Les Parodontites / Parodontologie
Introduction
Les maladies parodontales, de par la complexité du biofilm dentaire et les nombreux facteurs modifiants et aggravants, sont des maladies multifactorielles qui rendent le diagnostic plus difficile.
Notre démarche thérapeutique, guidée par une classification des maladies parodontales et appuyée par une anamnèse complète et des examens complémentaires, permet d’aboutir à un diagnostic, un plan de traitement et un pronostic propres à chaque cas clinique.
Définition de la parodontite
La parodontite est une maladie infectieuse inflammatoire d’origine bactérienne provoquant une perte d’attache et une alvéolyse, suivies de la formation d’une poche parodontale. Elle se caractérise par une perte osseuse et une migration de l’épithélium de jonction le long de la surface radiculaire. Elle affecte donc les tissus parodontaux profonds (os alvéolaire, cément et desmodonte).
Caractéristiques principales
- Perte des tissus de support parodontaux, qui se manifeste par la perte d’attache clinique et une perte de l’os alvéolaire radiologiquement observable.
- Présence de poches parodontales.
- Saignement gingival.
Étiologies de la maladie parodontale
Les causes de la parodontite sont multifactorielles et peuvent être classées en trois catégories principales :
Facteurs locaux
- Micro-organismes.
- Facteurs de rétention de plaques.
Facteurs environnementaux
- Stress.
- Tabac.
Facteurs généraux
- Déficience immunitaire.
- Maladies générales.
Examen clinique des parodontites
L’examen clinique vise à rechercher les éléments bactériens, généraux et environnementaux susceptibles d’influencer la maladie parodontale. Il comprend plusieurs étapes :
Analyse chronologique
- Motif de consultation et interrogatoire : Réalisés au cabinet dans un climat de confiance, ils permettent de déterminer les facteurs de risque de la maladie et d’évaluer le passé bucco-dentaire.
- Examen clinique proprement dit : Réalisé au fauteuil, il inclut :
- Examen du parodonte superficiel : Évaluation de l’inflammation et du type de parodonte.
- Examen du parodonte profond : Sondage, saignement, examen des furcations.
Classification des parodontites
Au cours des 30 dernières années, la classification des parodontites a été modifiée à plusieurs reprises pour s’aligner sur les découvertes scientifiques. La classification de l’American Academy of Periodontology (AAP) de 1999, dite « Armitage », a été utilisée pendant 19 ans et distinguait :
- Parodontite chronique.
- Parodontite agressive (localisée ou généralisée).
- Parodontite nécrosante.
- Parodontites comme manifestation d’une pathologie systémique.
Cependant, le séminaire de l’AAP et de la Fédération Européenne de Parodontologie (FEP) en 2017 a conclu qu’il n’existe aucune preuve d’une physiopathologie spécifique permettant de différencier les parodontites « agressives » et « chroniques ». Ainsi, trois formes de parodontites ont été identifiées :
- Parodontite nécrotique.
- Parodontite comme manifestation d’une maladie systémique.
- Parodontites (regroupant les anciennes formes chronique et agressive).
Parodontite nécrotique
La parodontite nécrotique est classée avec la gingivite nécrotique et la stomatite nécrotique dans la catégorie des « maladies parodontales nécrotiques », fortement associées à un déficit de la réponse de l’hôte.
Critères cliniques
- Ulcération et nécrose des gencives papillaire et marginale.
- Pseudomembrane jaune blanchâtre ou grisâtre.
- Perte partielle des papilles.
- Saignement gingival provoqué ou spontané.
- Algie gingivale.
- Halitose.
- Signes généraux : adénopathie, hyperthermie, asthénie.
Facteurs associés
Elle s’observe principalement chez des personnes :
- Stressées et consommatrices de tabac.
- Ayant une alimentation déséquilibrée.
- Avec des mesures d’hygiène bucco-dentaire peu efficaces.
- Souffrant d’insomnies.
- Présentant une infection VIH, une immunodépression ou une malnutrition.
Flore sous-gingivale
- Bacilles à Gram négatif, anaérobies strictes (P. intermedia, F. nucleatum).
- Spirochètes (Treponema sp., Selenomonas sp.).
Parodontites
Cette catégorie regroupe les anciennes formes « chronique » et « agressive ». Une classification pluridimensionnelle basée sur les stades et les grades a été adoptée.
Stades : Sévérité de la maladie
- Stade I : Parodontite débutante.
- Stade II : Parodontite modérée.
- Stade III : Parodontite sévère avec potentiel de perte dentaire supplémentaire.
- Stade IV : Parodontite sévère avec risque de perte dentaire.
Critères des stades
- Perte d’attache clinique.
- Profondeur de sondage.
- Quantité et pourcentage de perte osseuse.
- Présence et étendue des lésions osseuses angulaires.
- Mobilité dentaire.
- Perte dentaire liée à la maladie.
Grades : Rapidité de progression
- Grade A : Risque faible (progression lente).
- Grade B : Risque modéré (progression modérée).
- Grade C : Risque élevé (progression rapide).
Critères des grades
| Grades | Évidence directe de progression | Pourcentage de progression | Phénotype de cas |
|---|---|---|---|
| Grade A | Données directes de progression | < 0,25 | Dépôt de biofilm important par la parodontite |
| Grade B | Données directes de progression | 0,25 à 1,0 | Destruction tissulaire proportionnelle au biofilm |
| Grade C | Données directes de progression | > 1,0 | Destruction tissulaire disproportionnée au biofilm |
Modificateurs de grade
| Facteurs de risque | Grade A | Grade B | Grade C |
|---|---|---|---|
| Tabagisme | Non-fumeur | Fumeur < 10 cigarettes/jour | Fumeur ≥ 10 cigarettes/jour |
| Diabète | Glycémie normale (aucun diagnostic de diabète) | HbA1c < 7 chez patient diabétique | HbA1c ≥ 7 chez patient diabétique |
Parodontite manifestation d’une maladie systémique
Certaines affections systémiques influencent la pathogénèse des maladies parodontales, soit par une modification de l’inflammation parodontale, soit par une perte tissulaire indépendante de la parodontite.
Affections systémiques influençant la pathogénèse
- Ménopause et ostéoporose : La destruction osseuse parodontale est influencée par la destruction osseuse générale.
- Tabac : Facteur de risque majeur, il agit sur le système de défense immunitaire :
- Réduction du nombre de polynucléaires neutrophiles (PMN).
- Diminution des fonctions chimiotactique et phagocytaire in vitro.
- Réduction de la réponse inflammatoire.
- Gencive des fumeurs : rose grisâtre, pigmentée par des mélanomes tabagiques.
Maladies génétiques
- Neutropénie familiale bénigne :
- Ulcération gingivale et parodontolyse.
- Sévérité et rythme de progression liés à la sévérité de la neutropénie.
- Syndrome de Papillon-Lefèvre :
- Hyperkératose palmo-plantaire.
- Parodontite sévère dès l’éruption des dents temporaires et permanentes.
- Syndrome d’Ehlers-Danlos :
- Maladie héréditaire des tissus conjonctifs.
- Susceptibilité accrue aux parodontites.
- Syndrome de déficience d’adhésion leucocytaire :
- Augmentation de la susceptibilité aux infections, notamment parodontales.
- Syndrome Chediak-Higashi :
- Syndrome d’immunodéficience.
- Ulcération des muqueuses orales, de la langue, du palais et parodontite.
Affections systémiques entraînant une perte de tissus parodontaux sans parodontite
Certaines conditions systémiques peuvent provoquer une perte de tissus parodontaux indépendamment d’une parodontite.
Prise en charge des parodontites
La prise en charge des parodontites repose sur une approche thérapeutique individualisée, guidée par le diagnostic, la classification (stades et grades) et les facteurs de risque identifiés. Les étapes incluent :
- Élimination des facteurs étiologiques : Contrôle du biofilm dentaire par des mesures d’hygiène bucco-dentaire et des détartrages/surfaçages radiculaires.
- Traitement des facteurs systémiques : Gestion des maladies systémiques (ex. : diabète, immunodéficience) en collaboration avec d’autres spécialistes.
- Approches chirurgicales : Dans les cas avancés (stades III et IV), des interventions chirurgicales comme les lambeaux d’assainissement ou les greffes peuvent être nécessaires.
- Suivi à long terme : Maintenance parodontale pour prévenir les récidives.
Conclusion
Les parodontites sont des maladies complexes nécessitant une approche diagnostique et thérapeutique rigoureuse. La classification moderne basée sur les stades et grades permet une meilleure personnalisation des traitements. Une prise en charge efficace repose sur l’élimination des facteurs locaux et systémiques, ainsi qu’un suivi régulier pour assurer la stabilité des tissus parodontaux.
Références bibliographiques
- Classification de l’AAP 1999 « Armitage ».
- Séminaire AAP/FEP 2017 sur la classification des parodontites.
Les Parodontites / Parodontologie
La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.
Les Parodontites / Parodontologie
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.