LES PERTES DE SUBSTANCES

                            LES PERTES DE SUBSTANCES

I/DEFINITION : Les PDS  sont des destruction plus ou moins importante du tissu cutané et /ou muqueux et  osseux . Les PDS ont  cinq causes principales. Elles peuvent être d’origines congénitales, infectieuses ou traumatiques. Toutefois, ces pertes de substances sont le plus souvent le résultat d’exérèse chirurgicale de tumeur maxillaire. Les pertes de substances sont classées selon la portion osseuse reséquée ou l’objectif prothétique. Les techniques conventionnelles permettent de réaliser des prothèses obturatrices dites immédiates, transitoires ou d’usage. Dans tous les cas, la prise d’empreinte est délicate en raison des risques de reflux du matériau dans les cavités et de la limitation de l’ouverture buccale. De plus, il existe un risque d’altérer la fibro-muqueuse, sensible et affaiblie, lors de la réinsertion de l’empreinte. Ces obstacles anatomiques rendent les actes cliniques inconfortables pour le patient et compliqués pour le praticien. Ne seront traitées que les PDS au niveau du maxillaire.

II/ Etiologies des pertes de substances maxillaires : 

Les pertes de substances endo-buccales provoquent une continuité tissulaire entraînant une communication entre la cavité buccale et les fosses nasales et/ou le sinus. Elles sont très hétérogènes tant du point de vue de la situation anatomique, morphologique, qu’au niveau de leurs extensions.  

1-Facteurs congénitaux   

La formation de la face a lieu entre la 4ème et la 10ème semaine de grossesse par développement et fusion des cinq bourgeons faciaux. Les bourgeons nasaux et les bourgeons maxillaires se réunissent et fusionnent pour former la lèvre supérieure, le maxillaire et le palais primaire vers la 6ème semaine de vie intra utérine. Le processus palatin dérivé du bourgeon maxillaire rejoint le processus palatin du côté opposé et le vomer dérive du bourgeon frontal entre la 6e et la 9e semaine pour former le palais secondaire. Le spectre des défauts congénitaux de la face (ou fentes faciales), y compris les fentes labio-palatines, résulte de l’incapacité d’un de ces bourgeons à fusionner correctement avec le voisin. L’étiologie résulte d’une association multifactorielle, de facteurs génétiques et environnementaux. 

2-Traumatismes  

En traumatologie civile maxillo-faciale il peut s’agir de pertes de substances maxillaires faisant suite à des accidents du travail, domestiques ou sportifs. La traumatologie balistique (tentative d’autolyse et d’homicide) peut également aboutir à des délabrements complexes et nécessiter une reconstruction chirurgicale importante.

3-Autres causes iatrogènes  

Il s’agit de pertes de substances consécutives à une ostéonécrose (mandibulaire le plus souvent) causée par les dérivés arsénieux ou les biphosphonates. On peut également rapporter des phénomènes de nécroses maxillaires dues à des infections comme l’herpès virus, les infections mycosiques ou les infections par le virus de l’immuno déficience acquise (sida).

4-Pathologie tumorale  

L’exérèse de tumeurs au niveau du maxillaire supérieur entraîne des pertes de substances importantes. C’est l’étiologie la plus prépondérante en prothèse maxillo-faciale. En effet, les tumeurs des voies aérodigestives supérieures (VADS) représentent 30% du total des tumeurs des VADS. Les tumeurs malignes les plus fréquentes au niveau de la voûte palatine et des gencives sont les carcinomes épidermoïdes. Le traitement par exérèse donne lieu à une communication buccosinusale (CBS) ou bucconasale (CBN). 

Il existe plusieurs facteurs de risques des cancers parmi lesquels : le tabac, l’alcool, les irritations chroniques de la muqueuse, les états carentiels, les terrains immunodéprimés (patients greffés, atteints du virus du Sida), la consommation de drogue (cocaïne…). Les tumeurs malignes touchant le maxillaire peuvent avoir deux origines distinctes : elles peuvent faire suite à l’évolution d’une tumeur des voies aérodigestives supérieures naissant au niveau de la cavité buccale ou constituer des extensions de tumeurs touchant les cavités sinusiennes. Ainsi, les structures anatomiques touchées lors des maxillectomies varient selon l’étendue de la lésion cancéreuse. Ces deux types de tumeurs ont des caractéristiques différentes d’un point de vue étiologique et clinique.

5-L’exérèse chirurgicale  

Le choix de l’indication thérapeutique des tumeurs du maxillaire repose sur une réunion pluridisciplinaire regroupant tous les professionnels de santé concernés. Grâce à un examen clinique oto-rhino-laryngologique adapté ainsi qu’un examen par imagerie tomodensitométrique (TDM), les tumeurs pourront être analysées d’un point de vue anatomique. Ainsi chaque patient est traité au cas par cas en fonction des caractéristiques de la tumeur et de son état général.Le traitement chirurgical de la tumeur par exérèse est le traitement de choix des tumeurs touchant le maxillaire. Le traitement sera guidé par plusieurs facteurs, incluant l’histologie, la possibilité de résection, et la présence de métastases cervicales et distantes.  Ainsi l’exérèse chirurgicale peut être très mutilante et concerner la totalité du maxillaire ou s’étendre au niveau des éléments anatomiques évoqués précédemment tels que les cavités nasales, sinusiennes ou orbitaires. Le chirurgien doit veiller à préserver au mieux le capital dentaire et les piliers principaux du massif facial afin d’assurer la réhabilitation orale future. De plus un examen clinique fait à temps sera souvent de meilleur pronostic. En effet, le développement tardif des métastases cervicales est considéré comme un facteur défavorable.

III/Conséquences des pertes de substances   

Les conséquences des PDS sont nombreuses et variées. En effet la chirurgie des tumeurs touchant le maxillaire est le plus souvent mutilante, dans une région de grande importance fonctionnelle et dans la vie de relation. Cela conduit à une communication entre la cavité buccale et les fosses nasales ou les sinus et peut également concerner les zones cutanés et musculaires dans le cas de tumeurs maxillaires étendues.   

1-Troubles fonctionnels  

Les principaux troubles fonctionnels sont : 

– Des difficultés d’élocution et de phonation en raison de la fuite d’air expiré dans les fosses nasales. La voix devient nasonnée avec des paroles parfois incompréhensibles. 

– Une alimentation très pénible en raison du reflux des aliments et des liquides vers les fosses nasales et les sinus (fausses routes). Les grosses pertes de substances peuvent donner lieu à la mise en place d’une sonde nasogastrique pour une alimentation parentérale. 

– Des troubles masticatoires par dissymétrie occlusale ainsi qu’une limitation d’ouverture buccale. 

– Une perte de mobilité des muscles faciaux. Suite à l’exérèse chirurgicale de nombreux muscles oro-faciaux peuvent être atteints et provoquer des pertes de mobilité au niveau du visage.   

– Des problèmes ophtalmologique : étant donné la proximité du plancher orbitaire et de l’os maxillaire, une perturbation de la vision ainsi que de la statique oculaire peuvent subvenir après une exérèse importante. 

– Des troubles respiratoires. En effet par la présence d’une CBN rend impossible la filtration, l’humidification et le réchauffement de l’air expiré assurée par la muqueuse respiratoire nasale.  

– Des troubles salivaires. Le traitement par radiothérapie entraîne une hyposialie en raison de l’irradiation systématique des glandes salivaires. Cela peut avoir pour conséquences une xérostomie et une fragilisation accrue des muqueuses buccales associée à une flore buccale perturbée. On retrouve aussi des lésions carieuses à évolution rapide par diminution du Ph salivaire et par modification de la qualité et la quantité de salive. Enfin au niveau cutané il peut y avoir des manifestations telles qu’un érythème, une desquamation. Ces symptômes peuvent être accompagnés de sensibilité au toucher et de démangeaisons.   

2-Troubles infectieux   

Il peut arriver qu’une infection chronique au niveau des cavités sinusiennes se produise en cas de communication bucco-sinuso-nasale étroite. Ce risque infectieux peut être en relation avec une prothèse dentaire mal adaptée.  

3-Troubles esthétiques  

Les répercussions esthétiques sont engendrées par affaissement des lèvres et des joues suite à aux pertes de substances causant des dissymétries faciales. Ces troubles sont d’autant plus importants que l’exérèse et étendue. Il peut également persister des brides cicatricielles après la chirurgie.  

4-Qualité de vie  

Le concept de qualité de vie est défini par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) comme « un état de complet bien-être physique, mental et social ». Dans le cadre de la prise en charge des patients, le traitement doit démontrer qu’il améliore le contrôle biologique de la tumeur et la durée de vie du patient mais aussi sa qualité de vie. Cette conception physique, psychologique et sociale est propre à chaque individu. 

IV/Classifications : classification de Brown   modifiée par Okay en 2000. 

La composante  verticale est définie par les chiffres 1-4. (fig2)

La classe 1:  maxillectomie basse sans communication oro-antrale (pas d’atteinte de la muqueuse sinusienne) 

La classe 2:  maxillectomie  moyenne avec communication mais sans atteinte du plancher orbitaire 

La classe 3 :maxillectomie haute  avec atteinte du plancher et sans atteinte du contenu orbitaire 

La classe 4 :maxillectomie totale avec exentération complète  

LES PERTES DE SUBSTANCES

La composante horizontale est caractérisée par les lettres a, b ou c. 

a : maxillectomie  alvéolaire unilatérale 

b : maxillectomie alvéolaire bilatérale 

c : maxillectomie alvéolaire totale 

LES PERTES DE SUBSTANCES

. ( fig2) classification de Brown  publiée modifiée par Okay en 2000. 

V/ Traitement : 

1. la réhabilitation chirurgicale : La réhabilitation chirurgicale des pertes de substance maxillaire correspond à la fermeture chirurgicale du site par un lambeau ou un greffon. C’est une technique en progrès constant qui permet de recréer certaines structures anatomiques et de redonner au patient ses capacités fonctionnelles orofaciales, ainsi qu’une certaine esthétique. 

• Avantages et inconvénients de la réhabilitation chirurgicale  

Les avantages : la fermeture étanche et définitive de la perte de substance, offrant un confort optimal. 

les  inconvénients : l’absence de contrôle direct de la cavité d’exérèse ce qui impose une surveillance radiographique fréquente, 

• la difficulté de la technique et le temps de l’intervention chirurgicale, 

le coût important, la morbidité du site donneur, et la persistance de problème phonatoires. De plus, l’adaptation des prothèses dentaires, de par l’architecture défavorable des tissus reconstruits est souvent difficile, ce qui nécessite parfois l’usage de greffes de tissus osseux permettant la mise en place d’implants ostéo-intégrés. 

• Les procédés chirurgicaux de reconstruction :

Les méthodes de reconstruction chirurgicale sont variables en fonction de la 

 situation clinique, et peuvent utiliser des types de tissus différents prélevés 

localement ou à distance. 

1. Plastie locale : La reconstruction par plastie locale s’adresse aux pertes de substance de taille modeste.  Elles reposent sur le principe de la fermeture de la perte de substance par plastie de glissement de lambeaux de muqueuses buccales, ce qui préserve la vascularisation. Il peut s’agir de lambeaux de langue ou de muqueuse pharyngienne. Des lambeaux cutanés peuvent parfois être utilisés dans le cas de perte de substance portant atteinte aux tissus cutanés de la face et du nez. 

2. Plastie locorégionale : Les reconstructions par plastie locorégionale s’adressent aux pertes de substance de taille plus importante. Cette technique de reconstruction consiste à transférer un lambeau pédiculé et vascularisé, musculaire ou musculo-cutané, d’une zone régionale au niveau de la perte de substance. Elle s’adresse aux pertes de substance qui ne peuvent être réparées par plastie de tissus locaux. Il peut s’agir :

• de lambeau nasogénien, 
• de lambeau de buccinateur, 
• de lambeau temporal, frontal, ou cervical par exemple. 
• le lambeau graisseux de bichat 

3. Plastie à distance : La plastie à distance consiste à prélever des lambeaux libres vascularisés, à distance du site receveur. Il s’agit d’une opération chirurgicale longue et complexe qui nécessite la réalisation de micro anastomoses : 

• lambeau temporal
• lambeau iliaque 

2. La réhabilitation prothétique : la prothèse obturatrice se compose de deux parties : 

• une plaque palatine en résine ou métal coulé et qui pourra comporter ou non des dents prothétiques, 
• un obturateur proprement dit qui sera en résine dure ou en matériau souple, et qui sera ou non solidaire de la plaque : on parle alors de prothèse monobloc ou de prothèse à étages. 

La prothèse obturatrice permet de réhabiliter la perte de substance engendrée par la chirurgie d’exérèse carcinologique. L’objectif est de refermer la communication bucco-sinuso-nasale de manière étanche. Cet appareillage est fondamental pour restaurer les fonctions, l’esthétique -par soutiens des tissus mous- et améliorer la qualité de vie des patients.  La prothèse obturatrice a pour but de réhabiliter la perte de substance et se compose de deux parties distinctes : une plaque palatine et l’obturateur maxillaire.  La plaque palatine en résine ou en métal qui sert à assurer la rétention, stabilisation, sustentation de la prothèse. Elle peut comporter ou non des dents prothétiques.  La seconde correspond à l’obturateur qui vient reposer sur la face supérieure de la plaque. Il est en position intra-maxillaire afin de combler la perte de substance. Cet obturateur pourra être en résine ou en matériau souple.  Il est difficile de donner une technique de réalisation précise d’obturateur palatin avec un défaut donné.   

a-La prothèse obturatrice immédiate   

Appelée aussi obturateur chirurgical, cette prothèse est mise en place en peropératoire et est portée par le patient quelques semaines avant la réalisation de la prothèse transitoire. Sa mise en place implique une consultation préopératoire afin d’obtenir l’ensemble des informations utiles à l’ensemble de l’équipe multidisciplinaire : constitution du dossier médical, prise d’empreintes primaires, enregistrement des rapports maxillomandibulaires, etc. Cette étape permet une première prise de contact avec le patient notamment sur le plan psychologique.

Une empreinte primaire à l’alginate est donc réalisée suite à cette consultation Elle permet de réaliser le futur support de prothèse correspondant à la perte de substance engendrée. Le laboratoire réalise une plaque palatine sur le modèle réséqué, la rétention étant assurée par des crochets cavaliers sur les dents restantes sur le modèle. Il est à noter que des cavaliers de rétention peuvent être mis en place sur la plaque palatine en regard de la zone réséquée. Cette technique est utilisée si le matériau de comblement envisagé est un silicone. 

Après chirurgie d’exérèse et comblement des contres dépouilles avec des compresses de gazes vaselinées, une empreinte avec une résine acrylique à prise retardée (Fitt de kerr®) est réalisée afin de confectionner l’obturateur immédiat. La plaque palatine sert de support au matériau de comblement. Après prise du matériau, elle est ensuite déposée avec son obturateur, corrigée au bistouri, puis mise en bouche. Celui-ci permettra de faciliter la phase de cicatrisation.

b-Prothèse obturatrice provisoire ou semi-immédiate  

La prothèse obturatrice provisoire est réalisée dans les huit jours à deux semaine qui suit l’intervention, lorsqu’une prothèse immédiate n’a pu être réalisée en préopératoire. Le temps de réalisation de la prothèse provisoire dépendra évidemment de chaque patient et sera à évaluer au cas par cas. Elle est indiquée lorsque l’équipe multidisciplinaire manque de temps pour la réalisation d’une prothèse immédiate. Le manque de proximité entre l’unité de prothèse et de chirurgie favorise également la réalisation d’une prothèse provisoire. Elle est mise en place en milieu hospitalier pour éviter un éventuel risque hémorragique. L’inconvénient est que le patient ne peut s’alimenter que par voie parentérale entre l’opération et la mise en place de la prothèse obturatrice. Les étapes de réalisation de la prothèse sont semblables à celles utilisées pour un obturateur immédiat mais elle peut aussi être réalisée à partir d’une prothèse adjointe partielle en résine préexistante.

c-Prothèse obturatrice transitoire  

La prothèse obturatrice transitoire est posée 3 à 4 semaines après l’intervention. Son but est de rétablir peu à peu la fonction et l’esthétique ainsi que d’évoluer dans le temps en accord avec la cicatrisation. Elle peut être réalisée après empreinte anatomofonctionnelle ou être rebasée à partir de la prothèse obturatrice immédiate. En effet en fonction des cas on pourra rebaser la prothèse au niveau de l’obturateur avec une résine a prise retardée qui permettra d’améliorer la cicatrisation, le confort et l’étanchéité. Cependant il ne faut pas laisser le patient trop longtemps sans sa prothèse afin que celui-ci puisse s’alimenter. Une communication efficace au sein de l’équipe multidisciplinaire trouve ici tout son sens.  

d- Prothèse obturatrice d’usage  

La prothèse d’usage ne peut être envisagée que 3 mois à 1 an après l’intervention. Cette durée correspond aux changements dimensionnels dus au remodelage tissulaire et à la cicatrisation complète. Une cicatrisation est jugée satisfaisante si la cavité d’exérèse ne présente pas d’infection et qu’il y a absence de rétractions cicatricielles au niveau des limites des zones de CBN. Cette prothèse reste modifiable et a pour but de rétablir l’occlusion, l’esthétique et la fonction.La technique conventionnelle est une solution de choix pour permettre la réalisation d’obturateurs palatins. Mais dans certains cas elle ne suffit pas à pallier les conséquences dues aux pertes de substances maxillaires. L’équipe multidisciplinaire peut mettre en place des chirurgies adaptées telles que des greffes ou des méthodes liées à l’implantologie.

Les avancées dans le domaine de l’imagerie médicale en trois dimensions offrent des perspectives intéressantes pour la réalisation d’obturateurs palatins. 

Il existe deux types d’obturateur : 

Obturateur rigide solidaire de la plaque palatine.  

Obturateur souple dissocie de la plaque palatine. 

Le choix se fera en fonction de différents critères cliniques.   

les obturateurs rigides en résine sont utilisés chez les patients dentés ou porteurs d’une perte de substance limitée. 

Les obturateurs souples en silicone sont préférés chez les patients édentés ou pour les pertes de substance étendues .Cet obturateur sera solidaire:

• plaque palatine résine avec crochets façonnés chez les patients faiblement dentés,
• plaque métallique avec des crochets coulés chez le patient largement dentés ; 

  l’obturateur sera creux afin d’être le plus léger possible. 

• La qualité primordiale d’une prothèse obturatrice d’usage est d’être légère. 

Choix entre obturateur souple ou rigide :

LES PERTES DE SUBSTANCES

• Choix entre prothèse à étage ou prothèse monobloc :sera fonction :

• de l’importance de la perte de substance  + etat de surface du tissu  irradiés +  l’ouverture buccale. 
• D’une manière générale, quand cela est possible, les prothèses de type monobloc sont préférées car elles vieillissent mieux, sont plus fonctionnelles et plus faciles à utiliser par les patients que les prothèses à étage toujours plus complexes. 
• De plus, elles sont plus aisément rebasees et retouchées.
• Cependant, la prothèse à étages  est compatible avec une ouverture buccale limitée.

LES PERTES DE SUBSTANCES

Les caries non traitées peuvent endommager la pulpe.
L’orthodontie aligne les dents et les mâchoires.
Les implants remplacent les dents manquantes durablement.
Le fil dentaire élimine les résidus entre les dents.
Une visite chez le dentiste tous les 6 mois est recommandée.
Les bridges fixes remplacent une ou plusieurs dents manquantes.