Les ostéites.

Les Ostéites

Définition

Les ostéites sont des lésions inflammatoires affectant le tissu osseux, qu’elles soient localisées ou diffuses. Elles peuvent résulter de causes locales, comme une infection dentaire, ou de causes générales, telles qu’une dissémination hématogène. Leur manifestation, leur évolution et leur potentiel de diffusion dépendent des conditions anatomiques et physiologiques des sites infectés, notamment au niveau des maxillaires. Cette inflammation peut entraîner des destructions osseuses significatives, des séquestres ou des remaniements osseux, rendant leur prise en charge complexe et nécessitant une intervention rapide.

Rappels Anatomiques

Structure de l’Os

L’os est un tissu conjonctif de soutien caractérisé par une structure lamellaire. Sa surface est recouverte par le périoste, une membrane conjonctive blanchâtre essentielle à la croissance osseuse en épaisseur et à la formation de cals en cas de fracture. En dessous du périoste se trouve l’os cortical ou compact, une lame dense offrant une grande résistance mécanique. Plus en profondeur, l’os spongieux ou trabéculaire, moins dense, contient la moelle osseuse rouge, responsable de la production des hématocytes.

Le tissu osseux est constitué de trois composants principaux :

Trame protéinique : Principalement composée de collagène, elle assure la flexibilité de l’os.
Fraction minérale : Formée de calcium et de phosphore, elle confère la rigidité.
Cellules osseuses :
- Ostéoblastes : Synthétisent la matrice osseuse.
- Ostéocytes : Maintiennent la matrice osseuse.
- Ostéoclastes : Dégradent le tissu osseux.

Le Maxillaire

Le maxillaire est adapté pour résister aux forces verticales exercées par la mandibule. Il présente une double structure :

Os spongieux : Localisé au niveau de la voûte palatine, des rebords alvéolaires et de la tubérosité maxillaire.
Os compact : Prédominant dans l’apophyse montante et la région antérieure.

Sa vascularisation est assurée par l’artère maxillaire interne, qui se divise en :

Artère sous-orbitaire.
Artère sphéno-palatine.
Artère alvéolo-dentaire.

La Mandibule

Sur une coupe transversale, la mandibule se présente comme une gouttière d’os compact de type haversien, ouverte vers le haut au niveau des dents et recouverte par deux corticales (interne et externe) qui forment le rebord basilaire. Un noyau d’os spongieux est présent, plus abondant au niveau de la branche horizontale et de la symphyse, mais rare dans la branche montante.

La vascularisation mandibulaire repose sur deux réseaux :

Central : Assuré par l’artère alvéolaire inférieure, prédominante.
Périphérique : Via le périoste, couvrant toutes les faces osseuses sauf la zone d’implantation dentaire. Les anastomoses entre ces deux systèmes sont limitées.

Histopathologie des Ostéites

Remaniements Osseux

Au cours d’une ostéite, les processus de destruction et de construction osseuse s’intensifient, entraînant :

Destruction osseuse : Par raréfaction (diminution progressive de la densité osseuse) ou nécrose (mort brutale du tissu osseux).
Construction osseuse : Par condensation, avec épaississement du périoste et appositions osseuses anarchiques.

Mécanismes de Destruction

Raréfaction

La raréfaction, principalement observée dans l’os spongieux, peut se produire par :

Ostéolyse : Le tissu conjonctif enflammé, hypervascularisé, libère ses dépôts minéraux.
Ostéoclasie : Une phagocytose active par les ostéoclastes, entraînant une dégradation cellulaire du tissu osseux.

Nécrose

La nécrose, typique de l’os cortical, résulte d’une dévascularisation brutale causée par :

Thrombophlébite des vaisseaux nourriciers.
Décollement du périoste.

Un séquestre peut se former, correspondant à un fragment osseux détaché, dont seule la trame calcique persiste, la composante protéique étant détruite par les toxines microbiennes.

Construction Osseuse

La condensation osseuse peut accompagner ou suivre la destruction. Le périoste, en réponse à l’infection, s’épaissit et produit des appositions osseuses irrégulières, modifiant la morphologie de l’os.

Étiologies des Ostéites

Causes Locales

Causes Alvéolo-dentaires

Complications des caries dentaires (pulpite, abcès péri-apical).
Alvéolites post-extractionnelles.
Pathologies péri-implantaires.

Causes Traumatiques

Fractures ouvertes exposant l’os à une contamination microbienne.

Causes Tumorales

Surinfection de foyers tumoraux bénins ou malins.

Causes Infectieuses

Infections cutanées (furoncle, anthrax).
Infections muqueuses (stomatite, ulcérations, angine).
Sinusites chroniques.

Causes Générales

Inoculation Septique

Dissémination hématogène de germes pathogènes (bactéries, champignons).

Causes Exogènes

Radiothérapie : Induit une ostéoradionécrose (ORN) par hypovascularisation et hypoxie.
Intoxications : Arsenic, phosphore, saturnisme.
Biphosphonates : Inhibiteurs de l’ostéoclasie, associés à des ostéomyélites non bactériennes.

Facteurs Favorisants

Terrain

Immunodépression (diabète, SIDA, neutropénie).
Traitements immunosuppresseurs (corticothérapie prolongée, chimiothérapie).
Habitudes nocives (alcoolisme, tabagisme).

Âge

Enfants : Remaniements osseux liés aux éruptions dentaires.
Personnes âgées : Métabolisme osseux ralenti et défenses immunitaires affaiblies.

Germes en Cause

Staphylocoque (prédominant).
Streptocoque, Pneumocoque, Bacilles Gram négatifs.
Germes opportunistes (Candida, Aspergillus) en cas d’immunodépression.

Étude Clinique

Ostéites de Causes Locales

Ostéites Localisées

Ostéopériostite et Ostéopériostose

Ostéopériostite de Garré

Population : Enfants (10-12 ans), souvent liée à la première molaire.
Origine : Infection pulpaire s’étendant à l’apex.
Siège : Mandibule exclusivement.
Clinique :
- Douleurs pulsatiles intenses, mobilité dentaire.
- Tuméfaction gingivale, œdème facial.
- Épaississement de la table osseuse externe.
- Rarement, fistule.
Radiographie : Infection apicale, possible image ostéolytique.
Évolution : Régression lente sous traitement (plusieurs mois).

Ostéopériostose

Population : Jeunes enfants, liée à une arthrite chronique de la première molaire.
Clinique :
- Tuméfaction chronique, dure, non douloureuse.
- Trismus léger, absence de suppuration.
- Origine dentaire (kyste, granulome).
Évolution : Régression après traitement dentaire.

Traitement : Traitement étiologique dentaire (extraction, endodontie), menant à une régression partielle ou complète.

Abcès Sous-périosté

Localisation : Palais ou gencive attachée.
Clinique :
- Palais : Voussure fluctuante, douloureuse, en lien avec les racines palatines.
- Gencive attachée : Parulie (petit abcès congestif au collet des dents).
Origine : Poches parodontales, dents lactéales nécrosées.
Traitement : Drainage, traitement de la cause.

Ostéite Circonscrite

Ostéite du Rebord Alvéolaire (Alvéolite)

Types :
- Alvéolite sèche : Absence ou résorption précoce du caillot alvéolaire.
  - Clinique : Douleurs aiguës post-extraction, alvéole vide, muqueuse grisâtre.
  - Étiologies : Tabagisme, vasoconstricteurs, contraceptifs oraux.
  - Traitement : Curetage, irrigation, mèche à l’eugénol, AINS.
- Alvéolite suppurée : Surinfection du caillot.
  - Clinique : Douleurs modérées, alvéole purulente, odeur fétide.
  - Traitement : Curetage, antibiotiques (Amoxicilline + Métronidazole).

Syndrome du Septum

Origine : Irritation de l’os interdentaire (mauvais contact, obturation débordante).
Clinique : Douleurs desmodontiques, papille enflammée, septum dénudé.
Radiographie : Image floue ou amputée du septum.
Traitement : Élimination de la cause, curetage, lavage.

Ostéite Circonscrite Centrale (Centromédullaire)

Origine : Surinfection d’un granulome ou kyste.
Siège : Mandibule (prémolaires, symphyse).
Clinique :
- Signes d’arthrite apicale, fièvre, tuméfaction osseuse.
- Mobilité dentaire, douleurs irradiantes.
- Possible fistulisation ou séquestre.
Radiographie : Décalcification apicale irrégulière.
Traitement : Antibiothérapie, curetage, drainage.

Ostéite Corticale

Origine : Complication d’une ostéite centrale ou d’un phlegmon.
Clinique : Déformation faciale, tuméfaction douloureuse, fistule.
Évolution :
- Aiguë : Collection purulente, séquestre.
- Subaiguë : Diffusion périostée sans suppuration.
- Diffusée : Signes généraux marqués.
Radiographie : Décalcification, possible séquestre.
Traitement : Antibiothérapie, séquestrectomie, drainage.

Ostéite Diffusée

Phases d’Évolution

Phase de début : Desmodontite aiguë, trismus, tuméfaction dure.
Phase d’état : Aggravation, fièvre, mobilité dentaire, raréfaction osseuse.
Phase de séquestration : Atténuation des douleurs, séquestre éliminé par fistule.
Phase de réparation : Réossification progressive.

Ostéites Diffuses Aiguës (ODA)

ODA Mandibulaire :
- Post-infection péri-apicale.
- Clinique : Peau tendue, trismus serré, signe de Vincent précoce, fistulisation.
- Radiographie : Déminéralisation floue, puis séquestres radio-opaques.
ODA Maxillaire :
- Douleurs sous-orbitaire, cellulite vestibulaire/palatine, fistules multiples.
- Élimination de séquestres par la bouche ou les fosses nasales.

Ostéite Diffuse Subaiguë

Population : Enfants, angle mandibulaire.
Clinique : Tuméfaction osseuse, trismus léger, absence de signes infectieux nets.
Radiographie : Raréfaction centrale, réaction périostée.
Diagnostic différentiel : Ostéosarcome (biopsie obligatoire).

Ostéite Diffuse Chronique

Clinique : Tuméfaction indolore, fistules multiples, os « sucre mouillé ».
Radiographie : Hyperostose, géodes, séquestres.
Diagnostic : Biopsie pour confirmation.

Ostéite Fibreuse Hyperplasique

Clinique : Hypertrophie osseuse asymptomatique, origine dentaire suspectée.
Radiographie : Image floconneuse, densification osseuse.
Diagnostic différentiel : Dysplasie fibreuse (biopsie).

Traitement des Ostéites Diffuses :

Hospitalisation.
Antibiothérapie IV prolongée.
Excision des tissus nécrosés, drainage, greffe si nécessaire.

Ostéites de Cause Générale

Ostéites Hématogènes

Ostéite Aiguë Hématogène (Ostéomyélite)

Population : Enfants, rare au maxillaire.
Origine : Dissémination sanguine.
Clinique : Septicémie, signes généraux intenses.
Traitement : Antibiothérapie urgente, chirurgie si nécessaire.

Ostéite Chronique Hématogène

Caractéristique : Récidives fréquentes, survenue tardive.
Traitement :
- Médical : Antibiotiques prolongés, corticoïdes, oxygénothérapie hyperbare.
- Chirurgical : Décortication, extractions sous couverture antibiotique.

Ostéites Spécifiques

Actinomycosique : Cellulite initiale, diagnostic bactériologique.
Syphilitique : Syphilis tertiaire, sérologies spécifiques (TPHA, VDRL).
Tuberculeuse : Granulome tuberculoïde, IDR à la tuberculine.
Traitement :
- Actinomycie : β-lactamines, cyclines.
- Tuberculose : Rifampicine, isoniazide, pyrazinamide.
- Syphilis : Pénicilline, tétracyclines si allergie.

Ostéites de Cause Exogène

Ostéoradionécrose (ORN)

Origine : Radiothérapie oro-faciale (hypovascularisation, hypoxie).
Clinique : Nécrose osseuse, survenue parfois des années après.
Traitement : Antibiothérapie, oxygénothérapie hyperbare, séquestrectomie.

Nécrose Arsenicale

Origine : Fuite d’arsenic lors de nécropulpectomie.
Complication : Infection secondaire.

Ostéites sous Anti-résorptifs

Origine : Biphosphonates, antiangiogéniques.
Clinique : Ostéomyélites chroniques non bactériennes.
Traitement : Arrêt du médicament si possible, antibiothérapie.

Diagnostic Différentiel

Affections malignes : Sarcome ostéogénique, sarcome d’Ewing, lymphomes, métastases.
Tumeurs bénignes : Kystes, fibromes.
Accidents cellulaires : Phlegmons, cellulites.

Traitement des Ostéites

Traitement Préventif

Hygiène bucco-dentaire rigoureuse.
Traitement des caries, parodontopathies, lésions péri-apicales.
Antibiothérapie en cas de fracture ouverte ou terrain à risque (irradiés, biphosphonates).
Asepsie chirurgicale stricte.

Traitement Curatif

Traitement Médical

Antibiotiques : Amoxicilline, lincosamides, prolongés dans les formes chroniques.
Anti-inflammatoires : AINS, corticoïdes.
Antalgiques : Gestion de la douleur.
Oxygénothérapie hyperbare : Efficace pour les lésions hypoxiques.

Traitement Chirurgical

Extraction de la dent causale.
Incision et drainage des collections purulentes.
Séquestrectomie sous couverture antibiotique.
Décortication ou greffe dans les cas graves.

Tableau Résumé des Traitements

Type d’Ostéite	Traitement Médical	Traitement Chirurgical
Ostéopériostite de Garré	Antibiothérapie étiologique	Traitement dentaire
Alvéolite	AINS, antalgiques, antibiotiques (suppurée)	Curetage, irrigation, mèche
Ostéite diffuse aiguë	Antibiothérapie IV prolongée	Drainage, séquestrectomie
Ostéoradionécrose	Antibiothérapie, oxygénothérapie hyperbare	Séquestrectomie
Ostéite tuberculeuse	Rifampicine, isoniazide, pyrazinamide	Biopsie, drainage si nécessaire

Conclusion

Les ostéites des maxillaires sont des pathologies graves nécessitant une prise en charge rapide et multidisciplinaire. Leur complexité réside dans la diversité de leurs causes (locales, générales, exogènes) et dans leur potentiel de complications (séquestres, fistules, diffusion). La prévention, par une hygiène bucco-dentaire rigoureuse et un traitement précoce des infections dentaires, reste essentielle. Les avancées en antibiothérapie et en techniques chirurgicales ont réduit la prévalence des formes diffuses, mais une vigilance accrue est requise, notamment chez les patients à risque (immunodéprimés, irradiés). Une approche combinée médico-chirurgicale, adaptée à l’étiologie et à la gravité, garantit les meilleurs résultats cliniques.

Voici une sélection de livres:

Les ostéites.

Dr J Dupont

Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.