LES OSTEITES DES MAXILLAIRES

LES OSTEITES DES MAXILLAIRES

7. Introduction:

Depuis 50 ans, la fréquence relative des ostéites des os de la face à beaucoup diminue grâce aux progrès de l’antibiothérapie, grâce a la prise en charge précoce de ces pathologies et grâce au progrès de l’hygiène buccodentaire.

2. Définition :

L’ostéite correspond à une infection inflammatoire du tissu osseux, qu’il s’agisse d’une infection microbienne ou d’une atteinte parasitaire ou chimique.

3. Etiologies
   1. Facteurs déclenchant Inoculation directe :

Le passage des germes se fait directement à l’os, ce qui nécessite une exposition osseuse intra buccale ou percutanée

• Extraction dentaire (DDS, molaires inférieures, dents incluses)
• Traumatisme maxillo mandibulaire avec fracture ouverte intra buccale, fracture avec exposition percutanée des fragments.
• Infection post chirurgicale : inoculation se fait pendant l’intervention

Inoculation par voisinage ou contiguïté :

Il existe un foyer infectieux juxta osseux qui va entraîner une ostéite.

• Pathologies dentaires et juxta dentaires : desmodontite , kyste apicaux , granulomes apicaux , parodontopathies sévères .
• Pathologies sinusiennes : sinusite chronique
• Pathologies peri-implantaire
• Pathologies des tissus mous
• Toute pathologie infectieuse faciale qui peut au contacte de l’os entraîner une ostéite par contiguïté

Inoculation par voie hématogène :

• elle correspond à l’ostéomyélite aigue, hématogène
• la localisation aux os de la face est exceptionnelle (localisation préférentielle : fémur, tibia, humérus)
• point de départ les plus fréquemment retrouves sont cutanés (furoncle, panaris, geste locale septique), ou otorhinolaryngologique (angine)

3.2. Facteurs favorisants des ostéites :

Ce sont les facteurs classiques prédisposant a l’infection : diminution des défenses immunitaires lors de diabète, éthylisme, corticothérapie prolongée, dialyse rénale, neutropénie, toxicomanie, sida ……

4. Bactériologie :

Les germes les plus souvent rencontrés : le staphylocoque dore, aureus, streptocoque, pneumocoque

Les bacilles a gram négatif ( Kledsiella , proteus vulgaris …….

Les germes spécifiques : bacille de Koch, le tréponème pallidium , les salmonelles , l’actinomyces israeli .

5. Evolution :

L’évolution du processus infectieux se fait :

• Vers la régression spontanée (alvéolite, petite ostéite juxta gingivale)
• Vers l’extension locale du processus infectieux : l’ostéite s’étend par contiguïté, créant des zone d’hypovascularisation entraînant des séquestres osseux ; si le phénomène infectieux persiste, l’infection peut traverser la corticale osseuse et s’étendre aux parties molles, déterminant des cellulites d’origine osteitique avec éventuellement des fistulisations cutanées au point déclive.
• Vers l’extension a distance de l’infection : essentiellement septicémies, broncho-pneumopathie, endocardite infectieuse.

6. Etude clinique :
7. Ostéite de cause locale ou buccodentaire :
   1. Ostéopériostite : ou inflammation du périoste due à un granulome réchauffé, suppure

Sur le plan clinique on retrouve:

• Les signes initiaux d’arthrite dentaire (mobilité, douleur,…)
• Le pus migre de l’apex causal qui se soulève
• Douleur intense et pulsatile
• Gencive tuméfiée en regard de l’apex douteux
• un épaississement de l’une des deux tables osseuses a la palpation La radiographie oriente le diagnostic (granulome, kyste)

L’évolution se fait vers la guérison ou la diffusion selon la qualité de traitement

6.1.2. Abcès sous périoste :

Ces abcès siégent dans les régions dépourvues de tissu cellulaire ou l’os n’est recouvert que de fibromuqueuse , c.a.d au palais et sur les rebords alvéolaires.

D’origine dentaire, provoques par une infection apicale ou l’infection d’un cul de sac parodontique , ils se présentent sous l’aspect d’une induration bien localisée , douloureuse a la pression , fluctuante , entourée d’une zone inflammatoire , leur volume est généralement peu important. Ils apparaissent en deux ou trois jours, s’ouvrent, se dégonflent et se reforme.

Chez l’enfant, l’abcès se trouve fréquemment sur le rebord alvéolaire du côté vestibulaire intéressant la denture temporaire et principalement la région de la première molaire mandibulaire temporaire (parulie).

Chez l’adulte ; l’abcès se trouve dans la région du palais, au niveau de l’incisive latérale et des prémolaires et molaires (racines palatines).

3. Ostéites proprement dites
   1. Ostéite circonscrite
      1. Ostéite du rebord alvéolaire ou ostéite circonscrite périphérique : l’alvéolite complication douloureuse de l’extraction dentaire, c’est une ostéite aigue superficielle de l’alvéole.

Deux formes cliniques sont décrites :

1. Alvéolite sèche :

• l’utilisation des vasoconstricteurs, associée à l’anesthésie locale est classiquement incriminée dans la survenue d’une alvéolite sèche.
• la douleur intense, tenace, lancinante et continue domine le tableau clinique
• elle a pour siège l’alvéole déshabitée avec parfois des irradiations à d’autres territoires
• elle survient précocement après l’extraction dentaire dans un délai de quelques heures à 4 ou 5 jours
• l’examen note une alvéole vide, l’os blanchâtre et atone, parfois encombre de quelques caillots, exaltant une odeur particulièrement nauséabonde Evolution : l’alvéolite sèche guérit avec ou sans traitement en une vingtaine

de jours sans séquelles

2. Alvéolite suppurée :

Elle est due a une surinfection de l’alvéole ou du caillot, survenant quelques jours après l’intervention directement par des débris résiduels (séquestre osseux, fragment dentaire, sac pericoronaire ou résidus de granulome, tartre….)

• les douleurs y sont moins intenses que dans l’alvéolite sèche
• les bords de l’alvéole sont tuméfies, bourgeonnants tandis que l’alvéole elle-même est combles par un tissu granulomateux, saignant, laissant sourdre du pus
• un cortège de signes infectieux (fébricule, trismus, adénopathie régionale) est souvent présent.

3. Syndrome du septum :

C’est une forme particulière d’ostéite alvéolaire, qui touche le septum interdentaire due à une irritation locale, sous forme d’un mauvais contacte dentaire, d’une obturation débordante ou d’une irritation prothétique.

Il s’agit d’une réelle arthrite aigue des dents adjacentes qui se manifeste par :

• papille ulcérée
• septum dénude, douloureux, voir nécrose

Les signes radiologiques sont nets : pointe septale floue, amputée ou séquestre.

2. Ostéites centrales circonscrites :

Elle complique souvent un granulome ou un kyste suppure, et peuvent évoluer vers l’ostéite, l’ostéite corticale et l’inflammation des tissus mous (évolution centrifuge).

Elles siègent dans la région incisive, prémolaire et molaire pour la mandibule et incisive, prémolaire pour le maxillaire supérieur.

Cliniquement on note :

• signes de monoarthrite accompagnes de signes généraux marques
• apparition d’une tuméfaction marquée
• la mobilité dentaire est nette en regard de cette tuméfaction et les testes de vitalité pulpaire sont négatifs.

La radiographie montre les signes d’une raréfaction osseuse mal limitée autour de l’apex de la ou les dents causales, avec une ou plusieurs zones plus denses, véritables images de séquestres

Evolution : sans traitement, c’est l’aboutissement à la fistulisation muqueuse ou cutanée et la régression des signes d’infection aigue, mais aussi

l’évolution lente vers la séquestration avec mobilité et chute des dents.

3. Ostéite circonscrite corticale :

C’est une ostéite périphérique qui déborde sur le corps de l’os et se développe de la superficie vers la profondeur. Elle se manifeste souvent après cellulites perimaxillaires traînantes, les lésions muqueuses aigues (stomatites ulcéreuses ou ulcero-nécrotique)

Clinique : après la phase aigue et la suppression de la cause, les signes chroniques persistent :

• épaississement d’une table osseuse, œdème des parties molles
• présence d’une ou plusieurs fistules muqueuses ou cutanées bourgeonnantes
• absence de signe de Vincent

Les signes radiologiques se manifestent par une zone claire de décalcification avec parfois des plages plus denses évoquant des séquestres.

4. Ostéite condensante localisée :

Elle témoigne un ancien processus inflammatoire localise

Survenant chez les jeunes, le plus souvent de manière asymptomatique, cette ostéite succède presque toujours à une atteinte carieuse de la première molaire définitive inférieure.

La radiographie révèle une masse arrondie, radio-opaque, bien circonscrite, appendue a l’apex de la dent causale (a ne pas confondre, surtout avec une hypercementose) .

5. Périostite de Garre :

Elle survient principalement chez le sujet jeune (10 à 12 ans), exclusivement à la mandibule, sur le versant vestibulaire de la corticale basilaire.

Etiologie : une infection odontogene peu virulente, une parotidite, amygdalite, un traumatisme des structures osseuses mandibulaire

Cliniquement : on note une tuméfaction asymptomatique, située en regard d’une dent causale infectée ou extraite, est responsable d’une asymétrie du tiers inférieur de la face.

– La radiologie montre un épaississement périoste avec des signes radiologique spécifiques à l’étiologie dentaire, une radio-opacite

compacte prenant l’aspect typique de pelures d’oignons. il existe parfois des aspects de géode ou de zone d’ostéolyse.

6.1.3.2. Ostéites diffusées :

Représentent des extensions d’un processus infectieux initialement circonscrit, ces ostéites diffusées sont plus volontiers mais a tort appelées ostéomyélites.

Sur le plan clinique, on distingue habituellement quatre phases dans le processus infectieux.

• Phase de début : les signes dentaires dominent la scène clinique : signe de desmodontite aigue avec douleurs tres vives, continues, entraînant l’insomnie.

Cette intensité de la douleur est un signe qui doit évoquer le diagnostic L’examen endobuccale montre le comblement du vestibule par une tuméfaction dure, douloureuse collée à l’os, et la mobilité de plusieurs dents. L’altération de l’état général est marque par une forte fièvre, un teint pale, une asthénie

L’examen radiologique : a cette phase ne révèle rien de particulier, mais seulement la ou les lésions apicales habituelles de la dent causale.

• Phase d’état ou suppurative :

Apres deux a trois jours d’évolution, la phase d’état s’installe et caractérisée par une aggravation de la symptomatologie, aussi bien locale que générale. L’examen exobuccal montre un œdème avec infiltration du visage, une peau l’égerment rouge, il n’y pas d’adénopathie.

L’examen endobuccal révèle une tuméfaction dure, douloureuse, siégeant au niveau des deux tables osseuses, une mobilité des dents touchant surtout la dent causale.

Lorsqu’il s’agit d’une dent de six ans, le trismus est serre, le signe de Vincent est positif.

La collection devient fluctuante et le pus va sourdre au niveau du collet des dents par des fistules muqueuses ou cutanées, il est épais, jaune, crémeux, fétide, abondant.

Les signes généraux sont très marques

L’examen radiologique révèle l’existence d’une zone de décalcification a contours irréguliers dans la quelle apparaissent plusieurs séquestre

• Phase de séquestration

• Elle dure longtemps
• Les symptômes douloureux disparaissent mais le patient reste longtemps fatigue, subfebricule avec un maxillaire tuméfie, une vitesse de sédimentation augmentée
• Lorsqu’il s’agit d’une dent de six ans, le trismus et le signe de Vincent persistent
• Parfois, les séquestres s’éliminent lors de poussée suppurative
• La radiographie montre un os floconneux et des séquestres
• Phase de réparation :

• Elle débute des la disparition des processus infectieux
• La guérison se fait par assèchement des fistules, consolidation des dents hors de la zone de séquestration, par réparation et comblement progressifs de la perte de substance
• La régénération osseuse très lente, ne concerne que le secteur basilaire
• Les séquelles sont lies a la séquestration : perte des dents (germes chez les enfants), troubles de croissance, ankylose temporo-mandibulaire, déformations osseuses, cicatrices rétractiles.

2. Ostéites de causes locales exogènes :

Elles sont liées à un agent ou un facteur exogène : Traumatique, agent chimique, irradiation

1. Ostéite post traumatique :

Elle survient par introduction de germes au sein d’un foyer de fracture La contamination peut être soit :

• Directe et primaire : dans le cas d’une fracture ouverte en bouche ou a la peau.
• Soit secondaire : il s’agit d’une infection osseuse chronique évoluant au niveau d’un ancien foyer de fracture consolide.

Ces ostéites touchent plus fréquemment la mandibule. Le processus infectieux est marque par :

• une déhiscence muqueuse ou cutanée
• un écoulement purulent au travers de la plaie
• une tuméfaction vestibulaire

Les signes cliniques sont une mobilité anormale et douloureuse des fragments osseux, des fistules en regard où a distance du foyer infecte.

• La radiologie confirme l’absence de reossification du foyer de fracture.

2. Les ostéites chimiques
   1. Ostéite par nécrose arsenicale

C’est la complication des traitements pour pulpectomies.

Elle se présente comme des ostéites alvéolaires par action caustique et sont consécutives a la pose malheureuse du pansement arsenicale : elles peuvent se produire lorsque celui-ci est trop important.

• a été laisse trop longtemps en place
• ou a été mis par erreur en contacte de la gencive, directement avec l’os alvéolaire   (perforation coronaire, corono-radiculaire, interdentaire ).

Les signes cliniques :

• les signes d’une desmodontite subaiguë dans les premiers jours de la nécrose.
• Puis apparition d’une nécrose plus importante entourée d’une gencive périphérique violacée, presque noirâtre, plus ou moins tuméfiée, sans saignement.
• Enfin, c’est l’apparition d’une zone de nécrose osseuse perialveolaire plus importante pouvant aboutir à l’élimination d’un simple séquestre ou d’un véritable bloc osseux.

3. Ostéites de causes générales :
   1. Osteomyelite hématogène
      1. Ostéomyélite hématogène aigue

• Elle est 5 fois plus fréquente chez l’enfant que l’adulte
• Le plus souvent, elle touche la région molaire de la mandibule
• Les germe responsables sont ; staphylocoque dore et les staphylocoques blancs
• La porte d’entrée est soit cutanée (folliculaire, furoncle) soit muqueuse (rhinopharyngée)
• La bactériémie, transitoire ou latente, permet l’inoculation par l’artère nourricière au sein du tissu osseux

Clinique :

Ostéomyélite aigue mandibulaire

Phase septicémique : elle dure de 4 à 5 jours

Le début est brutale : fièvre élevée 40, frissons et un pouls rapide,

l’hémoculture est positive et autres signes biologiques mais sans signe local pouvant attirer l’attention

Phase de localisation : vers le 5 eme jour apparaissent les signes infectieux locaux :

• Douleurs intenses et continues de type pulsatile
• Trismus plus ou moins serre
• Adénopathie cervicale haute d’allure inflammatoire
• Tuméfaction osseuse masquée par l’oedeme des tissus mous avec comblement du vestibule
• Peau rouge, tendue et luisante
• Empattement de la table interne
• Mobilité de plusieurs dents mais qui sont vivantes
• Le signe de Vincent est inconstant Phase d’état ;

Elle est caractérisée par des phénomènes de suppuration au travers de fistules cutanées ou muqueuses.

La fistulisation s’accompagne d’une régression importante voire complète, des signes infectieux généraux et des phénomènes douloureux : par contre, la tuméfaction et les signes dentaires subsistent et le signe de Vincent est présent (les dents voisines peuvent être mobiles, et tests pulpaires négatifs). Phase de séquestration et de regeneration :

• Elle se poursuit pendant des mois et même des années
• L’évolution chronique est entrecoupée d ; accès aigus et caractérisée par la réapparition d’une symptomatologie générale et locale aigue.
• Elle se termine par l’élimination d’un séquestre osseux
• Les signes locaux sont principalement la présence de fistules et d’une tuméfaction osseuse
• La regeneration peut se faire intégralement après l’élimination de tous les séquestres osseux.

Ostéomyélite aigue du maxillaire :

• C’est la fausse sinusite du nourrisson, mais qui peut toucher également le jeune jusqu’à l’age de 10 – 11 ans : c’est une folliculite expulsive.
• La porte d’entrée est buccale ou nasale et ici le streptocoque est retrouve plus fréquemment que le staphylocoque.

Clinique :

• le nourrisson, quelques jours après la naissance présente des signes généraux d’infection, s’agite, vomit.
• Le jeune enfant présente une altération importante de l’état général, suivie de la formation de collections palatines, vestibulaires, nasales, orbitaires, aboutissant a une tuméfaction du maxillaire de caractère nettement inflammatoire, avec des fistules endo et exobuccales entraînant

l’expulsion des follicules dentaires

2. Ostéomyélite hématogène chronique

Elles peuvent évoluer soit d’emblée sur le mode chronique ou faire suite a une ostéite aigue.

Signes cliniques :

• Episodes douloureux d’une a deux semaines, se repetant a intervalles variables de un a deux mois.
• Hypertrophie du bord inférieur de la mandibule et la région angulomandibulaire
• Asymétrie du tiers inférieur de la face
• Trismus
• Jamais de fistulisation
• Il n’y a aucun symptôme ni dentaire ni parodontal
• Une adénopathie cervicale inflammatoire est peu fréquente Signes radiologiques :

Des zones d’ostéolyse et de sclérose osseuse ne deviennent perceptibles qu’après une évolution d’au moins un mois.

Plus tard, les racines dentaires sont résorbées.

6.4. Ostéites spécifiques

L’atteinte spécifique des os de la face est rare, voir exceptionnelle, la notion de contage et les différentes sérologies permettent le diagnostic. Il s’agit :

• Ostéites tuberculeuses
• Ostéites syphilitiques
• Ostéites actinomycosiques

7. Traitement :
   1. Traitement prophylactique :

C’est le traitement adapté des causes déclenchantes :

• Hygiène bucco-dentaire et prophylaxie de la carie dentaire.
• Reprise des traitements dentaires défectueux.
• Extraction des racines résiduelles, sur lesquelles une restauration prothétique n’est pas indiquée.
• Traitement médical et chirurgical des infections gingivales et osseuses siège d’infections chroniques.
• Traitement des cellulites et phlegmon périmaxillaire.
• Prévention et traitement précoce concernant les portes d’entrées potentielles (cutanées, ORL, stomatologiques….)
• Antibiothérapie massive en cas de fracture ouverte et asepsie du matériel d’ostéosynthèse.

2. Traitement curatif :

C’est une urgence thérapeutique médicale ou médicochirurgicale. Le but est de guérir l’affection et d’en limiter les séquelles.

1. Traitement médicales:
2. Antibiothérapie:

C’est la base du traitement et dans certains cas c’est une urgence. Le plus souvent c’est une association d’antibiotique.

L’identification du germe est un préalable à l’instauration d’une antibiothérapie efficace. Les molécules choisies seront à bonne et très bonne diffusion osseuse. L’arrêt du traitement antibiotique. La décision d’arrêter le traitement antibiotique doit être prise sur les critères de guérison, en accord avec le patient informé d’une récurrence possible.

Parfois, l’antibiothérapie est à poursuivre (patient âgé ou en mauvais état

général, matériel inextirpable en raison d’un risque de grande mutilation (attelle métallique) et ayant une réponse favorable sous traitement médical. Dans ces rares cas, il peut être nécessaire de prolonger l’antibiothérapie.

2. Anti-inflammatoires:

Ils ont l’inconvénient de réduire les défenses immunitaires, et sont contre- indiqués dans les formes infectieuses, car ils font courir le risque de ne plus maitriser les phénomènes infectieux. (Emploi abusif ou inapproprié)

3. Antalgiques:

Ils sont à prescrire lors des périodes douloureuses, par paliers et en fonction des effets secondaires.

4. Anticoagulants :

Ils auraient une utilité dans la prévention des phénomènes de thrombose et de nécrose, en réduisant la fréquence ou en limitant l’extension.

5. Oxygénothérapie hyperbare:

L’oxygénothérapie hyperbare se définit par l’inhalation d’oxygène à 100% chez un sujet placé dans un caisson (chambre hyperbare) dont la pression peut être augmentée à un niveau plus élevé que la pression atmosphérique.

L’augmentation de la pression sanguine de l’O₂ favorise la cicatrisation tissulaire, en augmentant la synthèse de collagène et en augmentant la vascularisation. Elle diminue la concentration nécessaire en antibiotiques, car elle augmente les défenses immunitaires.

Le protocole de Marx: 90min à 2,4 Atmosphère, à raison de 2 séances par jour pendant 1mois.

f). Bisphosphonates :

Certains auteurs rapportent une efficacité certaine de ce groupe de médicaments à effet anti-ostéoclastique, et pour certaines molécules, antiangiogénétique (Zolédronate). La prescription se limite aux formes chroniques, en dehors des formes survenant sous ce traitement. Leur efficacité peut être précoce en quelques jours, où retardées à quelques mois.

2. Traitement chirurgical
   • Incision muqueuse et/ou cutanée. Elle permet l’évacuation des collections.
   • Curetage, décortication. Ils ont pour but de restaurer un environnement vascularisé viable, d’éliminer l’os nécrosé, et de réaliser des prélèvements bactériologiques et histopathologiques.

Le principe en est l’exérèse des foyers d’ostéites chroniques, la réduction de la compression vasculaire médullaire, et la revascularisation par les tissus mous mieux irrigués.

En règle générale, c’est l’os cortical vestibulaire, plus facilement accessible, qui fait l’objet de cette décortication.

• Résection interruptrice:

Dans les formes rebelles sévères diffuses ou récidivantes, souvent multiopérées et à évolution désespérante, la partie ostéitique doit être réséquée de façon large.

Méthodes chirurgicales:

Elles consistent à traiter la cause de l’infection, à éliminer l’os nécrotique, et à corriger les séquelles.

• Traitement de la cause infectieuse:

• Extraction de la dent causale,
• Curetage apical,
• Curetage ou mise à plat des foyers parodontaux
• Résection apicale,
• Curetage ou marsupialisation de kyste
• Dépose d’implants dentaires.

En ce qui concerne le matériel d’ostéosynthèse, sous traitement antibiotique et éventuellement sous drainage local, il peut être maintenu en place le temps de la consolidation, soit pendant 4 ou 6 semaines, en s’assurant qu’il n’y a pas de complications au niveau de fracture.

8. CONCLUSION :

Les ostéites sont des pathologies rares .Elles restent potentiellement graves. Elles sont à l’origine de troubles fonctionnels et esthétiques importants.

LES OSTEITES DES MAXILLAIRES

Voici une sélection de livres en français sur les prothèses dentaires:

Prothèse fixée, 2e Ed.: Approche clinique Relié – Illustré, 4 janvier 2024
 

Prothèse Amovible Partielle : Clinique et Laboratoire
Collège National des Enseignants en Prothèses Odontologiques (CNEPO), Michel Ruquet, Bruno Tavernier

Traitements Prothétiques et Implantaires de l’Édenté Total 2.0

Conception et Réalisation des Châssis en Prothèse Amovible Partielle

Prothèses supra-implantaires: Données et conceptions actuelles

Prothèse complète: Clinique et laboratoire Broché – Illustré, 12 octobre 2017

LES OSTEITES DES MAXILLAIRES