Les parodontites : Parodontite chronique Parodontite agressive

Les parodontites : Parodontite chronique Parodontite agressive

Introduction

Les maladies parodontales, de par la complexité du biofilm dentaire et les nombreux facteurs modifiants et aggravants, sont des maladies multifactorielles qui rendent le diagnostic plus difficile.

Notre démarche thérapeutique, guidée par une classification des maladies parodontales et appuyée par une anamnèse complète et des examens complémentaires, permet d’aboutir à un diagnostic, un plan de traitement et un pronostic propres à chaque cas clinique.

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1. Définition de la Parodontite

• La parodontite est une maladie inflammatoire chronique associée à un biofilm (plaque) dysbiotique et caractérisée par la destruction progressive de l’appareil de support de la dent.
• La parodontite se manifeste par une inflammation qui se traduit par une perte d’attache parodontale. Alors que la formation d’un biofilm bactérien déclenche l’inflammation gingivale, la maladie parodontale se caractérise par trois facteurs :
  • La perte des tissus de support parodontaux, qui se manifeste par la perte d’attache clinique (CAL) et une perte de l’os alvéolaire radiologiquement observable ;
  • La présence de poches parodontales ;
  • Le saignement gingival.

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2. Étiopathogénie de la Maladie Parodontale

Les maladies parodontales sont des maladies inflammatoires d’origine microbienne. La réaction immuno-inflammatoire déclenchée suite à l’exposition du parodonte aux bactéries du biofilm et leurs produits induit une destruction tissulaire qui peut être localisée au niveau de la gencive ou du parodonte profond.

Tous les facteurs qui favorisent :

• La formation du biofilm,
• La modification de la flore microbienne,
• Ou fragilisent la réponse immunitaire,
  sont considérés comme des facteurs étiologiques.

La maladie parodontale est le résultat de l’interaction de ces éléments étiologiques sur un terrain généralement susceptible. La parodontite est l’extension de la gingivite non traitée. La destruction osseuse et la perte d’attache associée à la parodontite sont dues à l’extension de l’inflammation gingivale dans les tissus profonds.

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3. Examen Clinique des Parodontites

Cet examen repose sur un matériel simple, mais il doit être précis et rigoureux pour aboutir à un diagnostic sémiologique qui sera confronté aux données actuelles, par le biais des classifications parodontales, afin d’envisager un plan de traitement et un pronostic.

Une Analyse Chronologique

1. Motif de Consultation et Interrogatoire
   • Réalisés au cabinet dans un climat de confiance.
   • Permettent de déterminer les facteurs de risques de la maladie et d’évaluer le passé bucco-dentaire.
2. Examen Clinique Proprement Dit
   • Réalisé au fauteuil en notant tous les facteurs environnementaux locaux susceptibles d’induire ou d’aggraver la maladie parodontale.
3. Examen du Parodonte Superficiel
   • Inflammation, type de parodonte, etc.
4. Examen du Parodonte Profond
   • Sondage, saignement, examen des furcations.

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4. Parodontites Chroniques

4.1. Définition

C’est une maladie infectieuse d’origine bactérienne qui résulte de l’inflammation des tissus de soutien de la dent, provoquant une perte d’attache et une alvéolyse. Elle se caractérise par la formation de poches et/ou une récession gingivale. C’est la forme la plus fréquente des parodontites. Elle survient à tout âge, mais le plus fréquemment à l’âge adulte. La prévalence et la sévérité de cette maladie augmentent avec l’âge.

• Formes :
  • Généralisée : si plus de 30 % des sites sont concernés.
  • Localisée : avec moins de 30 % des sites atteints.
• Selon l’importance de la perte d’attache clinique :
  • Parodontite débutante : perte d’attache clinique de 1 à 2 mm.
  • Parodontite modérée : perte d’attache clinique de 3 à 4 mm.
  • Parodontite sévère : perte d’attache clinique supérieure ou égale à 5 mm.

4.2. Caractéristiques de la Parodontite Chronique

• Touche le plus souvent l’adulte, mais peut survenir chez l’enfant et l’adolescent, en dentition temporaire comme en dentition permanente.
• Le taux de destruction est en relation avec les facteurs locaux.
• Le tartre sous-gingival est fréquemment retrouvé.
• La flore associée est polymorphe : Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Campylobacter rectus, Fusobacterium nucleatum.
• Progression lente ou modérée, mais peut avoir des périodes de progression rapide.
• Peut être classée selon le degré de destruction et la sévérité.
• Peut être associée à des facteurs locaux prédisposants.
• Peut être modifiée et/ou associée à des maladies systémiques.
• Deux autres caractéristiques importantes :
  • Une résorption osseuse plus souvent horizontale que verticale.
  • Absence de défauts immunitaires.

4.3. Les Signes Constants et Inconstants de la Parodontite Chronique

Signes Constants

• Inflammation gingivale :
  • Signes cliniques associés à la gingivite (altérations de la couleur, texture et volume de la gencive).
  • Saignement au sondage.
• Perte d’attache :
  • Augmentation continue du niveau d’attache clinique à travers le temps.
• Poche parodontale :
  • Profondeur de sondage > 3 mm.
• Alvéolyse horizontale :
  • Lyse osseuse se traduisant par une augmentation de la distance entre la jonction amélo-cémentaire et la crête osseuse alvéolaire, et une image radiologique crêtale régulière et continue, sensiblement horizontale.

Signes Inconstants

• Signes gingivaux :
  • Exsudat de fluide créviculaire cliniquement décelable.
  • Suppuration créviculaire.
  • Saignement gingival spontané.
  • Fistule parodontale.
  • Récessions gingivales.
  • Abcès parodontal.
• Signes radiologiques :
  • Alvéolyse verticale.
  • Tendance à la symétrie des lésions osseuses.
• Signes dentaires :
  • Mobilités dentaires.
  • Migrations dentaires.
  • Pertes dentaires spontanées.
• Signes généraux :
  • Halitose.

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5. La Parodontite Agressive

5.1. Définition

La parodontite agressive comprend les formes de parodontites caractérisées par :

• Une perte d’attache et une destruction osseuse rapide,
• Une agrégation familiale des cas,
• Des patients cliniquement sains à l’exception de la présence de la maladie.

5.2. Caractéristiques Communes aux Parodontites Agressives

Caractéristiques Constantes

• Une bonne santé générale hormis la parodontite.
• Une composante familiale est retrouvée.
• Une perte d’attache et une destruction osseuse rapides.

Caractéristiques Secondaires (Très souvent observées mais non obligatoires)

• La quantité de tartre et de plaque est non proportionnelle à la destruction parodontale (surtout dans la parodontite agressive localisée).
• Quantité élevée d’Aggregatibacter actinomycetemcomitans et de Porphyromonas gingivalis.
• La progression de la pathologie peut se stopper spontanément.
• Les phagocytes présentent des anomalies.
• Macrophages de phénotype hyper-sensibles.
• Taux élevé de prostaglandine E2 et d’interleukine-1 β.

5.3. La Parodontite Agressive Localisée

• Débute aux alentours de la puberté.
• Les destructions concernent les premières molaires définitives et/ou les incisives, et au moins 2 dents de la denture (dont l’une est la première molaire) et au maximum 2 autres dents autres que première molaire et incisive.
• Une forte réponse immunitaire des anticorps sériques existe à l’encontre des agents infectieux. Cependant, les critères immunologiques ne sont pas confirmés dans la littérature.

5.4. La Parodontite Agressive Généralisée

• Concerne les jeunes adultes de moins de 30 ans.
• Les destructions inter-proximales entraînent la perte d’au minimum 3 dents définitives autres que les premières molaires et incisives.
• Les destructions sont de nature épisodique.
• Une faible réponse immunitaire des anticorps sériques serait associée. Ici aussi, les critères immunologiques ne sont pas confirmés dans la littérature.

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6. La Parodontite Nécrosante

6.1. Définition

La parodontite nécrosante est une maladie particulièrement virulente et d’évolution rapide caractérisée par :

• Nécrose ou ulcération des papilles interdentaires,
• Saignement des gencives,
• Douleur.

6.2. Caractéristiques de la Parodontite Nécrosante

• Généralement observée en cas de déficit immunitaire et souvent appelée parodontite associée au VIH car le VIH en est une cause fréquente.
• Peut également être observée chez des personnes :
  • Stressées et consommatrices de tabac,
  • Avec une alimentation déséquilibrée,
  • Ayant des mesures d’hygiène bucco-dentaire peu efficaces,
  • Souffrant d’insomnies, d’immunodépression ou de malnutrition.
• Cliniquement, elle ressemble à une gingivite ulcéronécrotique aiguë associée à une parodontite généralisée agressive. Les patients peuvent perdre de 9 à 12 mm d’attache en moins de 6 mois.
• Chez certains patients, l’inflammation implique également la cavité buccale, entraînant une stomatite nécrosante ou une variante mettant en jeu le pronostic vital, le noma (cancrum oris).

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7. La Parodontite : Manifestations d’une Maladie d’Ordre Général

La parodontite en tant que manifestation directe de la maladie systémique est envisagée chez les patients présentant :

• Une inflammation disproportionnée par rapport à la plaque ou d’autres facteurs locaux,
• Une maladie systémique.

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Tableau Comparatif des Parodontites

Critères	Chronique	Agressive Généralisée	Agressive Localisée
Autres maladies associées	Possible	Non	Non
Incidence génétique	Faible à inexistante	Importante	Très importante
Âge de diagnostic	Plutôt après 30-35 ans	Plutôt avant 30-35 ans	Plutôt avant 30-35 ans
Évolution	Lente	Rapide	Rapide
Modèle de destruction	Aucun mais plutôt horizontal et symétrique	Toutes les dents peuvent être atteintes, plutôt vertical et asymétrique	Incisives et molaires essentiellement
Plaque	Très abondante	Assez abondante	Peu abondante
Gingivite	Toujours	Souvent	Minimale mais parfois significative au niveau des sites concernés
Profil bactérien	Identique pour généralisée et localisée	Similaire à parodontite chronique	Plutôt particulier, forte prévalence d’Aa (Aggregatibacter actinomycetemcomitans)

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Parodontites : Manifestations des Maladies Systémiques

A. Associées à une Hémopathie

Les parodontites peuvent être des manifestations de maladies systémiques, notamment celles liées à des hémopathies. Voici une liste des conditions associées :

1. Neutropénie Familiale Cyclique
2. Syndrome de Down
3. Syndrome de Déficience d’Adhésion des Leucocytes
4. Syndrome de Papillon-Lefèvre
5. Syndrome de Chediak-Higashi
6. Histiocytose
7. Maladie du Stockage du Glycogène
8. Agranulocytose de l’Enfant
9. Syndrome de Cohen
10. Syndrome de Ehlers-Danlos (Types IV et VIII)
11. Hypophosphatasie
12. Autres

C. Non Spécifiées

7.1. Associée à une Hémopathie

Neutropénie Acquise

Les patients atteints de neutropénie présentent des manifestations parodontales variables. Dans la forme maligne, on observe :

• Ulcérations et nécroses au niveau de la gencive marginale.

Leucémie

Des lésions parodontales sont fréquemment observées chez les patients atteints de leucémie, particulièrement dans sa forme aiguë :

• Accroissement gingival généralisé.

7.2. Associée à une Anomalie Génétique

Neutropénie Familiale Cyclique

• Maladie rare de l’enfant, caractérisée par des infections fébriles répétées tous les 21 jours, affectant :
  • Muqueuses buccales
  • Otites de l’oreille moyenne
  • Infections respiratoires
  • Cellulites et abcès
• Durée : 7 à 10 jours.
• Cause : Chute temporaire du taux de granulocytes neutrophiles due à un ralentissement de la formation des leucocytes.
• Signes parodontaux :
  • Varient d’une simple gingivite à une parodontite évolutive (dentures mixtes et définitives).
  • Flore bactérienne : Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Fusobacterium sp., spirochètes, bactéries à pigments noirs (taux élevés).

Syndrome de Down (Trisomie 21)

• Réponse inflammatoire exagérée des tissus parodontaux.
• Rapport lymphocytes T4/T8 élevé.

Déficit d’Adhésion Leucocytaire

• Défaut d’expression des glycoprotéines d’adhésion CD11/CD18, essentielles à l’adhésion des leucocytes aux cellules endothéliales.
• La parodontite peut être un signe pathognomonique.

Syndrome de Papillon-Lefèvre (Hyperkératose)

• Forme particulière de la maladie de Meleda :
  • Chute précoce des dents
  • Télangiectasie symétrique des extrémités
  • Hyperkératose et hyperhidrose
• Défaut majeur du chimiotactisme des granulocytes neutrophiles, entraînant des parodontites sévères.
• Flore sous-gingivale : Similaire aux parodontites à début précoce (Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Eikenella corrodens).

Syndrome de Chediak-Higashi

• Affection rare, souvent mortelle.
• Cause : Neutropénie et anomalies des granulocytes (lysosomes anormaux sous forme de granulations typiques).
• Conséquence : Parodontite sévère très précoce (parodontite prépubertaire) entraînant l’exfoliation des dents.

Syndrome de Ehlers-Danlos (Types IV et VIII)

• Altération des fibres de collagène.
• Type VIII : Parodontite sévère avec altération du collagène de type III.

Hypophosphatasie

• Maladie génétique rare entraînant la perte prématurée des dents déciduales.
• Formes :
  • Infantile (souvent mortelle)
  • Enfance et adulte
• Signes chez l’enfant :
  • Exfoliation des dents déciduales (surtout incisives)
  • Croissance retardée
  • Difformités rachitiques
• Cause : Trouble de la cémentogénèse.

8. La Parodontite dans la Nouvelle Classification

Une nouvelle classification des conditions parodontales et implantaires a été publiée (Caton et al., 2018). Le séminaire de l’AAP et de la Fédération Européenne de Parodontologie (FEP) en 2017 a identifié trois formes de parodontites :

1. Parodontite Nécrosante
2. Parodontite
3. Parodontite comme Manifestation Directe de Maladies Systémiques

Système de Caractérisation

• Stades : Dépendent de la sévérité et de la complexité du traitement.
  • Stade I : Parodontite débutante
  • Stade II : Parodontite modérée
  • Stade III : Parodontite sévère avec risque de perte dentaire supplémentaire
  • Stade IV : Parodontite sévère avec risque majeur de perte dentaire
• Critères :
  • Perte d’attache clinique
  • Profondeur de sondage
  • Quantité et pourcentage de perte osseuse
  • Présence et étendue des lésions osseuses angulaires
  • Mobilité dentaire
  • Perte dentaire liée à la maladie

Tableau des Stades : Sévérité et Complexité

Critères	Stade I	Stade II	Stade III	Stade IV
Perte d’attache interdentaire	1-2 mm	3-4 mm	≥5 mm	≥5 mm
Alvéolyse radiographique	10%	15-33%	>33%	>33%
Dents absentes (parodontales)	0	0	≤4	≥5
Profondeur de poche	≤4 mm	≤5 mm	≥6 mm	≥6 mm
Alvéolyse radiographique	Horizontale	Horizontale	Verticale	Verticale
Lésions inter-radiculaires	Non ou Classe I	Non ou Classe I	Classes II ou III	Classes II ou III
Défaut crestal	Non ou léger	Non ou léger	Modéré	Sévère
Besoin en réhabilitation complexe	Non	Non	Non	Oui

Grades

• Fournissent des informations sur :
  • Aspects biologiques
  • Progression passée et future
  • Pronostic du traitement
  • Risque pour la santé générale
• Grade A : Risque faible
• Grade B : Risque modéré
• Grade C : Risque élevé

Tableau des Grades : Rapidité de Progression

Critères	Grade A – Faible	Grade B – Modéré	Grade C – Rapide
Perte d’attache ou alvéolyse (5 ans)	Non	<2 mm	≥2 mm
Ratio % alvéolyse/âge	<0,25	0,25-1	>1
Ratio plaque/destruction	Importante/faible	Normal	Faible/importante
Consommation quotidienne de cigarettes	Non	<10	≥10
Diabète	Non	Contrôlé	Non contrôlé

9. La Péri-Implantite

• Définition : Affection inflammatoire infectieuse autour d’un implant.
• Non incluse dans la classification de 1999 en raison de ses particularités (diagnostic, traitement, structure péri-implantaire).
• Analogies avec la parodontite : Histopathogénie, flore bactérienne, thérapeutiques.
• Signes cliniques :
  • Profondeur de sondage >3 mm
  • Saignement au sondage
  • Absence de mobilité implantaire
  • Gencive œdémateuse, rouge, sensible

10. Facteurs Influençant la Susceptibilité et l’Évolutivité des Parodontites

10.1. Diabète

• Risque 4,2 fois plus élevé d’alvéolyse progressive chez les diabétiques.

10.2. Tabac

• Facteur de risque majeur :
  • Réduit le nombre de polynucléaires neutrophiles (PMN)
  • Diminue les fonctions chimiotactique et phagocytaire (in vitro)
  • Réduit la réponse inflammatoire
• Gencive des fumeurs : Rose grisâtre, pigmentée par des mélanomes tabagiques.

10.3. Facteurs Hormonaux

Puberté et Grossesse

• Progestérone : Augmente la perméabilité capillaire, intensifiant la réponse inflammatoire.
• Gingivite préexistante aggravée : Possible épulis.

Ménopause et Ostéoporose

• Destruction osseuse générale influence la destruction osseuse parodontale.

Conclusion

• Les maladies parodontales sont multifactorielles ; le traitement doit cibler tous les éléments étiologiques.
• Diagnostic : Plan de traitement détaillé et individualisé.
• Parodontites liées à des maladies systémiques : Prise en charge multidisciplinaire (dentiste et médecin).

Bibliographie

1. Newman M et al. Carranza’s Clinical Periodontology. 12th Edition. 2015. Elsevier.
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3. Harpenau L et al. Hall’s Critical Decisions in Periodontology and Dental Implantology. 5th Edition. 2013. People’s Medical Publishing House – USA.
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7. Charon J. et coll. Parodontie clinique moderne: de la littérature à la réalité. Edition Cdp. Paris, 1993: p21.
8. Danan M, et coll. Parodontite sévère et orthodontie. Edition Cdp. 2004, p:1-26.
9. « Maladies parodontales : thérapeutique et prévention » Expertise collective de l’INSERM. Edition INSERM, 1999.
10. Van Winkelhoff AJ, Van Der Reijden W.A. Infection parodontales et implications thérapeutiques. Journal de parodontologie & d’implantologie orale. Vol. 19 N²/2000 pp. 141 à 156.
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12. MATTOUT et al. Nouvelle classification des conditions saines et pathologiques des tissus parodontaux et péri-implantaires. JPIO. N°137 Vol 37 Septembre 2018.

Les parodontites : Parodontite chronique Parodontite agressive

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