Les pulpites symptomatiques et les pulpites asymptomatiques

Les pulpites symptomatiques et les pulpites asymptomatiques

1. Introduction

La pulpite irréversible peut être classifiée en tant que symptomatique ou asymptomatique.

Cela correspond à un tableau clinique dont les données subjectives et objectives évoquent la présence d’une inflammation sévère du tissu pulpaire.

La pulpite irréversible peut être symptomatique; la douleur est spontanée et persistante. Elle peut aussi être asymptomatique et sans signes cliniques observables.

La pulpite irréversible est un processus inflammatoire sévère qui ne guérit pas, même si la cause est éliminée. La pulpe est incapable de cicatriser et évolue plus ou moins rapidement vers la nécrose.

2. Pulpite irréversible :

La pulpite irréversible n’entraine pas nécessairement de symptomatologie et peut évoluer à bas bruit vers la nécrose.

Le patient peut signaler de légères douleurs. L’image classiquement associée à la pulpite irréversible est cependant la douleur spontanée (sans stimulus extérieur), violente, irradiée.

Les douleurs vont de la poussée courte et aigue, à un mal continu et sourd, évoluant vers une douleur sévère et lancinante.

Les douleurs peuvent apparaitre suite à des stimuli comme (‘absorption d’un liquide froid ou chaud, ou à titre spontané).

Les caractéristiques et la fréquence changent au tour du temps, au fur et à mesure de la progression de la lésion pulpaire

Un patient peut présenter une anamnèse avec, au départ, de courts accès de douleurs stimulées par les liquides froids, qui se sont transformés en une douleur continue et sourde, pour enfin devenir une douleur lancinante .La douleur peut ensuite disparaitre spontanément .

II est probable que la pulpe a présenté initialement une inflammation réversible, qui s’est transformée en pulpite irréversible et finalement en une nécrose.

L’application de chaleur sur une dent en pulpite irréversible peut induire une réponse immédiate et intense.

Le froid peut provoquer une douleur prolongée. II peut également avoir I ‘effet inverse et soulager un patient pendant les épisodes de douleurs spontanées.

. La localisation de la dent causale est parfois difficile en particulier lorsque la douleur s’intensifie. Ce ‘n’est que Lorsque (‘inflammation s‘étend au ligament parodontal que la dent répond clairement a la pression et à la percussion

1. Les pulpites irréversibles symptomatiques :

Les pulpites irréversibles avec symptômes douloureux: pulpite symptomatique

La pulpe est vivante, enflammée de façon irréversible, et présente des symptômes douloureux de pulpite:

• soit de type pulpalgie aiguë,
• soit de type pulpalgie chronique.

Le traitement, quel que soit l’étiologie et l’intensité des symptômes est la pulpectomie (Catégorie III).

1. Formes cliniques et Diagnostic :

Il existe ainsi des pulpites ” aiguës “, ” subaiguës “, etc. La correspondance entre la douleur et la lésion étant incertaine, la connaissance de telles variétés de pulpites n’a pas grand intérêt pour la décision thérapeutique.

Douleur :

• Pour la pulpite aiguë : douleur spontanée, intermittente, rémanente. Les crises sont favorisées par le décubitus, douleurs réfractaires aux antalgiques, dent difficile à localiser par le patient, douleurs référées et irradiations.
• Pour la pulpite subaiguë : diagnostic plus difficile car épisodes douloureux d’intensité variable. intermittents sur plusieurs mois et années. Possibilité de formes hybrides avec nécrose partielle de la pulpe surtout sur les pluriradiculées.

Il n’y a pas de corrélations entre l’état histo-pathologique de la pulpe et les symptômes décrits. Dans les deux cas, l’étiologie est la même que pour le stade précédent.

L’apparition des symptômes douloureux résulte d’une exacerbation de l’inflammation pulpaire, par suite de nouvelles agressions :

• carie primaire évoluant au stade de cavitation,
• aliments impactés dans une cavité de carie,
• caries récurrentes sous une ancienne obturation,
• nouvelles procédures opératoires sur une pulpe hyperalgique.

2. La pulpite aiguë et subaiguë :

• Pulpite aigue : Dent avec symptômes sévères de pulpalgies (rage de dent), due à une inflammation irréversible exsudative, avec abcès pulpaires, pouvant aller jusqu’à l’abcédation de toute la pulpe (pulpite aiguë purulente).
• La pulpite subaiguë : Dent avec symptômes frustres ou d’inconfort vrai, plus que de douleurs franches (une pulpite subaiguë ne peut être classée ni en aigue, ni en chronique), résultant le plus souvent d’une exacerbation d’une pulpite chronique ancienne.

1. Signes physiques :

La couronne garde habituellement sa teinte naturelle jaune clair ; seulement dans les cas où il existe une nécrose de la pulpe camérale (pulpites ulcéreuses), la couronne prend une couleur grise caractéristique de la désintégration des éléments organiques dans les tubuli dentinaires.

2. Signes fonctionnels :
   1. Douleurs spontanées :

Spontanées, seulement en apparence pour le malade et pour le praticien, car elles sont, en réalité, provoquées par les diverses poussées congestives survenant au cours de l’inflammation pulpaire. Caractéristiques des pulpites, les douleurs sont intermittentes et se présentent sous la forme de crises douloureuses, séparées par des périodes de rémission complète ; l’intensité, la durée des crises et des accalmies pouvant être des plus variables, ainsi que la possibilité pour le patient de les localiser exactement.

1. Intensité :

La douleur peut être variable : subaiguë, aiguë, suraiguë ou paroxystique. Le malade peut seulement prendre conscience d’une dent qu’habituellement il ne sent pas ; ce peut être aussi un phénomène

simplement désagréable. A côté de ce qui n’est pas tout à fait de la douleur, il existe un aspect plus aigu ; le malade souffre vraiment.

L’importance de la douleur, phénomène éminemment subjectif, dépend de l’équilibre psychique et nerveux du patient ; pourtant, il est facile de concevoir que la douleur peut varier, aller du faible à l’insupportable, puisqu’elle dépend essentiellement de l’importance de la compression des fibres nerveuses pulpaires (la pulpe, rappelons-le, étant située dans une cavité fermée, à parois dures inextensibles) et de l’excitabilité de ces fibres.

Dans les pulpites suraiguës, elle peut revêtir une intensité telle qu’elle arrache des cris au patient et le rend véritablement fou de douleur (la classique ” rage de dent “).Il est à noter que la douleur de pulpite, contrairement à la douleur desmodontique ou osseuse, réagit favorablement aux antalgiques.

2. Durée :

La douleur commence et cesse brusquement ; elle est liée à des phénomènes de congestion ou de décongestion rapides, en rapport avec la petite dimension et la situation anatomique de la pulpe.

Les crises sont plus ou moins fréquentes. Elles peuvent se succéder rapidement, mais il est aussi habituel de n’en ressentir qu’une ou deux par jour, parfois à heures fixes (cyclalgies) et souvent la nuit. Une série de crises peut s’étendre sur plusieurs jours, une semaine, puis tout semble rentrer dans l’ordre et le patient peut rester longtemps, parfois des mois, sans se plaindre à nouveau de la dent malade.

Au contraire, l’évolution vers la chronicité est remplacée par une évolution rapide et, aux douleurs pulpaires, s’ajoutent puis succèdent rapidement des douleurs desmodontiques.

3. Localisation :

Le malade peut être capable de localiser la douleur et de désigner exactement la dent en cause. Mais il arrive aussi que, très souvent, la douleur est irradiée ou projetée aux dents contiguës, aux antagonistes ou aux régions voisines.

Les irradiations ont lieu vers le menton (incisives inférieures), l’oreille (prémolaires et molaires inférieures), le nez (incisives supérieures), l’œil (canines supérieures), la tempe (prémolaires et molaires supérieures) ; elles peuvent même atteindre toute l’hémiface correspondante et gagner le cou et l’épaule (dents de sagesse inférieures).

Elles sont toujours homolatérales, ne pouvant se produire que dans les régions correspondant au nerf trijumeau irrité.

Caractère de la douleur: Dans le sens où elle est intermittente, par crises, la douleur pulpaire est discontinue, mais pendant la crise elle est continue, lancinante, parfois pulsatile avec des exacerbations.

2. Douleurs provoquées :

Dans la pulpite aiguë les douleurs se poursuivent un certain temps après l’action causale au point de déclencher, si l’inflammation est particulièrement aiguë, une nouvelle crise douloureuse. Selon que la pulpe camérale n’est pas ou est nécrosée, la réaction à l’irritation est immédiate ou retardée. Si la dentine n’est pas à nu, seules les variations de température sont douloureusement ressenties.

Enfin, on peut noter des douleurs à la pression, du type parodontite apical aigue symptomatique, dans certains, syndromes pulpaires où l’inflammation atteint le niveau périapical.

3. Diagnostic
   1. Anamnèse et inspection :

Toujours entretenir le patient sur ses antécédents passé dentaire (carie, restaurations, trauma, et signes associés).

2. Percussion et Radiographie, 3 possibilités :
   1. percussion négative et image radiologique normale.
   2. percussion positive en cas de parodontite apicale aiguë associée : pulpite aiguë avec parodontite apicale aiguë ou pulpodesmodontite aiguë. L’inflammation déborde sur le desmodonte périapical.
   3. percussion non douloureuse et léger élargissement desmodontal radiologique: il faut utiliser le terme pulpite aiguë avec parodontite apicale chronique.
3. Diagnostic différentiel

Il se fait avec :

• La Pulpite irréversible.
• La Parodontite apicale symptomatique.
• Le Syndrome du septum

2. Les pulpites irréversibles asymptomatiques :

La pulpe est vivante, enflammée chroniquement de façon irréversible. Il n’y a pas de symptômes douloureux car un drainage des exsudats pulpaires se produit spontanément dans la cavité de carie ou par voie veineuse et lymphatique pulpoparodontale.

Le traitement, quel que soit l’étiologie est la pulpectomie (Catégorie III).

Trois situations cliniques peuvent se rencontrer selon que la cavité pulpaire est ouverte ou fermée:

1. La pulpite chronique ulcéreuse:

La forme ulcéreuse correspond à un effort réactionnel de la pulpe pour limiter la zone inflammatoire ou nécrotique. La pulpe est ouverte dans la cavité buccale et présente une surface plus ou moins profondément ulcérée.

On est en présence d’ulcération de la pulpe exposée par la carie (forme ouverte), en général en rapport avec une dent délabrée. La pulpe peut être douloureuse au contact ou hémorragique : évolution métaplasique et résorptions internes.

1. Diagnostic

La nécrose du parenchyme atteint très couramment l’ensemble de la pulpe coronaire qui est, de ce fait, insensible au contact. Par contre, les filets radiculaires sont encore sensibles à l’exploration à la sonde (pulpite radiculaire).

Comme pour toutes les pulpites chroniques, la symptomatologie fonctionnelle est inconstante, à moins d’accidents aigus.

2. La pulpite chronique hyperplasique:

La pulpite hyperplasique (polype pulpaire) est une forme de pulpite irréversible qui prend son origine dans la croissance hypertrophique d’une pulpe jeune atteinte d’une inflammation chronique visible à la surface occlusale.

Elle est habituellement observée chez les jeunes patients atteints de carie coronaire.

La vascularisation considérable de la pulpe jeune, l’exposition adéquate pour le drainage et la prolifération tissulaire sont associées à la formation d’une pulpite hyperplasique.

Présence d’un polype pulpaire (forme ouverte) proliférant dans la cavité de carie. En général c’est une pulpite non sensible et ne provoquant pas de douleur spontanées

1. Examen histologique

L’examen histologique des pulpes hyperplasiques montre un épithélium de surface recouvrant un tissu conjonctif enflammé.

Les cellules de l’épithélium buccal sont implantées et croissent au-dessus de la surface exposée pour former une couverture épithéliale.

2. Symptomatologie

La pulpite hyperplasique est habituellement asymptomatique.

Elle apparaît rougeâtre ; la croissance hypertrophique du tissu conjonctif dans la lésion carieuse lui donne l’aspect d’un chou-fleur dont le volume de l’exposition occupe toute la surface occlusale

3. La pulpite chronique dégénérative :

Elle est sous forme fermée, en l’absence de carie, provoquée par les procédures opératoires iatrogènes et les restaurations profondes, les traumas, et aussi les poches parodontales profondes et les forces orthodontiques excessives.

On observe associé à une infiltration inflammatoire chronique, des dégénérescences fibreuses et des minéralisations. La pulpe est encore vivante mais son potentiel réparateur très affaibli.

1. Diagnostic :

Il est basé sur l’absence de douleur spontanée, et sur l’inspection qui permet de préciser l’agent causal et la forme clinique associée (ouverte ou fermée).

2. Radiographie :

Elle peut révéler un début d’image apicale, une ostéite condensante. Les tests sont difficiles à interpréter.

3. Traitement :

C’est la pulpectomie et l’obturation de la cavité pulpaire, en une ou deux séances selon la difficulté du cas (facilité d’accès aux canaux, anatomie radiculaire).

4. Modifications des tissus durs causées par l’inflammation pulpaire

Deux formes de modifications des tissus durs peuvent être la conséquence de l’irritation inflammatoire ; ce sont la calcification et la résorption.

1. LES RESORPTIONS INTERNES :

Les résorptions internes des parois dentinaires camérales et/ou radiculaires sont généralement dues à un trauma ou à une pulpite chronique persistante, et impliquent un processus odontoclastique lié à une métaplasie du tissu pulpaire.

1. Diagnostic

En général asymptomatique, la lésion est révélée par une image radioclaire interne modifiant les contours canalaires ou une dyschromie lorsque la résorption est camérale « pink spot ».

La résorption cesse dès que le tissu pulpaire est éliminé (suppression de l’activité clastique).

2. Traitement :

C’est une pulpectomie, suivie d’une obturation canalaire définitive après un traitement transitoire par médication intracanalaire à l’hydroxyde de calcium (nettoyage des zones cryptiques).

2. Les dégénérescences pulpaires

Les dégénérescences pulpaires (ou pulposes) sont des manifestations dystrophiques provoquées par l’abrasion, l’attrition, les traumas, la carie, les procédures opératoires, les coiffages et les pulpites chroniques.

Deux manifestations essentielles sont rencontrées:

• L’atrophie pulpaire : atrophie et fibrose, avec diminution du volume de la cavité pulpaire
• La minéralisation pulpaire dystrophique : il existe des calcifications dystrophiques libres ou diffuses, pouvant oblitérer la cavité pulpaire en totalité

Ce processus est appelé métamorphose calcique (f. Dès que l’irritation augmente, la quantité de calcification peut de même augmenter, se traduisant à la radiographie (pas histologiquement) par une image d’oblitération partielle ou totale de la chambre pulpaire et du canal radiculaire. Une dyschromie jaunâtre de la couronne est souvent la manifestation d’une métamorphose calcique.

1. Diagnostic

Le seuil de sensibilité aux stimuli thermiques et électriques est habituellement augmenté, tant et si bien que, souvent, les dents ne répondent pas aux tests.

Les réponses aux tests de percussion et de palpation restent dans des limites normales.

L’image radiographique de la calcification des tissus pulpaires montre des degrés différents

d’oblitération de la cavité pulpaire dans son ensemble. Une réduction de volume de la région coronaire de la cavité pulpaire suivie d’un rétrécissement progressif du canal radiculaire est le premier signe de métamorphose calcique. Cet état n’est pas pathologique par nature et ne mérite pas d’être traité.

2. Traitement

Cet état n’est pas pathologique par nature et ne mérite pas d’être traité.

3. Conclusion :

Les formes cliniques des pulpites irréversibles diffèrent en fonction de l’état inflammatoire de la pulpe, les données cliniques objectives et subjectives permettent de dissocier les formes asymptomatiques des formes symptomatiques.

Les pulpites symptomatiques et les pulpites asymptomatiques

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Les pulpites symptomatiques et les pulpites asymptomatiques