LES RECESSIONS PARODONTALES

LES RECESSIONS PARODONTALES

I-INTRODUCTION :

Pendant longtemps, la parodontologie n’a accordé que peu d’importance aux récessions et plus largement aux considérations esthétiques.

Les patients sont aujourd’hui plus soucieux de leur corps, et la santé bucco-dentaire joue un rôle prédominant dans cette attitude. Ils demandent donc voire exigent que leurs dents soient belles et sans défauts.

2. RAPPEL:

ANATOMIE DU PARODONTE :

Le parodonte est constitué par l’ensemble des tissus de soutient de la dent

* Le parodonte marginal superficiel : la gencive qui protège le parodonte profond

*Le parodonte profond : os alvéolaire, cément, desmodonte Le L A D permet l’ancrage de la dent au squelette

Ces deux entités ont une inter dépendance sur le plan biologique puisque l’altération de l’une aura des conséquences sur l’autre .

La gencive :

Est un tissu épithélio-conjonctif qui forme un bandeau au tour des dents, elle s’étend jusqu’a la jonction mucogingivale, elle est considérée comme une entité anatomique variable (contour, forme) La gencive libre : elle s’étend du sommet de la gencive jusqu’ au sillon gingival qui correspond à la jonction amélocémentaire , elle permet de déterminer le sillon gingivo-dentaire

Après l’éruption complète la gencive libre recouvre l’email sur 0,5 a 2mm.

La gencive attachée :

C’est une surface lisse a un aspect picté en peau d’orange de couleur rose varie selon la pigmentation mélanine

Elle est limitée par le sillon marginal coronairement et apicalement par la ligne mucogingivale au niveau palatin elle est en continuité avec la muqueuse du palais sans pouvoir la distinguée.

L’attache épithéliale : produite par l’épithélium jonctionnel, elle assure le lien entre la gencive et la dent constitué e par une couche basale et des hémidesmosomes (HD)

Les HD permettent aux cellules d’adhérer à la MB membrane basale et par la suite a la surface dentaire.

Les structures de fixation du tissu conjonctif :

A-Fibres gingivales : ces fibres confèrent a la gencive une forme stable située en dessus de l’alvéole.

B-Fibres parodontales :constituées de fibres conjonctives (l’unité c’est la fibrille de collagène), vaisseaux sanguins, nerfs ,fibroblastes , substance fondamentale ……

Le rôle de la gencive est de protéger les tissus parodontaux sous jacent , le point le plus faible est l’épithélium jonctionnel et le point fort est la gencive attachée

La gencive s’adapte aussi aux stimuli environnementaux :la kératinisation augmente avec la mastication ( les forces occlusales sont parallèles aux axes dentaires et les dents sont au milieu des procès alvéolaires)

L’architecteur dento-parodontale:

• Lorsque l’émergence s’effectue au milieu du procès alvéolaire : L’épaisseur des corticales et du tissu kératinisé sera repartie harmonieusement
• Si l’émergence se produit en dehors de la crête : il se produit une déhiscence osseuse pour permettre

le passage de la couronne.

3. DEFINITIONS:

La récession parodontale : ou dénudation radiculaire est définie comme le déplacement de la gencive marginale apicalement

à la jonction amélo- cémentaire (American Academy of Periodontlogy, 1992).

• 1977 (Guinard EA & Caffesse RG) RP : dénudation partielle de

la surface radiculaire due à la migration apicale de la gencive marginale.

• 1979 (Glickman) : « la récession gingivale » :« l’exposition de la racine dentaire au milieu buccal du fait d’un déplacement apical de la position de la gencive ».
• 1992 (AAP) : RG : le déplacement de la gencive marginale apicalement à la jonction amélo-cémentaire.
• 1999 (Pini Prato) : la migration apicale de la gencive marginale sous la jonction émail cément.
• L’ensemble des tissus parodontaux (attache, os et gencive) est concerné par la migration apicale

: RP. Elles peuvent être unitaires ou multiples et intéresser toutes les dents maxillaires et mandibulaires dans un ou plusieurs secteurs.

4. EPIDEMIOLOGIE:

Des études épidémiologiques récentes démontrent la multiplication des récessions gingivales chez les moins de 30 ans (75 %).

Une synthèse des travaux; laisse à penser que les dents les plus atteintes sont,

* au maxillaire: le 1^er M, PM et la canine

*À la mandibule: incisive, canines puis les PM Le sexe ne semble pas avoir d’influence

5. DIAGNOSTIC:

Les récessions constituent un motif de consultation fréquent .

-elles sont reconnaissables par simple diagnostic visuel.

-la récession pure, limitée sur la face vestibulaire des dents, ne peut être diagnostiquée radiologiquement.

Récession gingivale: Migration du tissu gingival sans atteinte inter proximale

Récession parodontale ou le tissu parodontal ( cément, os, gencive,) subit une migration apical

Récession gingivale Récession parodontale

Pseudo récession:

Jusqu’à 15 ans normalement l’attache épithéliale et la base du sillon gingivodentaire se trouvent sur l’émail

La pseudo récession : correspond à une migration apicale très précoce du bord marginal de la gencive d’une dent, comparativement au bord marginal des dents adjacentes .L’attache conjonctive reste située immédiatement en dessus de la J-E-C.

Dénudation radiculaire:C’est l’exposition de la racine dentaire qui est due a l’égression de la dent .

Agingivie : L’absence de gencive est liée à l’émergence de la couronne dans la muqueuse alvéolaire, ou au niveau de la ligne muco -gingivale.

1. Mesures de la récession:

La mesure des récessions gingivales est indispensable car la valeur en millimètres de la récession est partie intégrante du calcul du niveau d’attache. Cette mesure se fait à l’aide de la sonde parodontale.

C’est un outil diagnostique mais aussi intervenant dans la décision thérapeutique et Je pronostic. Il permet de déterminer la profondeur des poches (qui définit le besoin ou non d’un traitement parodontal), le niveau d’attache clinique ou perte d’attache (qui définit la présence et la sévérité de la parodontite) et l’importance des lésions interradiculaires. Il permet également d’évaluer l’inflammation clinique au niveau d’un site lorsqu’on observe un saignement.

Mesures verticales:

La Hauteur de la récession La perte d’attache

Mesures horizontales:

Diamètre MD de la récession à partir de la jonction EC

2. Mésure de la Hauteur de gencive attachée :

Le sondage du sillon, éventuellement le « test du rouleau » des méthodes d’examen pratiques qui permettent de déterminer la hauteur de gencive attachée .

Mise en évidence de la ligne MG Mesure de la hauteur de tissu kératinisé

Mesure de la profondeur de sulcus Évaluation de l’épaisseur de la gencive Test de rouleau :

La muqueuse mobile est déplacée en direction de la récession avec le doigt ou une sonde parodontale

Ainsi, il est possible de vérifier si la gencive attachée oppose encore une résistance au test du rouleau

Dans le cas contraire, la muqueuse alvéolaire atteint directement la marge gingivale

Test à l’iode : Solution d’iode de Schiller

La gencive et la muqueuse sont badigeonnées avec la solution de Schiller(iode et iodure de potassium dilué) ou avec la solution Lugol diluée

La muqueuse mobile qui contient du glycogène se colore en brun, tandis que la gencive attachée, qui ne contient pas de glycogène, reste incolore

Aspects cliniques

-Aspect inesthétique au sourire ou au rire, ou bien simplement une dénudation radiculaire visible au cours de l’élocution, ou encore non visible sauf en soulevant la lèvre mais qu’il considère comme gênante esthétiquement.

-La peur de perdre la ou les dents.

-Une hyperesthésie radiculaire, provoquée en particulier par des stimuli thermiques ou par le contact.

-Une sensibilité gingivale au brossage ou à la mastication, en particulier lorsque le tissu marginal est de la muqueuse alvéolaire.

6. CLASSIFICATIONS:

Selon Sullivan et Atkins (1968):

Les récessions étaient classées en fonction de leur profondeur( hauteur) et leur largeur.

-Une récession longue: se situe à la ligne MG et/ou = 3mm

-Une récession large: à partir de 3mm Classe1: large et longue

classe2: large et courte classe3: étroite et longue

-classe4:étroite et court

Large et longue Large et courte Etroite et longue Etroite et courte

En 1983 Benqué et collaborateurs (coll):

-en U, à mauvais pronostic

-en V, courtes ou longue, à pronostic favorable

-en I, à bon pronostic

Récession en  U Récession en V Récession en I

La classification de Miller (1985) :

.Classe I: récessions parodontales (larges ou étroites) n’atteignant pas la jonction mucogingivale, pas d’ alvéolyse proximal Un recouvrement de 100% peut être envisagé .

.Classe II : récessions parodontales (larges ou étroites )atteignant ou dépassant la jonction mucogingivale, sans perte des tissus parodontaux inter proximaux, un recouvrement de 100% peut être obtenu .

.Classe III : récessions parodontales atteignant ou dépassant la jonction muco-gingivale, avec perte des tissus parodontaux inter proximaux qui restant coronaire à la base de la récession, ou avec malposition, le recouvrement ne sera que partiel.

classe IV : récessions parodontales atteignant ou dépassant la jonction muco-gingivale, avec perte des tissus parodontaux interproximaux qui se situent au niveau de la base de la récession, et avec malpositions, elle intéresse plus d’une face de la dent le pronostic de recouvrement est mauvais

Ce type de perte tissulaire est souvent observé après des épisodes répétés de PUN

Classification de Cairo et al (2011):

Une nouvelle classification des conditions muco-gingivales a été établie en 2017 par un groupe d’experts issus de l’Académie Américaine de Parodontologie (AAP) et la Fédération Européenne de Parodontologie (EFP). Cette classification élargit et tient compte de la classification établie par Cairo et al. (2011), qui ne concernait que les récessions gingivales.

Cette classification était basée sur la profondeur de la récession et la perte d’attache interproximale.

RT 1 : récession gingivale sans perte d’attache proximale. Implication clinique : un recouvrement complet peut être prédictible

RT 2 : récession gingivale associée à une perte d’attache interproximale inférieure ou égale à la récession vestibulaire.

Implication clinique : un recouvrement complet peut être obtenu malgré la perte d’attache interproximale.

RT 3 : récession gingivale associée à une perte d’attachement interproximale supérieure à la récession vestibulaire.

Implication clinique : un recouvrement complet n’est pas envisageable.

CL IV de MILLER

7. ETIOLOGIES :

L’étiologie est complexe plurifactorielle, différents facteurs jouent chacun un rôle plus +/- grand mais agissent en association

selon Rodier (1990), 17% des récessions parodontales n’ont pas d’étiologie cliniquement évidente.

A- Facteurs prédisposants:

(Essentiellement anatomiques :

facteurs osseux, muco-gingivaux, dentaires)

1. Absence ou faible hauteur et épaisseur du tissu kératinisé Rodier, en 1990, constate que 60% des dents ont des récessions en présence de gencive attachée fine, peu kératinisée)

« la qualité et la quantité du tissu kératinisé peut favoriser l’apparition d’une récession »

2. Morphologie parodontale: la qualité et la quantité du tissu parodontal (os et gencive) favorise et provoque l’apparition des récessions.

Il existe plusieurs classifications du biotype parodontal :

Maynard et Wilson 1980:

-Type I : hauteur de tissu kératinisé suffisante (environ 3,5 mm) et parodonte épais (gencive et os alvéolaire sous-jacent).

Type II : hauteur de tissu kératinisé réduite (inférieure à 2 mm) mais l’épaisseur est normale.

Type III : hauteur de tissu kératinisé normale mais procès alvéolaire fin

-Type IV : hauteur de tissu kératinisé réduite et procès alvéolaire fin.

Korbendau et Guyomard (1992) proposent une autre classification:

-Type A: procès alvéolaire épais dont le bord marginal est proche de l a jonction amélo-cémentaire avec un tissu gingival épais.

– Type B: procès alvéolaire mince dont le bord marginal est proche de la Jonction amélo-cémentaire avec un tissu gingival généralement mince

-Type C: un parodonte fragile, présence d’une déhiscence osseuse et une gencive mince Ce type peut évoluer vers une récession vraie

-Type D: parodonte subnormal qui ne nécessite pas une intervention chirurgicale . Cependant il doit être surveillé car il peut évoluer vers une récession.

Classification de Seibert et Lindhe (1998):

Elle distingue deux types de parodonte :

• Un parodonte plat et épais (situation favorable)
• Un parodonte fin et festonné (situation à risque)

Classification du biotype gingival et de la récession gingivale (Cortellini et Bissada 2018): PHÉNOTYPE FIN ET FESTONNÉ :

Association de dents triangulaires, convexité cervicale, contacts interproximaux proches du bord incisif, zone étroite de tissu kératinisé, gencive fine et os alvéolaire fin.

PHÉNOTYPE ÉPAIS ET PLAT :

Dents carrées, convexité cervicale importante, contacts interproximaux situés plus apicalement au bord incisif, tissu kératinisé étendu, gencive fibreuse et os alvéolaire épais.

PHÉNOTYPE ÉPAIS ET FESTONNÉ :

Dents fines, zone étroite de tissu kératinisé, feston marqué, gencive épaisse.

3. Freins et brides:

Les freins qui s’insèrent près de la gencive marginale exercent une traction en direction apicale des tissus mous et participe au développement de la récession dans des situations où, souvent le tissu kératinisé est peu important, il peut être une entrave à l’hygiène bucco-dentaire.

4. Malposition dentaire:

Le parodonte peut se trouver réduit en hauteur ou en épaisseur voire absent (présence de déhiscence) par l’existence de certaines malpositions : version, rotation, égression ;

Position vestibulaire de certaines dents : distribue inégalement le tissu kératinisé et le procès alvéolaire .

5. Malposition liée à une anomalie de site éruptif:

.L’éruption: C’est le mouvement dentaire par lequel la dent rejoint le plan d’occlusion .

.L’émergence : C’est l’effraction du tissu muqueux et gingival

.L’épaisseur des tissus de soutien est essentiellement sous la dépendance de la localisation du site éruptif. (Korbendau et Guyomard, 1998).

.Récession gingivale apparaissant quelques mois après l’éruption de la dent en position vestibulaire

6. Déhiscences, fenestrations osseuses et tables osseuses fines:

.Déhiscence osseuse: se présente comme une accentuation importante du feston de la crête alvéolaire.

. Fenestration osseuse: zone taillée à l’emporte pièce au milieu de la table alvéolaire. À ce niveau le cément est recouvert par la gencive

B- Facteurs déclenchants :

1. Facteur traumatique :

Le Brossage traumatique (mécanique) : est largement reconnu comme facteur causal majeur (2^ème facteur étiologique après la mal position)

-L’effet néfaste de la brosse peut être expliqué soit: par: pression trop importante, brosse trop dure, une grande fréquence des brossages, soit enfin par l’association de ces facteurs (Carlos MC, 1995).

-Un brossage horizontal avec une brosse à poils durs peut occasionner, sur un parodonte fin : des récessions généralisées avec usure des surfaces radiculaires.

Lésions cervicales dentaires non carieuses (érosion, abrasion, attrition, abfraction : c’est une lésion en V ou en forme de coin (Grippo 1991), expliquée par des forces de tension, dues à des surcharges occlusales lors de mouvements dentaires excentrés oulatéraux).

Traumas d’origines diverses (lésions d’origine chimique : brûlure par contact d’aspirine;

origine physique : onychophagie, piercing labiaux et linguaux; origine thermique : brûlure au bistouri électrique).

Traumatisme occlusal : une surcharge occlusale (prématurités – contacts non travaillants en latéralité, etc…) Parmi les signes du trauma:

-Fissure de stillman: La fissure est une lésion superficielle de l’épithélium et du conjonctif, signe de la progression d’une récession

-Des festons de MacCall ont aussi été décrits, sorte de bourrelets gingivaux (une hyperplasie de la gencive marginale) soulignant la récession.

2. Inflammation liée au bio film dentaire : lorsque le parodonte est fin, l’infiltrat inflammatoire occupe et dégrade la majeure partie du tissu conjonctif marginal, entraînant une récession.

Lorsque le parodonte est épais, l’infiltrat inflammatoire est sous l’épithélium sulculaire, entraîne une poche parodontale mais n’atteint pas l’épithélium oral, il n’y a donc pas de récession dans un premier temps. La gencive attachée ne subsiste plus que sous la forme d’un épaississement fibreux réactionnel non inflammatoire en forme de col. Rodier met en cause l’association du trauma occlusal et malposition dentaire à l’origine de récessions dans 81% des cas.

C- Facteurs iatrogènes :

1. Prothèse fixée et odontologie conservatrice:

La présence du point dento-prothétique juxta- ou sous gingival, un surplomb ou un retrait par rapport à la limite tracée provoque une certaine rétention de plaque qui peut provoquer une récession sur un parodonte fin, à travers un processus inflammatoire.

Des manœuvres prothétiques sont aussi évoquées, comme l’usage non contrôlé du bistouri électrique, de coiffes temporaire ou d’empreintes à bague de cuivre.

.Les limites prothétiques peuvent être placées jusqu’à 1 mm dans le sillon gingivo -dentaire sans risque pour l’espace biologique.

2. Prothèse amovible partielle:

Le traumatisme provoqué par : un crochet, enfoncement

d’une plaque ne comportant pas d’appuis occlusaux, la présence d’une barre linguale ou d’un bandeau exerçant une pression

sur la gencive marginale peuvent être à l’origine de récessions.

3. Chirurgie:

.Une incision de décharge mal située, laissant des berges non coaptées sur une face vestibulaire,

.Certaines incisions chirurgicales intempestives:

-Une incision médiane provoque un risque de retrait

-Une incision Passant par la pointe de la papille: risque de rétraction da la papille

. Les gingivectomies ,le drainages d’abcès peut être à l’origine d’une récession.

.L’extraction est aussi une cause possible de récession sur la dent voisine

4. Orthodontie:

C’est lorsque la dent est déplacée (trop rapidement ou avec des forces excessives), de telle manière qu’une déhiscence osseuse apparaît, et la récession deviendra une conséquence du traitement.

5. Habitudes nocives:

La pression d’un corps étranger (stylos, épingles, onychophagie, tic, etc.…) sur le tissu gingival peut provoquer l’apparition d’une récession parodontale localisée (Goldman, 1980).

6. Traitement parodontal:

.La récession interviendra donc inévitablement en cas de rémission ou de guérison. Que celle-ci soit spontanée ou provoquée par un traitement, pour cela les patients sont prévenus dés le début du traitement .

.Les méthodes chirurgicales ou non chirurgicales aboutissent à une diminution de la profondeur de poche et à l’apparition de récession

7. Le tabac:

C’est un facteur d e risque important , Il y a une forte association entre le tabac et la récession (2 fois plus chez les fumeurs que les non fumeurs ) L’action est expliquée par :

-La nicotine : inhibe la synthèse du collagène et la prolifération des ostéoblastes et active la phosphatase alcaline

-L’altération des réponses immunitaires

-Réduction de la vascularisation

-Brossage excessif du fumeur

-L’Age : Récession sénile physiologique :

Avec l’âge il se produit une résorption horizontale de l’os alvéolaire suivie par une migration apicale du rebord gingival appelée récession sénile physiologique. On observe une réduction du métabolisme cellulaire et donc une diminution du potentiel de cicatrisation. On note également l’augmentation de l’activité de résorption alors que l’ostéogenèse diminue ce qui provoque la porosité osseuse. Aussi l’apparition de certaines maladies générales qui accompagnent le vieillissement ce qui occasionne un risque d’aggravation de maladie parodontale préexistante et de formation de récessions parodontales.

L’éruption passive qui survient avec la sénescence: peut occasionner une mise à nue de la racine.

L’éruption passive: Elle accompagne l’éruption active et se fait en 4 étapes:

1. L’attache épithéliale et la base du S-G-D se trouve sur l’émail
2. Une partie de l’A-E sur le cément et l’autre partie sur l’émail et la base du S-G-D sur l’email (15- 25 ans)
3. La base du S-G-D sur la J-E-C et l’A-E sur le cément (25-40 ans)
4. L’A-E et la base du S-G-D se trouve sur le cément (plus de 40 ans).

7. PATHOGENIE:

Il existe deux théories pour expliquer le mécanisme par lequel se forme la récession:

• la première est associée étroitement aux facteurs mécaniques; mouvements orthodontiques, brossages inadaptés, morphologie parodontale
• La seconde est associée à l’inflammation qui progresse de l’épithélium sulculaire vers l’épithélium oral gingival provoquant leur fusion .

Le brossage agressif et les piercings par exemple, seront à l’origine d’une lésion traumatique. Tout débute par une blessure avec perte de l’intégrité épithéliale. S’en suit une réaction inflammatoire qui, en progressant en profondeur, va détruire le tissu conjonctif, tandis que l’épithélium va migrer le long des berges de la plaie. La surface radiculaire se retrouve alors peu à peu exposée.

Si l’on se trouve en présence d’un parodonte fin (type IV de Maynard et Wilson), le phénomène provoquera une destruction tissulaire totale avec apparition d’une récession. La plaque dentaire en revanche sera à l’origine de lésion inflammatoire pure. Celle-ci progresse en sens inverse : de l’épithélium de poche vers l’épithélium externe. Sur un parodonte épais, l’inflammation gingivale provoque une poche parodontale. Lorsque le parodonte est fin, il y a peu de tissu conjonctif et la fusion de ces deux épithéliums est à l’origine de la dénudation radiculaire.

Sous l’effet de l’inflammation se forment des digitations de type acanthosique au niveau de l’épithélium jonctionnel et en direction du conjonctif. Les digitations progressent sur la gencive, fine et étroite.

On observe une réunion des digitations, une disparition du conjonctif et la création donc d’une fente qui s’élargit alors en fonction de l’étiologie, du temps et de la position de la dent. Parfois, il y’a possibilité de la création d’une fenestration gingivale, sorte de pont épithélio-conjonctif qui survit quelque temps puis disparaît et installation alors d’une récession sous lafenestration.

une gencive marginale fine à l’état initial

Amincissement du conjonctif et pénétration des digitations épithéliales inflammatoires

Jonction des deux

l’épithélium coupe verticale ^Fenestration

gingivale

9. CONSEQUENCES DE LA RECESSION :

-Hypersensibilités peuvent apparaître

-Caries dentinaires peuvent se développer au niveau des collets et sur la surface dénudée

-Des défauts cunéiformes : peuvent apparaître et peuvent être très sensibles du au brossage traumatique

-L’Érosion : apparaît coronairement au collet dentaire, dans la zone de la jonction émail-cément , est une perte de structure dentaire d’origine chimique, principalement acide, extrinsèque (boissons acides ou carbonatées), intrinsèque (acides gastriques, boulimie, anorexie), ou idiopathique .

-L’abrasion: est une usure par le matériel et la méthode d’hygiène. La texture est lisse, le contour est net et elle est localisée sur la face vestibulaire

10. CONCLUSION:

Lorsque la gencive se rétracte et expose une partie de la racine dentaire, on parle de récession gingivale. Celle-ci peut entraîner une sensibilité au froid ou une gêne esthétique. Parfois aussi, lorsque la taille de la récession est importante ou lorsque la gencive est trop fine, le risque d’aggravation augmente. À terme, une récession trop importante, même sans sensibilité ni gêne esthétique, limite la précision du brossage, favorise l’émergence de gingivite et parodontite et peut se solder par la perte de la dent dénudée. L’étiologie plurifactorielle de la récession doit être éliminée avant toute décision chirurgicale.

La santé parodontale peut être maintenue avec une quantité minime de gencive kératinisée. Les indications du traitement chirurgical doivent être bien définies en présence d’un biotype fin, de déficit esthétique, d’hypersensibilité et de lésions cervicales.

LES RECESSIONS PARODONTALES

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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