Les Patients Immunodéprimés et Cavité Buccale / Pathologies Bucco-Dentaires
Introduction
- Les troubles liés à une immunodépression sont divers et hétérogènes, allant des déficits immunitaires congénitaux à des pathologies beaucoup plus fréquentes (cancer, corticothérapie, diabète, SIDA, etc.).
- Les patients immunodéprimés sont plus susceptibles aux infections, ce qui nécessite une prise en charge codifiée.
Définition
- Le dysfonctionnement du système immunitaire, qui est constitué de :
- Immunité cellulaire : lymphocytes, polynucléaires, monocytes, et macrophages.
- Immunité humorale : complément, cytokines.
- Le rôle du système immunitaire est d’assurer l’intégrité de l’organisme en le protégeant contre les agents infectieux.
Étiologies
On retrouve :
- Les déficits primaires ou congénitaux.
- Les déficits secondaires ou acquis.
Le Risque Infectieux
Selon l’AFSSAPS, deux catégories de patients à risque :
- Risque A : patients à risque d’infection identifiée localement et/ou d’infection générale (septicémie).
- Risque B : patients à risque d’infection liée à une localisation secondaire, c’est-à-dire un foyer infectieux à distance du foyer primaire (endocardite infectieuse, infection sur prothèse articulaire).
Attitude Préventive de l’Odontologiste Face à un Patient Immunodéprimé
- La cavité buccale est le deuxième réservoir de microbiote, dont la modification peut être à l’origine de bactériémie chez le patient immunodéprimé.
- L’anesthésie locale n’est pas contre-indiquée chez le patient immunodéprimé.
- L’anesthésie intraligamentaire est contre-indiquée chez certains patients en raison du risque de bactériémie.
- Traitements antibiotiques :
- Le risque infectieux local et le risque de dissémination à distance des germes de la cavité buccale justifient la prescription d’antibiotiques lors des gestes odontologiques.
Antibiothérapie et Antibioprophylaxie
| Antibiotiques | Antibiothérapie | Antibioprophylaxie |
|---|---|---|
| Pénicillines | ||
| Amoxicilline | 1g × 3/J | 2g |
| Amoxicilline + acide clavulanique | 1g × 3/J | 2g |
| Macrolides | ||
| Érythromycine | 1g × 2/J | – |
| Josamycine | 1g × 2/J | – |
| Spiramycine | 3 MUI × 2 ou 3/J | 4,5 MUI |
| Clarithromycine | 250 mg × 2/J | – |
| Nitro-imidazolés | ||
| Métronidazole | 500 mg × 3/J | 750 mg |
| Lincosamides | ||
| Clindamycine | 600 mg × 3/J | 600 mg |
| Streptogramines | ||
| Pristinamycine | 1g × 2 ou 3/J | – |
- Antibiothérapie prophylactique : prévenir le risque d’infection localisée à la cavité buccale ou disséminée à l’ensemble de l’organisme, lié à un geste buccal.
- Antibiothérapie curative : indiquée dans le traitement de la nécrose pulpaire, des traumatismes alvéolo-dentaires compliqués, gingivite ulcéro-nécrotique aiguë (GUNA), parodontites, péri-coronarites, etc.
- Remarque : Parmi les antibiotiques fréquemment employés, les pénicillines ne présentent pas de risque d’interactions médicamenteuses.
Insuffisance Hépatique
Définition
- L’insuffisance hépatique est l’atteinte des fonctions de synthèse du foie. Elle peut être :
- Aiguë : virus de l’hépatite A, B, C, D, E ; intoxication au paracétamol.
- Chronique : cirrhose.
Hépatite
- C’est une inflammation aiguë ou chronique du foie, provoquant sa dilatation et son dysfonctionnement. Elle est due au virus de l’hépatite A, B, C, D, ou E.
Modes de Transmission des Virus Hépatiques
| Virus | Mode de Transmission |
|---|---|
| VHA | Oro-fécale |
| VHB | Parentérale, sexuelle, materno-fœtale |
| VHC | Parentérale, sexuelle, materno-fœtale (piercing, soins dentaires) |
| VHD | Parentérale, sexuelle |
| VHE | Oro-fécale |
Traitements des Hépatites
| Virus | Traitements |
|---|---|
| VHA | – Pas de traitement spécifique – Arrêt de l’alcool et des médicaments hépatotoxiques – Surveillance |
| VHB aiguë | – Arrêt de l’alcool et des médicaments hépatotoxiques – Surveillance – Antiviraux : Lamivudine (Epivir), Entecavir |
| VHC aiguë/chronique | – Arrêt de l’alcool et des médicaments hépatotoxiques – Surveillance – Interférons (Pegasys) associés à la Ribavirine (Copegus) |
| VHD | – Si passage à la chronicité, prise en charge similaire à VHB |
| VHE | – Pas de traitement spécifique – Arrêt de l’alcool et des médicaments hépatotoxiques – Surveillance |
Manifestations Buccales Liées à l’Hépatite
- Dues à la maladie : gingivorragies, ictère, lichen plan, pemphigus vulgaire.
- Dues aux traitements :
- Interférons : anémie, thrombopénie, xérostomie.
- Ribavirine : stomatites.
- Réactions lichénoïdes.
Types de Risques et Précautions
- Risque infectieux : dû à la neutropénie.
- Risque hémorragique : dû à la cirrhose ou à une hépatite virale compliquée.
- Précautions vis-à-vis de l’anesthésie :
- Si le temps de prothrombine (TP) est normal, pas de contre-indication à l’anesthésie.
- Éviter les anesthésiques métabolisés par le foie.
- Pas d’anesthésie locorégionale.
Antibiothérapie Recommandée
- Adaptée en fonction du risque infectieux et hémorragique.
Cirrhose
- C’est la nécrose des cellules hépatiques suivie de fibrose et de formation de nodules, surtout à la suite d’un alcoolisme chronique.
Soins Dentaires et Insuffisance Hépatique
L’insuffisance hépatique pose deux problèmes liés à l’acte :
- La prescription : la plupart des médicaments sont métabolisés par le foie, ce qui nécessite une réduction de la posologie de certains médicaments (macrolides).
- Les hémorragies : fréquentes en raison de la baisse des facteurs de coagulation (notamment le facteur IX), lors de la prescription de produits à action antiagrégante plaquettaire ou de salicylés.
Actes à Risque Hémorragique
- Risque modéré :
- Avulsion en secteur localisé.
- Pose d’implant unitaire.
- Détartrage sous-gingival.
- Surfaçage.
- Risque élevé :
- Avulsions de plus de 3 dents.
- Chirurgie parodontale muco-gingivale.
- Énucléation kystique et chirurgie apicale.
- Désinclusion avec traction chirurgico-orthodontique.
- Avulsions des dents temporaires.
- Prise en charge : en ambulatoire ou en milieu hospitalier, en fonction du stade de la cirrhose, du TP, de la numération formule sanguine (NFS), du type d’acte à réaliser, et du choix de l’antibioprophylaxie en concertation avec l’hépatologue.
VIH
Généralités
- Baisse progressive et irréversible des lymphocytes T CD4 (<200/mm³).
- Transmission par voie sexuelle, sanguine, et materno-fœtale.
- Évolution naturelle en trois phases :
- Primo-infection : 2 à 8 semaines après la transmission, souvent asymptomatique.
- Phase asymptomatique : peut durer 10 ans ou plus.
- Phase SIDA : infections opportunistes (sarcome de Kaposi, infections pulmonaires, infection à cytomégalovirus, tuberculose).
Lésions Buccales Associées au VIH
Lésions Fortement Associées
- Candidose.
- Leucoplasie orale chevelue.
- Maladie de Kaposi.
- Lymphome non hodgkinien.
- Gingivite ulcéro-nécrotique.
- Parodontite ulcéro-nécrotique.
- Érythème gingival linéaire.
Lésions Souvent Associées
- Infections bactériennes à mycobactéries.
- Infections virales (herpès, varicelle).
- Stomatite ulcéro-nécrotique.
- Hypertrophie des glandes salivaires principales.
- Lésions hémorragiques dues à la thrombopénie (purpura, pétéchies).
Manifestations Buccales de la Maladie
- Xérostomie (inhibiteurs de protéase).
- Altération du goût.
- Ulcérations buccales.
- Pigmentations brunes.
Traitements
- Association de plusieurs antirétroviraux :
- Inhibiteurs de protéase : Kaletra.
- Analogues nucléotidiques de la transcriptase inverse : Kivexa.
Précautions
| Type de Risque | Précautions vis-à-vis de l’Anesthésie | Précautions vis-à-vis de la Prescription | Précautions vis-à-vis de l’Acte Bucco-dentaire |
|---|---|---|---|
| Infectieux (+++) : LT CD4 <200/mm³, leucopénie, neutropénie | Pas de précautions particulières | – Macrolides (clarythromycine, érythromycine) : interaction avec le traitement du VIH – Ibuprofène : avec précaution chez les patients traités par rétrovir | – Protocole de prise en charge établi avec le médecin traitant, en fonction de l’état du patient, du traitement en cours, et de l’acte à réaliser |
À Retenir
- Contact systématique avec le médecin spécialiste.
- Obtenir le dernier taux de LT CD4, la charge virale, et la numération formule sanguine (NFS).
- LT CD4 > 200/mm³, sans agranulocytose (PNN > 500/mm³), ni thrombopénie : prise en charge standard.
- Importance de l’hygiène bucco-dentaire.
- Précautions particulières en cas de thrombopénie.
- Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses.
- Protection rigoureuse (gants, masque, lunettes).
- Prise en charge en fin de journée.
- Déclaration en cas d’exposition au sang.
La Corticothérapie au Long Cours
Généralités
- Les corticoïdes ont des propriétés anti-inflammatoires, antiallergiques, et immunomodulatrices.
- La corticothérapie est dite au long cours lorsqu’elle dépasse 1 mois de traitement.
Risques Encourus
| Type de Risque | Description |
|---|---|
| Infectieux | Immunodépression, retard de cicatrisation |
| Anesthésique | Pas de contre-indication |
| Médicamenteux | Risque d’interaction médicamenteuse |
À Retenir
- Prendre contact avec le médecin traitant.
- Limiter le stress du patient (prémédication sédative).
- En cas d’acte, doubler la dose d’hydrocortisone le matin de l’intervention.
- Risque d’insuffisance surrénalienne aiguë en cas d’arrêt du traitement ou de stress intense.
Conclusion
Ces précisions soulignent l’importance fondamentale de l’interrogatoire, qui doit précéder tout acte médical et/ou chirurgical en odonto-stomatologie. Le bilan biologique apporte des renseignements très utiles dans l’évaluation du terrain. La pratique systématique de l’interrogatoire et l’interprétation correcte du bilan biologique permettent, pour tout acte, une meilleure évaluation du rapport bénéfice/risque et, en conséquence, une meilleure prise en charge du patient.
Les Patients Immunodéprimés et Cavité Buccale / Pathologies Bucco-Dentaires
La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.
Les Patients Immunodéprimés et Cavité Buccale / Pathologies Bucco-Dentaires
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.