Les Pulpites Asymptomatiques; OCE
1. Définition
La pulpite asymptomatique est une réponse inflammatoire du tissu conjonctif pulpaire à une irritation, où les forces prolifératives (chroniques) prédominent. Elle est indolore car la pression intra-pulpaire est diminuée et équilibrée. Les pulpites asymptomatiques, dites « indolentes », sont des pulpites chroniques.
Le terme « chronique » implique une action continue, avec un point d’équilibre établi entre les forces défensives de l’exsudation interne et le drainage et/ou la résorption de l’exsudat. Une pulpite chronique peut survenir à la suite d’une inflammation aiguë ou s’installer directement si une faible irritation de la pulpe est neutralisée par une résistance tissulaire effective.
2. Classification
2.1 Pulpite Chronique Fermée
2.2 Pulpite Chronique Ouverte
2.2.1 Pulpite Chronique Ulcéreuse
2.2.2 Pulpite Chronique Hyperplasique
3. Pulpite Chronique Fermée
Ce type de pulpite peut s’installer à la suite de :
- Une carie à évolution lente ;
- Des manœuvres opératoires ;
- Des lésions parodontales ;
- Des mouvements orthodontiques excessifs.
Si le dommage pulpaire est minime, la guérison peut se produire. Cependant, une exacerbation peut survenir si les dents sont soumises à de nouvelles manœuvres opératoires.
3.1 Ana-pathologie
Les lésions se distinguent par des modifications des odontoblastes et l’apparition de tissu de granulation au sein du parenchyme pulpaire.
3.1.1 Altération des Odontoblastes
Des dégénérescences vacuolaires des odontoblastes ont été constatées, ainsi qu’un œdème intracellulaire. Ces altérations sont dues à des troubles de la circulation hydrique (eau, ions).
3.1.2 Apparition du Tissu de Granulation
Au niveau du parenchyme pulpaire, un tissu de granulation est présent dans toutes les formes d’inflammation chronique. Ce tissu est localisé sous la zone d’irritation (formes partielles). Il faut des lésions très anciennes pour que le tissu de granulation se développe dans toute la pulpe.
3.2 Physio-pathologie
Des déséquilibres métaboliques ont le temps de se produire. La pulpite chronique fermée s’accompagne de dégénérescences au niveau du complexe pulpo-dentinaire (dentine réactionnelle, formation de pulpolithes) et du parodonte (sclérose).
3.3 Symptomatologie
3.3.1 Signes Physiques
- Conservation de la teinte de la dent et de sa translucidité.
3.3.2 Signes Fonctionnels
- Silence clinique ou syndrome dentinaire en cas de dénudation dentinaire.
3.3.3 Tests
Les réponses aux tests de vitalité varient peu de la normale (réponses retardées).
3.4 Diagnostic
Le diagnostic repose sur la reconnaissance du facteur étiologique et l’anamnèse. La radiographie peut montrer une dégénérescence calcique, souvent associée à ce type de pulpite (épaississement du plafond, disparition de corne).
3.5 Évolution
Sans traitement, l’évolution se fait vers une pulpite totale, puis une nécrose totale, entrecoupée ou non d’accidents aigus (pulpite aiguë secondaire). Cependant, si le facteur étiologique est supprimé, la pulpite chronique fermée peut régresser. Elle est réversible.
3.6 Indications Thérapeutiques
Le traitement est étiologique et consiste à supprimer la cause :
- Coiffage dentinaire ou pulpaire (perte de substance) ;
- Meulage pour un trouble occlusal ;
- Traitement parodontal en cas de poche.
4. Pulpites Chroniques Ouvertes
4.1 Pulpite Chronique Ulcéreuse
C’est une inflammation chronique d’une pulpe exposée à la suite d’une carie. L’ulcère se présente comme une excavation locale de la surface de la pulpe, résultant de la nécrose de liquéfaction du tissu. Le drainage empêche l’établissement d’une surpression, ce qui maintient la lésion localisée et asymptomatique.
4.1.1 Ana-pathologie
La forme ulcéreuse correspond à un effort réactionnel de la pulpe pour limiter la zone inflammatoire ou nécrotique. La pulpe, ouverte dans la cavité buccale, présente une surface plus ou moins profondément ulcérée. L’accumulation de cellules neutrophiles provoque la destruction de la surface pulpaire. L’ulcération est bordée par une couche de tissu de granulation, sous laquelle on trouve des signes d’inflammation pulpaire plus ou moins intense. Une ulcération importante peut entraîner la destruction complète de la pulpe coronaire. L’inflammation chronique peut atteindre toute la pulpe radiculaire et diffuser dans la région péri-apicale. Des calcifications pulpaires peuvent également être observées.
4.1.2 Diagnostic
La nécrose peut atteindre l’ensemble de la pulpe coronaire, qui devient insensible au contact. Une teinte grisâtre et une odeur fétide de gangrène peuvent être reconnues. Les filets radiculaires restent sensibles à l’exploration à la sonde. Des symptômes douloureux apparaissent en cas d’interférence dans le drainage, par exemple par un bouchon de débris alimentaires.
4.1.3 Indication Thérapeutique
Le traitement unique est la pulpectomie, car il s’agit d’une pulpite irréversible.
4.2 Pulpite Chronique Hyperplasique
4.2.1 Définition
Elle évolue chez le patient jeune, souvent sur des dents temporaires ou des dents définitives immatures. La tendance à la nécrose est très réduite, avec au contraire une prolifération cellulaire (hyperplasie). Le plafond de la chambre pulpaire est ouvert par la carie, et la pulpe apparaît au milieu de la cavité carieuse. L’évolution conduit à un bourgeonnement, une hyperplasie pulpaire sous forme d’un polype, dont la taille varie de celle d’une tête d’épingle à celle d’un petit pois.
4.2.2 Ana-pathologie
Le polype pulpaire peut être mou, saignant facilement, rose foncé, ou plus clair, ferme, lisse et saignant peu. Il est constitué d’un tissu conjonctif épais avec des vaisseaux sanguins très dilatés et traversé de nombreuses cellules rondes. C’est un véritable tissu de granulation, pauvre en nerfs. Souvent, le polype est recouvert d’un épithélium stratifié, plus fréquent sur les dents temporaires que sur les dents permanentes.
4.2.3 Diagnostic
L’extériorisation du polype rend le diagnostic évident. La symptomatologie se limite à une sensibilité au contact.
Le diagnostic différentiel se fait avec le polype parodontal marginal ou inter-radiculaire, développé à partir d’une perforation du plancher. Le diagnostic repose sur l’examen clinique et radiographique, à l’aide d’une sonde promenée le long de l’insertion du polype, toujours située à l’orifice du canal. La radiographie constitue un élément de diagnostic positif.
4.2.4 Indication Thérapeutique
Ce type de pulpite est irréversible. La pulpectomie, sous anesthésie après exérèse du polype, est indiquée.
5. Conséquences de l’Inflammation Chronique
5.1 Calcifications Pulpaires
Les calcifications extensives, appelées pulpolithes ou calcifications diffuses, se forment en réponse à des traumatismes, caries, maladies parodontales ou autres irritants. Les thrombus sanguins et les gaines de collagène autour des parois vasculaires sont des sources possibles de calcifications. Un autre type de calcification est la formation extensive de tissu minéralisé sur les parois dentinaires, souvent en réponse aux irritations, à la mort et au remplacement des odontoblastes. Ce processus, appelé métamorphose calcique, peut augmenter avec l’intensité de l’irritation, se traduisant radiographiquement par une oblitération partielle ou totale de la chambre pulpaire et du canal.
5.2 Résorptions Internes
L’inflammation pulpaire peut initier la résorption des tissus minéralisés pariétaux. La pulpe se transforme en un tissu inflammatoire vascularisé, où se développe une activité dentino-clastique, entraînant la résorption des parois dentinaires de manière centrifuge (du centre vers la périphérie). Dans la majorité des cas, la résorption interne est asymptomatique. Une résorption interne volumineuse dans la chambre pulpaire est souvent associée à une tache rose visible sur la couronne. Les dents atteintes répondent normalement aux tests pulpaires et de percussion. L’image radiographique révèle une radioclarté aux contours irrégulièrement élargis à l’intérieur du canal. L’élimination immédiate du tissu enflammé et le traitement de canal sont recommandés, ces lésions pouvant évoluer et perforer le parodonte latéral.
6. Conclusion
Le diagnostic en endodontie est une démarche médicale où l’écoute et l’interrogatoire du patient sont aussi importants que les examens et tests pratiqués. Il permet de déterminer l’état physiopathologique de la pulpe. Les pulpites asymptomatiques correspondent à des atteintes inflammatoires de l’organe pulpaire, majoritairement irréversibles, nécessitant un traitement radical : la pulpectomie.
7. Bibliographie
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- Facteurs étiologiques généraux de la pathologie pulpo-dentinaire ; EMC 23-009-A-10.
- Réalité Clinique ; Diagnostic en endodontie ; Etienne. D ; ALAIN.G 2006.
- La Dent Normale Et Pathologique ; Etienne PIETTE et M. GOLDBERG.
- Résorptions pathologiques des dents permanentes évoluées ; EMC 22-032-K-10.
- Lasfargue 2005 inflammation pulpaire – pathologie pulpaire et périapicale.