UNIVERSITÉ BADJI MOKHTAR ANNABA
FACULTÉ DE MÉDECINE
DÉPARTEMENT DE MEDECINE DENTAIRE
Service De Pathologie Et Chirurgie Buccales
LES OSTEITES DES MAXILLAIRES
- OSTEORADIONECROSE
- OSTEONECROSE DES MAXILLAIRE LIEE AUX BIPHOSPHONATES
Année 22/23 Pr A.BOUMAZA
Introduction.
- Les ostéites maxillaires et mandibulaires représentent des affections inflammatoires du tissu osseux, elles sont d’origines diverses (locales ou générales).
- Souvent infectieuses ou traumatique. Elles peuvent être parfois induites par des traitements médicamenteux (bisphosphonates, denosumab) ou encore induites par un antécédent de radiothérapie cervico-faciale.
- Le maitre symptôme est la douleur, accompagnée fréquemment de tuméfaction locale et d’un trismus. Cependant, il s’avère que leurs sémiologies cliniques varient selon la localisation anatomique, la présence ou non de suppuration, la durée d’évolution ainsi que l’étiologie de la pathologie.
- Dans la majorité des cas, elles entraînent des délabrements osseux importants, posant des problèmes diagnostiques et thérapeutiques délicats
2. Ce qu’il faut savoir :
- Les ostéites sont à l’origine d’une déminéralisation osseuse entraînant l’apparition à termes de fragments osseux isolés du reste de l’os (séquestres).
- Le séquestre est un fragment osseux non irrigué et dévitalisé siégeant dans un os ou dans un tissu périosseux.
- Les ostéites sont plus fréquentes à la mandibule qu’au maxillaire du fait de la
vascularisation de type terminale à la mandibule. - L’inflammation entraîne des thromboses intra-osseuses qui entraînent la formation d’îlots de cellules qui se nécrosent formant ainsi des séquestres osseux sans vascularisation ni innervation.
- La bactériologie des ostéites inclue une flore poly microbienne associant des bactéries aérobies et parfois anaérobies (des streptocoques +++ et des staphylocoques dorés).
3. Les étiologies : elles peuvent être :
3.1. Causes déclenchantes :
1/ Cause locale (origine infectieux) :
- Dentaire ou parodontales : C’est la cause la plus fréquente « pulpite, granulome, kyste périapical, parodontopathie…»
- Traumatismes maxillo-facial (exp. fracture)
- Origine iatrogène : Elle est la conséquence d’un geste thérapeutique « exodontie notamment dent incluse, chirurgie des maxillaire… »
2/ Cause générale : Au cours de certaines maladies infectieuses, il peut y avoir une atteinte diffuse du squelette. Les ostéomyélites hématogènes ont une origine souvent cutanée (furoncle) ou ORL (angine).
3/ Cause exogène : elle peut être.
- Physique :
Le réchauffement de l’os par les instruments rotatifs
Les radiations ionisantes qui sont utilisés dans le traitement des cancers
- Chimique : Intoxication arsenicale, phosphorée, fluorée
- Thérapeutique : Chimiothérapie anticancéreuse. Radiothérapie.
3.2. Causes favorisantes.
- L’âge : Les ostéites sont plus fréquentes chez l’enfant du fait des éruptions successives qui provoquent des remaniements osseux.
- Le terrain : Certains pathologies prédisposent les patients aux infections qui peuvent revêtir une allure plus grave « diabète, sida, dystrophie osseuse, ostéoporose »
- La section histologique du rebord alvéolaire nous montre :
4. Classification
5. Formes cliniques :
5.1. Les ostéites circonscrites de causes locales :
5.1.1. Ostéites localisées : Les signes infectieux peuvent être locaux, régionaux ou rarement généraux, ils traduisent la diffusion de l’infection :
5.1.1.1. L’ostéoperiostite : La forme la + légère, plus fréquente chez l’enfant
Clinique: – légère tuméfaction des parties molles.
– épaississement des tables osseuses.
– signes d’une monoarthrite aigue.
Radio: – image radio claire péri apicale + élargissement desmodontal.
Evolution: – Guérison – Diffusion
5.1.1.2. L’ostéopériostose : Fréquente chez l’enfant suite à une monoarthrite chronique de la 1ère M.
Clinique: – Déformation faciale. – Epaississement non douloureux de l’os basal
Radio: – Lésion d’infection apicale. – Epaississement de la corticale osseuse.
Evolution: – Guérison après traitement soit conservateur ou bien l’extraction de la dent causale.
5.1.1.3. Abcès sous périosté: il survient chez l’ enfant + adulte dans la régions où le périoste adhère à la muqueuse ( palais ou gencive).
Au palais : – Adulte+++. – Racines de : Incisive latérale, 1ère PM et 1ère M.
– Voussure fluctuante, douloureuse. F
– Muqueuse œdémateuse, congestionnée.
5.1.1.4. Ostéites du rebord alvéolaire :
– Les alvéolites : se sont dues à une inflammation de la paroi alvéolaire qui survient après une extraction dentaire traumatique. Elle survient 2 à 3 jours après l’extraction. Cliniquement, on décrit deux formes d’alvéolites
Alvéolite sèche : elle se manifeste par des douleurs intenses, continues, insensibles aux antalgiques. Il existe souvent une halitose. Les signes physiques sont dominés par : – la vacuité de l’alvéole – les parois sont blanches grisâtres – la muqueuse péri-alvéolaire est inflammatoire. L’évolution spontanée de l’alvéolite sèche se fait généralement vers la guérison au bout d’une dizaine de jours. Toutefois, on doit craindre des complications à type d’ostéite
Alvéolites suppurées : Les signes généraux se résument à une fièvre de 38 à 38,5°C. Les signes fonctionnels sont constitués par des douleurs moins intenses que celles de l’alvéolite sèche. Les signes physiques sont marqués : – une adénopathie – une tuméfaction vestibulaire – une alvéole comblée par un caillot de couleur brunâtre saignant – Des débris osseux, dentaires ou tartriques sont souvent retrouvés au fond de l’alvéole.
L’évolution est non résolutive spontanément : elle se fait vers des complications à type d’ostéite
5.1.1.5. Le syndrome du septum : le septum peut être exposé suite à une irritation locale secondaire (un mauvais point de contact inter dentaire, une obturation débordante, une prothèse traumatisante.
Clinique : Les signes physiques sont marqués par une papille inflammatoire, une pseudo-poche parodontale au sondage, un saignement gingivale et un os découvert, nécrosé.
Radio : Septum inter dentaire flou « Fer de lance »
5.1.1.6. Ostéite centrale : Elle est plus fréquente à la mandibule : région PM et symphysaire (structure plus spongieuse).
Clinique : – Tuméfaction. – Signes généraux marqués – Fistulisation sous mentonnière – Mobilité dentaire – Douleurs continues rebelles aux AT.
Radio : Raréfaction osseuse diffuse à contours irréguliers.
Evolution : Fistulisation + sédation des signes
5.1.1.7. Ostéites corticale : Elle progresse de la périphérie (corticale) vers la profondeur (médullaire). Le périoste est la corticale se nécrosent.
Cliniquement :
– Tuméfaction osseuse douloureuse avec présence de fistule
– Œdème des parties molles.
– Signe de Vincent négatif
– Pas de mobilité dentaire
Radio : Zone claire de décalcification avec ou sans formation de séquestre
Evolution : – Suppuration avec ou sans séquestration – Diffusion
5.2. Ostéites diffuses ou diffusées de causes locales :
5.2.1. Ostéites diffuses aigues : L’ostéite diffusée correspond à l’extension progressive du processus, initialement circonscrit. Le terme d’ostéite diffuse est réservé aux formes qui sont d’emblée étendues. Elles sont appelées à tort ostéomyélite des maxillaires, parce qu’elles ont à la période d’état une symptomatologie analogue à l’ostéomyélite hématogène. En effet, à l’inverse de cette dernière qui est une septicémie à localisation osseuse secondaire. Elles passent par les phases suivantes :
Stade initial : Se manifeste par des douleurs intenses, irradiées et continues et sont rebelles aux antalgiques. Elles sont accompagnées de trismus, d’adénopathies cervicales et de signes généraux importants ( une fièvre, un teint pâle et une asthénie). L’examen endo-buccal, objective le comblement du vestibule par une tuméfaction dure, douloureuse, adhérente à 1’os et une mobilité dentaire. L’examen radiologique ne révèle rien de particulier à cette phase.
Phase d’état : Elle se caractérise par une aggravation de la symptomatologie aussi bien locale que générale. C’est le stade de la collection purulente. L’examen physique montre une déformation du visage avec une peau rouge. L’examen radiologique révèle une raréfaction osseuse qui commence à apparaitre mais aucun signe ne permet d’évoquer la nécrose osseuse.
Phase de séquestration :
Les signes douloureux disparaissent ainsi que les signes généraux alors que le trismus et les troubles de la sensibilité labiale persistante. La tuméfaction et les fistules évoluent par poussées inflammatoires successives, aboutissant à l’élimination du séquestre osseux. La radiologie montre un os floconneux et des séquestres.
Phase de réparation : Débute dès la disparition des processus infectieux, la régénération osseuse, très lente ne concerne que le secteur basilaire. Les séquelles sont liées à la séquestration : les pertes de dents, les troubles de croissance, l’ankylose temporo-mandibulaire, les déformations osseuses et les cicatrices rétractiles.
5.2.2. L’ostéite chronique : Il s’agit d’une inflammation osseuse chronique non purulente, caractérisée également par l’absence de fistulisation et de séquestration osseuse. Elle fait suite aux formes précédentes maltraitées
Les signes généraux sont absents. Il n’y a aucun symptôme ni dentaire ni parodontal.
La radiologie : Elle est évocatrice, en révélant une opacité médullaire témoignant d’une réaction de sclérose, parfois associée à des zones d’ostéolyse. Les séquestres sont rares
Elle associée des zones de destruction et des zones de construction osseuse
La radiologie : Image radio clair géodique
5.3. Les ostéites de causes générales
5.3.1. Ostéites hématogènes banales« ostéomyélite »
5.3.1.1. Ostéomyélite aigue : Elle est fréquente chez l’enfant que l’adulte. Cliniquement
– Douleur intense, continue
– Trismus séré
– Adénopathies cervicales inflammatoires
– Tuméfaction osseuse masquée par un œdème des tissus mous
– Peau rouge, tendue et luisante
– Tuméfaction devenue fluctuante en quelques jours
La radiologie : Raréfaction osseuse
5.3.1.2. Ostéomyélite chronique : Elle est très rare, siégeant au niveau du bord inférieur mandibulaire
Cliniquement : – Asymétrie, trismus – Jamais de fistulisation – Peu ou pas d’adénopathie cervicale, ni signes généraux
La radiologie : – Réaction périoste – Zone d’ostéolyse – Épaississement osseux en hauteur et en largeur – Racines dentaires résorbées
5.3.2. Les ostéites spécifiques :
5.3.2.1. Ostéites actinomycosique : Elle se manifeste sous forme de cellulite chronique, le germe responsable est le «l’Actinobactérium israilie »
5.3.2.2. Ostéites mycosiques : Elles sont Très rare au niveau des maxillaires. Elle survient chez les patients immunodéprimés. Le germe responsable est le « Candidas Albican »
5.3 .2.3.Ostéites syphilitiques : Elles appariaient comme une tuméfaction inflammatoire et la sérologie spécifique permettent de poser le diagnostic : TPHA, VDRL
5.3.2.4. Ostéites tuberculeuses : Elles ont un début insidieux et l’examen bactériologique et l’aspect histologique permettent de poser le diagnostic «IDR » à la tuberculine
5.4. Les ostéites de causes thérapeutiques
5.4.1. Ostéites sous biphosphonates (OMN):
L’aspect clinique de l’ostéonécrose est très variable, elle peut être asymptomatique ou provoquer des douleurs importantes ou une perte de la sensibilité généralement dans la région du nerf alvéolaire inférieur, selon l’étendue de la nécrose. L’os exposé est dur, rugueux et de couleur blanc-jaunâtre. Cette zone dénudée est indolore, ne saigne pas, et peut néanmoins être accompagnée d’une fistule muqueuse et/ou cutanée avec ou sans écoulement purulent.
La gencive et la muqueuse buccale périphérique peuvent être normales ou légèrement inflammatoires. Généralement il existe des antécédents de traumatisme; le plus fréquemment une extraction dentaire.
Caractéristiques de L ONM :
L’ostéonécrose sous biphosphonates est une affection rare qui se définie par les quatre caractéristiques suivantes :
- Une exposition osseuse persistante dans la cavité buccale, de plus de 8 semaines.
- Patients ayant été traités ou en cours de traitement par bisphosphonates. ⎫
- Absence d’antécédents de radiothérapie cervico-faciale. ⎫
- Absence de localisation métastatique dans la zone d’ostéonécrose objectivée par la réalisation systématique d’un examen histopathologique.
5.4.2. Ostéoradionécrose :
Elle se manifeste par une nécrose osseuse secondaire aux radiations ionisantes utilisées à des fins thérapeutiques, provoquant une altération des capacités de défense et de cicatrisation du tissu osseux mandibulaire ou maxillaire.
L’ORN, se développe plus fréquemment à la mandibule qu’au maxillaire (vascularisation centromédullaire prédominante au niveau de l’angle et de la branche horizontale), le plus souvent unilatéral.
Il peut exister des formes bilatérales compliquant la stratégie thérapeutique quand ils sont asynchrones.
Cliniquement, on retrouve de manière inconstante une exposition osseuse chronique ; l’os a un aspect grisâtre, insensible, mou, associé parfois à une nécrose muqueuse ou à une fracture osseuse ou à une fistule cutanée.
Plus rarement, l’ORN peut se situer au niveau maxillaire, et les répercussions fonctionnelles sont moins graves, en dehors d’une possible communication bucco-sinusienne ou bucco-nasale.
LES OSTEITES DES MAXILLAIRES
6. Traitement :
6. I. Traitement prophylactique : Comporte :
- Motivation à l’Hygiène buccodentaire.
- Antibioprophylaxie.
- Remise en état de la cavité buccale.
- Extraction non traumatisante.
- Révision systématique de l’alvéole.
6.2. Traitement curatif : il est médical et chirurgicale
- Le traitement médical : il permet :
- Contre l’infection : ATB basé sur un antibiogramme.
- Contre la douleur : antalgique + Bain de bouche.
- Contre la contraction musculaire.
- Renforçateurs de terrain.
- Oxygénothérapie hyperbare.
A pour but : – Traitement précoce. – Eviter les complications.- Limiter les séquelles.
- Le traitement chirurgical : il est.
- Etiologique (trt conservateur, résection apicale, extraction)
- Drainage endo ou exobuccal.
- Séquestrectomie.
- Traitement des séquelles.
- Restauration prothétique.
LES OSTEITES DES MAXILLAIRES
- Indications thérapeutiques
LES OSTEITES DES MAXILLAIRES
Conclusion
- Les ostéites sont des affections graves, mais heureusement rares ;
- Leur rareté est le résultat du traitement préventif, de l’amélioration de l’hygiène buccodentaire et des progrès d’antibiothérapie
- Le traitement des ostéites des maxillaires avérées doit être précoce. Il est médical ou médicochirurgical. Son but est de guérir l’affection et d’en limiter les séquelles.
LES OSTEITES DES MAXILLAIRES
Les dents de sagesse peuvent causer des infections si elles ne sont pas extraites.
Les couronnes dentaires restaurent la fonction et l’apparence des dents abîmées.
Les gencives enflées sont souvent un signe de maladie parodontale.
Les traitements orthodontiques peuvent être réalisés à tout âge.
Les obturations en composite sont discrètes et résistantes.
Les obturations en composite sont discrètes et résistantes.
Les brossettes interdentaires nettoient efficacement les espaces serrés.
Une visite chez le dentiste tous les six mois prévient les problèmes dentaires.