Les Principes Généraux de Préparation d’Ancrages en prothèse fixée

Les Principes Généraux de Préparation d’Ancrages en prothèse fixée

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Introduction

Le respect des tissus dentaires et parodontaux concerne les tissus durs (émail et dentine), la pulpe et le parodonte. L’intégration occlusale vise à harmoniser la prothèse avec les dents antagonistes.

Les tissus dentaires se distinguent des autres tissus du corps par leur incapacité à se régénérer, ce qui rend cruciale toute intervention sur ces tissus. La réussite de la préparation de la dent et de sa restauration repose sur la prise en compte simultanée de trois principales considérations :

• Les considérations biologiques, qui influent sur la santé des tissus buccaux.
• Les considérations mécaniques, qui affectent l’intégrité et la durabilité de la restauration.
• Les considérations occlusales.
• Les considérations esthétiques, qui affectent l’apparence du patient.

Les Considérations Biologiques

Protection des Dents Adjacentes

Les dommages iatrogènes aux dents adjacentes constituent une erreur courante en dentisterie. Même si une zone de contact proximale endommagée est soigneusement remodelée et polie, elle reste plus susceptible aux caries dentaires que la surface originale non endommagée. Une bonne technique de préparation des dents permet d’éviter et de prévenir les dommages aux surfaces proximales adjacentes :

• Habilité manuelle : Une adresse manuelle, une attention soutenue et une précision visuelle sont essentielles.
• Utilisation d’une bande de matrice métallique : Placée autour de la dent adjacente, elle peut protéger celle-ci, bien que cette bande fine puisse être perforée, risquant d’endommager l’émail sous-jacent.
• Méthode préférée : Utiliser l’émail proximal de la dent en cours de préparation pour protéger les structures adjacentes. Les dents sont de 1,5 à 2 mm plus larges au niveau de la zone de contact qu’à la jonction cémento-émail. Ainsi, une fraise diamantée fine et effilée peut être passée à travers la zone de contact inter-proximale tout en laissant une légère “lèvre” ou “ailette” d’émail, sans perte d’efficacité.

Économie des Tissus Durs

La dentine et l’émail, une fois formés, n’ont aucun potentiel de cicatrisation ou de régénération. Les pertes de substance dues à des processus pathologiques ou thérapeutiques sont irréversibles. Cela impose au praticien une économie maximale des tissus pour garantir la solidité des dents supportant les restaurations prothétiques. Lors des préparations pour prothèse fixée, les épaisseurs de réduction doivent être strictement limitées à ce qui est nécessaire pour respecter :

• Les épaisseurs des matériaux de restauration (variables selon les matériaux).
• Les principes mécaniques généraux.

Respect de la Pulpe

Protection contre les Agressions Pulpaires Immédiates

Les agressions pulpaires immédiates sont liées aux gestes cliniques nécessaires à la réalisation d’une prothèse fixée. Les tubulis dentinaires constituent des portes d’entrée vers la pulpe, pouvant transmettre :

• Des variations de pression hydrostatique.
• Une élévation de température.
• Le passage d’agents chimiques ou bactériens.

Ces phénomènes peuvent entraîner une inflammation pulpaire, voire une nécrose.

Conserver la Vitalité Pulpaire ?

Éléments en faveur de la conservation de la vitalité pulpaire :

• Dents supports en bonne position avec un axe d’insertion favorable.
• Utilisation de jet d’eau et d’air pendant la décortication tissulaire.

Éléments incitant à dépulper les dents supports :

• Risque de nécrose pulpaire lié aux agressions immédiates et médiates.
• Complications pendant le traitement, telles que perforation ou douleur insupportable.

En pratique : Le risque de nécrose pulpaire augmente lorsque la préparation se rapproche de la pulpe, notamment sur des dents fortement délabrées, avec des couronnes cliniques hautes et triangulaires, ou en présence d’un volume pulpaire important. Une restauration corono-périphérique (couronne) est souvent justifiée par un délabrement important, impliquant fréquemment un traitement endodontique préalable. Si le délabrement est faible ou la dent indemne, d’autres types d’ancrage ou de prothèse (ancrage coronaire partiel, implant) peuvent être préférés. Les indications de préparation corono-périphérique sur dents pulpées ne sont donc pas majoritaires, mais lorsqu’elles sont posées, une attitude adaptée est nécessaire.

Solutions pour Préparer une Dent Pulpée

• Gestion de l’échauffement : L’échauffement lié aux instruments rotatifs peut être réduit par :
• L’utilisation d’un spray d’eau de refroidissement sur les turbines ou contre-angles.
• L’emploi de fraises diamantées, qui chauffent moins que les fraises à lame en tungstène, surtout avec des grains de diamant de gros diamètre (fraise bague verte ou noire).
• Un balayage de la surface à préparer sans insistance excessive ni pression forte.
• Traitement de protection dentinaire :
• Un mordançage de 30 secondes à l’acide ortho-phosphorique élimine les boues dentinaires, crée des micro-rugosités et ouvre les tubulis dentinaires.
• Après rinçage et séchage modéré, une résine fluide (adhésif) obture les tubulis par un film microscopique.
• Une fois ce traitement effectué, la préparation ne peut plus être retouchée sans détruire la protection mise en place.
• Délai de traitement : Sur une dent pulpée, le délai de traitement doit être le plus court possible pour limiter les infiltrations bactériennes, que les restaurations provisoires n’empêchent que partiellement.

Remarque : Les préparations coronaires partielles (facettes, inlays, onlays), moins mutilantes que les préparations corono-périphériques, sont généralement mieux tolérées par la pulpe.

En Post-Prothétique

Après la pose de la prothèse, les agressions pulpaires sont liées à la présence de la prothèse, qui reste un artifice imparfait par rapport à la nature. Le problème réside dans l’espace entre la prothèse et la surface dentaire préparée, comblé par un matériau (ciment ou colle) formant le joint dento-prothétique. L’herméticité de ce joint, essentielle pour éviter les infiltrations bactériennes, dépend de :

• Son épaisseur.
• Les propriétés du matériau d’assemblage.

Solutions :

• Obtenir un joint de faible épaisseur grâce à une préparation précise respectant les impératifs d’insertion.
• Utiliser des ciments et colles à base de résine, qui assurent une meilleure étanchéité que les ciments minéraux lorsqu’ils sont mis en œuvre correctement.

Respect du Parodonte

Situations des Limites Cervicales et Indications

Plus la limite de la préparation est proche de la gencive, plus elle agresse les tissus vivants environnants.

Respect du Parodonte Pendant la Phase Prothétique

Les gestes cliniques sont agressifs pour le parodonte. Des mesures doivent être mises en œuvre pour limiter cette agression :

• Au cours de la préparation : Un cordonnet placé dans le sulcus indique la profondeur maximale exploitable tout en protégeant l’attache épithélio-conjonctive des blessures causées par les instruments rotatifs.
• Avec la prothèse provisoire : Elle doit respecter plusieurs critères pour préserver la santé du parodonte :
• Adaptation verticale et transversale.
• Points de contact de qualité avec les dents adjacentes.
• Embrasures cervicales ouvertes et profils d’émergence respectés.
• État de surface parfaitement poli.
• Architecture déflectrice des bombés vestibulaires et linguaux pour améliorer la cinématique buccale du bol alimentaire.
• Au cours des empreintes : L’empreinte de travail nécessite l’ouverture du sulcus par la mise en place de cordonnets.
• Au cours du scellement ou collage : Un cordonnet dans le sulcus évite la remontée de fluide sur la préparation et les fusées de matériau d’assemblage dans le fond du sulcus, difficiles à éliminer.

Intégration Parodontale de la Prothèse Après Livraison

La présence du joint dento-prothétique au contact de la gencive entraîne une agression permanente. Cette agression doit être minimisée par :

• Un joint dento-prothétique de bonne qualité.
• Une forme et un état de surface des couronnes, intermédiaires de pont et zones de connexion non irritatifs (directement ou en empêchant un nettoyage adapté).

Critères de qualité pour une intégration parodontale à long terme :

• Adaptation cervicale verticale et horizontale : joint faible en épaisseur et en continuité avec la partie résiduelle de la dent.
• Herméticité et état de surface poli du joint.
• Choix de matériaux de restauration biologiquement compatibles.
• Accessibilité à l’hygiène permise, voire améliorée, par la prothèse.
• Restauration des points de contact avec les dents adjacentes pour éviter les tassements d’aliments.
• Architecture déflectrice des bombés vestibulaires et linguaux pour repousser le bol alimentaire.

Les Considérations Mécaniques en Prothèse Fixée

La conception de la préparation dentaire pour une prothèse fixée doit respecter des principes mécaniques pour éviter le délogement, la déformation ou la fracture de la restauration. Ces principes, issus d’observations théoriques et cliniques, sont étayés par des études expérimentales. Ils se divisent en plusieurs catégories :

Géométrique

L’axe d’insertion correspond à une ligne imaginaire selon laquelle la prothèse peut être mise en place et désinsérée. Pour une couronne unitaire, cet axe coïncide généralement avec le grand axe longitudinal de la dent, tout en tenant compte de l’inclinaison des faces proximales des dents adjacentes. Les instruments rotatifs (fraises) doivent être tenus parallèles à cet axe, et la forme cylindro-conique de l’instrument permet la mise en dépouille des parois axiales. Le degré de conicité de l’instrument détermine le degré de convergence des parois, qui ne doit théoriquement pas dépasser 10°.

Stabilisation

L’application d’une force oblique sur une couronne prothétique peut provoquer une déstabilisation par un mouvement de rotation autour d’un axe. Une préparation haute offre une surface de résistance plus étendue, favorisant des forces compressives au niveau du ciment pour contrer le descellement. La conicité joue un rôle clé : une dépouille importante réduit la surface de résistance. Il est donc conseillé de réaliser des préparations hautes et faiblement convergentes.

• Préparation courte : Moins de stabilité.
• Préparations de même périmètre : La plus étroite est plus stable (effet de bras de levier).
• Conicité importante : Réduit la stabilité.
• Moyens auxiliaires de rétention : Puits, rainures et boîtes corrigent les effets d’une préparation de faible hauteur ou trop conique.

Rétention

La fixité des éléments prothétiques scellés repose principalement sur la configuration géométrique de la préparation. Les ciments de scellement, aux propriétés mécaniques variables, ne suffisent pas seuls à assurer la rétention. Celle-ci dépend de :

• Surface développée de la préparation :
• À périmètre égal, une préparation plus haute offre une meilleure rétention.
• À hauteur égale, une préparation de plus grand périmètre est plus rétentrice.
• Conservation de la hauteur et du périmètre : La préparation occlusale ne doit supprimer que la quantité nécessaire aux exigences du matériau prothétique. La hauteur de la dent préparée ne doit jamais être inférieure à 4 mm. La préparation axiale doit éviter une réduction excessive pour maximiser le périmètre.
• Moyens annexes de rétention : Cannelures, rainures, puits et boîtes augmentent la surface développée.
• Dépouille ou convergence des parois : Une dépouille optimale de 6 à 10° maximise la rétention. Cliniquement, des valeurs de 16 à 20° restent acceptables, permettant une mise en place plus complète et un joint dento-prothétique réduit, essentiel pour l’intégration biologique.
• Nature des états de surface : Les rugosités macroscopiques sur la dent préparée (obtenues par fraises diamantées) et dans l’intrados prothétique (par sablage) favorisent un micro-clavetage du ciment. Les intrados prothétiques ne doivent jamais être polis.

Résistance

L’ensemble dento-prothétique doit résister aux énergies appliquées pour assurer sa durabilité. Les éléments clés sont :

• L’économie tissulaire lors de la préparation.
• Les reconstitutions corono-radiculaires.
• Le choix des matériaux, utilisés dans des épaisseurs compatibles avec leur résistance mécanique, ce qui détermine les épaisseurs de réduction souhaitées.

Les Considérations Occlusales

L’intégration occlusale consiste à réaliser une prothèse en harmonie avec le relief occlusal des dents antagonistes, sans modifier les rapports entre les dents maxillaires et mandibulaires.

Les Considérations Esthétiques

Le dentiste restaurateur doit évaluer les attentes esthétiques du patient, la plupart préférant des restaurations d’apparence naturelle. Cependant, les considérations esthétiques ne doivent pas compromettre la santé ou la fonction buccale à long terme. Lors de l’examen initial, le praticien évalue l’apparence du patient et discute de ses attentes esthétiques en lien avec ses besoins en hygiène bucco-dentaire, proposant différentes solutions thérapeutiques fixées possibles.

Conclusion

Atteindre les objectifs des considérations biologiques, mécaniques, occlusales et esthétiques lors des préparations est la clé de la réussite d’une thérapeutique fixe en prothèse partielle.

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Voici une sélection de livres en français sur les prothèses dentaires:

• Prothèse Amovible Partielle : Clinique et Laboratoire
  Collège National des Enseignants en Prothèses Odontologiques (CNEPO), Michel Ruquet, Bruno Tavernier
• Traitements Prothétiques et Implantaires de l’Édenté Total 2.0
• Conception et Réalisation des Châssis en Prothèse Amovible Partielle
• Prothèses supra-implantaires: Données et conceptions actuelles
• Prothèse complète: Clinique et laboratoire Broché – Illustré, 12 octobre 2017
• Prothèse fixée, 2e Ed.: Approche clinique Relié – Illustré, 4 janvier 2024

Les Principes Généraux de Préparation d’Ancrages en prothèse fixée