner l’efficacité du contrôle de la plaque dentaire, qui provoquera par la suite une inflammation gingivale induisant une récession si le biotype parodontal est à risque.

De même, un vestibule peu profond entraînera une traction importante sur la gencive marginale des dents en regard, favorisant l’apparition de récessions.

Vieillissement

Pour Benque et coll., le vieillissement s’accompagne de modifications de la vascularisation de la gencive. Cela provoque une diminution de l’élasticité et de la fermeté du tissu gingival. De plus, l’égression dentaire compensée par une migration apicale de l’attache épithéliale prédispose le parodonte aux récessions gingivales. L’étude de Rodier a montré qu’à partir de 45 ans, 100 % des individus présentent au moins une récession parodontale.

Facteurs déclenchants

On peut les subdiviser en trois grands groupes : les facteurs inflammatoires et infectieux, les facteurs traumatiques et les facteurs iatrogènes.

Les facteurs inflammatoires et infectieux

Liées au biofilm dentaire

Il s’agit du facteur étiologique le plus important dans l’apparition des récessions. En effet, le biofilm bactérien entraîne une inflammation gingivale. La conséquence sera différente en fonction du type du parodonte : pour un parodonte fin, l’infiltrat inflammatoire dégrade une grande partie du tissu conjonctif marginal, entraînant une récession tissulaire marginale, par contre, si le parodonte est épais, le tissu conjonctif infiltré reste sous l’épithélium sulculaire, formant une poche et progresse apicalement sans que la partie vestibulaire de la gencive ne soit atteinte.

Ce facteur sera déclenchant si les effets inflammatoires de la plaque sont suffisamment destructeurs sur un parodonte physiologique. Il sera aggravant si des conditions anatomiques défavorables se surajoutent au facteur bactérien.

En 1967, Gorman constate la présence de tartre dans 39 % des cas de récessions, puis, en 1990, Rodier montre la présence d’inflammation dans 68 % des récessions parodontales.

En effet, la récession parodontale induit une difficulté de brossage qui la rend susceptible à s’auto-entretenir. Ainsi, en l’absence de parodontite, l’existence d’un épisode inflammatoire dû à la plaque dentaire (gingivite) sur un site présentant un ou plusieurs facteurs anatomiques prédisposants va provoquer une récession parodontale selon un mécanisme analogue à celui des parodontolyses.

En 1992, Lòe et al. confirment que la maladie parodontale destructrice favorise la récession parodontale.

Sur un parodonte fin, l’accumulation de plaque induit une réaction inflammatoire qui aboutit à une destruction de l’os alvéolaire, mais aussi du desmodonte et de la gencive.

Non induites par la plaque dentaire (maladies systémiques)

Dans la classification des maladies parodontales (Armitage, 1999), une rubrique évoque les lésions gingivales non liées à la plaque dentaire, ces dernières peuvent engendrer des récessions parodontales sur un terrain prédisposé : dans ces cas, les atteintes buccales peuvent favoriser les récessions parodontales. On citera :

• Les maladies d’origine virale : le virus de l’herpès engendre des lésions de type vésiculeux évoluant rapidement vers une ulcération localisée. Celle-ci peut induire l’apparition de récession si elle se situe sur la gencive marginale.

Ce même mécanisme est retrouvé dans :

• Les maladies d’origine bactérienne spécifique (tuberculose, syphilis…) ;
• Les maladies d’origine fongique (candida albicans, mycoses…).

Les facteurs traumatiques

Brossage traumatique

Il est considéré comme un facteur causal majeur dans le développement des récessions parodontales (Guinard et Caffesse, 1977, Wennstrom et Pini Prato, 2003).

Gorman considère que le trauma dû au brossage est le deuxième facteur étiologique après les malpositions.

L’effet néfaste du brossage des dents peut s’expliquer par :

• L’emploi d’une brosse à dents trop dure ;
• Une pression trop importante lors du brossage ;
• L’utilisation d’un dentifrice abrasif ;
• Un brossage horizontal ou en cisaillement, dit « monotone » ;
• Une trop grande fréquence de brossage ;
• L’association de ces facteurs (Carlos et al., 1995).

En 1994, Bouchard et coll. présument que les récessions parodontales de classe II de Miller sont liées à un brossage horizontal.

En résumé : il est communément admis qu’un brossage trop agressif avec une brosse à dents à poils durs sur une gencive fine cause des récessions parodontales (Gorman, 1967, Khocht et coll., 1993). Elles sont souvent observées chez des patients ayant une bonne hygiène bucco-dentaire.

Traumatisme occlusal

Des lésions dégénératives peuvent se produire lorsque des forces occlusales dépassent le seuil d’adaptation des tissus parodontaux de soutien. Ces forces para-fonctionnelles ne sont pas dans les axes des dents et sont en général très intenses, s’exerçant pendant longtemps. Ces traumatismes empêchent les réparations tissulaires et font apparaître des lésions de l’attache parodontale.

On parle de traumatismes occlusaux primaires, résultat de forces occlusales non physiologiques sur des dents présentant un parodonte sain (prématurités, interférences, surcharge occlusale) et secondaires, résultat de forces occlusales pathologiques ou même physiologiques sur des dents présentant un parodonte altéré (habitudes occlusales anormales comme le bruxisme et le grincement de dents).

Des surcharges occlusales peuvent apparaître suite à certaines habitudes nocives (bruxisme, centré ou excentré, onychophagie, tics de mordillement d’objets comme un stylo, tics professionnels comme le fil de la couturière… etc.) ou une prothèse ne respectant pas un schéma occlusal équilibré et être à l’origine des perturbations vasculaires favorisant l’apparition des récessions.

Sur un parodonte altéré, elles entraînent rapidement des migrations secondaires, rendant les traumatismes occlusaux plus néfastes par l’application de forces de plus en plus obliques.

De nombreux auteurs considèrent le traumatisme occlusal comme un facteur de risque des récessions gingivales :

• Ustun et al. (en 2008) soulignent l’importance d’un diagnostic précoce des traumatismes occlusaux et de leur prise en charge afin d’éviter l’apparition de récessions gingivales. Stillman (en 1921) a pu décrire une forme de récession parodontale (la fissure gingivale), pour laquelle il attribuait une étiologie occlusale.
• Selon Rodier, l’association du trauma occlusal avec des malpositions dentaires est à l’origine de récessions dans 81 % des cas.

Cependant, d’autres auteurs (Bernimoulin et Curilovic en 1977) affirment l’absence d’association entre mobilité dentaire et récession, et donc ne considèrent pas le traumatisme occlusal comme un facteur étiologique.

En raison de cette polémique, on ne peut donc pas considérer le traumatisme occlusal comme un facteur prédisposant dans l’apparition de récessions gingivales, mais plutôt comme facteur déclenchant.

Les facteurs iatrogènes

Certains gestes thérapeutiques du médecin dentiste peuvent provoquer des lésions de l’attache épithélio-conjonctive, entraînant des récessions parodontales.

La prothèse fixée et amovible

En prothèse conjointe, l’apparition de récessions post-prothétiques est liée à plusieurs causes comme l’usage non contrôlé du bistouri électrique, de coiffes temporaires ou d’empreintes à la bague de cuivre. Ainsi, la présence du joint dento-prothétique juxta ou sous-gingival provoque une certaine rétention de plaque pouvant déclencher une récession sur un parodonte fin, à travers un processus inflammatoire.

Suite à la violation de l’espace biologique sur un parodonte fin lors d’une préparation ou par une restauration prothétique sous-gingivale, le système d’attache va reprendre sa hauteur physiologique en position plus apicale, entraînant l’apparition d’une récession.

Le risque de récession doit être réduit par le contrôle de ces causes pendant les différentes étapes prothétiques.

D’autre part, lorsqu’il s’agit d’une prothèse amovible, le traumatisme d’un crochet, l’enfoncement d’une plaque base, la présence d’une barre ou d’un bandeau lingual exercent une pression sur la gencive marginale, induisant des récessions gingivales qu’on observe particulièrement en lingual des dents inférieures, qu’il s’agisse d’un appui répété d’une prothèse adjointe partielle (PAP) ancienne ou d’un appui compressif d’une PAP récente.

Traitement orthodontique

Lors d’un traitement orthodontique et en présence d’un environnement muco-gingival insatisfaisant, l’apparition d’une récession des tissus mous est à craindre. Le mouvement dentaire provoqué n’est pas un facteur étiologique en lui-même tant qu’il ne déplace pas l’organe dentaire hors du volume du procès alvéolaire. C’est lorsque la dent est déplacée, de telle manière qu’une déhiscence osseuse apparaît, ou lors d’application de forces trop importantes, et d’autant plus grave si on est en présence d’inflammation, que la récession devient conséquence du traitement.

La quantité de mouvement orthodontique, la qualité de l’hygiène bucco-dentaire, et le biotype gingival ont été considérés comme des facteurs modulant l’apparition de récessions subséquentes au traitement orthodontique.

Les obturations iatrogènes

La récession peut être le résultat d’une obturation conservatrice mal ajustée ou non polie, ceci par rétention de plaque et atteinte de l’espace biologique.

Surfaçages radiculaires répétés

La réalisation de surfaçages radiculaires répétés sur des poches peu profondes peut générer des récessions gingivales.

En 1992, Greenstein remarque que l’importance de la récession parodontale due à ce traitement étiologique est liée à la profondeur initiale des poches parodontales et à la sévérité de l’état inflammatoire. Il constate également que la rétraction gingivale est plus marquée en interproximal.

Chirurgies parodontales et incision

Une incision de décharge mal située, laissant des berges non coaptées sur une face vestibulaire, peut être à l’origine d’une récession.

Pour Rodier (1990), une récession de tissus mous localisée peut se révéler sur la dent adjacente au site extractionnel.

Autres facteurs

Lésions cervicales non carieuses (LCNC)

Aussi appelées lésions cervicales d’usure (LCU) ou mylolyses, elles sont étroitement liées à la présence de récession parodontale selon Addy (2005).

Ces lésions regroupent :

• L’abrasion : usure localisée à la face vestibulaire, résultat d’une force mécanique excessive, elle peut être causée par le brossage ou des habitudes comme l’onychophagie.
• L’attrition : usure due à des contacts dento-dentaires fonctionnels ou non fonctionnels. Le phénomène se produit sur les faces occlusales (facette d’usure).
• L’abfraction : lésion en V due à des surcharges occlusales lors de mouvements dentaires excentrés, créant des micro-fractures de l’émail et de la dentine.
• L’érosion : se définit comme la perte de substance dentaire causée par un milieu acide. Ce dernier peut être d’origine intrinsèque, comme les reflux gastriques, ou extrinsèque, comme des composantes de la diète.

En effet, ces lésions entretiennent des rapports étroits avec le parodonte marginal, évoluant vers l’exposition de la jonction amélo-cémentaire. Le contour anatomique original des dents est modifié, rendant parfois illisible la jonction amélo-cémentaire originale.

Levitch, en 1994, constate que l’association récession parodontale et lésions cervicales non carieuses est fréquemment observée : les lésions cervicales non carieuses sont donc souvent considérées comme des « co-lésions » favorisant l’installation et l’évolution des récessions parodontales.

Tabac et alcool

Dans une étude menée sur des parodontes sains en 1998, Gunsolley a observé une corrélation entre la consommation de tabac et la présence de récessions. Il a démontré également que les sujets fumeurs sont plus touchés par les pertes d’attaches.

En 1999, l’American Academy of Periodontology classe le tabac comme facteur de risque d’apparition des récessions parodontales, ceci a été confirmé en 2004 par Johnson et Hill. Les conséquences en termes de récession parodontale sont aggravées dans le cas de tabac non fumé (à chiquer ou à priser).

Quelques hypothèses ont été émises par Borghetti et Monnet-Corti (2008) sur l’étiologie des récessions parodontales liées au tabac :

• Une altération de la réponse immune ;
• Une vasoconstriction due à la nicotine, d’où une réduction des apports bénéfiques vasculaires ;
• Un brossage agressif avec des dentifrices abrasifs anti-taches, dans le but d’éliminer les colorations tabagiques ;
• La cocaïne a un effet vasoconstricteur et empêche une bonne cicatrisation tissulaire, sa prise peut faire apparaître des lésions allant d’ulcération superficielle à une nécrose tissulaire sévère.

En ce qui concerne l’alcool, dans les cas de dépendance, les récessions parodontales seraient plus nombreuses (Amaral et al., 2008). Cependant, aucune idée plus précise n’existe concernant le lien entre alcool et récession parodontale.

Piercing labial et lingual

Les risques et complications liés au piercing des lèvres et de la langue vont de l’usure dentaire et fracture des dents à la récession tissulaire marginale. Le frottement ou friction de l’attache des tiges dans la lèvre ou la langue peut user la gencive et exposer une partie de la dent qui devrait normalement être recouverte.

Prise en charge thérapeutique des récessions

De nos jours, la chirurgie muco-gingivale nous offre de nombreuses possibilités pour y parvenir. En effet, de nombreuses techniques se sont succédées au cours du temps et le recouvrement radiculaire dans le but de stabiliser une situation parodontale à risque est à présent bien maîtrisé et facilement atteint. Mais au fil du temps et des techniques, les exigences ont évolué, l’objectif étant aujourd’hui d’obtenir un recouvrement complet de la récession avec la meilleure intégration esthétique qu’il soit.

Après avoir exposé les indications de traitement des récessions gingivales et défini les grands objectifs de la chirurgie plastique parodontale dans cette partie, nous nous intéresserons plus particulièrement aux différentes techniques chirurgicales existantes, en présentant leurs avantages, mais aussi leurs inconvénients vis-à-vis des exigences esthétiques actuelles de la chirurgie muco-gingivale.

Examen clinique

Les récessions gingivales représentent un important motif de consultation. L’anamnèse du patient, complétée par un examen clinique rigoureux, nous permettra de décider de la mise en place d’une thérapeutique de correction de ces lésions.

Indications du traitement des dénudations radiculaires

L’esthétique

Lors de l’anamnèse, le patient parle de « déchaussement » et n’aime pas cet aspect de dent allongée. Il craint à long terme de perdre sa dent.

Notre rôle sera donc de lui faire comprendre que ce type de lésion n’entraîne que très rarement la perte des dents et qu’il existe des moyens chirurgicaux capables de renforcer la qualité des tissus et pouvant mettre un frein à la progression de la récession. Dans le meilleur des cas, si la récession correspond à une classe I ou II de Miller et si certaines conditions sont réunies, on pourra espérer un recouvrement complet de la récession. Cette amélioration reste, bien sûr, dépendante de la qualité des tissus, du choix de la technique, de l’expérience du praticien et surtout du potentiel de cicatrisation propre à chaque patient.

Dans la littérature, la demande esthétique représente la principale indication des techniques chirurgicales de recouvrement radiculaire (De Sanctis et Zucchelli, 1996).

Hypersensibilité radiculaire

Les surfaces radiculaires dénudées par la récession gingivale peuvent être hypersensibles aux variations thermiques ou au toucher. Les doléances du patient pourront alors varier d’une gêne légère lors de la consommation de boisson froide à des manifestations douloureuses vraies pouvant limiter le contrôle de plaque (Addy et West, 1994).

Lors de l’examen clinique, les zones de récession peuvent être localisées à l’aide d’une sonde ou principalement par application d’un jet d’air froid. Généralement, le patient dirige le praticien sur les zones sensibles.

Si la consultation est uniquement motivée par cette sensation désagréable, il faudra d’abord proposer au patient de tenter un traitement de désensibilisation des collets ou d’avoir recours à la dentisterie restauratrice (Aubert, 1993).

Si cette thérapeutique s’avère insuffisante, le recours à la chirurgie muco-gingivale est alors proposé tout en expliquant au patient que les sensibilités peuvent malgré tout persister après recouvrement.

Lésions dentaires cervicales carieuses ou non carieuses

Exposée dans la cavité buccale, la fine couche de cément qui recouvre la surface radiculaire est plus vulnérable à l’agression mécanique et bactérienne. À l’examen clinique, la récession peut laisser place à une surface radiculaire parfaitement propre et polie en cas d’abrasion, ou à un tissu mou carieux. Ravald (1994) pense qu’il est préférable d’avoir recours à la dentisterie restauratrice pour traiter ces lésions, les techniques chirurgicales étant plus invasives. Forel, en 1982, préconisait un recouvrement chirurgical, après éviction du tissu pathologique. Dans le cas où ces lésions entraîneraient également un préjudice esthétique important pour le patient, le recours à la chirurgie serait alors plutôt indiqué.

Lésion évolutive

En dernier lieu, lorsqu’on note visuellement ou par sondage une augmentation de la profondeur de la récession entre deux consultations et que l’inflammation perdure malgré l’absence de facteurs évidents, la récession gingivale est dite évolutive. Celle-ci met alors réellement en jeu le devenir de la dent ; l’indication d’une intervention s’impose (Aubert, 1993).

Traitement étiologique

L’indication d’un traitement étant posée, le praticien doit ensuite identifier puis gérer les facteurs ayant entraîné l’apparition de la récession (Patel et coll., 2011).

Un traitement initial non chirurgical est toujours nécessaire. Il consiste en une mise en condition des tissus parodontaux afin de prévenir l’évolution ou la réapparition des lésions après traitement.

Cette première phase nous permet également de juger de la motivation et l’éducation du patient. En effet, celle-ci débute toujours par un enseignement au contrôle de plaque. Une méthode d’hygiène non agressive doit être enseignée avant tout traitement chirurgical : on préconise la méthode dite « en rouleau » pour désagréger la plaque tout en brossant de la gencive en direction du collet. On réalise également une prescription pour brosse à dents souple 15/100 ou 20/100 qui préservera l’intégrité des tissus fins et fragiles (Genon-Romagna, Genon, 2001).

Le praticien réalise un détartrage et surfaçage soigneux, afin d’éliminer toute source d’inflammation.

Le traitement initial comprend systématiquement une phase de corrections occlusales. Une occlusion non équilibrée peut être à l’origine de récessions parodontales. Afin d’éliminer cet éventuel facteur étiologique, le praticien réalise toujours un traitement occlusal adapté avant d’entreprendre la poursuite d’un quelconque traitement parodontal.

La suite du traitement initial est ensuite adaptée à chaque patient. En effet, nous l’avons vu précédemment, les récessions parodontales sont d’étiologies multifactorielles. Il conviendra donc, en fonction de l’étiologie de la lésion, d’éliminer facteurs de rétention de plaque, freins aberrants, de corriger les malpositions par traitement orthodontique afin de replacer la dent dans son enveloppe osseuse, de supprimer les habitudes nocives ou tout autre objet source d’agression pour le parodonte. Le but final étant la suppression totale de tous les facteurs, quel qu’ils soient, pouvant empêcher la stabilité et la santé parodontale avant d’envisager le recouvrement.

Réévaluation

Comme dans tout traitement parodontal, la phase étiologique est suivie d’une réévaluation ; celle-ci survient quelques semaines plus tard. Cette phase est essentielle car c’est elle qui nous donne la possibilité d’une intervention chirurgicale. La réévaluation clinique passe par un sondage, la mesure de la hauteur de tissu kératinisé, la hauteur de la récession et enfin sa largeur. Mais notre rôle est surtout d’évaluer si le contrôle de plaque est bien acquis par le patient. On vérifie à nouveau l’ajustement occlusal en veillant à ce que toutes les interférences travaillantes et non travaillantes aient bien été supprimées. Enfin, l’absence de poche parodontale et de lyse osseuse est essentielle pour pouvoir passer à la phase chirurgicale du traitement. Rappelons que seul le traitement chirurgical des classes I et II de la classification de Miller permettra d’espérer un recouvrement à 100 %.

Le traitement chirurgical est mis en œuvre après l’obtention du consentement éclairé du patient (Romagna-Genon et Genon, 2001).

Il n’est pas indiqué chez le patient fumeur, et de manière générale chez le patient présentant des contre-indications d’ordre médical. C’est au cours de l’anamnèse que le praticien se renseignera sur l’état de santé du patient et qu’il évaluera avec précision sa consommation de tabac.

Palmer et coll. démontrent en 2005 que le tabagisme affecte la vascularisation des tissus gingivaux ainsi que les réponses immunitaires et inflammatoires. Plus qu’un effet vasoconstricteur simple, le tabagisme entraîne une réduction chronique de l’apport sanguin et de la saturation en oxygène de l’hémoglobine au niveau gingival. Des études in vitro ont également démontré les effets néfastes du tabac sur la fonction d’adhérence des fibroblastes à la surface de la racine (Palmer et coll., 2005). Ainsi, le potentiel de cicatrisation des tissus parodontaux s’en trouve déjà réduit chez les fumeurs.

Une revue systématique a été réalisée en 2009, éclairant l’influence du tabagisme sur les résultats obtenus par les procédures de recouvrement gingivales (Chambrone et coll., 2009). Celle-ci confirme que les possibilités de la chirurgie muco-gingivale sont plus restreintes et les résultats obtenus sont moins bons chez les fumeurs que chez les non-fumeurs. En effet, on note une plus grande réduction de la récession gingivale et un gain du niveau d’attache clinique significativement plus élevé pour les non-fumeurs (Andia et coll., 2008). Cette différence est observée aussi bien avec la technique du lambeau déplacé coronairement (Silva et coll., 2006), que celle de la régénération tissulaire guidée (Trombelli et Scabbia, 1997) ou de la greffe de conjonctif enfoui (Erley et coll., 2006).

Quant à l’objectif de recouvrement complet de la récession, il est également moins évident à obtenir chez les consommateurs de tabac.

Le rôle du praticien sera donc de prévenir le patient de l’influence négative du tabac sur les chances de succès du traitement et de l’encourager à arrêter de fumer, ou du moins d’éviter de fumer complètement durant la période entourant la procédure chirurgicale et surtout pendant la première phase de guérison.

Objectifs

La chirurgie muco-gingivale possède deux objectifs distincts.

Stabilisation et prévention

Autrefois, le manque de gencive attachée était considéré de façon systématique comme une situation pathologique. De nos jours, certaines études ont prouvé que la santé parodontale peut malgré tout être maintenue lorsque le contrôle de plaque est adéquat (Dorfman et coll., 1982). Cependant, chez certains patients, la récession peut continuer à évoluer malgré l dismantle d’inflammation ou de tout autre facteur étiologique. On réalise alors une greffe pour augmenter la hauteur de tissu kératinisé afin de renforcer la qualité des tissus gingivaux et de prévenir le risque de récession ou de stopper son évolution.

Dans ce cas, la chirurgie muco-gingivale nous permet d’augmenter la quantité de gencive kératinisée dans le but de restaurer une situation parodontale stable et saine.

Recouvrement radiculaire et esthétique

Durant de longues années, l’objectif de la chirurgie muco-gingivale a donc été avant tout celui de stopper l’évolution des récessions. Aujourd’hui, aisément maîtrisé pour cette indication première, les objectifs de cette chirurgie additive ont évolué, se tournant peu à peu vers deux autres de ces indications : le préjudice esthétique et l’hypersensibilité radiculaire. De nos jours, on ne se contente plus de stopper la lésion, mais on cherche à la recouvrir. L’objectif étant d’obtenir le meilleur taux de recouvrement possible en espérant recouvrir la totalité des tubules dentinaires exposés tout en visant la meilleure intégration esthétique qui soit. L’aspect des tissus, leur texture, leur couleur, et leur épaisseur comptent également dans la réussite du traitement chirurgical des récessions. On parle ici de chirurgie plastique parodontale.

Dans cet autre cas, le but est d’obtenir le recouvrement complet de la récession, afin d’améliorer l’esthétique et d’amoindrir l’hypersensibilité dentinaire qui accompagne souvent ces lésions.

Techniques chirurgicales de correction des récessions

Le praticien dispose d’un éventail de choix très large pour traiter les récessions parodontales. Afin de satisfaire ces exigences esthétiques et de recouvrement à 100 %, le praticien devra donc être en mesure de choisir la technique la plus adaptée et la plus prévisible en fonction de chaque situation clinique.

Les techniques à lambeau

La chirurgie muco-gingivale débute au XXe siècle avec les techniques de lambeaux déplacés. Le lambeau correspond en fait à un volet de gencive relié à l’organisme par un pédicule qui entretient une vascularisation continue. Cette technique permet un déplacement de tissu gingival sur une zone pauvre en gencive kératinisée.

Lambeau positionné coronairement (LPC)

La première technique chirurgicale de correction est le LPC, proposée par Norberg en 1926. Elle consiste à tracter la gencive en direction coronaire afin de recouvrir la racine dénudée.

Technique chirurgicale

Pour cela, on réalise trois incisions : une intrasulculaire qui suit le contour de la récession et deux incisions de décharges verticales. Le lambeau est soulevé en épaisseur totale ou partielle jusqu’à la ligne muco-gingivale, puis on réalise une dissection partielle au-delà de cette ligne qui libère la muqueuse des plans profonds. Ainsi, le lambeau obtient la souplesse nécessaire pour être tracté coronairement sans tension (Romagna-Genon, Genon, 2001).

Avantages

Cette technique ne nécessite donc qu’un seul site opératoire puisque le greffon pédiculé est juste repositionné plus coronairement.

La base du lambeau permet une vascularisation continue (Patel et coll., 2011). Ainsi, les complications post-opératoires sont minimes et la cicatrisation optimale.

Le rendu esthétique est très appréciable puisque le tissu greffé provient justement de l’environnement immédiat. Ce type de traitement peut être réalisé pour une ou plusieurs récessions.

Inconvénients

Cependant, cette technique nécessite certaines conditions anatomiques. Elle ne peut être réalisée qu’en présence d’un biotype parodontal épais, avec une hauteur de tissu kératinisé qui subsiste sous la récession (minimum 3 mm) et un vestibule suffisamment profond pour pouvoir tracter le tissu (De Sanctis, Zucchelli, 1996). Ce cas est plutôt rare puisque, nous l’avons vu précédemment, si une récession a pu se développer, c’est justement parce que le biotype parodontal était défavorable.

C’est pourquoi le LPC trouve surtout son application en association avec d’autres techniques que nous décrirons plus tard (Patel et coll., 2011).

D’autre part, il n’y a aucun apport de gencive kératinisée supplémentaire avec cette technique, puisque celle-ci est simplement déplacée plus coronairement.

Lambeau positionné latéralement (LPL)

Trente ans plus tard, Grupe et Warren nous proposent le lambeau déplacé latéralement. Le tissu est cette fois prélevé latéralement à la récession et déplacé selon un mouvement de rotation pour recouvrir la dénudation.

Technique chirurgicale

Une première incision à biseau externe est située mésialement à la récession. Elle élimine l’épithélium et constitue le site receveur cruenté. Puis, une incision à biseau interne est réalisée sur le rebord distal de la lésion, elle constitue le front antérieur du lambeau. Une des clés du succès de cette technique réside dans la coaptation de ces deux berges à suturer, car elle augmente la zone de vascularisation du pédicule (Krief, 2001). La troisième incision est horizontale, à distance des collets, c’est elle qui détermine la largeur du lambeau. Finalement, la découpe se termine par une quatrième et dernière incision oblique, parallèle à la deuxième. Le lambeau est incisé en épaisseur totale jusqu’à la ligne muco-gingivale, puis de façon partielle jusqu’à ce qu’il puisse tourner sans tension sur son axe de rotation et vienne se plaquer sur la dénudation radiculaire.

Avantages

Comme précédemment, le succès d’une bonne cicatrisation est prévisible grâce à la vascularisation continue apportée par le pédicule.

Les suites opératoires sont minimes, avec des douleurs possibles dans les premières heures à cause de la plaie laissée à vif au niveau du site donneur adjacent.

Cette intervention ne nécessite qu’un seul site d’intervention et permet ici d’apporter de la gencive kératinisée.

L’esthétique est assurée car le tissu apporté du site donneur a les mêmes caractéristiques tissulaires que celui du site receveur.

Inconvénients

Mais certaines conditions anatomiques sont également requises, notamment la présence d’une quantité de gencive kératinisée suffisante latéralement à la lésion, égale à une fois et demie la largeur de la récession à recouvrir (Gardella et coll., 1997). Le tissu osseux devra également être épais pour éviter de créer des défauts là où l’os reste exposé une fois l’intervention terminée (Serfaty, 1993). Le vestibule devra être profond. Cette technique ne peut pas être réalisée pour des récessions multiples, mais trouvera toute son indication pour les récessions peu profondes, de formes triangulaires.

Technique du lambeau bipapillaire

Dans certains cas, la quantité de gencive attachée située latéralement ou apicalement à la récession est insuffisante. Les papilles latérales à la lésion peuvent alors constituer un site donneur très intéressant. Cohen et Ross proposent le lambeau bipapillaire en 1968 (Cohen et Ross, 1968).

Technique chirurgicale

Il consiste en 4 incisions : 2 incisions intéressant la gencive marginale qui bordent la récession. Elles sont réalisées selon des biseaux inversés afin d’éliminer le tissu marginal et faciliter leur union vasculaire. Et 2 incisions papillaires qui partent de la muqueuse alvéolaire et rejoignent le sommet de la papille.

Les deux papilles sont suturées et constituent un lambeau unique de recouvrement radiculaire. Le lambeau est effectué en plein épaisseur jusqu’à la muqueuse alvéolaire, puis en épaisseur partielle au-delà.

Avantages

Là encore, le rendu esthétique est très appréciable grâce à la fusion du lambeau avec la gencive adhérente adjacente.

Chaque papille du lambeau maintient son propre approvisionnement en sang et assure ainsi une vascularisation continue.

Cette technique permet également d’éviter le dommage des structures adjacentes : certaines études ont montré que les procès alvéolaires interdentaires sont beaucoup moins sensibles à l’exposition chirurgicale que les tables osseuses vestibulaires, comme lors d’un LPL par exemple (Ross et coll., 1986). L’exposition des tissus adjacents au niveau des sites donneurs est cependant minime, réduisant ainsi les séquelles post-opératoires.

Inconvénients

Cette technique nécessite des papilles adjacentes à la lésion intactes et suffisamment épaisses. Comme pour le LPL, on ne pourra recouvrir qu’une seule récession à la fois.

Les points de suture reliant les deux papilles sont positionnés exactement sur la zone avasculaire, pouvant rendre la cicatrisation du lambeau plus complexe et le risque d’échec de recouvrement plus important.

Les lambeaux pédiculés, qu’ils soient bipapillaires, déplacés coronairement ou latéralement, assurent des résultats esthétiques très satisfaisants ainsi qu’un recouvrement prévisible grâce à la vascularisation continue apportée par le pédicule. Cependant, l’absence de site donneur à proximité de la récession limite le recours à ces techniques.

Les techniques de greffes gingivales

Afin de contourner cette nécessité de gencive kératinisée à proximité de la récession, Bjorn introduit pour la première fois en 1963 une greffe réalisée au moyen de tissu gingival prélevé à distance de la lésion. C’est tout d’abord dans le but d’augmenter la hauteur de tissu kératinisé qu’il propose cette technique (Bjorn, 1963). Par la suite, de nombreuses améliorations ont été apportées dans le but d’obtenir un recouvrement des récessions parodontales.

La greffe épithélio-conjonctive (GEC)

C’est une greffe gingivale dite « libre » car, à l’inverse des greffes pédiculées ou lambeaux, le greffon visant à recouvrir la racine dénudée n’est pas relié au site donneur par un pédicule. Elle consiste à prélever un « morceau » de gencive au palais, qu’on vient suturer pour recouvrir la racine dénudée. Nabers est le premier à détailler les grandes étapes de cette technique (Nabers, 1966).

Technique chirurgicale

Tout débute par la préparation du lit receveur. On réalise une incision horizontale passant au niveau de la jonction amélo-cémentaire et qui s’étend de part et d’autre de la zone à traiter. Les papilles sont conservées et seront source d’ancrage pour nos sutures. Puis, on dessine deux incisions verticales divergentes qui délimitent les bords du lit. Celui-ci est étendu apicalement et latéralement d’au moins 3 millimètres. La racine étant avasculaire, ce sont ces zones qui fourniront la vascularisation nécessaire à la survie du greffon. Un lambeau d’épaisseur partielle est levé puis excisé apicalement.

Le lit receveur est prêt à recevoir son greffon. Celui-ci possède les dimensions exactes du lit pour une coaptation optimale. On le prélève au palais : la gencive est épaisse, composée d’épithélium et de tissu conjonctif. Des sutures sont réalisées assurant un contact étroit entre le greffon, la surface radiculaire et le lit receveur.

Une étude a démontré que durant les premières 48 heures suivant l’intervention, la nutrition des cellules du greffon est assurée grâce à une circulation « plasmatique » provenant des bords du lit. Par la suite, une anastomose a lieu entre les vaisseaux du lit receveur et ceux préexistant au niveau du greffon. Finalement, de nouveaux vaisseaux viennent coloniser le greffon et il faudra attendre le cinquième jour pour que la circulation soit presque entièrement rétablie (Oliver et coll., 1968).

Avantages

Avec cette technique, la source de gencive n’est pas impérativement à proximité de la zone à traiter.

Les qualités du tissu palatin permettent la création d’un excellent bandeau de gencive attachée et stable à long terme, permettant de prévenir ou de stopper l’évolution d’une récession.

Inconvénients

En revanche, l’utilisation de la GEC dans le but de recouvrir une lésion est plus décevante. On ne pourra que rarement l’utiliser dans les secteurs antérieurs car l’apparence et la couleur nacrée du tissu greffé lui confèrent souvent un aspect disgracieux.

Cette technique nécessite deux sites d’intervention distincts, rendant les suites opératoires douloureuses, et entraînant une cicatrisation de seconde intention au palais (Brasher et coll., 1975).

De plus, les risques de nécrose de la greffe sont non négligeables puisque la vascularisation est totalement interrompue durant l’intervention. Nous l’avons dit, lorsque le greffon est placé sur la zone avasculaire, c’est la circulation collatérale provenant des bords du lit receveur qui permet le maintien du greffon. Un pontage est ensuite obtenu.

Seulement, si la récession est trop large, le pontage peut ne pas avoir lieu et le greffon qui n’est plus irrigué nécrose (Sullivan et Atkins, 1968).

En 1974, Edel propose d’utiliser un greffon de tissu conjonctif simple plutôt qu’épithélio-conjonctif pour augmenter la hauteur du tissu kératinisé. Partant du principe que l’épithélium de surface d’une greffe épithélio-conjonctive classique dégénère et s’épithélialise à nouveau sous l’influence de stimulus issu du tissu conjonctif sous-jacent, une greffe de conjonctif seul aboutirait également à la kératinisation des cellules puis à la formation d’un épithélium de surface (Edel, 1975). Il réalise donc cette greffe en effectuant un prélèvement selon sa méthode dite de la trappe. L’épithélium ainsi conservé au niveau du site donneur permet une cicatrisation de première intention (Edel, 1974). Mais cette greffe de surface ne révèle pas de différence assez significative en termes de recouvrement et cette technique ne se répand pas. Huit années plus tard, c’est à travers d’autres indications que la greffe de conjonctif trouve tout son intérêt.

La greffe de conjonctif enfoui (SCTG)

Les conditions biologiques lors d’une greffe épithélio-conjonctive sont donc défavorables pour la cicatrisation puisque celle-ci doit se faire en partie sur une surface totalement avasculaire. Afin d’améliorer les chances de survie du greffon durant la première phase de cicatrisation, Langer et Langer décrivent en 1985 la technique de greffe de conjonctif « enfoui » pour recouvrir les récessions (Langer et Langer, 1985).

Il s’agit en fait d’un lambeau d’épaisseur partielle déplacé coronairement, sous lequel est glissé un greffon de conjonctif, la technique ayant initialement été proposée en 1982 dans une publication dédiée à la chirurgie pré-prothétique (Langer et Calagna, 1982). Depuis, différentes méthodes ont été proposées.

Toutes les techniques que nous décrirons débutent par la préparation du lit receveur et se poursuivent par le prélèvement du greffon conjonctif. Celui-ci peut être prélevé au palais le plus souvent, au niveau des tubérosités et des crêtes édentées (Edel, 1974). Trois grandes méthodes de prélèvement ont été décrites au cours du temps : la technique de la trappe (Edel, 1974), la technique des incisions parallèles (Langer et Langer, 1985) et la technique modifiée de Bruno (1994). Les modifications ainsi apportées cherchant toujours à favoriser la cicatrisation au niveau du site donneur, à limiter les douleurs post-opératoires et à faciliter le prélèvement pour l’opérateur.

Technique chirurgicale

La technique princeps est détaillée en 1985 par Langer et Langer. Pour préparer le lit receveur, on réalise une incision intrasulculaire autour de la récession se poursuivant par des incisions horizontales de part et d’autre de la jonction amélo-cémentaire. Celles-ci respectent le système d’attache des dents voisines et laissent les papilles intactes. Pour terminer la réalisation du lambeau, deux incisions de décharge verticales sont tracées au-delà de la ligne muco-gingivale, le lambeau est disséqué en épaisseur partielle.

Le lit devra avoir une base pédiculée large et dépasser apicalement de 3 mm la récession afin d’obtenir le meilleur apport vasculaire qui soit.

Le greffon est immobilisé puis suturé au tissu conjonctif sous-jacent à l’aide de fil résorbable. Puis, on vient replacer et suturer le lambeau dans sa position initiale.

Avantages

Le greffon est ici protégé entre deux plans nourriciers : il se trouve vascularisé sur sa face interne par le site conjonctif-périosté et sur sa face externe par le lambeau qui le recouvre. Les chances de survie du greffon sont donc multipliées.

D’autre part, le rendu esthétique est également très appréciable puisque le lambeau vient recouvrir une grande partie du greffon.

Cette nouvelle technique fait à présent toute la différence puisqu’elle combine l’apport tissulaire de la greffe libre nécessaire pour renforcer la qualité des tissus, aux avantages vasculaires et esthétiques d’un lambeau.

Inconvénients

Cette méthode présente néanmoins quelques inconvénients puisqu’elle nécessite deux sites distincts. Un site receveur et un site donneur situé au palais le plus souvent. Des douleurs post-opératoires sont souvent rencontrées à ce niveau, celles-ci variant selon le mode de prélèvement employé.

Une certaine expérience de la part du praticien sera nécessaire, l’excision du greffon demandant une certaine dextérité et pouvant ajouter quelques difficultés techniques. Il devra réaliser des incisions profondes pour réaliser le prélèvement, tout en veillant au risque hémorragique bien présent dans cette zone avec l’artère grande palatine.

Au départ, le lambeau est simplement repositionné in situ, ainsi la partie du greffon située sur la surface radiculaire à recouvrir reste exposée. À cet endroit, le greffon n’est donc ni vascularisé par le lit receveur, ni par le lambeau : il existe donc un risque de nécrose au niveau de cette portion qui nous importe finalement le plus.

La greffe de conjonctif enfoui associée à un LPC

Dans une des premières variantes de la technique de Langer et Langer, certains auteurs proposent en 1987 de recouvrir totalement le greffon pour aboutir à un risque minimum de nécrose et à un fondu esthétique optimal.

Afin d’obtenir l’enfouissement total du greffon, on associe donc cette greffe conjonctive à un lambeau positionné coronairement.

Technique chirurgicale

La technique chirurgicale est donc la même que précédemment, la différence se faisant lors de la dissection du lambeau, il faudra veiller à bien le libérer pour qu’il obtienne suffisamment de souplesse pour être tracté jusqu’à la jonction amélo-cémentaire et recouvrir complètement le volume occupé par le greffon. Il doit se positionner passivement, sans tension. Les papilles sont désépithélialisées pour recevoir le lambeau de recouvrement et contribuer à sa revascularisation. Le greffon est uniquement constitué de tissu conjonctif puisque totalement enfoui.

Avantages

La couverture complète du greffon conjonctif par le tissu gingival initialement présent donne un résultat très esthétique. De plus, l’apport vasculaire se fait en tout point du greffon, puisque celui-ci est totalement enfoui. Le risque de nécrose est limité.

Cette technique permet de traiter les cas de récessions multiples.

Inconvénients

L’enfouissement complet du greffon grâce au LPC est préféré lorsque du tissu kératinisé persiste sous la récession (Classe I de Miller).

Cette technique nécessite toujours deux sites d’interventions, pouvant entraîner des suites post-opératoires douloureuses. Le prélèvement du greffon est délicat.

Il faudra veiller aux tractions des brides musculaires qui peuvent être, dans certains cas, une contre-indication au LPC si celles-ci s’avèrent trop importantes. En effet, les tensions musculaires peuvent empêcher la traction en sens inverse du lambeau ou faire réapparaître la récession.

La greffe de conjonctif enfoui associée à un LPL

En 1987, Nelson propose de recouvrir le greffon de conjonctif par un lambeau positionné latéralement. Son avantage par rapport au lambeau positionné latéralement seul repose sur le fait que la récession est recouverte par deux couches tissulaires : le greffon conjonctif et le greffon pédiculé déplacé latéralement. Il parle de technique bilaminaire en référence à cette double couche de tissu greffé (Nelson, 1987).

Technique chirurgicale

Nelson utilise en fait un lambeau bipapillaire de préférence sur une récession isolée et un lambeau multi-papillaire sur des récessions multiples. Il réalise donc les incisions conventionnelles que nous avons décrites précédemment et soulève les deux petits lambeaux papillaires en épaisseur totale. Plus tard, Harris propose de soulever les lambeaux en épaisseur partielle, il réduit ainsi l’exposition de l’os (Harris, 1992). Les deux papilles sont suturées entre elles. On vient placer le greffon uniquement constitué des tissus conjonctifs sur la récession et on le suture sur les berges latérales à l’aide de fils résorbables. Le lambeau bipapillaire est tracté jusqu’à la ligne amélo-cémentaire et suturé ainsi.

Avantages

Les avantages sont les mêmes que pour une greffe de conjonctif associée à un LPC. L’apport tissulaire de conjonctif permet d’augmenter la hauteur et l’épaisseur du tissu kératinisé, tandis que le lambeau qui vient recouvrir le greffon permet de conserver un résultat très esthétique. La double vascularisation est assurée, garantissant d’importantes chances de survie à la greffe.

Le LPL permet, quant à lui, de contourner l’absence de gencive kératinisée apicalement à la récession ; en utilisant le tissu kératinisé disponible latéralement, on peut recouvrir le greffon avec de la gencive attachée.

Inconvénients

Le lambeau, lorsqu’il est déplacé latéralement, laisse une partie d’os exposée, pouvant faire suite à des douleurs sur le site receveur, en plus des douleurs pouvant survenir au niveau du site donneur.

À l’image de la technique de Langer et Langer, une partie du greffon reste exposée. En effet, celle-ci déborde latéralement et s’étend sur la zone donneuse. Cette zone va par la suite s’épithélialiser en laissant toutefois une zone de démarcation avec le tissu environnant. Même si cette technique reste très acceptable esthétiquement, les résultats ne sont en général pas aussi remarquables qu’avec une greffe de conjonctif associée à un LPC.

La greffe de conjonctif enfoui par la technique de l’enveloppe

En 1985, Raetzke introduit l’idée d’améliorer le potentiel vasculaire de cicatrisation en proposant la technique de l’enveloppe. Il s’agit en fait, comme pour toutes les techniques décrites précédemment, d appending un greffon de conjonctif entre la surface radiculaire dénudée et un lambeau épithélio-conjonctif. La différence se faisant lors de la réalisation du lambeau, puisque effectuée sans incisions verticales.

Technique opératoire

On réalise une incision intra-sulculaire suivant le contour de la récession. À partir de celle-ci, une dissection est réalisée en épaisseur partielle et limitée à la ligne muco-gingivale. Pour ce faire, la lame doit être orientée vers la table osseuse afin de ne pas perforer le lambeau. On crée ainsi une véritable enveloppe sous la zone dénudée où l’on pourra ensuite venir glisser le greffon et le suturer en place.

Avantages

L’apport de tissu conjonctif permet, là encore, d’améliorer la qualité des tissus.

L’avantage de cette technique est sans aucun doute l’absence d’incisions de décharges au niveau du site receveur. Dans la technique princeps, les papilles interdentaires ne sont pas libérées et apportent la vascularisation nécessaire au greffon en plus de celle offerte par la base de l’enveloppe et de la face interne du lambeau.

Les sutures sont moins nombreuses, offrant un résultat encore plus esthétique et sans cicatrice normalement visible avec des incisions de décharge (Mattout et Mattout, 2008).

La greffe est réalisée de manière la plus atraumatique possible, laissant peu de douleur post-opératoire. On pourra appliquer cette technique à la récession de classe I et II de Miller.

Inconvénients

L’absence d’incision de décharge rend la dissection du lambeau en épaisseur partielle délicate et augmente les risques de déchirer le lambeau (Mattout et Mattout, 2008).

De plus, cette technique ne nous permet pas de tracter le lambeau dans le but de recouvrir le greffon. Une partie reste donc exposée et s’épithélialisera par la suite, pouvant cicatriser de façon moins esthétique.

Cette technique ne permet pas de traiter les récessions multiples.

Plus tard, certains auteurs ont proposé une technique modifiée de l’enveloppe dans laquelle les papilles interproximales sont libérées afin de pouvoir glisser le greffon sur plusieurs lésions dans le cas de récessions contiguës.

La tunnelisation

En 1994, Allen reprend la technique de l’enveloppe et y apporte quelques modifications dans le but de la rendre applicable aux récessions multiples sans libérer les papilles cette fois.

Technique chirurgicale

On réalise un lambeau muqueux supra-périosté, à l’aide d’incisions intra-sulculaires suivant le contour de chaque récession. On crée ainsi de multiples « enveloppes » apicalement aux différentes zones d’expositions radiculaires sans toutefois libérer les papilles. Afin de relier toutes ces poches entre elles, on réalise un tunnel muco-gingival en réalisant des fenêtres latérales passant sous les papilles interdentaires. Le greffon de conjonctif est ensuite glissé sous ce tunnel et suturé une fois en place.

Avantages

Cette technique présente les mêmes avantages que celles de l’enveloppe, mais se trouve améliorée car elle permet de traiter les cas de récessions multiples tout en conservant l’apport vasculaire provenant des papilles. L’apport nourricier obtenu en direction coronaire grâce à leur préservation permet une revascularisation rapide du greffon et accélère le processus de cicatrisation. Le plus gros avantage résidant toujours dans l’absence d’incisions de décharges, permettant d’obtenir un environnement vasculaire très favorable ainsi qu’un très bon rendu esthétique.

Inconvénients

Comme pour la technique de Raetzke, le plus gros inconvénient de cette technique se trouve dans sa difficulté de réalisation. En effet, la réalisation du tunnel est faite à l’aveugle et demande une dissection en épaisseur partielle sur un seul et même plan. Le risque de perforation du lambeau est grand et la mise en place du greffon délicate.

Cette technique nécessite toujours deux sites opératoires distincts, pouvant entraîner des douleurs post-opératoires importantes.

Cette technique ne permet pas de tracter le lambeau afin de recouvrir le greffon, celui-ci reste donc partiellement exposée au niveau des récessions et présente un risque de nécrose. Là encore, la technique a été modifiée par la suite, afin de pouvoir tracter le lambeau et recouvrir entièrement le greffon.

La régénération tissulaire guidée (RTG)

La greffe de conjonctif enfoui ayant donné grande satisfaction clinique grâce à cette innovation de double vascularisation, sa difficulté de réalisation et la nécessité d’intervenir sur deux sites opératoires distincts amènent certains auteurs à réfléchir à d’autres solutions de remplacement (Romagna-Genon et Genon, 2002).

Le concept de régénération tissulaire guidée proposé par Nyman en 1982 est fondé sur la génération du complexe parodontal ad integrum (Nyman et coll., 1982). Celui-ci connaît un engouement général dans les années 90, et Gottlow est le premier à démontrer son application possible pour le traitement des récessions gingivales sur le singe.

La RTG réside en fait sur un principe de recolonisation sélective de la surface dentaire (Caton et coll., 1987). Il a été démontré que les cellules parodontales, suivant leur nature, présentent des comportements différents lors du processus de cicatrisation. Les cellules épithéliales puis conjonctives sont les premières à venir coloniser le site et gênent l’arrivée des cellules desmodontales et osseuses, véritables actrices de la régénération tissulaire guidée (RTG)

La régénération tissulaire guidée (RTG) repose sur l’utilisation d’une membrane barrière pour empêcher la migration des cellules épithéliales et conjonctives vers la surface radiculaire, permettant ainsi aux cellules du ligament parodontal et de l’os de recoloniser la zone et de favoriser une régénération des tissus parodontaux. Cette technique a été adaptée pour le traitement des récessions parodontales dans le but d’obtenir un recouvrement radiculaire et une régénération des tissus perdus.

Technique chirurgicale

La procédure commence par la préparation du site receveur. Une incision intrasulculaire est réalisée autour de la récession, suivie de deux incisions verticales de décharge pour créer un lambeau d’épaisseur totale ou partielle. Le lambeau est soulevé pour exposer la surface radiculaire, qui est soigneusement nettoyée et lissée pour éliminer toute contamination ou irrégularité. Une membrane barrière (résorbable ou non résorbable) est ensuite placée sur la surface radiculaire dénudée, couvrant la zone de récession et s’étendant sur l’os adjacent pour stabiliser la membrane. Le lambeau est repositionné coronairement pour recouvrir complètement la membrane et suturé sans tension.

Dans certains cas, des biomatériaux comme des substituts osseux ou des facteurs de croissance (par exemple, l’émail matrix dérivé, EMD) peuvent être utilisés en combinaison avec la membrane pour stimuler la régénération.

Avantages

• Régénération potentielle : La RTG vise à restaurer non seulement la gencive, mais aussi le ligament parodontal et l’os alvéolaire, offrant une solution biologiquement plus complète que les greffes classiques.
• Réduction des sites opératoires : Contrairement aux greffes nécessitant un site donneur (comme le palais), la RTG ne requiert qu’un seul site chirurgical, réduisant la morbidité pour le patient.
• Esthétique : Lorsqu’elle est bien réalisée, la RTG peut offrir un bon rendu esthétique, car elle utilise les tissus locaux pour le recouvrement.

Inconvénients

• Complexité technique : La mise en place de la membrane et la nécessité de recouvrir complètement la membrane par le lambeau exigent une grande précision chirurgicale.
• Risque de complications : Une exposition précoce de la membrane peut entraîner une infection ou un échec de la régénération. Les membranes non résorbables nécessitent une seconde intervention pour leur retrait.
• Résultats variables : Le succès de la RTG dépend de nombreux facteurs, comme la morphologie de la récession, l’absence d’inflammation et la coopération du patient (contrôle de plaque strict).
• Coût : L’utilisation de membranes et de biomatériaux peut augmenter le coût du traitement.

La RTG est particulièrement indiquée pour les récessions de classe I et II de Miller, où un recouvrement complet est envisageable. Cependant, son utilisation a diminué avec l’amélioration des techniques de greffe de conjonctif, qui offrent des résultats plus prévisibles.

Les matrices dermiques acellulaires (MDAC) et matrices de collagène (MDC)

Pour répondre aux limites des greffes autologues (morbidité du site donneur, douleur post-opératoire), des alternatives comme les matrices dermiques acellulaires (MDAC) et les matrices de collagène (MDC) ont été développées. Ces biomatériaux servent de substituts au tissu conjonctif autologue et sont utilisés en combinaison avec des lambeaux pour le recouvrement des récessions.

Technique chirurgicale

La préparation du site receveur est similaire à celle des greffes de conjonctif enfoui. Un lambeau d’épaisseur partielle est créé (souvent par technique de l’enveloppe ou tunnelisation pour éviter les incisions verticales). La matrice (MDAC ou MDC) est découpée aux dimensions du site receveur, placée sur la surface radiculaire dénudée et suturée au périoste sous-jacent. Le lambeau est ensuite repositionné coronairement ou latéralement pour recouvrir complètement la matrice et suturé sans tension.

Avantages

• Absence de site donneur : L’utilisation de matrices élimine la nécessité d’un prélèvement palatin, réduisant la douleur et la morbidité pour le patient.
• Facilité d’utilisation : Les matrices sont prêtes à l’emploi et ne nécessitent pas de préparation complexe.
• Esthétique acceptable : Lorsqu’elles sont bien intégrées, les matrices peuvent offrir un rendu esthétique comparable à celui des greffes autologues.
• Traitement de récessions multiples : Les matrices sont particulièrement utiles pour traiter plusieurs récessions en une seule intervention.

Inconvénients

• Coût élevé : Les biomatériaux sont souvent coûteux, ce qui peut limiter leur accessibilité.
• Résultats moins prévisibles : Les matrices n’offrent pas toujours le même taux de recouvrement complet que les greffes de conjonctif autologues, surtout pour les récessions profondes.
• Risque d’échec : Une mauvaise intégration de la matrice ou une exposition du matériau peut entraîner une nécrose ou une inflammation.
• Dépendance à la vascularisation locale : Le succès dépend de la capacité du lambeau et du lit receveur à vasculariser la matrice.

Les MDAC et MDC sont particulièrement indiquées pour les patients refusant une greffe autologue ou présentant des contre-indications au prélèvement palatin. Elles sont souvent utilisées en association avec un lambeau positionné coronairement ou une technique de tunnelisation.

Approche combinée pour les récessions associées à des lésions cervicales non carieuses (LCNC)

Lorsque les récessions parodontales sont associées à des lésions cervicales non carieuses (LCNC), une approche combinée associant chirurgie muco-gingivale et restauration dentaire peut être nécessaire pour obtenir des résultats optimaux.

Technique chirurgicale

1. Restauration préalable : La lésion cervicale est restaurée à l’aide de matériaux adhésifs (comme la résine composite) pour rétablir la continuité de la surface dentaire et réduire l’hypersensibilité. La restauration doit être bien polie pour minimiser la rétention de plaque.
2. Chirurgie muco-gingivale : Après la restauration, une technique chirurgicale (greffe de conjonctif enfoui, LPC, ou tunnelisation) est réalisée pour recouvrir la récession et la partie exposée de la restauration. Le lambeau est positionné pour recouvrir au moins 1 à 2 mm de la restauration afin d’assurer une bonne intégration esthétique.

Avantages

• Amélioration fonctionnelle et esthétique : Cette approche traite à la fois l’hypersensibilité, la perte tissulaire et le préjudice esthétique.
• Protection de la racine : La combinaison de la restauration et du recouvrement gingival protège la surface radiculaire contre de nouvelles agressions.
• Résultats prévisibles : Lorsqu’elle est bien planifiée, cette approche offre des résultats cliniques stables à long terme.

Inconvénients

• Complexité : La nécessité de combiner deux disciplines (restauratrice et parodontale) peut compliquer la planification et augmenter le temps de traitement.
• Coût : L’association de la restauration et de la chirurgie augmente les frais pour le patient.
• Exigence technique : Une coordination précise entre la restauration et la chirurgie est nécessaire pour éviter des défauts esthétiques, comme une démarcation visible entre la restauration et la gencive.

Cette approche est particulièrement indiquée pour les récessions de classe I et II associées à des LCNC peu profondes. Pour les lésions plus complexes, une évaluation approfondie est nécessaire pour déterminer la faisabilité du recouvrement.

Résultats attendus et suivi post-opératoire

Résultats attendus

Le succès des techniques chirurgicales dépend de plusieurs facteurs, notamment :

• Classe de la récession : Les récessions de classe I et II de Miller (ou RT1 de Cairo) ont les meilleures chances de recouvrement complet (jusqu’à 90-100 % dans des conditions optimales).
• Biotype parodontal : Un biotype épais est plus favorable à un recouvrement stable et esthétique.
• Technique utilisée : Les greffes de conjonctif enfoui associées à un LPC ou une tunnelisation offrent les résultats les plus prévisibles pour le recouvrement complet.
• Hygiène bucco-dentaire : Un contrôle de plaque rigoureux est essentiel pour éviter l’inflammation post-opératoire.
• Tabagisme : Les fumeurs présentent des résultats moins favorables en termes de recouvrement et de cicatrisation.

En général, les techniques modernes de chirurgie muco-gingivale permettent :

• Un recouvrement complet ou partiel de la récession.
• Une augmentation de la hauteur et de l’épaisseur de la gencive kératinisée.
• Une réduction de l’hypersensibilité radiculaire.
• Une amélioration esthétique significative, surtout dans les secteurs antérieurs.

Suivi post-opératoire

Le suivi post-opératoire est crucial pour assurer la réussite du traitement et prévenir les complications. Les recommandations incluent :

• Contrôle de la douleur : Prescription d’antalgiques et, si nécessaire, d’anti-inflammatoires pour gérer les douleurs, particulièrement au niveau du site donneur (palais).
• Hygiène bucco-dentaire : Éviter le brossage au niveau du site chirurgical pendant les 2 premières semaines. Utiliser des bains de bouche antiseptiques (chlorhexidine 0,12 %) pour maintenir la propreté.
• Régime alimentaire : Privilégier une alimentation molle et non irritante pendant la première semaine pour éviter de traumatiser les tissus.
• Suivi clinique : Des rendez-vous de contrôle à 1, 2, et 4 semaines post-opératoires pour vérifier la cicatrisation, retirer les sutures (si non résorbables), et évaluer l’intégration du greffon ou de la membrane.
• Arrêt du tabac : Conseiller vivement l’arrêt du tabac pendant au moins les 2 premières semaines pour optimiser la vascularisation et la cicatrisation.

À long terme, un suivi parodontal régulier (tous les 6 à 12 mois) est recommandé pour surveiller la stabilité des tissus et prévenir la réapparition de récessions.

Perspectives et innovations

La chirurgie muco-gingivale a considérablement évolué au cours des dernières décennies, passant de simples techniques de déplacement de lambeaux à des approches sophistiquées combinant greffes, biomatériaux, et régénération tissulaire. Les innovations récentes et les perspectives incluent :

• Biomatériaux avancés : Le développement de nouvelles matrices de collagène et de substituts synthétiques vise à améliorer les résultats esthétiques et à réduire la dépendance aux greffes autologues.
• Facteurs de croissance : L’utilisation de protéines dérivées de l’émail (EMD) ou de plasma riche en plaquettes (PRP) pourrait stimuler la régénération des tissus parodontaux.
• Techniques mini-invasives : Les approches comme la tunnelisation modifiée ou les techniques sans incision verticale cherchent à minimiser les traumatismes tissulaires et à améliorer le confort du patient.
• Impression 3D et ingénierie tissulaire : À l’avenir, l’impression 3D de tissus gingivaux ou l’utilisation de cellules souches pourrait révolutionner le traitement des récessions parodontales.

Conclusion

Les récessions parodontales, bien que fréquentes, représentent un défi clinique en raison de leur étiologie multifactorielle et de leurs implications esthétiques et fonctionnelles. La chirurgie muco-gingivale offre aujourd’hui un arsenal thérapeutique diversifié, permettant de répondre aux besoins des patients, qu’il s’agisse de stabiliser une situation à risque, de recouvrir une racine dénudée, ou d’améliorer l’esthétique du sourire.

Le choix de la technique dépend de nombreux facteurs, notamment la classification de la récession, le biotype parodontal, la présence de tissu kératinisé, et les attentes du patient. Les greffes de conjonctif enfoui associées à un lambeau positionné coronairement ou à une tunnelisation restent les gold standards pour leur prédictibilité et leur rendu esthétique. Les alternatives comme les matrices dermiques ou la régénération tissulaire guidée offrent des options prometteuses, particulièrement pour les patients refusant une greffe autologue.

Une prise en charge réussie repose sur une approche en deux temps : un traitement étiologique rigoureux pour éliminer les facteurs déclenchants, suivi d’une intervention chirurgicale bien planifiée. Le suivi post-opératoire et l’éducation du patient sont tout aussi cruciaux pour garantir des résultats stables à long terme.

Avec les avancées technologiques et les nouvelles perspectives en ingénierie tissulaire, la prise en charge des récessions parodontales continuera d’évoluer, offrant des solutions toujours plus efficaces, esthétiques, et confortables pour les patients.

Les récessions parodontales / Parodontologie

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