Les pathologies parodontales chez l’enfant

Les pathologies parodontales chez l’enfant :

1. Introduction:

Longtemps ignoré, le parodonte de l’enfant reste une structure encore peu connue. Toutefois, l’observation de situations pathologiques chez l’enfant a conduit les parodontologistes à rechercher chez l’enfant leurs éventuelles origines.

Une meilleure connaissance du parodonte de l’enfant permet de dépister des situations à risque et de prévenir les troubles parodontaux de l’adulte.

2. Définition de l’enfance:

En latin Infantia

C’est la période de la vie humaine depuis la naissance jusqu’à la puberté

3. Caractéristiques anatomo-histologiques, physiologique et écologiques :
4. Caractéristiques anatomo-histologiques :

• La gencive : la gencive est souvent décrite comme plus rouge, du fait du réseau capillaire abondant et d’un épithélium plus mince, plus translucide et pour certains auteurs, moins kératinisé. La hauteur de gencive est diminuée avec souvent des freins qui la rétractent, elle augmente avec l’âge. La profondeur du sulcus à une valeur constante de 1mm en moyenne.
•  Le desmodonte: Il est large surtout au niveau de la furcation, le desmodonte communique avec les espaces médullaires des procès alvéolaires et avec les tissus conjonctif pulpaire par les orifices apicaux et de nombreux canaux pulpo-parodontaux.
• Le cément : le cément des dents temporaire est de faible épaisseur, il est généralement de type acellulaire dans la partie coronaire de la racine et de type cellulaire dans la région apicale.
• L’os alvéolaire : il est parcouru par une vascularisation sanguine et lymphatique dense, il est moins calcifié. Les corticales sont fines en particuliers au niveau des secteurs antérieurs, les crêtes alvéolaires peuvent être convexes ou plates, surtout si elles sont associées aux diastèmes. 

2. Caractéristiques physiologiques :

• L’os alvéolaire change de structure pour créer des conditions d’adaptations physiologiques
• La riche vascularisation du parodonte conduit à un apport nutritif important et un potentiel de défense important

3. Caractéristiques écologique du milieu buccal:

• La salive et le fluide gingival: les même éléments que chez l’adulte, une densité leucocytaire augmentée, un PH acide qui tend à s’alcaliniser avec l’âge.
• La flore microbienne : à la naissance la cavité buccale est stérile. Après 6 à 10 heures on note une rapide augmentation du nombre des bactéries détectables, le 1^er organisme détecté est le Streptococcus Salivarius que l’on retrouve chez 80% des enfants de un jour.

Au second jour apparaissent les colibacilles, au 5éme jour les streptocoques salivaires, les Staphylocoques dominent.

L’éruption des dents, par les bouleversements physiologiques qu’elle implique, contribue très certainement aux modifications de l’écologie bactérienne au fur et à mesure de la croissance de l’enfant

4. Transformations gingivales physiologiques associées à l’éruption dentaire:
5. Le gonflement pré-éruptif :

Avant l’apparition de la couronne dans la cavité buccale, la gencive présente un gonflement, ferme, qui peut être légèrement plus pale et qui épouse le contour de la couronne sous jacente.

2. Formation du rebord gingival:

La gencive marginale et le sulcus se développent à mesure que la dent pénètre dans la muqueuse buccale.
Au cours de l’éruption, le rebord gingival est œdémateux, arrondi et légèrement plus rouge.

3. Proéminence normal du rebord gingival:

Pendant la dentition mixte, il est normal que la gencive marginale autours des dents permanente soit assez proéminente particulièrement dans la région antéro-supérieure. 

A ce stade la gencive est encore attachée à la couronne et semble être proéminente.

5. Les gingivopathies chez l’enfant :

Les caractéristiques morphologiques de la gencive chez l’enfant peuvent entrainer une surestimation du degré d’inflammation.

1. Les gingivites d’ordre local :
2. Les gingivites aiguës:

→ La gingivostomatite herpétique aigue : c’est l’affection la plus répondue au cours de l’enfance, elle est caractérisée par une lésion gingivale érythémateuse diffuse, avec formation de vésicules éphémères, laissant place à de petites ulcérations aux berges rouges en forme d’auréole, elle s’associe à des vésicules, des croûtes au niveau des lèvres et du visage, une adénopathie cervicale et de la fièvre.

• Le traitement : il est purement symptomatique

-Antalgiques locaux pommade anesthésiante : Xylocaine visqueuse

-Bain de bouche (il faut éviter l’eau oxygénée)

-Pommade antivirale appliquée sur les lèvres (Aciclovir)

-S’il y a extension vers d’autres organes, il faut orienter le malade vers le service spécialisé

→ Le muguet : c’est une mycose buccale causée par le candida Albicans, caractérisée par des lésions blanchâtre isolées ou disséminées dans toutes les régions de la muqueuse buccale, elles sont fortement adhérentes mais peuvent parfois se laisser détacher sans traces hémorragiques.

• Traitement :

– Lutter contre la sécheresse labiale

– Lutter contre l’acidose salivaire par des bains de bouche alcalins (borate de sodium, bicarbonate de soude)

– Antifungique (Fungizone, bain de bouche pur de Nystatine)

→ La gingivite ulcero-nécrotique : c’est une maladie ulcéreuse et nécrotique, réversible intéressant la gencive, d’apparition brutale, rare chez l’enfant mais très fréquente chez l’adolescent et le jeune adulte. Elle évolue par poussées aigues successives, elle peut évoluer en parodontite.

• Traitement : (voir le cours “les urgences en prodontie)

→ La gingivite hypertrophique :

• Gingivite hypertrophique inflammatoire : Il s’agit d’un accroissement gingival de nature inflammatoire, la réaction de détense de l’organisme aboutit à une prolifération cellulaire et fibrillaire se traduisant cliniquement par l’apparition de masses tissulaires de forme et de distribution variable.
• Gingivite hypertrophique de la respiration buccale: elle est caractérisée par une réaction œdémateuse et parfois hypertrophique essentiellement au niveau des zones soumises à l’air.

Il semble que le dessèchement superficiel de la muqueuse entraine une diminution de sa résistance Ce phénomène est sans doute lié aux modifications de pressions osmotiques ou de la perméabilité des membranes cellulaire par suite du desséchement des téguments.

• Gingivite hypertrophique de l’adolescent et du remaniement hormonal: elle survient chez les deux sexes, le volume de l’hypertrophie gingivale est beaucoup plus important que celui décrit en association avec les facteurs locaux seuls. Après la puberté l’hypertrophie se réduit spontanément mais elle ne disparait qu’après la suppression totale des irritants locaux.
• Hyperplasie gingivale familiale héréditaire (gingivite Eléphantiasis) : c’est une maladie hyperplasique rare, d’étiologie inconnu, on l’appel hyperplasie gingivale idiopathique ou « Eléphantiasique »
  • Cliniquement : hyperplasie recouvrant les faces vestibulaire et linguale des arcades ou une seule arcade, le tissu hyperplasique est rose, ferme, élastique et n’a pas tendance à l’hémorragie. L’hypertrophie peut recouvrir toute la couronne dentaire au point d’Interférer avec l’occlusion

• Traitement: gingivectomie

• Gingivite hypertrophique médicamenteuse due au Dihydan: le médicament stimule l’activité fibroblastique et la synthèse du collagène, l’hyperplasie engendrée n’est pas fonction ni de la durée du traitement, ni de l’importance des doses prescrites.
  • Traitement: Gingivectomie

2. Les gingivites chroniques:

→ Gingivite marginale chronique : (érythémateuse) : C’est la gingivite la plus fréquente chez l’enfant, la gencive prend une couleur rouge, plus ou moins foncée par une vasodilatation et prolifération vasculaire.

La gencive libre augmente de volume créant ainsi une fausse poche, favorisant ainsi l’accumulation de PB (biofilm) ce qui entretient l’inflammation gingivale.

→ La gingivite desquamative: (érosive): Relativement rare chez l’enfant, elle semble frapper d’avantage les sujets du sexe féminin, le plus souvent à l’âge moyen de la vie, elle se caractérise par une desquamation de l’épithélium gingival mettant à nu une surface saignante et douloureuse au moindre contact (un simple contact de l’air brutal peut être douloureux). Les sujets accusent une sensation de brûlures et les mesures d’hygiène sont pratiquement impossibles. Cette forme semble bien être d’avantage un signe particulier à différentes maladies qu’une entité clinique propre.

2. Les gingivites liées aux maladies générales:

1. La varicelle : succession d’éruption papulaire et de vésicules apparaissant sur la muqueuse buccale, la face et le reste du corps. Les vésicules se rompent et forment des cratères ulcérés.
2. La rougeole : signe pathognomonique, les tachas de KOPLIK apparaissent 2 à 3 jour avant l’apparition de l’éruption cutanée. Les taches apparaissent au niveau de la face interne de la lèvre, ce sont des taches bleutées, de taille de la tête d’une épingle entourée d’une auréole rouge vive. En plus des taches, nous avons un érythème et œdème au niveau gingival.
3. La scarlatine : rougeur diffuse au niveau de la muqueuse buccale avec une langue framboisée.
4. La diphtérie : elle est caractérisée par la formation d’une pseudomembrane dans l’oropharynx qui ressemble à un rideau dans les zones des piliers antérieurs. Un érythème diffus de la muqueuse buccale avec la formation de vésicules et aussi observé couramment au cours de cette maladie.
5. Maladie infectieuse spécifique : (tuberculose et syphilis)

• La primo-infection : apparition d’un chancre
• Stade secondaire : des ulcerations très étendues au niveau gingival.

=>Manifestations orales de l’infection au VIH

La comparaison d’une population d’entente infectés par le virus de l’immunodéficience humaine et d’entant témoin met en évidence plus de lésions orales, en particulier les candidoses et la glossite rhomboïde

6. Les maladies hématologiques :

• Leucémie aigue: elle s’accompagne généralement d’une hypertrophie gingivale importante avec tendance au saignement spontané. 
• Anémie érythroblastique:

7. Gingivite fée à la malnutrition: 

• Gingivite associée à une carence en vitamines C (scorbut) : une carence en vitamine C provoquent une augmentation de la tendance à l’hémorragie gingivale (coloration bleuté) à la dégénérescence des fibres de collagènes et a l’œdème du tissu conjonctif.
• Avitaminose A: hyperplasie gingivale importante.

8. Les tumeurs gingivales: elles sont rares chez l’enfant et la plupart d’entres elles sont inflammatoires plutôt que néoplasique et parmi ces tumeurs on citera: l’épulis, le fibrome, le papillome.
9. Les recensions paradontales:

La récession est la dénudation de la surface radiculaire par le déplacement apical de la position gingivale, ceci signifie une migration de l’épithélium fonctionnel une résorption de l’os alvéolaire et du ligament parodontal. Parmi les causes les plus fréquentes de la récession nous avons :

• Les mal positions dentaires surtout la vestibulo-version d’une dent ou la projection vestibulaire de la racine d’une dent en rotation
• Une insertion anormale du frein

7. Les parodontolyses chez l’enfant :
8. Parodontite pré-pubertaire :

– Apparaît au cours ou immédiatement après l’éruption des dents temporaires

– Enfant âgé de moins de 14 ans, atteinte égale des 2 sexes.

– Peu de plaque et de tartre, peu de susceptibilité à la carie dentaire.

– Une diminution de la chimiotaxie des polynucléaires neutrophiles.

– Elle pourrait être d’origine génétique.

– L’inflammation gingivale est sévère avec gingivorragie spontané et une prolifération des tissus gingivaux.

-La destruction osseuse est rapide aboutissant à la chute des dents temporaires.

– On lui distingue 2 formes:

• Localisée superficielle.
• Généralisée profonde.

– Elle s’accompagne d’atteinte de l’état général ou certaines affections du tractus respiratoire.

2. parodontite juvénile : 

– Elle apparait aux environs de la puberté (12 ans) et affecte les dents permanentes. Il existe une disproportion entre l’aspect sensiblement normal de la gencive et la gravite de l’atteinte du parodonte profond.

– Dans sa forme localisée, seules les 1^ères  molaires et/ou les incisives sont atteintes, réalisant une atteinte symétrique en miroir de caractère angulaire.

– Dans sa forme généralisée, toutes les dents sont atteintes avec cependant un degré d’ostéolyse plus important au niveau des molaires et des incisives.

– Il existe peu de plaque et de tartre.

– Réduction de la chimiotaxie des PNN.

– La destruction osseuse est rapide avec un bon état général apparent

3. Parodontite à progression rapide :

-Elle peut commencer à partir de la puberté mais parfois plus tardivement.

– L’inflammation gingivale est sévère.

– Lyse osseuse généralisée.

– Accumulation importante de tartre et susceptibilité à la carie.

4. Parodontolyses symptôme d’un syndrome:

Certaines maladies systémiques prédisposent à avoir une maladie parodontale. Dans la majorité des cas, les parents connaissent la maladie générale dont souffre leur enfant. Néanmoins, il peut arriver que les symptômes généraux ne soient pas évidents et que la perte d’attachement soit le seul signe de cette maladie.  Dans ces cas, le praticien doit recueillir toutes les informations médicales et effectuer les examens complémentaires afin de faire un diagnostic différentiel.

-Hypophosphatasie:

-Syndrome de Papillon Lefèvre :

-Syndrome de Chediack Higashi:

-Neutropénie familiale :

– Neutropenie cyclique :

– Syndrome de Down:

-Granulome eosinophile et syndromes qui lui sont liés (histocytose X)

-Diabète infantile (DID) : les parodontites chez les diabétiques ne différent pas de celui de celles de l’enfant sain, elles apparaissent tardivement, leur évolution est très rapide et aboutit à la chute spontanée des dents. Le diabète ne déclenche pas la maladie parodontale, mais la précipite.
Plusieurs facteurs concourent à l’affaiblissement des défenses locales (les micro angiopathies diabétiques, altération de la chimiotaxie des PNN et du métabolisme du collagène par activation de la collagénase gingivales)

8. L’approche psychologique :

– Replacer l’enfant dans son milieu familiale et distinguer ses rapports avec ses parents.

– Dans la 1^ère séance la présence d’un ou des 2 parents est indispensable, elle devient moins nécessaire par la suite

– Evaluer le degré de développement physiologique de l’enfant évaluer aussi en échangeant avec lui quelques mots, son degré de développement mental et intellectuel, surtout au cours des soins, le situer dans ses connaissances scolaires et extrascolaires par une conversation banale, sans allure doctoral pour le mettre en confiance.

– Faire participer l’enfant à l’action en lui confiant miroir dans lequel il pourra suivre les étapes de soins. On capte ainsi son attention, en le détournant autant qu’il est possible du sentiment d’angoisse, tout en demeurant dans la thérapeutique elle-même. Cette méthode est valable jusqu’à 10 ans.

– Au delà de cet âge, expliquer simplement et rapidement ce que l’on propose de faire, en soins “avec son accord”. 

– Pour les très jeunes enfants faire toujours concorder le 1^er contact avec l’exécution d’un acte bénin, sans douleurs. C’est une préparation du terrain psychologique, ne jamais tromper la vigilance et la confiance de l’enfant.

9. Parodontie préventive:

Puisque les parodontopathies et la carie dentaire sont d’étiologie microbienne, de ce faite la thérapeutique préventive consiste à prévenir l’installation ou la formation de la PB. Il faut renforcer les structures dentaires et éliminer les facteurs favorisants la PB et parmi les moyens de lutte on citera:

1. L’administration de fluor en cas de carence :
2. Alimentation équilibrée :
3. Renforcer la motivation à l’hygiène bucco-dentaire (révélateur de plaque) et apprentissage de méthodes simples
4. Parodontie curative:

Le plan de traitement parodontal en parodontologie est le même que chez l’adulte tout en insistant sur le volet psychologique afin de gagner la confiance du patient tout au long des démarches.

11. Conclusion :

Chez l’enfant l’évolution de la maladie parodontale évalue de façon différente que celle observées chez l’adulte. Les enfants en âge pré-pubertaire sont moins sujets à l’exposition à la maladie parodontale que chez l’adolescent autant que ce dernier l’est moins comparé à l’adulte et ce constat épidémiologique trouve son explication dans les caractéristiques physiologiques spécifiques du jeune enfant et de l’adolescent particulièrement en ce qui a trait à la physiologie du milieu buccal.

Les pathologies parodontales chez l’enfant

Les caries non traitées peuvent endommager la pulpe.
L’orthodontie aligne les dents et les mâchoires.
Les implants remplacent les dents manquantes durablement.
Le fil dentaire élimine les résidus entre les dents.
Une visite chez le dentiste tous les 6 mois est recommandée.
Les bridges fixes remplacent une ou plusieurs dents manquantes.