LES PREPARATIONS POUR ANCRAGES A LA COURONNE COULEE

LES PREPARATIONS POUR ANCRAGES A LA COURONNE COULEE

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A. La Couronne Coulée

Définition

La couronne coulée (ou couronne métallique de revêtement) est un artifice prothétique qui consiste à recouvrir entièrement la partie coronaire d’une dent préalablement préparée, afin de lui redonner une morphologie adaptée à ses différentes fonctions.

Avantages

• Résistante
• Bien tolérée par la gencive marginale
• Peu mutilante pour les tissus dentaires
• Meilleure rétention et excellent ajustage au niveau cervical
• Coût peu élevé
• Construction au laboratoire facile

Inconvénients

• Inesthétique

Indications

• Pour protéger les dents reconstituées qui présentent des parois fragiles
• Améliorer la fonction occlusale sur une dent postérieure dont la face occlusale n’engrène pas physiologiquement avec les antagonistes (malposition)
• Indiquée comme support de crochet ou d’attachement en prothèse partielle amovible conjointe (PPAC)
• Pour restaurer le plan d’occlusion
• Indiquée comme moyen d’ancrage de bridge

Contre-indications

• Dent antérieure
• Malposition importante

Matériaux

• Alliages précieux : Or (Au), platine (Pt), palladium (Pd) (type III et IV)
• Alliages semi-précieux : Argent-palladium renforcé de nickel-chrome (risque de corrosion)
• Alliages non précieux : Cobalt-chrome, nickel-chrome

Préparations pour Couronne Métallique

La préparation (ou taille) consiste à réduire les surfaces coronaires d’un certain volume de tissus, afin de les séparer des dents adjacentes et antagonistes, pour y interposer l’élément prothétique. Cette réduction est économe (les alliages sont beaucoup plus résistants sous de faibles épaisseurs). Si la dent est vitale, une anesthésie loco-régionale est pratiquée. Tout au long de la taille, il faut travailler selon l’axe d’insertion choisi et sous refroidissement. Une clé en silicone est utilisée afin de vérifier la quantité et l’homogénéité de tissu éliminé.

Réduction Occlusale

• Une fraise diamantée cylindro-conique à bout rond peut être utilisée, dirigée vers le centre de la face occlusale (FO).
• La préparation doit être suffisamment réduite pour que le matériau de reconstruction, en épaisseur suffisante, ne soit ni perforé ni déformé.
• L’épaisseur de la réduction de la face occlusale dépend du matériau choisi :
• Pour une couronne en or : 1,5 mm sur les cuspides d’appui et 1 mm sur les cuspides guides.
• Un matériau plus dur nécessite une réduction moins importante.
• La réduction occlusale reflète la morphologie de l’élément prothétique auquel la préparation est destinée. Elle suit l’inclinaison des pans et des versants des cuspides antagonistes, vestibulaires et linguales.
• Chanfrein du versant externe des cuspides d’appui : Indispensable à la pérennité de la reconstruction.

Réduction de la Face Vestibulaire et Linguale

• Supprimer les bombés à l’aide d’une fraise tronconique à bout arrondi, parallèle à l’axe de la dent, tout en donnant une dépouille de 5° à 10° (convergence vers la FO).
• La limite cervicale sera entamée à une limite type congé supra-gingival.
• Rainure de stabilisation à double rôle : éviter le mouvement de rotation et guider la mise en place, réalisée avec la fraise n° 170.

Réduction des Faces Proximales

• La qualité d’un moignon réside surtout dans la préparation de ses faces proximales.
• La taille consiste à supprimer les points de contact avec les dents voisines, ainsi que les bombés anatomiques de ces faces.
• Une fraise diamantée tronconique fine ou fissure, montée sur turbine, amorce la réduction dans un sens vestibulo-lingual puis lingual-vestibulaire, jusqu’à la suppression du point de contact mésial puis distal.
• Les dents voisines ne doivent en aucun cas être touchées (protection par une matrice métallique).
• Une fraise conique plus grosse donnera ensuite l’orientation générale des faces mésiale et distale, en augmentant la séparation avec les dents adjacentes, et en fixant le degré de convergence vers la face occlusale (dépouille) de 3° à 10° en fonction de la hauteur coronaire.

Finition de la Préparation

• Les surfaces taillées à l’aide de fraises diamantées sont rugueuses (tirage lors de la prise d’empreinte). Leur polissage est indispensable et se fait avec :
• Des fraises à finir en carbure de tungstène multi-lames.
• Des cônes et meulettes en silicone utilisées sous pulvérisation d’eau.
• Finition de la face occlusale :
• Les angles vifs entre les pans inclinés sont à éviter (augmentation des contraintes et gêne à la mise en place complète de la reconstruction).
• Ils doivent être arrondis, les sillons au centre de la face occlusale peu profonds, et l’angulation des plans inclinés peu marquée.
• Arrondissement des angles de raccordement avec une fraise diamantée conique à bout rond.
• Finition de la limite cervicale à l’aide d’un ciseau à émail.

L’Empreinte (Même Séance)

• L’empreinte a pour but de fournir au technicien de laboratoire une bonne définition et une bonne lecture (limites cervicales).
• Prise d’empreinte de l’arcade concernée par la préparation avec la technique « wash » ou autres techniques.
• Une empreinte de l’arcade antagoniste à l’aide d’un porte-empreinte standard est effectuée à l’alginate, permettant de construire au laboratoire la couronne coulée en position occlusale physiologique, en occlusion intercuspidale maximale (OIM) et en mouvement.

Prothèse Provisoire (Même Séance)

• Le moignon, qu’il soit pulpé ou dépulpé, doit être protégé par une couronne provisoire.
• Cette protection provisoire s’obtient à l’aide de couronnes métalliques préfabriquées en alliage d’étain d’argent ou en résine polycarboxylate.

Buts de la Prothèse Provisoire

• Protéger le moignon contre les agressions (chimiques, physiques, etc.).
• Maintenir la gencive marginale dans une position physiologique après la préparation.
• Faciliter la cicatrisation des tissus parodontaux.
• Améliorer et faciliter les conditions de l’empreinte.
• Anticiper sur la morphologie de la prothèse définitive.
• Éviter les mouvements du moignon et des dents antagonistes.

Scellement de la Couronne Métallique (Séance Ultérieure)

• Après essayage en bouche et retouches éventuelles, la couronne coulée doit être scellée provisoirement à l’aide d’un ciment provisoire (ZnO) durant une semaine.
• Le scellement définitif peut intervenir grâce aux ciments aux verres ionomères enrichis au fluor, actuellement les matériaux de choix pour la fixation définitive sur les moignons pulpés et dépulpés.

B. La Couronne à Incrustation Vestibulaire (CIV)

Définition

La couronne à incrustation vestibulaire (CIV) est une couronne à recouvrement total en métal coulé, portant sur sa face vestibulaire un élément cosmétique en porcelaine ou en résine, à des fins esthétiques. L’élément cosmétique est un masque élaboré par cuisson de poudre de porcelaine dans la logette ménagée sur la face vestibulaire de la structure métallique coulée.

Avantages

• Les avantages de la couronne coulée.
• Rétablissement de l’esthétique.
• Peu coûteuse pour une restauration esthétique.
• Faible mutilation tissulaire.

Inconvénients

• Mutilation de la face vestibulaire.
• Généralement due à la résine :
• Absence d’adhérence de la résine au métal sous-jacent.
• Risque de descellement des facettes.
• Vieillissement, décoloration, odeur.
• Manque de dureté : usure rapide sous l’influence du brossage ou des crochets d’une PPAC.

Indications

• Pour toute reconstruction prothétique unitaire ou plurale de dents antérieures.
• Sur les prémolaires et même les molaires.
• Moyen unitaire ou peut servir d’ancrage au bridge.
• Support de crochet ou d’attachement en PPAC.
• Lorsque la dimension verticale d’occlusion (DVO) ne permet pas une couronne céramo-métallique (CCM).
• Économique (résine).

Contre-indications

• Les dents inférieures où la face vestibulaire est sollicitée lors des mouvements de mastication.
• Sur les dents jeunes à pulpe volumineuse (mutilation importante pour l’épaulement vestibulaire).

Matériaux

• Alliages : Précieux, semi-précieux, non précieux (nickel-chrome).
• Produit cosmétique : Céramique ou résine.

Préparations pour une CIV

Il est indispensable de pouvoir diminuer la dent suffisamment, sans léser la pulpe, tout en conservant un support sûr pour la couronne. Dans le cas contraire, les épaisseurs de résine et de métal étant trop minces, c’est la solidité et l’esthétique de la couronne qui se trouvent compromises. Une anesthésie est nécessaire pour une dent vivante et hypersensible.

Sur une Dent Antérieure

Réalisation du guide de réduction en silicone.

Réduction du Bord Libre et de la Face Vestibulaire

• Préparation des rainures d’orientation au niveau du bord libre (2 mm) et de la face vestibulaire sur la partie incisive et cervicale, réalisées à l’aide d’une fraise diamantée conique à bout plat.
• La face vestibulaire est réduite selon deux plans (cervical et incisif) pour éviter toute lésion pulpaire et pour avoir une épaisseur égale du matériau prothétique.
• Réduction de la partie incisive en éliminant les pans d’émail restant entre les rainures d’orientation.
• Réduction de la partie cervicale et aménagement de l’épaulement et des méplats proximaux :
• La fraise diamantée conique à bout plat est tenue parallèle au plan cervico-vestibulaire et suit l’anneau gingival sans l’abîmer.
• L’épaulement de 1,2-1,5 mm est taillé à angle droit par rapport à la face vestibulaire, prolongé sur les faces proximales au-delà des points de contact pour se terminer en congé sur la face palatine.
• L’épaulement est d’abord taillé à un niveau juxta-gingival, puis descendu à son niveau définitif sous-gingival de 0,5 à 0,6 mm pour des raisons esthétiques.

Réduction de la Face Palatine

• Réduction de la paroi axiale cervicale :
• Réalisée avec une fraise diamantée à bout arrondi ; le congé de 0,6 mm est taillé d’emblée à son niveau définitif (juxta-gingival).
• La fraise est tenue parallèle à la partie cervicale de cette face. Le congé s’étend sur les faces proximales jusqu’à rencontrer l’épaulement.
• Le 1/3 cervical du moignon forme un anneau cylindrique, principale zone de rétention de la CIV au niveau des incisives et canines.
• Réduction de la concavité palatine :
• Réalisée avec une fraise diamantée piriforme (forme de poire) ou olive de 0,6 à 0,8 mm d’épaisseur pour désengrener des bords libres des incisives antagonistes.
• Réduction du bord libre :
• Diminué de 1,5 à 2 mm (incliné en direction palatine pour les dents supérieures, et en direction vestibulaire pour les dents inférieures).
• Dans le cas d’une canine, respecter les deux pans de la pointe cuspidienne.

Réduction des Faces Proximales

• À l’aide d’une fraise tronconique à bout arrondi, moins large que celle utilisée pour la face vestibulaire, tailler les faces proximales en les rendant de dépouille (5 à 6°).
• Marquer une limite cervicale sous forme de congé juxta-gingival de 0,8 mm dans la moitié vestibulaire et de 0,4 à 0,6 mm dans la moitié palatine.

Finition, Contrôle et Polissage de la Préparation

• Arrondir tous les angles vifs de raccordement.
• Éliminer toutes contre-dépouilles.
• Vérifier que la face vestibulaire du moignon est en retrait par rapport aux dents voisines.
• Régulariser l’épaulement à l’aide d’un ciseau à émail ou d’une fraise à épaulement à parois lisses et à extrémité plate abrasive, sans altérer son angle interne, et vérifier son niveau sous-gingival vestibulaire.
• Polissage de la préparation comme pour la couronne coulée.

Sur une Dent Postérieure

• Identique à la couronne coulée, sauf sur la face vestibulaire où, pour loger deux matériaux, elle est taillée davantage avec une limite cervicale sous forme d’épaulement à angle interne arrondi de 1-1,2 mm.

L’Empreinte (Même Séance)

• Prise d’empreinte de l’arcade concernée par la préparation avec la technique « wash » ou autres techniques.
• Une empreinte de l’arcade antagoniste à l’aide d’un porte-empreinte standard est effectuée à l’alginate.

Choix de Couleur et Prothèse Provisoire (Même Séance)

• Il est plus judicieux de parler de couleur que de teinte, car la teinte est une des composantes de la couleur.
• Prise de teinte pour le produit esthétique avec le teintier ou autres méthodes (lumière du jour).
• Le moignon, qu’il soit antérieur ou postérieur, doit être protégé par une couronne provisoire :
• Couronnes métalliques (postérieurement).
• Coiffes en résine polycarboxylate (antérieurement) ou autres techniques de prothèse provisoire.
• Rétablit l’esthétique, la fonction, et protège le moignon contre toute agression physico-chimique. Empêche tout mouvement du moignon.

Essayage du Biscuit (Séance Ultérieure)

• Pour faire des retouches avant le glaçage.

Scellement Définitif (Séance Ultérieure)

• La CIV doit être scellée provisoirement à l’aide d’un ciment provisoire (ZnO) durant une semaine, avant le scellement définitif.

C. La Couronne Céramo-Métallique (CCM)

Définition

La couronne céramo-métallique (CCM) est une coiffe de recouvrement total constituée d’une chape métallique en alliage précieux ou non précieux, recouverte entièrement ou en partie d’une couche cosmétique en céramique. La chape métallique constitue l’infrastructure (cupule) et la couche céramique la suprastructure. Elle fait partie des couronnes dites esthétiques. Correctement exécutée, elle combine la dureté et la précision du métal coulé avec l’esthétique de la céramique.

Les Formes Cliniques des CCM

• Dépendent du recouvrement du produit esthétique.

Avantages

• Esthétique (aspect naturel).
• Solidité et précision du métal coulé.
• Biocompatibilité de la céramique : bonne intégration biologique.
• Longévité relativement élevée.
• S’adapte aux formes cliniques les plus variées.

Inconvénients

• Rupture par fragilité et faible résistance à la traction et au cisaillement, souvent à l’origine de la fracture de la suprastructure, due à la nature vitreuse de la céramique et amplifiée par un manquement de conception ou de réalisation.
• Mutilation tissulaire, notamment au niveau des limites cervicales, pour aménager un espace suffisant pour les deux matériaux (métal et céramique).
• Limite cervicale placée à un niveau infra-gingival pour un bon résultat esthétique, augmentant le potentiel des maladies parodontales.
• Usure accélérée des dents antagonistes si l’occlusion n’est pas équilibrée, due à la dureté de la céramique.
• Choix de la couleur exacte de la céramique et sa communication au laboratoire, souvent sous-estimé.

Indications

• Dents exigeant un recouvrement total (dents pulpées ou dépulpées délabrées).
• Moyen unitaire ou comme ancrage de bridge.
• Pour corriger le plan d’occlusion.
• Support d’un crochet ou d’attachement en PPAC.
• Occlusion serrée et volume réduit (alternative à la CIV).
• Dent très dyschromique.

Contre-indications

• Les mêmes que pour toutes les restaurations fixes, notamment :
• Patients atteints de caries actives ou maladie parodontale non traitée.
• Dents à mobilité accrue et à parodonte amoindri.
• Dents avec réaction péri-apicale difficile à stabiliser.
• Dents trop courtes ou trop minces dans le sens vestibulo-palatin.
• Jeunes patients avec pulpes volumineuses (risque d’exposition pulpaire).
• Bruxisme.

Préparation sur une Dent Antérieure et Postérieure

• Identique à la CIV, sauf que l’épaisseur est plus importante.
• Contrôle avec le guide siliconé.

L’Empreinte, Choix de Couleur, Prothèse Provisoire, Essayage du Biscuit, Scellement Définitif

• Identique à la CIV.

D. La Couronne Jacket

Introduction

La couronne jacket est née aux États-Unis vers la fin du XIXe siècle par LAND. Grâce à d’autres auteurs, elle est passée dans la pratique courante.

Définition

La couronne jacket est une couronne de recouvrement total, réalisée uniquement avec un produit cosmétique (céramique ou résine) sans infrastructure métallique, donnant à la dent défectueuse un aspect naturel. C’est une restauration unitaire qui intéresse souvent les dents antérieures et se pratique aussi bien sur dents pulpées que dépulpées.

Avantages

Couronne Jacket en Céramique

• Esthétique : Qualités optiques, conservation de la teinte et de la forme avec le temps.
• Isolation thermique.
• Biocompatibilité : Ni allergie, ni désagrément lié au métal, meilleure tolérance gingivale.

Couronne Jacket en Résine

• Rapidité d’exécution.
• Grande élasticité : Adaptation à toutes les situations pathologiques (neuro-musculo-articulaires) et lorsque les dents antagonistes sont usées.
• Taille moins mutilante.
• Coût inférieur à la céramique.

Inconvénients

Couronne Jacket en Céramique

• Fragilité : Peu élastique, ne supporte pas une traction permanente.
• Faible résistance : Sujette à la fracture sous une faible épaisseur.
• Difficulté d’exécution.
• Mutilations très importantes.
• Coût élevé.

Couronne Jacket en Résine

• Porosité : Si la résine est mal manipulée.
• Faible résistance à l’usure.
• Risque de déformation.
• Infiltration et changement de teinte avec le temps.

Indications

• Dents antérieures inesthétiques, pulpées ou dépulpées, en particulier les incisives supérieures atteintes de carie de collet ou carie proximale apparente.
• Anomalie de l’émail et de la dentine.
• Dents en légère malposition.
• Changement de teinte après mortification pulpaire.
• Dents atteintes d’anomalie de forme ou de volume.

Contre-indications

• Couronne clinique courte.
• Dents trop minces dans le sens vestibulo-lingual.
• Supracclusion importante, articulé inversé, occlusion en bout à bout.
• Occlusion serrée.
• Dysfonction et parafonction.
• Ne peut servir comme ancrage de bridge.

Préparation pour Couronne Jacket

Réduction de la Face Vestibulaire

• Utilisation d’une fraise cylindrique diamantée, légèrement tronconique, montée sur turbine.
• Rainures d’orientation creusées sur la face vestibulaire selon deux directions :
• Trois rainures profondes de 1 mm parallèles au 1/3 cervical.
• Deux rainures profondes de 2 mm parallèles aux deux tiers incisifs.
• La face vestibulaire doit présenter ces deux orientations pour permettre une épaisseur du matériau compatible avec un bon résultat esthétique, sans risque de lésion pulpaire.
• Régularisation de la surface de la moitié incisive en supprimant la substance dentaire restante entre les rainures (réduction d’environ 2 mm).
• Réduction de 1 mm de la partie cervicale avec une fraise diamantée à bout plat.
• L’extrémité de la fraise trace la limite cervicale en forme d’épaulement, large de 1 mm, sous-gingival et perpendiculaire à l’axe de la dent.
• La face vestibulaire de la dent réduite doit s’inscrire en retrait dans le profil des dents adjacentes.

Réduction de la Face Palatine

• Création de l’épaulement palatin :
• Réalisé avec la fraise diamantée utilisée pour la face vestibulaire, taillé d’emblée à son niveau définitif, parallèle au 1/3 cervical de la dent.
• Large de 0,8 à 1 mm, étendu autour des angles linguo-proximaux, unissant les épaulements.
• Le 1/3 cervical de la préparation forme un anneau cylindrique, principale zone de rétention.
• Réduction de la concavité palatine :
• Réalisée avec une fraise diamantée par des mouvements mésio-distaux.
• L’épaisseur réduite dépend des rapports d’occlusion existants.
• La zone aura une forme concave dans le sens horizontal et vertical.

Réduction du Bord Incisif

• Réalisée après la taille des faces vestibulaire et palatine, de 1,5 à 2 mm.
• Le bord incisif doit être biseauté obliquement, de bas en haut en direction palatine pour les dents supérieures, et du côté vestibulaire pour les dents inférieures.

Réduction des Faces Proximales

• Utilisation d’une fraise diamantée longue et fine pour supprimer les points de contact et les bombés proximaux, en plaçant la fraise au niveau de la limite émail-dentine, parallèlement à l’axe de la dent.
• Création des épaulements proximaux dans le prolongement de l’épaulement vestibulaire.
• Les faces mésiale et distale sont rendues de dépouille et convergentes vers le bord libre.

Contrôle de la Préparation

• Vérifier que la réduction du moignon est suffisante pour répondre aux exigences esthétiques et mécaniques (contrôle avec la clé en silicone).
• Le moignon doit être de dépouille et parallèle au grand axe de la dent.
• Épaulement bien situé et continu.
• Vérifier les rapports d’occlusion : espace suffisant entre la préparation et le bord incisif des dents antagonistes dans toutes les positions d’occlusion.

Finition de la Préparation

• Réalisée avec des fraises à granulation fine et à petites vitesses.
• Tous les angles vifs sont adoucis et arrondis.
• Les angles de raccordement entre les faces sont arrondis.
• L’épaulement doit présenter une continuité sans irrégularité.
• Le moignon peut être légèrement poli pour obtenir une empreinte plus fine.

Prise d’Empreinte, Choix de la Teinte et Prothèse Provisoire

• Identique à celle des autres couronnes.
• Une empreinte est prise avec une technique et un matériau adéquats.
• Le moignon est protégé avec un vernis, puis une coiffe provisoire est posée, jouant un rôle esthétique et prophylactique.

Essayage de la Jacket en Bouche (Biscuit)

• Après essayage, glaçage au laboratoire pour obtenir une surface brillante.

Scellement Définitif

• Scellée provisoirement avec un ciment provisoire, puis définitivement.

Conclusion

Le document détaille les différents types de couronnes (coulée, à incrustation vestibulaire, céramo-métallique, jacket), leurs indications, contre-indications, avantages, inconvénients, matériaux, et les étapes de préparation, d’empreinte, de prothèse provisoire, et de scellement. Chaque type de couronne répond à des besoins spécifiques, en fonction des exigences esthétiques, fonctionnelles et biologiques.

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Préparation sur une dent postérieure

         Réduction de la face occlusale avec le Réduction des faces vestibulaire et linguale

Chanfrein du versant externe de la cuspide d’appui

LES PREPARATIONS POUR ANCRAGES A LA COURONNE COULEE

    Réduction axiale périphérique       Finition des faces axiales     Rainure de stabilisation

LES PREPARATIONS POUR ANCRAGES A LA COURONNE COULEE

Préparation sur une dent antérieure

LES PREPARATIONS POUR ANCRAGES A LA COURONNE COULEE

Orientation des Préparations

LES PREPARATIONS POUR ANCRAGES A LA COURONNE COULEE

                   Correcte   incorrecte

Les caries profondes peuvent nécessiter une dévitalisation.
Les brossettes interdentaires nettoient efficacement entre les dents.
Les dents mal alignées peuvent causer des problèmes de mastication.
Les infections dentaires non traitées peuvent se propager à d’autres parties du corps.
Les gouttières de blanchiment sont utilisées pour des résultats progressifs.
Les dents fissurées peuvent être réparées avec des résines composites.
Une bonne hydratation aide à maintenir une bouche saine.
 

LES PREPARATIONS POUR ANCRAGES A LA COURONNE COULEE