Les préparations pour couronnes de recouvrement total

Les préparations pour couronnes de recouvrement total

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Introduction

La prothèse conjointe est l’art et la manière de reconstruire et de remplacer les dents endommagées ou absentes avec des couronnes et des bridges métalliques coulés, céramo-métalliques et céramo-céramiques.

Parmi les couronnes de recouvrement total, nous distinguons :

• La couronne coulée.
• La couronne à incrustation vestibulaire.
• La couronne céramo-métallique.
• La couronne jacket.

La réussite d’un traitement en prothèse fixée nécessite la combinaison raisonnée de divers aspects de la thérapeutique dentaire.

La préparation clinique

La préparation (ou taille) du moignon consiste à réduire les surfaces coronaires d’un certain volume de tissus, afin de les séparer des dents adjacentes et antagonistes, pour y interposer l’élément prothétique.

Deux méthodes assurant un contrôle quantitatif précis de l’épaisseur de la préparation peuvent être utilisées :

1. La méthode de préparation dite en pénétration contrôlée, par la réalisation de rainures d’enfoncement.
2. La méthode de contrôle par l’intermédiaire d’une clé de silicone découpée selon un axe vestibulo-lingual, servant de guide de réduction.

Taille d’une dent postérieure

Nous prenons la 1ère molaire inférieure comme exemple.

L’instrumentation sera citée en fonction de la phase de la taille et la face considérée. Si la dent est vitale, une anesthésie loco-régionale est pratiquée. Tout au long de la taille, il faut travailler selon l’axe d’insertion choisi et sous refroidissement par eau pour éviter de nuire à la santé des tissus, surtout pulpaires (risque de nécrose).

1er temps : Réduction de la face occlusale (F.O.)

Elle a pour objectif de désengrener cette face occlusale en créant un espace suffisant (1 mm) par rapport aux dents antagonistes pour l’épaisseur du métal.

On peut utiliser pour cette réduction une fraise roue (ou meulette) diamantée ou une fraise cylindro-conique épaisse. Cette dernière sera dirigée vers le centre de la face occlusale (sillon mésio-distal) en respectant l’inclinaison des cuspides (pente cuspidienne). Les passages successifs de la fraise mésio-distalement du côté vestibulaire et du côté lingual doivent aboutir à une réduction uniforme qui garde l’apparence générale de l’inclinaison concave de la face occlusale.

2ème temps : Réduction des faces proximales

La qualité d’un moignon réside surtout dans la préparation de ses faces proximales (rétention). La taille consiste à supprimer les points de contact avec les dents voisines, ainsi que les bombés anatomiques de ces faces.

Pour ce faire, une fraise tronconique fine montée sur turbine amorce la réduction dans un sens vestibulo-lingual puis, dans un sens lingual-vestibulaire jusqu’à la suppression du point de contact mésial, puis distal. En aucun cas, les dents voisines ne doivent être touchées (sinon protection par une matrice métallique).

Une fraise conique plus grosse donnera ensuite l’orientation générale des faces mésiale et distale, en augmentant la séparation avec les adjacentes, et en fixant le degré de convergence vers la face occlusale (dépouille) de 3° à 10° en fonction de la hauteur coronaire.

3ème temps : Réduction des faces vestibulaire et linguale

Elle a pour but de supprimer les bombés vestibulaire et lingual à l’aide d’une fraise tronconique à bout arrondi. La limite cervicale sera entamée à une limite supra-gingivale tout en donnant une dépouille à ces deux faces (convergence vers la face occlusale) (angle de 5° à 10°).

4ème temps : Arrondir les angles proximo-latéraux

Les angles de raccordement vestibulo-mésial, vestibulo-distal, lingual-mésial et lingual-distal sont arrondis à l’aide de la fraise conique à bout rond, réunissant ainsi les faces vestibulaire et linguale aux faces proximales (mésiale et distale).

5ème temps : Chanfrein des bords externes de la face occlusale

Le bord périphérique de la face occlusale, la réunissant aux faces vestibulaire, linguale, mésiale et distale, sera chanfreiné et arrondi à l’aide de la fraise conique à bout arrondi.

Le chanfrein sera plus large sur le versant externe des cuspides d’appui (vestibulaire pour la 1ère molaire inférieure), ceci pour avoir une épaisseur suffisante de métal à ce niveau et pour avoir une morphologie correcte de la couronne coulée.

6ème temps : Finition de la limite cervicale

La fraise conique à bout rond ou une fraise conique oblongue à bout arrondi permettront de finir la limite cervicale sous forme de congé (ou quart de rond) à un niveau juxta-gingival du côté vestibulaire (si la hauteur coronaire est suffisante), du côté lingual et au niveau des faces proximales.

Ainsi, le congé sera périphérique d’une largeur comprise entre 0,4 et 0,6 mm.

7ème temps : Polissage du moignon

Les surfaces taillées à l’aide de fraises diamantées sont rugueuses (tirage lors de la prise d’empreinte). Leur polissage est indispensable et se fera avec des fraises à finir en carbure de tungstène multi-lames, puis à l’aide de cônes et de meulettes en silicone utilisées sous pulvérisation d’eau.

Taille d’une dent antérieure

Toutes les dents ne sont pas susceptibles de recevoir une couronne mixte. Il est indispensable de pouvoir diminuer la dent suffisamment, sans léser la pulpe, tout en conservant un support sûr pour la couronne. Autrement dit, il faut que la dent soit d’une épaisseur convenable.

Dans le cas contraire, les épaisseurs de résine et de métal étant trop minces, c’est la solidité et l’esthétique de la couronne dentaire qui se trouvent compromises.

Nous prenons l’incisive centrale supérieure comme exemple.

Taille de bord libre

Le bord libre incisif doit être plat et incliné en direction palatine des dents supérieures et en direction vestibulaire pour les dents inférieures.

Dans le cas d’une canine, il faudra respecter les deux pans de la pointe cuspidienne.

Face vestibulaire

• Préparation des rainures de référence vestibulaire sur la partie incisive et cervicale : Elles sont réalisées à l’aide d’une fraise diamantée conique à bout plat. La face vestibulaire de l’incisive est réduite selon deux plans : un cervical, un incisif pour éviter toute lésion pulpaire et pour avoir une épaisseur égale du matériau prothétique sur cette face.
• Réduction de la partie incisive de la face vestibulaire : En éliminant les pans d’émail restant entre les différentes rainures de référence.
• Réduction de la partie cervicale vestibulaire et aménagement de l’épaulement vestibulaire et des méplats proximaux : Pour cela, la fraise diamantée conique à bout plat est tenue perpendiculaire au plan cervico-vestibulaire et suit l’anneau gingival sans l’abîmer. L’épaulement est taillé à angle droit par rapport à la face vestibulaire et il se prolonge sur les faces proximales au-delà des points de contact pour se terminer en chanfrein sur la face palatine. Cet épaulement est d’abord taillé à un niveau juxta-gingival puis descendu à son niveau définitif sous-gingival de 5 à 6/10 mm de profondeur pour des raisons esthétiques.
• Finition de l’épaulement : On utilise une fraise à épaulement à parois lisses et à extrémité plate abrasive.

Face palatine

• Réduction de la partie angulaire : Elle se fait avec une fraise diamantée à bout arrondi ; le chanfrein est taillé d’emblée à son niveau définitif. La fraise est tenue parallèle à la partie cervicale de cette face. Le chanfrein s’étend sur les faces proximales jusqu’à rencontrer l’épaulement. Le 1/3 cervical du moignon forme un anneau cylindrique, qui constitue la principale zone de rétention au niveau des incisives et canines.
• Réduction de la concavité palatine : L’épaisseur à réduire dépend des rapports occlusaux avec les dents antagonistes. Il faut ménager un espace suffisant pour l’épaisseur du métal (2 mm).

Finition, contrôle et polissage de la préparation

• Il faut arrondir tous les angles et arêtes.
• Vérifier que la face vestibulaire du moignon est en retrait par rapport aux dents voisines.
• Régulariser l’épaulement à l’aide d’un ciseau à émail et vérifier son niveau sous-gingival vestibulaire.
• Polissage de la préparation comme pour la couronne coulée.
• Avant de libérer le patient, il faut protéger la préparation par une coiffe provisoire pour rétablir l’esthétique et la fonction.

La couronne coulée

Définition

La couronne coulée ou couronne métallique de revêtement (CMR) est un artifice prothétique simple, entièrement coulé en alliage (précieux, semi-précieux, ou non précieux) qui consiste à recouvrir entièrement la partie coronaire d’une dent, préalablement préparée à l’aide d’une instrumentation spécifique, afin de lui redonner une morphologie adaptée à ses différentes fonctions.

Indications

• La couronne coulée est indiquée pour les dents postérieures aussi bien pulpées que dépulpées.
• Principalement indiquée pour protéger les dents reconstituées qui présentent des parois fragiles (reconstitutions complexes).
• Améliorer la fonction occlusale sur une dent postérieure dont la face occlusale n’engrène pas physiologiquement avec les antagonistes (malposition).
• Indiquée comme support de crochet en prothèse partielle amovible (PPA) à titre préventif dans une bouche sensible à la carie.
• Pour restaurer la face occlusale des dents égressées dont la hauteur doit être réduite (rétablissement du plan d’occlusion en général).
• Indiquée comme moyen d’ancrage de pont et comme support d’attachement intra ou extra-coronaire dans le cas de liaisons avec des prothèses adjointes (prothèses composites).

Contre-indications

• Lésions apicales ou péri-apicales difficiles à traiter et à stabiliser.
• Sur les dents antérieures où le facteur esthétique prime.
• Lorsque la dent antagoniste est une couronne céramo-métallique.
• Lésions intra-radiculaires (furcations) surtout maxillaire car à la mandibule, l’hémisection de la dent permet de garder l’une des deux racines.
• Lyse osseuse diminuant le rapport couronne clinique/racine.
• Parodontolyse non stabilisée.
• Fractures sous-gingivales importantes ou fracture radiculaire, en bec de flûte, n’autorisant pas une couronne hermétique (absence d’herméticité).
• Dans le cas d’une hauteur coronaire faible au sein d’une occlusion serrée.
• Dans le voisinage d’une dent incluse en évolution ou surnuméraire (contre-indication temporaire).

Avantages et inconvénients

• Inconvénient : Inesthétique (métal).
• Avantages :
• Résistante, solide.
• Bien tolérée par la gencive marginale.
• Peu mutilante pour les tissus dentaires.
• Coût peu élevé.
• Construction au laboratoire facile.

Principe de préparation

La limite cervicale est sous forme de congé périphérique (quart de rond) à un niveau supra-gingival (si la hauteur coronaire est suffisante) et d’une largeur comprise entre 0,4 et 0,6 mm.

La couronne à incrustation vestibulaire

Définition

La couronne à incrustation vestibulaire est une couronne à recouvrement total en métal coulé, portant sur sa face vestibulaire un élément cosmétique en porcelaine ou en résine, à des fins esthétiques. L’élément cosmétique est un masque élaboré par cuisson de poudre de porcelaine dans la logette ménagée sur la face vestibulaire de la structure métallique coulée.

Avantages

• Elle remplit les impératifs mécaniques, tout en préservant l’intégrité dentaire et la vitalité de la dent préparée (robustesse, rétention).
• Solidité d’une couronne à recouvrement métallique.
• Rétablissement de l’esthétique.
• Peut être réalisée dans le matériau de notre choix (précieux, non précieux).
• Satisfait la plupart des patients.
• Bien ajustée, elle est bien tolérée par la gencive.
• Peu coûteuse pour une restauration esthétique.
• Facilement intégrée aux reconstitutions par bridge.
• Elle est aussi un bon support pour prothèse amovible.

Inconvénients (CIV en résine)

• Absence d’adhérence de la résine au métal sous-jacent.
• Risque de descellement des facettes.
• Vieillissement de la résine.
• Décoloration de la résine par infiltration.
• Manque de dureté.
• Usure rapide sous l’influence du brossage ou des crochets d’une prothèse partielle amovible.

Indications

Elles sont une combinaison des indications de la couronne métallique complète et des indications de la couronne jacket :

• Pour toute reconstruction prothétique unitaire ou plurale de dents antérieures (incisives, canines) au maxillaire et à la mandibule.
• Sur les prémolaires.
• Sur les dents vivantes fortement cariées, après traitement endodontique.
• Sur les dents fracturées, quand la fracture n’est pas importante.
• Sur dent dépulpée, qui a changé de teinte.
• La couronne à incrustation vestibulaire peut servir d’ancrage au bridge.
• Elle peut être support d’attachement (prothèses amovibles).

Contre-indications

• En cas de lésions apicales non traitées.
• Parodontolyse non stabilisée.
• Fracture sous-gingivale.
• Sur dents dévitalisées et fortement délabrées.
• Mobilité importante.
• Sur les dents jeunes à pulpe volumineuse (mutilation importante pour la création de l’épaulement vestibulaire).

Principe de préparation

La couronne à incrustation vestibulaire est caractérisée par :

• Une réduction importante de la face vestibulaire jusqu’au point de contact (1,2 mm). Cette réduction permet la mise en place de deux matériaux : le métal et la céramique ou la résine.
• La réduction sera limitée (0,6 à 0,8 mm) sur les autres faces.
• La forme de la limite cervicale de la couronne à incrustation vestibulaire au niveau de la face vestibulaire :
• Soit un congé avec biseau selon STEIN pour un joint métal-dent.
• Soit un congé large pour un joint céramique-métal-dent selon WEISS-KUWATA.
• Soit un épaulement à angle interne arrondi d’une largeur de 1 à 1,2 mm pour un joint céramique-dent.
• La limite cervicale de la couronne à incrustation vestibulaire au niveau de la face vestibulaire est sous-gingivale de 5 à 6/10 mm de profondeur pour des raisons esthétiques.
• Localisation de la limite cervicale de la couronne à incrustation vestibulaire au niveau des autres faces :
• Juxta-gingivale sur les faces proximales et supra-gingivale sur la face linguale.
• Peut être sous-gingivale dans le cas de hauteur coronaire réduite.

La couronne céramo-métallique

Définition

La couronne céramo-métallique est une coiffe de recouvrement total constituée d’une chape métallique en alliage précieux ou non précieux recouverte entièrement ou en partie d’une couche cosmétique en céramique. La chape métallique constitue l’infrastructure et la couche céramique la supra-structure. Elle fait partie des couronnes dites esthétiques.

Correctement exécutée, elle combine la dureté et la précision du métal coulé avec l’esthétique de la céramique.

Indications

• La couronne céramo-métallique est indiquée sur les dents qui exigent un recouvrement total (dents pulpées ou dépulpées délabrées) lorsque esthétique et résistance mécanique sont simultanément recherchées.
• Elle peut être utilisée comme restauration unitaire ou comme ancrage de bridge.
• Dans certaines limites, cette restauration peut également être utilisée pour corriger le plan d’occlusion.

Contre-indications

• Les contre-indications de la couronne céramo-métallique sont presque les mêmes que pour toutes les restaurations fixes, notamment les patients atteints de caries actives ou maladie parodontale non traitée.
• Dents à mobilité accrue et à parodonte amoindri.
• Dents avec réaction péri-apicale difficile à stabiliser.
• Les dents trop courtes ou trop minces dans le sens vestibulo-palatin constituent une contre-indication de cette restauration.
• Chez les jeunes patients avec des pulpes dentaires volumineuses, la couronne céramo-métallique est également contre-indiquée en raison du risque élevé d’exposition pulpaire.

Avantages

• La couronne céramo-métallique est très esthétique (aspect naturel) quand elle est réalisée selon les normes au laboratoire.
• Elle combine la dureté et la précision du métal coulé avec l’esthétique de la céramique et permet ainsi d’augmenter la résilience de cette dernière.
• Elle a une bonne intégration biologique due à la tolérance de la céramique par les tissus mous en contact.
• Elle a une longévité relativement élevée.
• Le degré de difficulté de sa préparation est comparable à celui de la préparation des autres couronnes de recouvrement total.

Inconvénients

• La rupture par fragilité et la résistance très faible à la traction et au cisaillement sont souvent à l’origine de l’inconvénient majeur de la couronne céramo-métallique, qui est la fracture de la supra-structure. Cet inconvénient est dû à la nature vitreuse de la céramique.
• La préparation pour une couronne céramo-métallique exige une grande mutilation tissulaire, notamment au niveau des limites cervicales, afin d’aménager un espace suffisant pour les deux matériaux de la restauration (le métal et la céramique).
• Pour obtenir un bon résultat esthétique, la limite cervicale est placée à un niveau infra-gingival, ce qui peut augmenter le potentiel des maladies parodontales de la dent couronnée.
• L’usure des dents antagonistes peut être accélérée à cause de la dureté de la céramique, surtout si l’occlusion n’est pas équilibrée.
• Le choix de la couleur exacte de la céramique et sa communication au laboratoire constitue un problème fréquent, souvent sous-estimé.

Principe de préparation

Les principes de taille et la chronologie des faces sont les mêmes quel que soit l’ancrage considéré. Pour la couronne céramo-métallique, ce sont la forme et la situation de la limite cervicale qui changeront en fonction de la nature de la dent intéressée (antérieure ou postérieure) et la face concernée par la taille.

La taille des dents supports de couronne céramo-métallique est la plus mutilante ; il faut laisser suffisamment de place pour les deux matériaux superposés : métal et céramique :

• L’épaisseur du métal non précieux varie de 0,5 à 0,6 mm.
• L’épaisseur de la céramique ne doit pas être moins de 0,7 mm pour un rendu esthétique.

Préparation des dents antérieures

• La limite cervicale sera un épaulement sous-gingival d’une largeur de 1,2 à 1,5 mm sur la face vestibulaire et franchissant les angles proximo-vestibulaires jusqu’à la moitié des faces proximales et sera biseautée à l’aide d’une fraise torpille et amenée à une limite sous-gingivale dans le sillon de 0,2 à 0,3 mm de profondeur, puis relayée par un congé juxta-gingival de 0,4 à 0,6 mm de largeur jusqu’à la face palatine.
• Le bord libre sera diminué de 1,5 à 2 mm à direction vestibulo-palatine.
• Pour l’incisive latérale :
• Si la dent est volumineuse, la préparation est identique à celle de la centrale.
• Par contre, si elle est mince et qu’on risque de porter atteinte à la pulpe lors de la taille, il faut la dépulper et l’embrocher.
• Pour la canine maxillaire :
• La face vestibulaire : la préparation est identique à celle des incisives, mais l’épaulement ou le congé large s’arrêtera au ¼ de la face distale par économie tissulaire.
• La face palatine : est préparée sous forme de plans inclinés qui servent de support au guidage, dans les mouvements de latéralité.
• Le bord libre est préparé sous forme de dièdre.
• Les incisives inférieures :
• Généralement, il faut les dépulper et les embrocher.
• La préparation cervicale sera un congé large jusqu’au milieu des faces proximales, prolongé par un biseau métallique.
• La canine inférieure :
• Dent très rectangulaire, la préparation cervicale est semblable aux incisives inférieures.
• Lors de la taille, reproduire l’inclinaison du bord libre pour permettre les mouvements de latéralité.

Préparation des dents postérieures

• Une limite cervicale juxta-gingivale sous forme d’un épaulement (1 à 1,2 mm de largeur) qui franchit l’angle mésio-vestibulaire et s’arrêtera à l’angle disto-vestibulaire.
• Limite cervicale sous forme de congé juxta-gingival de 0,4 à 0,6 mm de largeur sur les autres faces (face palatine et face linguale).
• Face occlusale : elle sera réduite de 1,5 à 2 mm par rapport aux faces occlusales antagonistes, selon qu’elle sera ou non recouverte de céramique.
• Dans le cas de dents trop courtes, éviter de trop réduire la face occlusale, qui sera à moitié métallique ; la céramique recouvrira la face et la cuspide vestibulaire.

La couronne jacket

Définition

La couronne jacket est une couronne de recouvrement total d’une dent, réalisée en céramique ou en résine et donnant à la dent défectueuse un aspect naturel. C’est une restauration unitaire qui intéresse souvent les dents antérieures et se pratique aussi bien sur dents pulpées que dépulpées.

Avantages

• La couronne jacket en céramique :
• Esthétique : une couronne jacket bien exécutée ne peut être différenciée des autres dents naturelles.
• Longévité : la couronne jacket est durable dans le temps.
• Vitalité pulpaire : on peut conserver la vitalité pulpaire de la dent préparée.
• Invisibilité du joint : le joint au niveau du collet est invisible.
• Facilité de l’exécution : pas de coulée métallique, directement sculptée.
• La couronne jacket en résine :
• La gencive est conservée au niveau du collet.
• Le joint est invisible.
• La taille est moins mutilante, la résine est élastique, donc elle peut être sculptée sous une faible épaisseur.

Inconvénients

• La couronne jacket en céramique :
• La couronne jacket entièrement en céramique est peu résistante, actuellement la céramique est renforcée par de l’alumine ou la zircone ce qui la rend plus résistante et on parle de céramo-céramique.
• Difficulté d’exécution.
• Coût élevé.
• La couronne jacket en résine :
• Abrasion rapide du matériau.
• Infiltration et changement de teinte avec le temps.

Indications

• Dents inesthétiques antérieures, pulpées ou dépulpées, en particulier les incisives supérieures lorsqu’elles sont atteintes de carie de collet ou carie proximale apparente.
• Dents atteintes de dystrophie, mylolyse, dysplasie, fracture d’angle, fracture coronaire sans mise à nu de la pulpe.
• Dents en légère malposition.
• Dents atteintes d’anomalie de teinte après mortification pulpaire.
• Dents atteintes d’anomalie de forme ou du volume.

Contre-indications

• Couronne clinique courte.
• Dents trop minces dans le sens vestibulo-lingual : l’épaulement périphérique fragilise la dent.
• Articulé inversé.
• Articulé en bout à bout.
• Occlusion serrée.
• La couronne jacket ne peut servir, en aucun cas, de pilier de bridge.
• Musculature trop développée.
• Para-fonction.

Principe de préparation

• Un examen clinique minutieux est indispensable avant de poser l’indication d’une couronne jacket en céramique.
• À la fin de la préparation, le bord incisif est réduit de 1,5 à 2 mm. Il doit être biseauté obliquement, de bas en haut en direction palatine pour les dents supérieures et du haut en bas pour les dents inférieures.
• La limite cervicale d’une couronne jacket en céramique est un épaulement périphérique à angle interne arrondi d’une largeur comprise entre 1 à 1,2 mm. Elle est sous-gingivale sur la face vestibulaire.
• Vérifier les rapports d’occlusion : espace libre suffisant entre le bord occlusal de la préparation et le bord incisif des dents antagonistes dans toutes les positions d’occlusion.

Conclusion

Si pour le patient le choix de la restauration évoque principalement l’aspect esthétique, pour nous les praticiens, le choix découle d’une étude approfondie du cas clinique, en respectant les principes de réalisation de chaque couronne adaptés aux différentes situations cliniques.

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Voici une sélection de livres en français sur les prothèses dentaires:

• Prothèse Amovible Partielle : Clinique et Laboratoire
  Collège National des Enseignants en Prothèses Odontologiques (CNEPO), Michel Ruquet, Bruno Tavernier
• Traitements Prothétiques et Implantaires de l’Édenté Total 2.0
• Conception et Réalisation des Châssis en Prothèse Amovible Partielle
• Prothèses supra-implantaires: Données et conceptions actuelles
• Prothèse complète: Clinique et laboratoire Broché – Illustré, 12 octobre 2017
• Prothèse fixée, 2e Ed.: Approche clinique Relié – Illustré, 4 janvier 2024

Les préparations pour couronnes de recouvrement total